JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • תוצאות
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

השימוש בכריתת טחול חלקית לפרוסקופית הוגבל בשל הסיכון הגבוה לדימום במהלך הניתוח. לכן, אנו מציגים שיטה לפרוסקופית בשילוב אבלציה במיקרוגל כדי לפתור את בעיית הדימום התוך ניתוחי.

Abstract

המנגיומה של הטחול היא הסיווג הפתולוגי הנפוץ ביותר של גידולי טחול, והאינדיקציה והטיפול הכירורגיים בה היו שנויים במחלוקת. בעבר, כריתת טחול פתוחה שימשה בדרך כלל לטיפול בהמנגיומה של הטחול. בעקבות ההתפתחות המהירה של טכניקות לפרוסקופיות, הדרישות של אנשים לטיפול זעיר פולשני גדלו בהדרגה, וכריתת טחול לפרוסקופית הפכה בהדרגה לשיטת הטיפול העיקרית. עם זאת, באמצעות מחקר מעמיק יותר של תפקוד הטחול, נמצא כי כריתת טחול חלקית יכולה להפחית את שכיחות הטרומבוציטמיה לאחר הניתוח ולהפחית את תופעות הלוואי על התפקוד הפיזיולוגי של הגוף, ולכן נוצרה כריתת טחול חלקית לפרוסקופית. עם זאת, בשל המבנה האנטומי המיוחד, שכיחות הדימום במהלך כריתת טחול חלקית גדולה יותר. לכן, במהלך הניתוח, הסרנו חלק מכלי הדם הטחוליים, בשילוב עם אבלציה במיקרוגל, מה שפתר בצורה מושלמת את בעיית הדימום התוך ניתוחי. כריתת טחול חלקית לפרוסקופית בשילוב עם אבלציה במיקרוגל לא רק משיגה את הדרישות של טיפול זעיר פולשני אלא גם מפחיתה את הסיכון לדימום תוך ניתוחי, המצדיק יישום קליני וקידום.

Introduction

נגעים שפירים של הטחול בדרך כלל אינם דורשים התערבות כירורגית, ומעקב קבוע הוא עמוד התווך העיקרי. ניתוח מסומן כאשר הם הופכים לקוטר של יותר מ-40 מ"מ או גורמים לתסמינים קליניים1. עבור נגעים מסה שפירים של הטחול, כריתת טחול מלאה היא עמוד התווך של הניתוח, וכריתת טחול מלאה לפרוסקופית (LTS) נחשבת זה מכבר להליך כירורגי סטנדרטי. היתרונות של טכניקה זו על פני ניתוח פתוח אינם ניתנים לערעור2. עם זאת, כריתת טחול מוחלטת עלולה להוביל לסיבוכים כמו ירידה בחסינות, פקקת ורידים וזיהום לאחר כריתת טחול מוחצת 3,4,5, מה שמשפיע קשות על הפרוגנוזה של החולים. עם המחקר המעמיק של תפקוד הטחול והאנטומיה, כריתת טחול חלקית לפרוסקופית (LPS), המשמרת חלק מתפקוד הטחול, נמצאת בשימוש נרחב בפרקטיקה הקלינית 6,7, אך עדיין אין הסכמה האם LPS עדיף על LTS עבור גידולי טחול שפירים. בגלל השבריריות של רקמת הטחול, מה שמקשה הרבה יותר על התפירה, ל-LPS יש סיכון גבוה יותר לדימום מאשר LTS8. לכן, כיצד להפחית דימום תוך ניתוחי הוא נושא מפתח ביישום LPS.

ניתן להשתמש באבלציה במיקרוגל (MVA) כדי לשלוט בדימום מסכן חיים על ידי העלאה מהירה של הטמפרטורה המקומית של רקמת המטרה מעל 60 מעלות צלזיוס. הוא שימש כאמצעי להמוסטזיס במגוון ביופסיות מחט גידול מוצקות וכריתת כבד לפרוסקופית 9,10,11,12,13. נכון לעכשיו, LPS בסיוע MVA עדיין מדווח לעתים רחוקות.

במחקר זה ביצענו LPS על ידי חסימת זרימת הדם באזור בו נמצא הגידול ולאחר מכן השתמשנו ב-MVA כדי לקרישת רקמת הטחול במישור הקו האיסכמי, ולבסוף השלמנו את הניתוח בהצלחה. גישה זו שומרת על תפקוד טחול מסוים ומפחיתה את אובדן הדם תוך הניתוח, מה שמפחית את שיעור הסיבוכים לאחר כריתת הטחול.

