微波消融术在腹腔镜脾部分切除术中的应用

摘要

由于手术过程中出血的风险高，腹腔镜脾部分切除术的使用受到限制。因此，我们引入腹腔镜联合微波消融术来解决术中出血问题。

摘要

脾血管瘤是脾肿瘤最常见的病理分类，其手术适应证和治疗一直存在争议。以前，开放性脾切除术通常用于治疗脾血管瘤。随着腹腔镜技术的飞速发展，人们对微创治疗的要求逐渐提高，腹腔镜脾切除术逐渐成为主要的治疗方法。但通过对脾功能的深入研究，发现脾部分切除术可以减少术后血小板增多症的发生率，减少对机体生理功能的副作用，因此腹腔镜脾部分切除术应运而生。然而，由于特殊的解剖结构，脾部分切除术时出血的发生率更高。因此，在手术过程中，我们切除了部分脾血管，结合微波消融，完美解决了术中出血的问题。腹腔镜脾部分切除术联合微波消融术不仅达到了微创治疗的要求，而且降低了术中出血的风险，值得临床应用和推广。

引言

良性脾病变通常不需要手术干预，定期随访是主要方法。当它们的直径大于 40 毫米或引起临床症状时，需要手术¹。对于良性脾占位性病变，全脾切除术是手术的主要手段，腹腔镜全脾切除术 （LTS） 长期以来一直被认为是一种标准的外科手术。这种技术相对于开放手术的优势是无可争议的².然而，全脾切除术可导致免疫力下降、静脉血栓形成和压倒性脾切除术后感染等并发症 ^3,4,5，严重影响患者的预后。随着对脾功能和解剖学的深入研究，保留部分脾功能的腹腔镜脾部分切除术 （LPS） 已在临床实践中得到广泛应用^6,7，但对于LPS在良性脾肿瘤中是否优于LTS仍未达成共识。由于脾组织脆弱，缝合难度大得多，因此 LPS 的出血风险高于 LTS⁸。因此，如何减少术中出血是实施 LPS 的关键问题。

微波消融术 （MVA） 可用于通过将靶组织的局部温度迅速升高到 60 °C 以上来控制危及生命的出血。 它已被用作各种实体瘤穿刺活检和腹腔镜肝切除术的止血手段 9,10,11,12,13。目前，MVA 辅助的 LPS 仍然很少报道。

在这项研究中，我们通过阻断肿瘤所在区域的血流，然后使用 MVA 在缺血线平面凝固脾组织进行 LPS，最终成功完成手术。这种方法保留了一定的脾功能，减少了术中失血，从而降低了脾切除术后并发症的发生率。

案例介绍：患者是一名 48 岁的女性，主诉左上腹疼痛超过 7 年，有高血压病史，并否认有腹部手术史。外院上腹部计算机断层扫描 （CT） 和对比增强扫描显示，脾脏有略低密度的结节，更可能被认为是血管瘤。

诊断、评估和计划：
入院后，完成上腹部超声和 MRI 检查，初步诊断脾血管瘤。考虑到患者的肿瘤直径大于 5 cm 并伴有腹痛，计划进行部分脾切除术

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研究方案

本方案符合暨南大学第一附属医院医学伦理委员会的规范和要求，并已获得患者的知情同意。

1. 术前检查

1. 根据术前 CT 或 MRI 确定肿瘤的位置和大小以及供应肿瘤的血管（脾动静脉分支），然后规划切除范围和微波消融平面。在这里，手术前只进行了 MRI （图1），确定肿瘤位于脾下极，由脾动脉下极分支供应。
2. 使用以下纳入标准： 年龄 18-75 岁;术前影像学检查显示脾良性占位，脾占位块直径≥ 5 cm，或伴有腹痛、腹胀等临床症状;肿瘤局限于脾脏的上极或下极，不累及脾动静脉血管。
3. 使用以下排除标准： 血液系统相关疾病史;其他原因引起的脾脏病变（如门静脉高压、胰腺疾病、疟疾、脾破裂、脾恶性肿瘤等）。

2. 麻醉和术前准备

1. 使用气管插管进行全身麻醉。同时进行颈内静脉穿刺，在超声引导下放置 7 Fr 静脉导管，并用 21 G 动脉留置针穿刺桡动脉进行动脉压检测。
2. Induse 一根 16Fr 胃管和一根 16Fr 尿管。手术前 30 分钟施用抗生素 （Latoxef 1 g） 以防止感染。
3. 让患者向右倾斜躺下，头部高于脚，下肢张开 50°-60°。 根据术中情况及时调整体位。

3. 外科手术

1. 作者位置：第一位外科医生站在患者的右侧，而第二位外科医生位于另一侧，摄像师站在两腿之间（图 2）。
2. 套管针孔布局：设置并保持 12 mmHg 的气腹压力。使用 10 孔方法在脐下缘建立一个 5 毫米的观察孔，并在其中植入 30° 腹腔镜。在右侧直肠旁脐部水平建立一个 12 mm 的主要手术孔，在肋缘下方的右侧锁骨中线、肋缘下方的左腋前线和左侧直肠旁脐水平建立 5 mm 的辅助手术孔。在作过程中调整穿刺器的位置或必要时增加其数量。
   注意：在四孔法的情况下，观察孔仍然位于脐的下缘。在连接剑突与脐部和左腋前线脐水平的线的中点建立两个 10 毫米的主要手术孔。在左锁骨中线脐部水平设置五个 5 mm 辅助作孔。
3. 外科 手术
   1. 用超声刀打开左侧胃结肠韧带，分离胃脾韧带，露出脾门（图 3A）。在解剖胃脾韧带时注意结扎胃短动脉。
   2. 隔离脾蒂的下杆支，然后用 Hem-o-Lok 夹结扎它们（图 3B-C）。如有必要，解剖脾动脉以找到供应肿瘤的血管分支。
   3. 揭示脾血管瘤（图 3D）。将脾结肠韧带（在脾脏的下外侧， 图 3E）和脾肾韧带（在脾脏后面， 图 3F）分开，使目标区域完全自由。
   4. 确定正常脾脏组织和缺乏血液供应的部分之间的缺血线（图 3G）。
   5. 插入经皮微波消融针，沿缺血线分阶段逐步微波消融脾组织，功率为 60-80 W。根据具体的注射位置和深度调整时间（图 3H-I）。每次消融的时间约为 3 分钟。确保针尖不穿透脾实质，并且消融区域在同一平面上。
   6. 沿凝血区分开脾脏（图 3J）。检查脾段出血并观察残余脾脏的血液供应（图 3K）。
   7. 放置脾窝引流管（图 3L）并从延长的脐带切口中取出脾肿瘤标本。使用分层缝合缝合手术切口，手术结束。

4. 术后程序

1. 对脾肿块标本进行 H&E 染色和免疫组织化学 （IHC） 染色，以确认诊断。
2. 在手术后^第 1 天、第 3 天和^第 7 天复查血样，然后每周进行一次血液检查。如果发现血小板持续升高，请使用阿司匹林。手术后继续服用抗生素 3 天以防止感染。患者通常在手术后住院 1-2 周，术后 1 个月使用腹部 CT 进行复查。

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结果

脾下极，包括肿瘤，在约 3 小时内切除，出血 100 mL。患者康复无胰漏、肠漏、脾积液、门静脉血栓形成等并发症。

使用 H&E 和 CD34 IHC 染色确定术后病理为脾血管瘤伴局灶性梗死（图 4A-C）。

出院后患者返回医院进行每周复查血细胞计数，术后 2 周血小板峰值为 7.24 x 10¹¹ 个细胞/L。开始?...

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讨论

选择合适的案例是 LPS 成功开发的第一步。根据个人经验和文献报道，我们总结出以下适应症^14,15： （1） 肿瘤位于脾上极或下极，远离脾门。（2） 肿瘤与周围组织之间无严重粘连。（3） 保留脾容积应至少为原始容积的 25%。（4） 无凝血功能障碍。

由于流向脾脏的血液丰富，在切除过程中需要处理大量的...

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材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
10-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Pneumoperitoneum needle	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Suction and irrigation tube	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Ultrasounic-harmonic scalpel	Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Water-cooled microwave ablation probe(single use)	Nanjing Viking Jiuzhou Medical Device R&D Center	MTC-3CA-II19	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable