改进的胸腔镜辅助手术治疗转移性胸椎肿瘤

摘要

在这里，我们提出了一种方案，以证明一种改进的胸腔镜辅助手术用于治疗转移性胸椎肿瘤。

摘要

恶性肿瘤诊断和治疗取得的重大进展提高了患者生存率。然而，这些肿瘤向胸椎的转移扩散仍然是一个重大挑战，通常会导致与骨骼相关的不良事件，例如病理性骨折和严重并发症。为了解决这个问题，已经探索了一种改进的多学科方法，该方法利用胸腔镜技术进行肿瘤切除和脊柱介入治疗。胸腔镜技术为传统的开放手术方法提供了一种微创替代方案，旨在减少患者所经历的整体创伤。通过利用胸腔镜检查的优势，临床医生可以有效地切除胸椎内的转移性肿瘤，同时最大限度地减少对周围组织和结构的影响。这种方法与有针对性的脊柱干预相结合，有可能通过减轻病理性骨折和其他与转移性骨病相关的并发症的衰弱影响来改善患者的预后和生活质量。这种多学科策略的实施，包括胸腔镜肿瘤切除术和脊柱介入治疗，代表了治疗胸椎内转移性肿瘤的一条有前途的途径。进一步的研究和临床评估是必要的，以充分阐明长期益处并为该患者群体建立最佳治疗方案，最终加强对受这种挑战性疾病折磨的个体的护理和结果。

引言

随着恶性肿瘤诊断和治疗的不断进步，恶性肿瘤患者的生存率显著提高¹。然而，据观察，由恶性肿瘤引起的骨相关不良事件的发生率随之增加，特别是转移到胸椎²。许多广泛骨转移的患者，尤其是胸部椎体受累的患者，会出现病理性骨折，导致剧烈疼痛甚至瘫痪³。

开放手术需要大的皮肤切口和广泛的肌肉解剖，这会导致严重的手术创伤和延长患者的恢复时间。这些开放性手术也与更大的失血有关，因为它们涉及对主要血管的损害，这会增加整体手术风险⁴。此外，开放手术期间造成的广泛创伤会增加术后并发症的发生率，例如肺部问题和深静脉血栓形成。开放手术后漫长的恢复期也会导致住院时间延长，给患者及其护理人员带来沉重的负担。此外，开放手术提供的有限视野使得精确定位和切除病变区域具有挑战性，从而增加了手术的技术难度⁵。

1993 年，德国医生 Mack 首次报道了胸腔镜脊柱手术，随后是 1994 年来自美国的 Rosenthal，他报道了内窥镜胸椎间盘切除术⁶。这种方法利用成熟的胸腔镜技术创建一个通道，实现肿瘤切除、脊髓减压、人工椎体植入和胸椎螺钉固定。该技术的特点是创伤最小、出血少、术后疼痛少。胸腔镜辅助脊柱手术包括各种手术，包括脊柱外凸松解术、椎间盘切除术、椎体活检、椎间盘间隙脓肿引流和前路融合手术⁷。一些研究人员报道了显微外科内窥镜用于前胸和胸腰椎重建以及前释放和融合治疗转移性肿瘤、骨折和畸形⁸。

开发和使用该技术的基本原理源于骨相关不良事件的发生率增加，尤其是由恶性肿瘤转移扩散到胸椎引起的病理性骨折⁸。这些并发症会导致受影响患者的严重疼痛、瘫痪和生活质量显着下降。与传统的开放手术方法相比，胸腔镜手术具有多项优势，包括创伤最小、出血减少和术后疼痛少⁹。据报道，这项技术涉及创建用于肿瘤切除、脊髓减压、人工椎体植入和胸椎螺钉固定的通道，可有效治疗各种脊柱疾病，例如转移性肿瘤、骨折和畸形¹⁰。

使用胸腔镜技术治疗胸椎转移性肿瘤位于恶性肿瘤诊断和治疗进步的更广泛背景下，这导致患者生存率提高¹。然而，转移性骨病的持续挑战，尤其是在胸椎中，需要探索创新的微创方法来解决这一临床问题。本文介绍了 40 例因胸椎转移性肿瘤接受胸腔镜手术的患者的病例系列，为临床医生提供了有关该技术的疗效和潜在适用性的宝贵见解。本研究的总体目标是探索使用精细的多学科方法，结合胸腔镜技术进行肿瘤切除和脊柱介入治疗，用于胸椎内转移性肿瘤的治疗。

研究方案

获得患者的书面知情同意书以供发表。本手术方案符合浙江大学医学院附属第一医院伦理委员会制定的道德标准（资助号：IIT20240869A）。

1. 术前评估

1. 使用以下纳入标准： 18 岁及以上的参与者;使用影像学 （MRI、CT 扫描） 和活检确诊转移性胸椎肿瘤;肿瘤必须位于胸椎 T1-T12 内;参与者必须具有表明他们适合手术的身体状况;作为研究的一部分，参与者必须提供知情同意才能接受手术。
2. 使用以下排除标准：胸椎区域外广泛转移的参与者;严重的并发疾病，例如不受控制的糖尿病、心血管疾病以及肾或肝功能衰竭，这可能会增加手术风险;由于对胎儿有潜在风险，孕妇将被排除在外;既往脊柱手术参与者，他们之前在当前胸椎肿瘤的同一部位接受过手术;活动性全身感染或手术部位局部感染，因为它们可能会使手术结果复杂化;根据医生评估，预期寿命少于 3 个月的患者可能被排除在外;既往接受过放射治疗或化疗等治疗的参与者;对住院期间使用的材料或药物过敏或不良反应;既往接受过胸部手术、外伤或感染性治疗的患者，可能导致胸膜粘连。
3. 进行标准脊柱成像以及前后位和侧位胸片，以评估任何潜在的胸膜问题。
   1. 脊柱前后 （AP） 视图：让患者面向 X 光机站立，手臂自然地位于两侧。稍微抬高下巴以伸展颈椎。将中心线与胸骨的中点对齐。让患者在吸气结束时屏住呼吸。
   2. 侧胸视图：让患者躺下，左侧面向 X 光机，双臂举过头顶。确保身体保持直立，肩膀放松。将中心线与第 4 胸椎水平对齐。让患者在吸气结束时屏住呼吸
4. 对有症状的脊髓压迫患者开始类固醇治疗：典型的起始剂量为 10-16 毫克。初始剂量后，每 4-6 小时提供 4-6 mg 的维持剂量。在几天到几周内逐渐减少剂量，具体取决于患者的反应。
5. 评估 Tokuhashi 评分高和 Tomita 评分低但未累及椎弓根和附件的患者。
   注意：Tokuhashi 评分是一种预后评分系统，旨在预测转移性脊柱肿瘤患者的生存率。修订后的 Tokuhashi 评分将患者分为三组预后：评分为 0-8（生存期少于 6 个月）、9-11（生存期 6-12 个月）和 12-15（生存期超过 12 个月）^的患者11。Tomita 评分是一种用于评估脊柱转移患者的预后工具，有助于选择合适的手术策略。它根据原发肿瘤的生长速度、内脏转移的存在和可切除性以及骨转移的数量等因素进行评分。总分有助于临床医生将患者分为不同的预后组，指导决定是进行根治性手术、姑息性手术还是保守治疗¹²。
6. 对于血管丰富的肿瘤患者，考虑术前栓塞术。识别既往有胸部手术史、外伤或感染史的患者，这些患者可能已引起胸膜粘连。
7. 对于患有严重肺部疾病（如 COPD 或哮喘）的患者，排除胸腔镜手术，这些手术可能会使单肺通气复杂化。

2. 患者的麻醉和体位

1. 通过建立静脉通路并通过面罩施用高浓度氧气以增加氧气储备来开始麻醉诱导。接下来，静脉注射麻醉诱导剂（如异丙酚 20 mg/mL）、镇痛药（如芬太尼 50 μg/mL）和肌肉松弛剂（如罗库溴铵 10 mg/mL）。
2. 一旦患者失去意识，根据手术选择合适的双腔气管插管 （DLT） 的大小和侧面（左侧或右侧）。进行直接喉镜检查或视频喉镜检查，以观察声带。将 DLT 插入声带，支气管腔朝前。推进管子，直到感觉到轻微的阻力，通常在牙齿处 28-30 厘米处。给气管套囊充气。
3. 将患者侧向定位并用固定带将他们固定在手术台上，确保患者的气道安全。轻轻支撑患者的头部和颈部。慢慢地将患者的身体转向一侧，从肩膀开始，然后是臀部。保持侧卧位，露出胸部，双腿弯曲，上肢向前伸展（图1）。
4. 保持脊柱对齐，避免任何扭曲动作。在膝盖和手臂之间放一个枕头作为支撑。检查患者的生命体征和舒适度，以避免过度的压力或错位。在患者的肩膀和臀部周围系上固定带，以防止移动。
5. 使用 C 臂透视确认脊柱对齐：定位 C 臂透视以获得脊柱的 AP 和侧视图。通过在 AP 视图中检查棘突是否在椎弓根之间居中来确认脊柱的对齐。

3. 手术通道和可见性

1. 准备超声骨刀和其他手术器械以备后用。
2. 在受影响场地周围定义战略端口位置，以确保最佳的仪器作和缩回。手术器械的切口沿腋前线的第 3、第 5 和第 7^肋间隙，以及沿腋中线的^{第 7 肋}间隙进行（图2）。
3. 为可能切换到开胸开胸手术做好准备。在确认需要转换为开放入路后，如果需要进入外侧或前胸椎，请小心地将患者过渡到侧卧位。如果需要后路通路，保持俯卧位，但确保患者正确对齐。如有必要，请在创建入口时小心作，以防止受伤。

4. 外科手术

1. 创建接入端口：用手术刀（1-2 厘米）在^第 7 肋间隙和腋中线的摄像头端口做一个小切口。通过此端口插入胸腔镜，并确保清楚地看到胸腔。在^{第 3 和第} 5 肋间隙创建额外的工作端口，通常为 2 或 3 个。根据肿瘤位置和解剖结构调整确切位置。
2. 放气肺：使用单肺通气在手术侧塌陷肺，以提供清晰的手术区域。通过胸腔镜目视检查确认肺是否充分放气。
3. 暴露肿瘤：使用内窥镜剪刀和抓钳仔细解剖覆盖在椎体和肿瘤上的壁层胸膜。识别并保护重要的解剖结构，例如主动脉、食管、交感神经链和节段性血管。
4. 切除肿瘤：结合使用钝头和锐利解剖技术从周围组织中解剖肿瘤。如果肿瘤粘附在硬脑膜或脊髓上，请使用精细、精细的器械小心地将其释放。小心不要损伤脊髓或周围的神经结构。
5. 切除肿瘤：分段抓住并切除肿瘤（图 3）。持续检查切除边缘以确保完全切除肿瘤。获取术中病理样本。
6. 准备椎间盘间隙：使用刮擦、咬合器和抽吸术清洁和清创椎间隙，去除任何残留的肿瘤组织、坏死物质或椎间盘残留物。准备椎骨的终板以放置人工椎体。确保端板表面光滑且无不规则。目标是创造一个均匀、平坦的表面，以促进与人工椎体的最佳接触。小心不要损伤软骨下骨。
7. 放置人工椎体：选择与切除的椎体尺寸相匹配的适当大小的人工椎体。将人工椎体插入准备好的椎间盘间隙。确保它牢固贴合并恢复脊柱的高度和对齐。
8. 固定植入物：使用透视成像确认人工椎体的正确位置和对齐。
9. 放置并固定脊柱融合装置：在切除和植入部位的上方和下方插入椎弓根螺钉和杆。固定这些设备以稳定脊柱，手动检查结构中的任何移动性或不稳定性。使用透视成像确认正确对齐和固定，确保椎弓根螺钉和杆牢固就位并且脊柱稳定。
10. 实现止血：使用双极烧灼术、止血剂或缝合线控制肿瘤床、椎间隙或周围组织的任何出血。在进行闭合之前，确保手术区域没有过多出血。
11. 重新充气并关闭：缓慢地给肺再充气，同时检查是否有空气通过胸腔镜泄漏。将胸管穿过其中一个输液港部位，以便术后引流和肺再扩张。取下胸腔镜和其他器械，并用 4-0 尺寸的缝合线或订书钉闭合端口部位。

5. 术后管理

1. 监测：将患者转移到恢复室或重症监护病房 （ICU），以密切监测生命体征、呼吸功能和神经系统状态。监测并发症，例如出血、感染或呼吸窘迫。
2. 疼痛管理：启动疼痛管理方案，包括静脉注射阿片类药物、非阿片类镇痛药和患者自控镇痛 （PCA）。
3. 胸管管理：监测胸管排出量，在肺充气稳定后过渡到水封，并在排出量减少到低于 100 mL/天时准备取出，通常在术后^第 2 天。在拔除胸管前后获取 AP 和侧位胸部视图，以检查肺复张并排除气胸。
4. 活动和康复：当患者血流动力学稳定，生命体征在正常范围内时，鼓励早期活动。这有助于预防深静脉血栓形成 （DVT） 和肺栓塞 （PE） 等并发症。与物理治疗师合作，设计量身定制的康复计划，其中包括温和的运动，以提高活动能力和力量。
5. 营养：促进富含蛋白质、维生素和矿物质的均衡饮食，以支持愈合和骨融合。鼓励补水和高纤维饮食以防止便秘，尤其是在患者正在服用阿片类止痛药的情况下。
6. 活动和生活方式：建议患者避免提重物、弯曲或扭转可能使脊柱劳损的运动。鼓励定期、温和的运动，例如步行、游泳或低强度有氧运动，以保持整体健康并支持脊柱恢复。

结果

患者数据包括术前 Tokuhashi 评分、术前 Tomita 评分、术前视觉模拟量表 （VAS） 评分和术后 VAS 评分。统计分析如 表 1 所示。采用配对 t 检验分析术后 VAS 和术前 VAS 评分。数据结果表明，接受改进的胸腔镜辅助手术的个体的 VAS 评分显着降低（图4）。脊柱肿瘤切除和重建的状态需要通过术后随访进行评估（图5）。

讨论

开放手术的缺点包括切口较大和疤痕较长，导致更广泛的组织破坏和更大的术后疼痛¹³。这种方法通常会导致手术过程中的失血量增加，并且由于暴露范围更广而会增加感染和并发症的风险。患者的恢复时间更长，住院时间更长，恢复正常活动的时间延迟。此外，开放手术对肺功能的影响更大，增加了术后呼吸并发症的风险。总体而言，虽然开放手术提?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable sutures	ETHICON	VCP739D	Johnson & Johnson 2-0 Absorbable Suture for suturing incisions
anesthesia drug	Anlibang Pharmaceuticals	propofol injectable emulsion	Sedation used in anesthesia procedures
anterior fixation system	Medtronic	VANTAGE	Medtronic's Vertebral Lateral Fixation System can be used to fixate the adjacent vertebral bodies to the implanted artificial vertebral body from the lateral side of the vertebrae, creating a stable overall structure.
Artificial vertebral body	Stryker	VLIFT	Stryker Artificial Vertebral Body is used for implanting an artificial vertebral body prosthesis after the removal of a diseased vertebra to support the spine.
C-arm	GE	OEC One CFD	Used for intraoperative fluoroscopic confirmation of the proper positioning of metal implants.
Thoracoscope System	stryker	Precision Ideal Eyes HD	Used for imaging of visceral organs within the thoracic cavity to facilitate the surgical manipulation of pathological structures.
Ultrasonic bone knife	SMTP	XD860A	Used for intraoperative cutting of bone tissue.