Aplicação da ablação por microondas na esplenectomia parcial laparoscópica

Resumo

O uso de esplenectomia parcial laparoscópica tem sido limitado devido ao alto risco de sangramento durante a cirurgia. Portanto, introduzimos um método laparoscópico combinado com ablação por micro-ondas para resolver o problema do sangramento intraoperatório.

Resumo

O hemangioma esplênico é a classificação patológica mais comum dos tumores esplênicos, e sua indicação cirúrgica e tratamento têm sido controversos. Antes, a esplenectomia aberta era geralmente usada para tratar o hemangioma esplênico. Após o rápido desenvolvimento das técnicas laparoscópicas, as necessidades das pessoas para o tratamento minimamente invasivo aumentaram gradualmente, e a esplenectomia laparoscópica tornou-se gradualmente o principal método de tratamento. No entanto, através do estudo mais profundo da função do baço, descobriu-se que a esplenectomia parcial pode reduzir a incidência de trombocitemia pós-operatória e diminuir os efeitos colaterais na função fisiológica do corpo, então a esplenectomia parcial laparoscópica surgiu. No entanto, devido à estrutura anatômica especial, a incidência de hemorragia durante a esplenectomia parcial é maior. Portanto, durante a operação, removemos parte dos vasos sanguíneos esplênicos, combinados com ablação por micro-ondas, o que resolveu perfeitamente o problema do sangramento intraoperatório. A esplenectomia parcial laparoscópica combinada com ablação por micro-ondas não apenas atende aos requisitos do tratamento minimamente invasivo, mas também reduz o risco de sangramento intraoperatório, merecendo aplicação clínica e promoção.

Introdução

As lesões esplênicas benignas geralmente não requerem intervenção cirúrgica, e o acompanhamento regular é a base. A cirurgia é indicada quando se tornam maiores que 40 mm de diâmetro ou causam sintomas clínicos¹. Para lesões benignas de massa esplênica, a esplenectomia total é a base da cirurgia, e a esplenectomia total laparoscópica (LTS) tem sido considerada um procedimento cirúrgico padrão. As vantagens dessa técnica sobre a cirurgia aberta são indiscutíveis². No entanto, a esplenectomia total pode levar a complicações como diminuição da imunidade, trombose venosa e infecção após esplenectomia avassaladora ^3,4,5, o que afeta seriamente o prognóstico dos pacientes. Com o estudo aprofundado da função e anatomia do baço, a esplenectomia parcial laparoscópica (LPS), que preserva parte da função do baço, tem sido amplamente utilizada na prática clínica ^6,7, mas ainda não há consenso sobre se o LPS é superior ao LTS para tumores esplênicos benignos. Devido à fragilidade do tecido do baço, que dificulta muito a sutura, o LPS tem um risco maior de sangramento do que o LTS⁸. Portanto, como reduzir o sangramento intraoperatório é uma questão fundamental na implementação do LPS.

A ablação por micro-ondas (AMIU) pode ser usada para controlar o sangramento com risco de vida, elevando rapidamente a temperatura local do tecido-alvo acima de 60 °C. Tem sido utilizada como meio de hemostasia em uma variedade de biópsias de tumores sólidos com agulha e hepatectomia laparoscópica 9,10,11,12,13. Atualmente, o LPS assistido por MVA ainda é raramente relatado.

Neste estudo, realizamos LPS bloqueando o fluxo sanguíneo na área onde o tumor está localizado e, em seguida, usando MVA para coagular o tecido do baço no plano da linha isquêmica e, finalmente, concluímos a operação com sucesso. Essa abordagem preserva alguma função esplênica e reduz a perda sanguínea intraoperatória, o que diminui a taxa de complicações pós-operatórias após a esplenectomia.

APRESENTAÇÃO DO CASO:A paciente, uma mulher de 48 anos, queixava-se de dor no quadrante superior esquerdo há mais de 7 anos, tinha história de hipertensão e negava história de cirurgia abdominal. A tomografia computadorizada (TC) e a cintilografia com contraste do abdome superior no hospital externo mostraram que havia um nódulo de densidade ligeiramente baixa no baço, e era mais provável que fosse considerado um hemangioma.

Diagnóstico, avaliação e plano:
Após a admissão, foram realizadas ultrassonografia e ressonância magnética do abdome superior para diagnóstico preliminar do hemangioma esplênico. Considerando que o diâmetro do tumor do paciente era maior que 5 cm e acompanhado de dor abdominal, foi planejada uma esplenectomia parcial

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Protocolo

Este protocolo atende às normas e requisitos do Comitê de Ética Médica do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Jinan, e o consentimento informado do paciente foi obtido.

1. Exame pré-operatório

1. Determine a localização e o tamanho do tumor e dos vasos sanguíneos (ramos arteriovenosos esplênicos) que irrigam o tumor de acordo com a tomografia computadorizada ou ressonância magnética pré-operatória e, em seguida, planeje a faixa de ressecção e o plano de ablação por micro-ondas. Aqui, apenas uma ressonância magnética foi realizada antes da operação (Figura 1), e foi determinado que o tumor estava localizado no polo inferior do baço e suprido pelo ramo do polo inferior da artéria esplênica.
2. Use os seguintes critérios de inclusão: Idade de 18 a 75 anos; o exame de imagem pré-operatório mostra uma ocupação benigna do baço, e o diâmetro da massa de ocupação do baço é ≥ 5 cm, ou é combinado com sintomas clínicos como dor abdominal e distensão abdominal; O tumor está confinado ao pólo superior ou inferior do baço e não envolve os vasos arteriovenosos esplênicos.
3. Use os seguintes critérios de exclusão: História de doenças relacionadas ao sistema sanguíneo; lesões do baço causadas por outras causas (como hipertensão portal, doença pancreática, malária, ruptura esplênica, malignidade esplênica, etc.).

2. Anestesia e preparo pré-operatório

1. Use intubação endotraqueal para anestesia geral. Ao mesmo tempo, realize punção venosa jugular interna para colocar um cateter intravenoso de 7 Fr guiado por ultrassom e puncione a artéria radial com uma agulha arterial de 21 G para detecção da pressão arterial.
2. Permaneça um tubo gástrico de 16Fr e um tubo urinário de 16Fr. Administre antibióticos (Latoxef 1 g) 30 minutos antes da cirurgia para prevenir a infecção.
3. Deixe o paciente deitar-se inclinado para a direita com a cabeça acima dos pés e os membros inferiores afastados 50°-60°.  Ajuste a posição no tempo de acordo com a situação intraoperatória.

3. Procedimento cirúrgico

1. Posição do operador: O primeiro cirurgião fica do lado direito do paciente, enquanto o segundo fica do lado oposto, e o operador da câmera fica entre as pernas (Figura 2).
2. Layout do orifício do trocarte: Defina e mantenha uma pressão pneumoperitônio de 12 mmHg. Estabeleça um orifício de observação de 10 mm na margem umbilical inferior usando o método de 5 orifícios e implante nele um laparoscópio de 30 °. Estabeleça um orifício de operação primário de 12 mm no nível da linha pararetal umbilical direita e orifícios operacionais auxiliares de 5 mm na linha clavicular média direita abaixo da margem costal, na linha axilar anterior esquerda abaixo da margem costal e no nível da linha parretal umbilical esquerda. Ajuste a posição do trocarte ou aumente seu número, se necessário, durante a operação.
   NOTA: No caso do método de quatro orifícios, o orifício de observação ainda está localizado na borda inferior do umbigo. Estabelecer dois orifícios de operação primários de 10 mm no ponto médio da linha que conecta o processo xifóide ao umbigo e ao nível do umbigo da linha axilar anterior, respectivamente. Defina cinco orifícios de operação auxiliares de 5 mm no nível do umbigo da linha clavicular média esquerda.
3. Procedimentos cirúrgicos
   1. Abra o ligamento gastrocólico esquerdo com uma faca ultrassônica e separe o ligamento gastroesplênico para revelar o portal esplênico (Figura 3A). Preste atenção à ligadura das artérias gástricas curtas enquanto disseca o ligamento gastroesplênico.
   2. Isole o ramo do polo inferior do pedículo do baço e, em seguida, ligue-o com grampos Hem-o-Lok (Figura 3B-C). Disseque a artéria esplênica para encontrar os ramos dos vasos sanguíneos que suprem o tumor, se necessário.
   3. Revelar o hemangioma esplênico (Figura 3D). Separe os ligamentos esplenocólicos (no lado externo inferior do baço, Figura 3E) e os ligamentos esplenorrenais (atrás do baço, Figura 3F) para tornar a área-alvo totalmente livre.
   4. Identifique a linha isquêmica entre o tecido normal do baço e a fração sem suprimento sanguíneo (Figura 3G).
   5. Insira a agulha de ablação percutânea por microondas e coagule o tecido do baço por ablação por microondas ao longo da linha isquêmica em fases e gradualmente, com a potência de 60-80 W. Ajuste o tempo de acordo com a posição e profundidade específicas da injeção ( Figura 3H-I ). O tempo por ablação é de cerca de 3 min. Certifique-se de que a ponta da agulha não penetre no parênquima do baço e que a área de ablação esteja no mesmo plano.
   6. Divida o baço ao longo da zona de coagulação ( Figura 3J ). Verifique se há sangramento na seção esplênica e observe o suprimento sanguíneo do baço residual (Figura 3K).
   7. Coloque o tubo de drenagem da fossa esplênica (Figura 3L) e remova as amostras de tumor esplênico da incisão umbilical estendida. Use suturas em camadas para suturar a incisão cirúrgica e a cirurgia termina.

4. Procedimentos pós-cirúrgicos

1. Realize coloração H&E e coloração imuno-histoquímica (IHQ) em amostras de massa esplênica para confirmar o diagnóstico.
2. Verifique novamente a amostra de sangue no^1º,^3º e^7º dias após a cirurgia, seguido de um exame de sangue semanal. Use aspirina se forem encontradas plaquetas persistentemente elevadas. Continue os antibióticos por 3 dias após a cirurgia para prevenir a infecção. Os pacientes geralmente são hospitalizados por 1-2 semanas após a cirurgia, e o reexame é feito por TC abdominal 1 mês após a cirurgia.

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Resultados

O polo inferior do baço, incluindo o tumor, foi ressecado em cerca de 3 h com 100 mL de hemorragia. O paciente evoluiu sem complicações como vazamento pancreático, vazamento intestinal, derrame esplênico e trombose da veia porta.

A coloração H&E e CD34 IHQ foi usada para determinar a patologia pós-operatória como hemangioma esplênico com infarto focal (Figura 4A-C).

Após a al...

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Discussão

A seleção de casos apropriados é o primeiro passo para o desenvolvimento bem-sucedido do LPS. Com base na experiência pessoal e nos relatos da literatura, resumimos as seguintes indicações^14,15: (1) O tumor está localizado no polo superior ou inferior do baço e afastado do hilo esplênico. (2) Não há adesão séria entre o tumor e os tecidos circundantes. (3) O volume do baço retido deve ser de pelo menos 25% do volume...

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Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
10-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Pneumoperitoneum needle	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Suction and irrigation tube	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Ultrasounic-harmonic scalpel	Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Water-cooled microwave ablation probe(single use)	Nanjing Viking Jiuzhou Medical Device R&D Center	MTC-3CA-II19	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable