ניתוח משופר בסיוע בית החזה לטיפול בגידולי חוליות בית החזה גרורתיים

Summary

כאן, אנו מציגים פרוטוקול להדגמת ניתוח משופר בסיוע בית החזה לטיפול בגידולים גרורתיים בחוליות בית החזה.

Abstract

ההתקדמות המשמעותית שנעשתה באבחון ובטיפול בגידולים ממאירים הובילה לשיפור בשיעורי ההישרדות של החולים. עם זאת, ההתפשטות הגרורתית של גידולים אלה לחוליות בית החזה נותרה אתגר משמעותי, ולעתים קרובות גורמת לתופעות לוואי הקשורות לעצם, כגון שברים פתולוגיים וסיבוכים חמורים. כדי לטפל בבעיה זו, נחקרה גישה רב-תחומית מעודנת, המשתמשת בטכניקות תורסקופיות לכריתת גידול והתערבויות בעמוד השדרה. טכניקות תורסקופיות מציעות אלטרנטיבה זעיר פולשנית לשיטות כירורגיות פתוחות מסורתיות, במטרה להפחית את הטראומה הכוללת שחווים המטופלים. על ידי מינוף היתרונות של תורקוסקופיה, רופאים יכולים לכרות ביעילות גידולים גרורתיים בתוך חוליות בית החזה תוך מזעור ההשפעה על הרקמות והמבנים שמסביב. לגישה זו, בשילוב עם התערבויות ממוקדות בעמוד השדרה, יש פוטנציאל לשפר את תוצאות המטופלים ואת איכות החיים על ידי הפחתת ההשפעות המתישות של שברים פתולוגיים וסיבוכים אחרים הקשורים למחלת עצם גרורתית. יישום אסטרטגיה רב-תחומית זו, המשלבת כריתת גידול תורקוסקופית והתערבויות בעמוד השדרה, מייצג אפיק מבטיח לניהול גידולים גרורתיים בחוליות בית החזה. יש צורך במחקר נוסף והערכה קלינית כדי להבהיר באופן מלא את היתרונות ארוכי הטווח ולבסס את פרוטוקולי הטיפול האופטימליים עבור אוכלוסיית חולים זו, ובסופו של דבר לשפר את הטיפול והתוצאות עבור אנשים הסובלים ממצב מאתגר זה.

Introduction

ככל שההתקדמות באבחון ובטיפול בגידולים ממאירים נמשכת, שיעורי ההישרדות של חולים עם ממאירויות עלו משמעותית¹. עם זאת, נצפתה עלייה מקבילה בשכיחות תופעות לוואי הקשורות לעצם הנגרמות על ידי גידולים ממאירים, במיוחד גרורות לחוליות בית החזה,². חולים רבים עם גרורות נרחבות בעצמות, במיוחד אלה עם מעורבות של חוליות בית החזה, חווים שברים פתולוגיים המובילים לכאבים עזים ואף לשיתוק³.

הליכים פתוחים דורשים חתכים גדולים בעור ודיסקציה נרחבת של שרירים, מה שמוביל לטראומה כירורגית משמעותית ולזמני החלמה ממושכים של המטופל. ניתוחים פתוחים אלה קשורים גם לאובדן דם גדול יותר, מכיוון שהם כרוכים בנזק לכלי דם עיקריים, מה שמגדיל את הסיכונים הכירורגיים הכוללים⁴. בנוסף, הטראומה הנרחבת שנגרמה במהלך ניתוחים פתוחים מעלה את שיעורי הסיבוכים שלאחר הניתוח, כגון בעיות ריאה ופקקת ורידים עמוקים. תקופת ההחלמה הממושכת לאחר הליכים פתוחים מביאה גם לאשפוז ממושך בבית החולים, מה שמטיל נטל משמעותי הן על המטופלים והן על המטפלים שלהם. יתר על כן, שדה הראייה המוגבל המסופק על ידי ניתוחים פתוחים מקשה על מיקום וכריתה מדויקים של האזורים החולים, ובכך מגדיל את הקושי הטכני של הניתוח⁵.

בשנת 1993, הרופא הגרמני מאק דיווח לראשונה על ניתוח עמוד שדרה תורסקופי, ואחריו רוזנטל מארה"ב בשנת 1994, שדיווח על כריתת דיסק אנדוסקופי של חוליות בית החזה⁶. גישה זו משתמשת בטכניקות תורסקופיות מבוססות ליצירת ערוץ, המאפשר כריתת גידול, הפחתת לחץ של חוט השדרה, השתלת גוף חוליות מלאכותי וקיבוע עם ברגים של חוליות בית החזה. טכניקה זו מאופיינת בטראומה מינימלית, דימום מופחת ופחות כאבים לאחר הניתוח. ניתוח עמוד שדרה בסיוע בית החזה מקיף הליכים שונים, כולל שחרור קמור לרוחב עמוד השדרה, כריתת דיסק בין חולייתי, ביופסיה של גוף החוליות, ניקוז מורסה בחלל הדיסק הבין חולייתי וניתוח איחוי קדמי⁷. חלק מהחוקרים דיווחו על שימוש באנדוסקופים מיקרו-כירורגיים לשחזור חוליות החזה ובית החזה הקדמי ושחרור ואיחוי קדמי בטיפול בגידולים גרורתיים, שברים ועיוותים⁸.

הרציונל מאחורי הפיתוח והשימוש בטכניקה זו נובע מהשכיחות הגוברת של תופעות לוואי הקשורות לעצם, במיוחד שברים פתולוגיים, הנגרמות כתוצאה מהתפשטות גרורתית של גידולים ממאירים לחוליות בית החזה⁸. סיבוכים אלו עלולים להוביל לכאבים עזים, שיתוק וירידה משמעותית באיכות החיים של החולים המושפעים. בהשוואה לשיטות כירורגיות פתוחות מסורתיות, הגישה התורסקופית מציעה מספר יתרונות, כולל טראומה מינימלית, דימום מופחת ופחות כאב לאחר הניתוח⁹. טכניקה זו, הכוללת יצירת תעלה לכריתת גידול, הפחתת לחץ של חוט השדרה, השתלת גוף חוליה מלאכותי וקיבוע עם ברגי חוליות בית החזה, דווחה כיעילה בטיפול במצבי עמוד שדרה שונים, כגון גידולים גרורתיים, שברים ועיוותים¹⁰.

השימוש בטכניקות תורסקופיות לניהול גידולים גרורתיים בחוליות בית החזה ממוקם בהקשר הרחב יותר של התקדמות באבחון וטיפול בגידולים ממאירים, שהובילו לשיפור בשיעורי ההישרדות של החולים¹. עם זאת, האתגר המתמשך של מחלת עצם גרורתית, במיוחד בעמוד השדרה החזי, הצריך חקירה של גישות חדשניות וזעיר פולשניות כדי לטפל בבעיה קלינית זו. מאמר זה מציג סדרת מקרים של 40 חולים שעברו ניתוח תורקוסקופי לגידולים גרורתיים בחוליות בית החזה, ומספק לרופאים תובנות חשובות לגבי היעילות והיישום הפוטנציאלי של טכניקה זו. המטרה הכוללת של מחקר זה היא לחקור את השימוש בגישה רב-תחומית מעודנת, המשלבת טכניקות תורסקופיות לכריתת גידולים והתערבויות בעמוד השדרה, בניהול גידולים גרורתיים בחוליות בית החזה.

Protocol

התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופלים לפרסום. פרוטוקול כירורגי זה עומד בסטנדרטים האתיים שנקבעו על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף הראשון, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת ג'ג'יאנג (מספר מענק: IIT20240869A).

1. הערכה טרום ניתוחית

1. השתמש בקריטריוני ההכללה הבאים: משתתפים מגיל 18 ומעלה; אבחנה מאושרת של גידולי חוליות חזה גרורתיים באמצעות הדמיה (MRI, סריקות CT) וביופסיה; הגידול חייב להיות ממוקם בתוך חוליות בית החזה, T1-T12; על המשתתפים להיות בעלי סטטוס ביצועים המעיד על כשירותם לניתוח; על המשתתפים לספק הסכמה מדעת לעבור ניתוח כחלק מהמחקר.
2. השתמש בקריטריוני ההחרגה הבאים: משתתפים עם גרורות נרחבות מעבר לאזור האזורי של חוליות בית החזה; מצבים רפואיים חמורים במקביל כגון סוכרת בלתי מבוקרת, הפרעות לב וכלי דם ואי ספיקת כליות או כבד, העלולים להגביר את הסיכון לניתוח; בשל סיכונים פוטנציאליים לעובר, נשים בהריון לא יוחרגו; משתתפים קודמים בניתוחי עמוד שדרה שעברו בעבר ניתוח באותו אתר של הגידול הנוכחי בחוליות בית החזה; זיהומים מערכתיים פעילים או זיהומים מקומיים באתר הניתוח, מכיוון שהם עלולים לסבך את תוצאות הניתוח; חולים עם תוחלת חיים של פחות מ-3 חודשים, על סמך הערכת רופא, עשויים להישלל; משתתפים שעברו טיפולים קודמים כגון הקרנות או כימותרפיה; אלרגיות או תופעות לוואי לחומרים או לתרופות ששימשו במהלך האשפוז; חולים עם ניתוחי חזה קודמים, טראומות או זיהומים שעלולים לגרום להידבקויות פלאורליות.
3. בצע הדמיה סטנדרטית של עמוד השדרה יחד עם צילומי חזה קדמיים ורוחביים כדי להעריך כל בעיה פוטנציאלית בפלאורל.
   1. עמוד השדרה הקדמי-אחורי (AP) view: בקש מהמטופל לעמוד מול מכונת הרנטגן, כשהזרועות באופן טבעי בצדדים. הרם מעט את הסנטר כדי להאריך את עמוד השדרה הצווארי. יישר את קו האמצע עם נקודת האמצע של עצם החזה. בקשו מהמטופל לעצור את נשימתו בסוף ההשראה.
   2. מבט לרוחב החזה: בקש מהמטופל לשכב כשהצד השמאלי פונה למכונת הרנטגן והזרועות מורמות מעל הראש. ודא שהגוף נשאר זקוף והכתפיים רגועות. יישר את קו המרכז בגובה חוליית בית החזה הרביעית. בקשו מהמטופל לעצור את נשימתו בסוף ההשראה
4. התחל טיפול בסטרואידים לחולים עם דחיסה סימפטומטית של חוט השדרה: מינון התחלתי טיפוסי הוא 10-16 מ"ג. לאחר המינון הראשוני, יש ליטול מינון תחזוקה של 4-6 מ"ג כל 4-6 שעות. הפחיתו את המינון בהדרגה במשך מספר ימים עד שבועות, בהתאם לתגובת המטופל.
5. להעריך חולים עם ציוני טוקוהאשי גבוהים וציוני טומיטה נמוכים אך ללא מעורבות של שורשי קשת החוליות והנספחים.
   הערה: ציון טוקוהאשי הוא מערכת ניקוד פרוגנוסטית שנועדה לחזות הישרדות בחולים עם גידולים בעמוד השדרה גרורתי. ציון טוקוהאשי המתוקן מסווג את החולים לשלוש קבוצות פרוגנוסטיות: אלה עם ציונים של 0-8 (הישרדות של פחות מ-6 חודשים), 9-11 (הישרדות של 6-12 חודשים) ו-12-15 (הישרדות של יותר מ-12 חודשים)¹¹. ציון טומיטה הוא כלי פרוגנוסטי המשמש להערכת חולים עם גרורות בעמוד השדרה, ומסייע בבחירת אסטרטגיות כירורגיות מתאימות. הוא מקצה ציונים על סמך גורמים כמו קצב הגדילה של הגידול הראשוני, נוכחות וכריתה של גרורות קרביות ומספר גרורות בעצמות. הציון הכולל מסייע לרופאים לסווג מטופלים לקבוצות פרוגנוסטיות שונות, ומנחה את ההחלטות אם להמשיך בניתוח רדיקלי, ניתוח פליאטיבי או טיפול שמרני¹².
6. שקול אמבוליזציה טרום ניתוחית לחולים עם גידולים בעלי כלי דם גבוהים. זהה מטופלים עם ניתוחי חזה קודמים, טראומות או זיהומים שעלולים לגרום להידבקויות פלאורליות.
7. לשלול ניתוח תורקוסקופי בחולים עם מצבים ריאתיים חמורים, כגון COPD או אסטמה, שעלולים לסבך את הנשמת הריאה היחידה.

2. הרדמה ומיקום המטופל

1. התחל את השראת ההרדמה על ידי יצירת גישה תוך ורידית ומתן חמצן בריכוז גבוה דרך מסכת פנים כדי להגדיל את מאגרי החמצן. לאחר מכן, הזרקה תוך ורידית של חומרי אינדוקציה להרדמה (כגון פרופופול 20 מ"ג/מ"ל), משככי כאבים (כגון פנטניל 50 מיקרוגרם/מ"ל) ומרפי שרירים (כגון רוקורוניום 10 מ"ג/מ"ל).
2. לאחר שהמטופל מאבד את הכרתו, בחר את הגודל והצד המתאימים (שמאל או ימין) של צינור אנדוטרכיאלי בעל לומן כפול (DLT) בהתבסס על ההליך. בצע לרינגוסקופיה ישירה או לרינגוסקופיה בווידאו כדי לדמיין את מיתרי הקול. הכנס את ה-DLT דרך מיתרי הקול כאשר לומן הסימפונות פונה קדימה. מקדמים את הצינור עד שמורגשת התנגדות קלה, בדרך כלל בגובה 28-30 ס"מ בשיניים. נפח את שרוול קנה הנשימה.
3. מקם את המטופל לרוחב ואבטח אותו עם רצועות קיבוע לשולחן הניתוחים, כדי להבטיח שדרכי הנשימה של המטופל מאובטחות. תמכו בעדינות בראש ובצוואר של המטופל. סובב לאט את גופו של המטופל הצידה, החל מהכתפיים ולאחר מכן הירכיים. שמור על תנוחת דקוביטוס לרוחב כשבית החזה חשוף, רגליים מכופפות וגפיים עליונות מושטות קדימה (איור 1).
4. שמור על עמוד השדרה מיושר והימנע מתנועות פיתול. הניחו כרית בין הברכיים לזרועות לתמיכה. בדוק את מדדי החיוניות ורמת הנוחות של המטופל כדי למנוע לחץ מיותר או חוסר יישור. חבר רצועות אבטחה סביב הכתפיים והירכיים של המטופל כדי למנוע תנועה.
5. השתמש בפלואורוסקופיה בזרוע C כדי לאשר את יישור עמוד השדרה: מקם את הפלואורוסקופיה בזרוע C כדי לקבל AP ותצוגות רוחביות של עמוד השדרה. אשר את יישור עמוד השדרה על ידי בדיקה שתהליכים קוצניים מרוכזים בין הפדיקלים בתצוגת AP.

3. גישה ונראות כירורגית

1. הכן את סכין העצם האולטראסונית ומכשירים כירורגיים אחרים לשימוש מאוחר יותר.
2. הגדר מיקומי נמל אסטרטגיים סביב האתר המושפע כדי להבטיח מניפולציה ונסיגה אופטימלית של המכשירים. החתך למכשירים כירורגיים מבוצע בחללים הבין-צלעיים^ה-3,^ה-5 וה-7 לאורך קו בית השחי הקדמי, כמו גם בחלל הבין-צלעי ^השביעי לאורך קו אמצע בית השחי (איור 2).
3. הכן את דופן בית החזה למעבר פוטנציאלי לפתיחת בית החזה. לאחר אישור הצורך לעבור לגישה פתוחה, העבירו בזהירות את המטופל למצב דקוביטוס לרוחב אם נדרשת גישה לעמוד השדרה החזי הצדדי או הקדמי. אם יש צורך בגישה אחורית, שמור על תנוחת הנטייה אך ודא שהמטופל מיושר כהלכה. במידת הצורך, המשך בזהירות בעת יצירת הפורטלים כדי למנוע פציעה.

4. הליך כירורגי

1. צור יציאות גישה: בצע חתך קטן עם אזמל (1-2 ס"מ) עבור יציאת המצלמה בחלל^{הבין-צלעי השביעי} ובקו אמצע בית השחי. הכנס את בית החזה דרך יציאה זו והבטיח תצוגה ברורה של חלל בית החזה. צור יציאות עבודה נוספות, בדרך כלל שתיים או שלוש, במרחבים הבין-צלעיים^השלישי והחמישי. התאם את המיקומים המדויקים על סמך מיקום הגידול והאנטומיה.
2. לרוקן את הריאה: למוטט את הריאה בצד הניתוחי באמצעות הנשמה של ריאה אחת כדי לספק שדה ניתוחי ברור. אשר דפלציה ריאתית נאותה באמצעות בדיקה ויזואלית דרך בית החזה.
3. חשוף את הגידול: נתח בזהירות את הצדר הקודקודי המכסה את גופי החוליות והגידול באמצעות מספריים אנדוסקופיים ותפסנים. זהה והגן על מבנים אנטומיים חשובים כגון אבי העורקים, הוושט, השרשרת הסימפתטית וכלי הדם הסגמנטליים.
4. כריתת הגידול: ניתוחי הגידול מהרקמות הסובבות אותו באמצעות שילוב של טכניקות חיתוך קהות וחדות אם הגידול נצמד לדורה מאטר או לחוט השדרה, השתמש במכשירים עדינים ועדינים כדי לשחרר אותו בזהירות. היזהר לא לפגוע בחוט השדרה או במבנים העצביים שמסביב.
5. הסר את הגידול: אחוז והסר את הגידול במקטעים (איור 3). בדוק באופן רציף את שולי הכריתה כדי להבטיח הסרה מלאה של הגידול. השג דגימות לפתולוגיה תוך ניתוחית.
6. הכן את חלל הדיסק: השתמש בקורטים, רונג'ורים ויניקה כדי לנקות ולפרק את החלל הבין חולייתי, להסיר כל רקמת גידול שנותרה, חומר נמק או שאריות דיסק. הכן את לוחות הקצה של החוליות להצבת גוף חוליה מלאכותי. ודא שפני השטח של לוחות הקצה חלקים וללא אי סדרים. המטרה היא ליצור משטח אחיד ושטוח כדי לקדם מגע אופטימלי עם גוף החוליה המלאכותי. היזהר לא לפגוע בעצם התת-כונדרלית.
7. מקם את גוף החוליה המלאכותי: בחר גוף חוליה מלאכותי בגודל מתאים התואם את מידות גוף החוליה שנכרת. הכנס את גוף החוליה המלאכותי לחלל הדיסק המוכן. ודא שהוא מתאים היטב ומשחזר את הגובה והיישור של עמוד השדרה.
8. אבטח את השתל: אשר את המיקום והיישור הנכונים של גוף החוליה המלאכותי באמצעות הדמיה פלואורוסקופית.
9. הנח ואבטח התקני איחוי עמוד השדרה: הכנס ברגים ומוטות פדיקלה מעל ומתחת לאתר הכריתה והשתל. אבטח את המכשירים הללו כדי לייצב את עמוד השדרה, ובדוק ידנית אם יש ניידות או חוסר יציבות במבנה. ודא יישור וקיבוע נכונים באמצעות הדמיה פלואורוסקופית, וודא שהברגים והמוטות של הפדיקל נמצאים היטב במקומם ועמוד השדרה מיוצב.
10. השג המוסטזיס: שלוט בכל דימום ממיטת הגידול, החלל הבין חולייתי או הרקמות הסובבות באמצעות צריבה דו קוטבית, חומרים המוסטטיים או תפרים. ודא שהשדה הניתוחי נקי מדימום מוגזם לפני שתמשיך בסגירה.
11. לנפח מחדש את הריאה ולסגור: לנפח מחדש את הריאה לאט תוך כדי בדיקת דליפות אוויר דרך בית החזה. הנח צינור חזה דרך אחד מאתרי היציאה כדי לאפשר ניקוז לאחר הניתוח והרחבה מחדש של הריאה. הסר את בית החזה ומכשירים אחרים וסגור את אתרי היציאה עם תפרים או סיכות בגודל 4-0.

5. ניהול לאחר הניתוח

1. ניטור: העבר את המטופל לחדר התאוששות או ליחידה לטיפול נמרץ (ICU) לניטור צמוד של סימנים חיוניים, תפקוד נשימתי ומצב נוירולוגי. יש לעקוב אחר סיבוכים כגון דימום, זיהום או מצוקה נשימתית.
2. ניהול כאב: יזום פרוטוקול לניהול כאב, הכולל אופיואידים תוך ורידיים, משככי כאבים שאינם אופיואידים ומשככי כאבים בשליטת המטופל (PCA).
3. ניהול צינור חזה: עקוב אחר תפוקת צינור החזה, מעבר לאיטום מים עם ניפוח ריאות יציב, והתכונן להסרה כאשר התפוקה יורדת לפחות מ-100 מ"ל ליום, בדרך כלל ביום^השני שלאחר הניתוח. קבל AP ותצוגת חזה לרוחב לפני ואחרי הסרת צינור החזה כדי לבדוק התרחבות מחדש של הריאות ולשלול פנאומוטורקס.
4. ניידות ושיקום: עודדו התגייסות מוקדמת כאשר המטופל יציב המודינמי, עם סימנים חיוניים בגבולות הנורמליים. זה יכול לסייע במניעת סיבוכים כגון פקקת ורידים עמוקים (DVT) ותסחיף ריאתי (PE). עבוד עם פיזיותרפיסטים כדי לעצב תוכנית שיקום מותאמת הכוללת תרגילים עדינים לשיפור הניידות והכוח.
5. תזונה: קדם תזונה מאוזנת עשירה בחלבונים, ויטמינים ומינרלים לתמיכה בריפוי ואיחוי עצמות. עודדו הידרציה ותזונה עשירה בסיבים כדי למנוע עצירות, במיוחד אם המטופל נוטל תרופות נגד כאבים אופיואידיות.
6. פעילות ואורח חיים: ייעץ למטופל להימנע מתנועות הרמה כבדות, כיפוף או פיתול שעלולות לאמץ את עמוד השדרה. עודדו פעילות גופנית סדירה ועדינה כגון הליכה, שחייה או אירובי בעל השפעה נמוכה כדי לשמור על הבריאות הכללית ולתמוך בהתאוששות עמוד השדרה.

תוצאות

נתוני המטופלים כוללים ציון טוקוהאשי לפני הניתוח, ציון טומיטה לפני הניתוח, ציון סולם אנלוגי חזותי (VAS) לפני הניתוח וציון VAS לאחר הניתוח. הניתוח הסטטיסטי מוצג בטבלה 1. ציוני ה-VAS שלאחר הניתוח וציוני ה-VAS לפני הניתוח נותחו באמצעות מבחני t זוגיים. תוצאות הנתונים מצביעות...

Discussion

החסרונות של ניתוח פתוח כוללים חתכים גדולים יותר וצלקות ארוכות יותר, מה שמוביל להפרעה נרחבת יותר ברקמות ולכאבים גדולים יותר לאחר הניתוח¹³. גישה זו מביאה לרוב לאובדן דם גבוה יותר במהלך ההליך ומגבירה את הסיכון לזיהום וסיבוכים עקב חשיפה רחבה יותר. המטופלים חווי?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable sutures	ETHICON	VCP739D	Johnson & Johnson 2-0 Absorbable Suture for suturing incisions
anesthesia drug	Anlibang Pharmaceuticals	propofol injectable emulsion	Sedation used in anesthesia procedures
anterior fixation system	Medtronic	VANTAGE	Medtronic's Vertebral Lateral Fixation System can be used to fixate the adjacent vertebral bodies to the implanted artificial vertebral body from the lateral side of the vertebrae, creating a stable overall structure.
Artificial vertebral body	Stryker	VLIFT	Stryker Artificial Vertebral Body is used for implanting an artificial vertebral body prosthesis after the removal of a diseased vertebra to support the spine.
C-arm	GE	OEC One CFD	Used for intraoperative fluoroscopic confirmation of the proper positioning of metal implants.
Thoracoscope System	stryker	Precision Ideal Eyes HD	Used for imaging of visceral organs within the thoracic cavity to facilitate the surgical manipulation of pathological structures.
Ultrasonic bone knife	SMTP	XD860A	Used for intraoperative cutting of bone tissue.