Cirugía toracoscópica asistida mejorada para el tratamiento de tumores vertebrales torácicos metastásicos

Resumen

En este trabajo presentamos un protocolo para demostrar una mejora de la cirugía toracoscópica para el tratamiento de los tumores vertebrales torácicos metastásicos.

Resumen

Los importantes avances logrados en el diagnóstico y tratamiento de los tumores malignos han permitido mejorar las tasas de supervivencia de los pacientes. Sin embargo, la diseminación metastásica de estos tumores a las vértebras torácicas sigue siendo un desafío importante, que a menudo resulta en eventos adversos relacionados con los huesos, como fracturas patológicas y complicaciones graves. Para abordar este problema, se ha explorado un enfoque multidisciplinario refinado, que utiliza técnicas toracoscópicas para la resección tumoral y las intervenciones de la columna vertebral. Las técnicas toracoscópicas ofrecen una alternativa mínimamente invasiva a los métodos quirúrgicos abiertos tradicionales, con el objetivo de reducir el trauma general experimentado por los pacientes. Al aprovechar las ventajas de la toracoscopia, los médicos pueden resecar eficazmente los tumores metastásicos dentro de las vértebras torácicas y, al mismo tiempo, minimizar el impacto en los tejidos y estructuras circundantes. Este enfoque, combinado con intervenciones espinales específicas, tiene el potencial de mejorar los resultados y la calidad de vida de los pacientes al mitigar los efectos debilitantes de las fracturas patológicas y otras complicaciones asociadas con la enfermedad ósea metastásica. La implementación de esta estrategia multidisciplinaria, que incorpora la resección toracoscópica del tumor y las intervenciones de la columna vertebral, representa una vía prometedora para el tratamiento de los tumores metastásicos dentro de las vértebras torácicas. Se necesitan más investigaciones y evaluaciones clínicas para dilucidar completamente los beneficios a largo plazo y establecer los protocolos de tratamiento óptimos para esta población de pacientes, lo que en última instancia mejora la atención y los resultados para las personas afectadas por esta afección desafiante.

Introducción

A medida que continúan los avances en el diagnóstico y tratamiento de los tumores malignos, las tasas de supervivencia de los pacientes con neoplasias malignas han aumentado significativamente¹. Sin embargo, se ha observado un aumento concomitante en la incidencia de eventos adversos relacionados con los huesos causados por tumores malignos, particularmente metástasis en las vértebras torácicas². Muchos pacientes con metástasis óseas diseminadas, especialmente aquellos con afectación vertebral torácica, experimentan fracturas patológicas que conducen a un dolor intenso e incluso a la parálisis³.

Los procedimientos abiertos requieren grandes incisiones en la piel y una extensa disección muscular, lo que provoca un traumatismo quirúrgico significativo y tiempos de recuperación prolongados del paciente. Estas operaciones abiertas también se asocian a una mayor pérdida de sangre, ya que implican daño en los principales vasos sanguíneos, lo que aumenta los riesgos quirúrgicos generales⁴. Además, el trauma extenso incurrido durante las cirugías abiertas eleva las tasas de complicaciones postoperatorias, como problemas pulmonares y trombosis venosa profunda. El período de recuperación prolongado después de los procedimientos abiertos también resulta en estadías hospitalarias prolongadas, lo que impone una carga sustancial tanto para los pacientes como para sus cuidadores. Además, el limitado campo visual proporcionado por las cirugías abiertas dificulta la localización y resección precisas de las áreas enfermas, lo que aumenta la dificultad técnica de la operación⁵.

En 1993, el médico alemán Mack informó por primera vez sobre la cirugía toracoscópica de la columna, seguido por Rosenthal de los Estados Unidos en 1994, quien informó sobre la escisión endoscópica del disco vertebral torácico⁶. Este enfoque utiliza técnicas toracoscópicas bien establecidas para crear un canal, lo que permite la resección del tumor, la descompresión de la médula espinal, la implantación de cuerpo vertebral artificial y la fijación con tornillos vertebrales torácicos. Esta técnica se caracteriza por un trauma mínimo, una reducción del sangrado y un menor dolor postoperatorio. La cirugía de columna toracoscópica abarca varios procedimientos, incluida la liberación convexa lateral de la columna, la escisión del disco intervertebral, la biopsia del cuerpo vertebral, el drenaje del absceso del espacio del disco intervertebral y la cirugía de fusión anterior⁷. Algunos investigadores han reportado el uso de endoscopios microquirúrgicos para la reconstrucción vertebral anterior de tórax y toracolumbar y la liberación y fusión anterior en el tratamiento de tumores metastásicos, fracturas y deformidades⁸.

La razón de ser del desarrollo y uso de esta técnica se deriva de la creciente incidencia de eventos adversos relacionados con los huesos, en particular fracturas patológicas, causados por la diseminación metastásica de tumores malignos a las vértebras torácicas⁸. Estas complicaciones pueden provocar dolor intenso, parálisis y una reducción significativa de la calidad de vida de los pacientes afectados. En comparación con los métodos quirúrgicos abiertos tradicionales, el abordaje toracoscópico ofrece varias ventajas, entre ellas un traumatismo mínimo, una reducción del sangrado y un menor dolor postoperatorio⁹. Esta técnica, que implica la creación de un canal para la resección tumoral, la descompresión de la médula espinal, la implantación artificial de cuerpo vertebral y la fijación con tornillos vertebrales torácicos, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de diversas afecciones de la columna vertebral, como tumores metastásicos, fracturas y deformidades¹⁰.

El uso de técnicas toracoscópicas para el manejo de los tumores metastásicos en las vértebras torácicas se sitúa en el contexto más amplio de los avances en el diagnóstico y tratamiento de los tumores malignos, que han permitido mejorar las tasas de supervivencia de los pacientes¹. Sin embargo, el desafío continuo de la enfermedad ósea metastásica, particularmente en la columna torácica, ha requerido la exploración de enfoques innovadores y mínimamente invasivos para abordar este problema clínico. Este artículo presenta una serie de casos de 40 pacientes que se sometieron a cirugía toracoscópica por tumores metastásicos en las vértebras torácicas, proporcionando a los clínicos información valiosa sobre la eficacia y la posible aplicabilidad de esta técnica. El objetivo general de este estudio es explorar el uso de un enfoque multidisciplinario refinado, que incorpore técnicas toracoscópicas para la resección tumoral y las intervenciones de la columna vertebral, en el tratamiento de tumores metastásicos dentro de las vértebras torácicas.

Protocolo

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para su publicación. Este protocolo quirúrgico se adhiere a los estándares éticos establecidos por el Comité de Ética del Primer Hospital Afiliado, Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang (número de subvención: IIT20240869A).

1. Valoración preoperatoria

1. Utilice los siguientes criterios de inclusión: Participantes mayores de 18 años; diagnóstico confirmado de tumores vertebrales torácicos metastásicos mediante imágenes (resonancia magnética, tomografía computarizada) y biopsia; el tumor debe estar ubicado dentro de las vértebras torácicas, T1-T12; Los participantes deben tener un estado funcional que indique que son aptos para la cirugía; Los participantes deben dar su consentimiento informado para someterse a una cirugía como parte del estudio.
2. Utilice los siguientes criterios de exclusión: Participantes con metástasis diseminadas más allá del área regional de las vértebras torácicas; afecciones médicas concurrentes graves, como diabetes no controlada, trastornos cardiovasculares e insuficiencia renal o hepática, que pueden aumentar el riesgo de cirugía; Debido a los riesgos potenciales para el feto, se excluirá a las mujeres embarazadas; participantes de cirugía de columna previa que se han sometido previamente a una cirugía en el mismo sitio del tumor vertebral torácico actual; infecciones sistémicas activas o infecciones locales en el sitio de la cirugía, ya que pueden complicar los resultados quirúrgicos; Los pacientes con una esperanza de vida de menos de 3 meses, según la evaluación del médico, pueden ser excluidos; participantes que se han sometido a tratamientos previos como radioterapia o quimioterapia; alergias o reacciones adversas a materiales o medicamentos utilizados durante la hospitalización; pacientes con cirugías torácicas previas, traumatismos o infecciones que pueden haber causado adherencias pleurales.
3. Realice imágenes estándar de la columna vertebral junto con radiografías de tórax anteroposteriores y laterales para evaluar cualquier posible problema pleural.
   1. Vista anteroposterior de la columna vertebral (AP): Pida al paciente que se pare frente a la máquina de rayos X, con los brazos naturalmente a los lados. Levanta ligeramente el mentón para extender la columna cervical. Alinea la línea central con el punto medio del esternón. Pida al paciente que contenga la respiración al final de la inspiración.
   2. Vista lateral del tórax: Pida al paciente que se acueste con el lado izquierdo mirando hacia la máquina de rayos X y los brazos levantados por encima de la cabeza. Asegúrate de que el cuerpo permanezca erguido y los hombros relajados. Alinee la línea central a la altura de la 4ª vértebra torácica. Pida al paciente que contenga la respiración al final de la inspiración
4. Iniciar el tratamiento con esteroides para pacientes con compresión sintomática de la médula espinal: Una dosis inicial típica es de 10-16 mg. Después de la dosis inicial, proporcionar una dosis de mantenimiento de 4-6 mg cada 4-6 h. Reduzca gradualmente la dosis a lo largo de varios días o semanas, dependiendo de la respuesta del paciente.
5. Evaluar a los pacientes con puntuaciones altas de Tokuhashi y puntuaciones bajas de Tomita, pero sin afectación de las raíces del arco vertebral y los apéndices.
   NOTA: El Tokuhashi Score es un sistema de puntuación pronóstica diseñado para predecir la supervivencia en pacientes con tumores metastásicos de la columna vertebral. La puntuación Tokuhashi revisada clasifica a los pacientes en tres grupos pronósticos: aquellos con puntuaciones de 0-8 (menos de 6 meses de supervivencia), 9-11 (6-12 meses de supervivencia) y 12-15 (más de 12 meses de supervivencia)¹¹. El Tomita Score es una herramienta pronóstica que se utiliza para evaluar a los pacientes con metástasis espinales, lo que ayuda en la selección de las estrategias quirúrgicas adecuadas. Asigna puntuaciones en función de factores como la tasa de crecimiento del tumor primario, la presencia y resecabilidad de metástasis viscerales y el número de metástasis óseas. La puntuación total ayuda a los clínicos a clasificar a los pacientes en diferentes grupos pronósticos, guiando las decisiones sobre si seguir una cirugía radical, una cirugía paliativa o un tratamiento conservador¹².
6. Considere la embolización preoperatoria para pacientes con tumores que son altamente vasculares. Identificar a los pacientes con cirugías torácicas previas, traumatismos o infecciones que puedan haber causado adherencias pleurales.
7. Descartar la cirugía toracoscópica en pacientes con afecciones pulmonares graves, como EPOC o asma, que pueden complicar la ventilación monopulmonar.

2. Anestesia y posicionamiento del paciente

1. Comience la inducción de la anestesia estableciendo un acceso intravenoso y administrando oxígeno de alta concentración a través de una mascarilla para aumentar las reservas de oxígeno. A continuación, inyecte por vía intravenosa agentes anestésicos de inducción (como propofol 20 mg/mL), analgésicos (como fentanilo 50 μg/mL) y relajantes musculares (como rocuronio 10 mg/mL).
2. Una vez que el paciente pierda el conocimiento, elija el tamaño y el lado apropiados (izquierdo o derecho) de un tubo endotraqueal (DLT) de doble luz según el procedimiento. Realizar laringoscopia directa o videolaringoscopia para visualizar las cuerdas vocales. Inserte la DLT a través de las cuerdas vocales con la luz bronquial hacia arriba. Avance el tubo hasta que se sienta una ligera resistencia, generalmente a 28-30 cm en los dientes. Infle el manguito traqueal.
3. Coloque al paciente lateralmente y asegúrelo con correas de fijación a la mesa de operaciones, asegurándose de que las vías respiratorias del paciente estén seguras. Sostenga suavemente la cabeza y el cuello del paciente. Gire lentamente el cuerpo del paciente hacia un lado, comenzando con los hombros y luego las caderas. Mantenga una posición de decúbito lateral con el tórax expuesto, las piernas flexionadas y las extremidades superiores extendidas anteriormente (Figura 1).
4. Mantenga la columna vertebral alineada y evite cualquier movimiento de torsión. Coloque una almohada entre las rodillas y los brazos para apoyarse. Verifique los signos vitales y el nivel de comodidad del paciente para evitar presiones indebidas o desalineaciones. Coloque correas de seguridad alrededor de los hombros y las caderas del paciente para evitar el movimiento.
5. Utilice la fluoroscopia del arco en C para confirmar la alineación de la columna: Coloque la fluoroscopia del arco en C para obtener la PA y las vistas laterales de la columna vertebral. Confirme la alineación de la columna vertebral comprobando que las apófisis espinosas estén centradas entre los pedículos en la vista AP.

3. Acceso quirúrgico y visibilidad

1. Prepare el bisturí ultrasónico para huesos y otros instrumentos quirúrgicos para su uso posterior.
2. Defina ubicaciones estratégicas de puertos alrededor del sitio afectado para garantizar una manipulación y retracción óptimas de los instrumentos. La incisión para el instrumental quirúrgico se realiza en los espacios intercostales^3º,^5º y^7º a lo largo de la línea axilar anterior, así como en el^7º espacio intercostal a lo largo de la línea axilar media (Figura 2).
3. Prepare la pared torácica para un posible cambio a toracotomía abierta. Después de confirmar la necesidad de pasar a un abordaje abierto, se debe realizar una transición cuidadosa del paciente a la posición de decúbito lateral si se requiere acceso a la columna torácica lateral o anterior. Si se necesita acceso posterior, mantenga la posición prona pero asegúrese de que el paciente esté correctamente alineado. Si es necesario, proceda con cuidado al crear los portales para evitar lesiones.

4. Procedimiento quirúrgico

1. Crear puertos de acceso: Hacer una pequeña incisión con un bisturí (1-2 cm) para el puerto de la cámara en el^7º espacio intercostal y la línea axilar media. Inserte el toracoscopio a través de este puerto y asegúrese de tener una visión clara de la cavidad torácica. Cree puertos de trabajo adicionales, generalmente dos o tres, en los espacios intercostales^3º y^5º . Ajuste las posiciones exactas según la ubicación y la anatomía del tumor.
2. Desinflar el pulmón: Colapsar el pulmón en el lado operatorio utilizando ventilación de un solo pulmón para proporcionar un campo operatorio despejado. Confirme la deflación pulmonar adecuada con inspección visual a través del toracoscopio.
3. Exponer el tumor: diseccionar cuidadosamente la pleura parietal que recubre los cuerpos vertebrales y el tumor con tijeras endoscópicas y pinzas. Identificar y proteger estructuras anatómicas importantes como la aorta, el esófago, la cadena simpática y los vasos segmentarios.
4. Resecar el tumor: diseccionar el tumor de los tejidos circundantes mediante una combinación de técnicas de disección romas y afiladas. Si el tumor es adherido a la duramadre o a la médula espinal, use instrumentos finos y delicados para liberarlo con cuidado. Tenga cuidado de no dañar la médula espinal o las estructuras neuronales circundantes.
5. Extirpar el tumor: Agarrar y extirpar el tumor en segmentos (Figura 3). Inspeccione continuamente los márgenes de resección para garantizar la extirpación completa del tumor. Obtención de muestras para patología intraoperatoria.
6. Prepare el espacio del disco: Use curetas, rongeurs y succión para limpiar y desbridar el espacio intervertebral, eliminando cualquier tejido tumoral residual, material necrótico o restos de disco. Prepare las placas terminales de las vértebras para la colocación de un cuerpo vertebral artificial. Asegúrese de que la superficie de las placas finales sea lisa y esté libre de irregularidades. El objetivo es crear una superficie plana y uniforme para promover un contacto óptimo con el cuerpo vertebral artificial. Tenga cuidado de no dañar el hueso subcondral.
7. Colocar el cuerpo vertebral artificial: Elija un cuerpo vertebral artificial del tamaño adecuado que coincida con las dimensiones del cuerpo vertebral resecado. Inserte el cuerpo vertebral artificial en el espacio del disco preparado. Asegúrese de que se ajuste de forma segura y restaure la altura y la alineación de la columna vertebral.
8. Asegure el implante: Confirme la posición y alineación correctas del cuerpo vertebral artificial mediante imágenes fluoroscópicas.
9. Coloque y asegure los dispositivos de fusión espinal: Inserte tornillos y varillas pediculares por encima y por debajo del sitio de la resección y el implante. Asegure estos dispositivos para estabilizar la columna vertebral, verificando manualmente si hay movilidad o inestabilidad en la construcción. Confirme la alineación y fijación adecuadas mediante imágenes fluoroscópicas, asegurándose de que los tornillos y varillas del pedículo estén firmemente en su lugar y que la columna vertebral esté estabilizada.
10. Lograr la hemostasia: controle cualquier sangrado del lecho tumoral, el espacio intervertebral o los tejidos circundantes mediante cauterización bipolar, agentes hemostáticos o suturas. Asegúrese de que el campo quirúrgico esté libre de sangrado excesivo antes de proceder con el cierre.
11. Vuelva a inflar el pulmón y ciérrelo: Vuelva a inflar el pulmón lentamente mientras verifica si hay fugas de aire a través del toracoscopio. Coloque un tubo torácico a través de uno de los sitios del puerto para permitir el drenaje postoperatorio y la reexpansión del pulmón. Retire el toracoscopio y otros instrumentos y cierre los sitios de puerto con suturas o grapas de tamaño 4-0.

5. Manejo postoperatorio

1. Monitoreo: Transfiera al paciente a la sala de recuperación o a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para un monitoreo cercano de los signos vitales, la función respiratoria y el estado neurológico. Vigile si hay complicaciones como sangrado, infección o dificultad respiratoria.
2. Manejo del dolor: Inicie un protocolo de manejo del dolor, que incluya opioides intravenosos, analgésicos no opioides y analgesia controlada por el paciente (PCA).
3. Manejo de la sonda torácica: Controle la salida de la sonda torácica, haga la transición al sello de agua después de un inflado pulmonar estable y prepárese para la extracción cuando la producción disminuya a menos de 100 mL/día, generalmente para el^2º día postoperatorio. Obtenga una vista AP y lateral del tórax antes y después de la extracción del tubo torácico para verificar la reexpansión pulmonar y excluir el neumotórax.
4. Movilidad y Rehabilitación: Fomentar la movilización precoz cuando el paciente está hemodinámicamente estable, con signos vitales dentro de los límites normales. Esto puede ayudar a prevenir complicaciones como la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP). Trabaje con fisioterapeutas para diseñar un plan de rehabilitación personalizado que incluya ejercicios suaves para mejorar la movilidad y la fuerza.
5. Nutrición: Promueva una dieta equilibrada rica en proteínas, vitaminas y minerales para apoyar la curación y la fusión ósea. Fomente la hidratación y una dieta alta en fibra para prevenir el estreñimiento, especialmente si el paciente está tomando analgésicos opioides.
6. Actividad y estilo de vida: Aconseje al paciente que evite levantar objetos pesados, doblarse o torcerse movimientos que puedan tensar la columna vertebral. Fomente el ejercicio regular y suave, como caminar, nadar o hacer ejercicios aeróbicos de bajo impacto, para mantener la salud general y apoyar la recuperación de la columna vertebral.

Resultados

Los datos del paciente incluyen la puntuación de Tokuhashi preoperatoria, la puntuación de Tomita preoperatoria, la puntuación de la escala visual analógica (EVA) preoperatoria y la puntuación de la EVA postoperatoria. El análisis estadístico se muestra en la Tabla 1. La EVA postoperatoria y las puntuaciones de la EVA preoperatoria se analizaron mediante pruebas t pareadas. Los resultados de los datos indican que los individuos que se someten al procedimiento tora...

Discusión

Las desventajas de la cirugía abierta incluyen incisiones más grandes y cicatrices más largas, lo que lleva a una disrupción tisular más extensa y un mayor dolor postoperatorio¹³. Este enfoque a menudo resulta en una mayor pérdida de sangre durante el procedimiento y aumenta el riesgo de infección y complicaciones debido a una exposición más amplia. Los pacientes experimentan tiempos de recuperación más largos, estadías hospitalarias prolongadas y retr...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Absorbable sutures	ETHICON	VCP739D	Johnson & Johnson 2-0 Absorbable Suture for suturing incisions
anesthesia drug	Anlibang Pharmaceuticals	propofol injectable emulsion	Sedation used in anesthesia procedures
anterior fixation system	Medtronic	VANTAGE	Medtronic's Vertebral Lateral Fixation System can be used to fixate the adjacent vertebral bodies to the implanted artificial vertebral body from the lateral side of the vertebrae, creating a stable overall structure.
Artificial vertebral body	Stryker	VLIFT	Stryker Artificial Vertebral Body is used for implanting an artificial vertebral body prosthesis after the removal of a diseased vertebra to support the spine.
C-arm	GE	OEC One CFD	Used for intraoperative fluoroscopic confirmation of the proper positioning of metal implants.
Thoracoscope System	stryker	Precision Ideal Eyes HD	Used for imaging of visceral organs within the thoracic cavity to facilitate the surgical manipulation of pathological structures.
Ultrasonic bone knife	SMTP	XD860A	Used for intraoperative cutting of bone tissue.