הצגת מקרה:המטופלת, אישה בת 48, התלוננה על כאבים ברבע העליון השמאלי במשך יותר מ-7 שנים, הייתה לה היסטוריה של יתר לחץ דם והכחישה היסטוריה של ניתוחי בטן. טומוגרפיה ממוחשבת (CT) וסריקה משופרת ניגודיות של הבטן העליונה בבית החולים החיצוני הראו שיש גוש בצפיפות נמוכה מעט בטחול, וסביר יותר שהוא ייחשב להמנגיומה.

אבחון, הערכה ותכנון:
לאחר האשפוז הושלמו אולטרסאונד ו-MRI של הבטן העליונה לאבחון ראשוני של המנגיומה של הטחול. בהתחשב בכך שקוטר הגידול של המטופל היה גדול מ-5 ס"מ ומלווה בכאבי בטן, תוכננה כריתת טחול חלקית

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

פרוטוקול זה עומד בנורמות ובדרישות של ועדת האתיקה הרפואית של בית החולים המסונף הראשון של אוניברסיטת ג'ינאן, והושגה הסכמה מדעת של המטופל.

1. בדיקה טרום ניתוחית

  1. קבע את המיקום והגודל של הגידול וכלי הדם (ענפי עורקי הטחול) המספקים את הגידול על פי ה-CT או ה-MRI לפני הניתוח, ולאחר מכן תכנן את טווח הכריתה ומישור האבלציה במיקרוגל. כאן בוצע MRI בלבד לפני הניתוח (איור 1), ונקבע כי הגידול ממוקם בקוטב התחתון של הטחול ומסופק על ידי ענף הקוטב התחתון של עורק הטחול.
  2. השתמש בקריטריוני ההכללה הבאים: גיל 18-75 שנים; בדיקת הדמיה טרום ניתוחית מראה תפוסה שפירה של הטחול, וקוטר מסת התפוסה של הטחול הוא ≥ 5 ס"מ, או שהיא משולבת עם תסמינים קליניים כמו כאבי בטן ונפיחות; הגידול מוגבל לקוטב העליון או התחתון של הטחול ואינו מערב את כלי הדם העורקיים של הטחול.
  3. השתמש בקריטריוני ההחרגה הבאים: היסטוריה של מחלות הקשורות למערכת הדם; נגעי טחול הנגרמים מסיבות אחרות (כגון יתר לחץ דם פורטלי, מחלת לבלב, מלריה, קרע בטחול, ממאירות טחול וכו').

2. הרדמה והכנה טרום ניתוחית

  1. השתמש באינטובציה אנדוטרכיאלית להרדמה כללית. במקביל, בצע ניקור ורידים צווארי פנימי כדי למקם קטטר תוך ורידי 7 Fr בהנחיית אולטרסאונד ולנקב את העורק הרדיאלי עם מחט עורקית 21 G לזיהוי לחץ עורקי.
  2. לשכון צינור קיבה 16Fr וצינור שתן 16Fr. יש לתת אנטיביוטיקה (Latoxef 1 גרם) 30 דקות לפני הניתוח כדי למנוע זיהום.
  3. הניחו למטופל לשכב מוטה ימינה כשהראש למעלה מכפות הרגליים והגפיים התחתונות פרושות 50°-60°.  התאם את המיקום בזמן בהתאם למצב התוך ניתוחי.

3. הליך כירורגי

  1. עמדת המפעיל: המנתח הראשון עומד על צד ימין של המטופל, בעוד השני ממוקם בצד הנגדי, ומפעיל המצלמה עומד בין הרגליים (איור 2).
  2. פריסת חור טרוקר: הגדר ושמור על לחץ פנאומופריטונאום של 12 מ"מ כספית. יש להקים חור תצפית של 10 מ"מ בשולי הטבור התחתונים בשיטת 5 החורים ולהשתיל לתוכו לפרוסקופ 30°. צור חור הפעלה ראשוני של 12 מ"מ בקו הימני pararectalis בגובה הטבור, וחורי הפעלה עזר של 5 מ"מ בקו האמצע הימני מתחת לשוליים העליונים, קו בית השחי הקדמי השמאלי מתחת לשוליים העליונים, והקו השמאלי pararectalis בגובה הטבור. התאם את מיקום הטרוקר או הגדל את מספרו במידת הצורך, במהלך הפעולה.
    הערה: במקרה של שיטת ארבעת החורים, חור התצפית עדיין ממוקם בקצה התחתון של הטבור. צור שני חורי הפעלה ראשוניים של 10 מ"מ בנקודת האמצע של הקו המחבר את תהליך ה-xiphoid לטבור ולמפלס הטבור של קו בית השחי הקדמי השמאלי, בהתאמה. הגדר חמישה חורי הפעלה עזר של 5 מ"מ באמצע קו הטבור השמאלי.
  3. הליכים כירורגיים
    1. פתחו את הרצועה הגסטרוקולית השמאלית בעזרת סכין אולטרסאונד והפרידו את הרצועה הגסטרו-טחולית כדי לחשוף את שער הטחול (איור 3A). שימו לב לקשירת עורקי הקיבה הקצרים תוך כדי ניתוח הרצועה הגסטרוטפלית.
    2. בודדו את ענף הקוטב התחתון של פדיקל הטחול ולאחר מכן קשרו אותם עם מהדקי Hem-o-Lok (איור 3B-C). נתח את עורק הטחול כדי למצוא את ענפי כלי הדם המספקים את הגידול במידת הצורך.
    3. חשפו את המנגיומה של הטחול (איור 3D). הפרד את הרצועות הטחוליות (בצד החיצוני התחתון של הטחול, איור 3E) ואת הרצועות הטחוליות (מאחורי הטחול, איור 3F) כדי להפוך את אזור המטרה לחופשי לחלוטין.
    4. זהה את הקו האיסכמי בין רקמת הטחול הרגילה לבין החלק חסר אספקת הדם (איור 3G).
    5. הכנס את מחט האבלציה במיקרוגל מלעורית וקרישת רקמת הטחול על ידי אבלציה במיקרוגל לאורך הקו האיסכמי בשלבים ובהדרגה, בהספק של 60-80 W. התאם את הזמן בהתאם למיקום ההזרקה והעומק הספציפיים (איור 3H-I). הזמן לאבלציה הוא כ-3 דקות. ודא שקצה המחט אינו חודר לפרנכימת הטחול, ושאזור האבלציה נמצא באותו מישור.
    6. חלקו את הטחול לאורך אזור הקרישה (איור 3J). בדוק אם יש דימום בחלק הטחול והתבונן באספקת הדם של שאריות הטחול (איור 3K).
    7. הנח את צינור ניקוז הפוסה הטחולית (איור 3L) והסר את דגימות הגידול הטחול מהחתך הטבורי המורחב. השתמש בתפרים שכבתיים כדי לתפור את החתך הניתוחי, והניתוח הסתיים.

4. הליכים לאחר ניתוח

  1. בצע צביעת H&E וצביעה אימונוהיסטוכימית (IHC) על דגימות מסה של הטחול כדי לאשר את האבחנה.
  2. בדוק שוב את דגימת הדם ביוםהראשון, השלישי והשביעי לאחר הניתוח, ולאחר מכן בדיקת דם שבועית. השתמש באספירין אם נמצאו טסיות דם גבוהות באופן מתמשך. המשך באנטיביוטיקה במשך 3 ימים לאחר הניתוח כדי למנוע זיהום. המטופלים מאושפזים בדרך כלל למשך 1-2 שבועות לאחר הניתוח, ובדיקה חוזרת נעשית באמצעות CT בטן חודש לאחר הניתוח.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

תוצאות

הקוטב התחתון של הטחול, כולל הגידול, נכרת תוך כ-3 שעות עם 100 מ"ל של דימום. המטופל החלים ללא סיבוכים כגון דליפת לבלב, דליפת מעיים, תפליט טחול ופקקת ורידים פורטליים.

צביעת H&E ו-CD34 IHC שימשה לקביעת הפתולוגיה שלאחר הניתוח כהמנגיומה של הטחול עם אוטם מוקדי (?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

בחירת המקרים המתאימים היא הצעד הראשון בפיתוח מוצלח של LPS. על סמך ניסיון אישי ודיווחי ספרות, אנו מסכמים את האינדיקציות הבאות14,15: (1) הגידול ממוקם בקוטב העליון או התחתון של הטחול והרחק מהילום הטחול. (2) אין הידבקות רצינית בין הגידול לרקמות הסוב?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

למחברים אין מה לחשוף.

Acknowledgements

ללא

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
10-mm trocarXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-10Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocarXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-12Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocarXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1-5Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lokAmerica Teleflex Medical Technology Co., LTD544240Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Pneumoperitoneum needleXiamen Surgaid Medical Device Co., LTDNGCS 100-1Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Suction and irrigation tubeTonglu Hengfeng Medical Device Co., LTDHF6518.035Sterile,dry heat sterilized, reusable
Ultrasounic-harmonic scalpelChongqing Maikewei Medical Technology Co., LTDQUHS36S Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Water-cooled microwave ablation probe(single use)Nanjing Viking Jiuzhou Medical Device R&D CenterMTC-3CA-II19Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable

References

  1. Reyes-Jaimes, L., Camacho-Aguilera, J. F. Spontaneous splenic rupture. Case report and literature review. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 61 (4), 523-531 (2023).
  2. Nyilas, Á, et al. Laparoscopic splenectomy in our practice at the University of Szeged Department of Surgery. Magy Seb. 75 (2), 200-207 (2022).
  3. Liu, G., Fan, Y. Feasibility and safety of laparoscopic partial splenectomy: A systematic review. World J Surg. 43 (6), 1505-1518 (2019).
  4. Theilacker, C., et al. Overwhelming postsplenectomy infection: A prospective multicenter cohort study. Clin Infect Dis. 62 (7), 871-878 (2016).
  5. Nardo-Marino, A., Brousse, V. Splenectomy in sickle cell disease: do benefits outweigh risks. Haematologica. 108 (4), 954-955 (2023).
  6. Romboli, A., et al. Laparoscopic partial splenectomy: A critical appraisal of an emerging technique. A review of the first 457 published cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 31 (10), 1130-1142 (2021).
  7. Di Buono, G., et al. Laparoscopic near-total splenectomy. Report of a case. Int J Surg Case Rep. 77s (Suppl), S44-S47 (2020).
  8. Liao, K. X., et al. Laparoscopic partial splenectomy in the treatment of splenic ectopic pregnancy. Hepatobiliary Surg Nutr. 13 (3), 569-572 (2024).
  9. Langford, J., Schammel, C. M. G., Bolton, W., Devane, A. M. Microwave ablation to cauterize a bleed after CT-guided lung biopsy. J Vasc Interv Radiol. 33 (11), 1456-1457 (2022).
  10. Guo, J., Tian, G., Zhao, Q., Jiang, T. Fast hemostasis: a win-win strategy for ultrasound and microwave ablation. Onco Targets Ther. 11, 1395-1402 (2018).
  11. Rao, Z., et al. Precoagulation with microwave ablation for hepatic parenchymal transection during liver partial resection. Int J Hyperthermia. 36 (1), 146-150 (2019).
  12. Abdelraouf, A., et al. Initial experience of surgical microwave tissue precoagulation in liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic liver. J Egypt Soc Parasitol. 44 (2), 343-350 (2014).
  13. Sasaki, K., Matsuda, M., Hashimoto, M., Watanabe, G. Liver resection for hepatocellular carcinoma using a microwave tissue coagulator: Experience of 1118 cases. World J Gastroenterol. 21 (36), 10400-10408 (2015).
  14. Bader-Meunier, B., et al. Long-term evaluation of the beneficial effect of subtotal splenectomy for management of hereditary spherocytosis. Blood. 97 (2), 399-403 (2001).
  15. de Buys Roessingh, A. S., de Lagausie, P., Rohrlich, P., Berrebi, D., Aigrain, Y. Follow-up of partial splenectomy in children with hereditary spherocytosis. J Pediatr Surg. 37 (10), 1459-1463 (2002).
  16. Borie, F. Laparoscopic partial splenectomy: Surgical technique. J Visc Surg. 153 (5), 371-376 (2016).
  17. Di Mauro, D., Fasano, A., Gelsomino, M., Manzelli, A. Laparoscopic partial splenectomy using the harmonic scalpel for parenchymal transection: two case reports and review of the literature. Acta Biomed. 92 (S1), e2021137(2021).
  18. de la Villeon, B., et al. Laparoscopic partial splenectomy: a technical tip. Surg Endosc. 29 (1), 94-99 (2015).
  19. Ouyang, G., et al. Laparoscopic partial splenectomy with temporary occlusion of the trunk of the splenic artery in fifty-one cases: experience at a single center. Surg Endosc. 35 (1), 367-373 (2021).
  20. Wang, W. D., et al. Partial splenectomy using a laparoscopic bipolar radiofrequency device: a case report. World J Gastroenterol. 21 (11), 3420-3424 (2015).
  21. Karadayi, K., Turan, M., Sen, M. A new technique for partial splenectomy with radiofrequency technology. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 21 (5), 358-361 (2011).
  22. Itamoto, T., Fukuda, S., Tashiro, H., Ohdan, H., Asahara, T. Radiofrequency-assisted partial splenectomy with a new and simple device. Am J Surg. 192 (2), 252-254 (2006).
  23. Duan, Y. Q., Liang, P. Thermal ablation for partial splenectomy hemostasis, spleen trauma, splenic metastasis and hypersplenism. Hepatogastroenterology. 60 (123), 501-506 (2013).
  24. Zacharoulis, D., Katsogridakis, E., Hatzitheofilou, C. A case of splenic abscess after radiofrequency ablation. World J Gastroenterol. 12 (26), 4256-4258 (2006).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved