Applicazione dell'ablazione a microonde nella splenectomia parziale laparoscopica

Riepilogo

L'uso della splenectomia parziale laparoscopica è stato limitato a causa dell'elevato rischio di sanguinamento durante l'intervento chirurgico. Pertanto, introduciamo un metodo laparoscopico combinato con l'ablazione a microonde per risolvere il problema del sanguinamento intraoperatorio.

Abstract

L'emangioma splenico è la classificazione patologica più comune dei tumori splenici e la sua indicazione chirurgica e il suo trattamento sono stati controversi. In precedenza, la splenectomia aperta veniva solitamente utilizzata per trattare l'emangioma splenico. A seguito del rapido sviluppo delle tecniche laparoscopiche, le esigenze delle persone per un trattamento minimamente invasivo sono gradualmente aumentate e la splenectomia laparoscopica è diventata gradualmente il principale metodo di trattamento. Tuttavia, attraverso uno studio più approfondito della funzione della milza, è stato scoperto che la splenectomia parziale può ridurre l'incidenza della trombocitemia postoperatoria e diminuire gli effetti collaterali sulla funzione fisiologica del corpo, quindi è nata la splenectomia parziale laparoscopica. Tuttavia, a causa della speciale struttura anatomica, l'incidenza di emorragia durante la splenectomia parziale è maggiore. Pertanto, durante l'operazione, abbiamo rimosso parte dei vasi sanguigni splenici, in combinazione con l'ablazione a microonde, che ha risolto perfettamente il problema del sanguinamento intraoperatorio. La splenectomia parziale laparoscopica combinata con l'ablazione a microonde non solo soddisfa i requisiti di un trattamento minimamente invasivo, ma riduce anche il rischio di sanguinamento intraoperatorio, meritando l'applicazione clinica e la promozione.

Introduzione

Le lesioni spleniche benigne generalmente non richiedono un intervento chirurgico e il follow-up regolare è il punto di forza. La chirurgia è indicata quando diventano più grandi di 40 mm di diametro o causano sintomi clinici¹. Per le lesioni benigne della massa splenica, la splenectomia totale è il cardine della chirurgia e la splenectomia totale laparoscopica (LTS) è stata a lungo considerata una procedura chirurgica standard. I vantaggi di questa tecnica rispetto alla chirurgia a cielo aperto sono indiscutibili². Tuttavia, la splenectomia totale può portare a complicazioni come diminuzione dell'immunità, trombosi venosa e infezione dopo una splenectomia travolgente ^3,4,5, che influisce gravemente sulla prognosi dei pazienti. Con lo studio approfondito della funzione e dell'anatomia della milza, la splenectomia parziale laparoscopica (LPS), che conserva parte della funzione della milza, è stata ampiamente utilizzata nella pratica clinica ^6,7, ma non c'è ancora consenso sul fatto che la LPS sia superiore alla LTS per i tumori benigni della milza. A causa della fragilità del tessuto della milza, che rende molto più difficile la sutura, l'LPS ha un rischio di sanguinamento più elevato rispetto all'LTS⁸. Pertanto, come ridurre il sanguinamento intraoperatorio è una questione chiave nell'implementazione dell'LPS.

L'ablazione a microonde (MVA) può essere utilizzata per controllare il sanguinamento potenzialmente letale aumentando rapidamente la temperatura locale del tessuto bersaglio oltre i 60 °C. È stato utilizzato come mezzo di emostasi in una varietà di biopsie con ago per tumori solidi e nell'epatectomia laparoscopica 9,10,11,12,13. Al momento, l'LPS assistito da MVA è ancora raramente segnalato.

In questo studio, abbiamo eseguito l'LPS bloccando il flusso sanguigno nell'area in cui si trova il tumore e quindi utilizzando l'MVA per coagulare il tessuto della milza sul piano della linea ischemica e infine abbiamo completato con successo l'operazione. Questo approccio preserva parte della funzione splenica e riduce la perdita di sangue intraoperatoria, che diminuisce il tasso di complicanze postoperatorie dopo la splenectomia.

PRESENTAZIONE DEL CASO:La paziente, una donna di 48 anni, lamentava dolore al quadrante superiore sinistro da più di 7 anni, aveva una storia di ipertensione e negava una storia di chirurgia addominale. La tomografia computerizzata (TC) e la scansione con mezzo di contrasto dell'addome superiore nell'ospedale esterno hanno mostrato che c'era un nodulo leggermente a bassa densità nella milza ed era più probabile che fosse considerato un emangioma.

Diagnosi, valutazione e pianificazione:
Dopo il ricovero, sono state completate l'ecografia e la risonanza magnetica dell'addome superiore per diagnosticare preliminarmente l'emangioma splenico. Considerando che il diametro del tumore del paziente era superiore a 5 cm e accompagnato da dolore addominale, è stata pianificata una splenectomia parziale

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Protocollo

Questo protocollo soddisfa le norme e i requisiti del Comitato Etico Medico del Primo Ospedale Affiliato dell'Università di Jinan ed è stato ottenuto il consenso informato del paziente.

1. Esame preoperatorio

1. Determinare la posizione e le dimensioni del tumore e dei vasi sanguigni (rami arterovenosi splenici) che alimentano il tumore in base alla TC o alla risonanza magnetica preoperatoria, quindi pianificare l'intervallo di resezione e il piano di ablazione a microonde. Qui, è stata eseguita solo una risonanza magnetica prima dell'operazione (Figura 1) ed è stato determinato che il tumore era localizzato al polo inferiore della milza e fornito dal ramo del polo inferiore dell'arteria splenica.
2. Utilizzare i seguenti criteri di inclusione: Età 18-75 anni; L'esame di imaging preoperatorio mostra un'occupazione benigna della milza e il diametro della massa di occupazione della milza è ≥ 5 cm, oppure è combinato con sintomi clinici come dolore addominale e gonfiore; Il tumore è confinato al polo superiore o inferiore della milza e non coinvolge i vasi arterovenosi splenici.
3. Utilizzare i seguenti criteri di esclusione: una storia di malattie correlate al sistema sanguigno; lesioni della milza causate da altre cause (come ipertensione portale, malattia del pancreas, malaria, rottura della milza, neoplasie spleniche, ecc.).

2. Anestesia e preparazione preoperatoria

1. Utilizzare l'intubazione endotracheale per l'anestesia generale. Allo stesso tempo, eseguire la venipuntura giugulare interna per posizionare un catetere endovenoso da 7 Fr con guida ecografica e pungere l'arteria radiale con un ago a permanenza arteriosa da 21 G per il rilevamento della pressione arteriosa.
2. Indwell un sondino gastrico da 16Fr e un sondino urinario da 16Fr. Somministrare antibiotici (Latoxef 1 g) 30 minuti prima dell'intervento chirurgico per prevenire l'infezione.
3. Lasciare che il paziente si sdrai inclinato a destra con la testa superiore ai piedi e gli arti inferiori divaricati di 50°-60°.  Regolare la posizione in tempo in base alla situazione intraoperatoria.

3. Procedura chirurgica

1. Posizione dell'operatore: il primo chirurgo si trova sul lato destro del paziente, mentre il secondo si trova sul lato opposto, e l'operatore della telecamera si trova tra le gambe (Figura 2).
2. Disposizione dei fori del trocar: Impostare e mantenere una pressione del pneumoperitoneo di 12 mmHg. Stabilire un foro di osservazione di 10 mm sul margine ombelicale inferiore utilizzando il metodo a 5 fori e impiantarvi un laparoscopio a 30°. Stabilire un foro operatorio primario di 12 mm a livello della linea pararettale destra e fori operativi ausiliari di 5 mm sulla linea medio-clavicolare destra sotto il margine costale, la linea ascellare anteriore sinistra sotto il margine costale e la linea pararettale sinistra a livello dell'ombelico. Regolare la posizione del trocar o aumentarne il numero, se necessario, durante l'operazione.
   NOTA: Nel caso del metodo a quattro fori, il foro di osservazione si trova ancora sul bordo inferiore dell'ombelico. Stabilire due fori operativi primari da 10 mm nel punto medio della linea che collega il processo xifoideo all'ombelico e all'ombelico della linea ascellare anteriore sinistra, rispettivamente. Impostare cinque fori operativi ausiliari da 5 mm a livello dell'ombelico della linea clavicolare media sinistra.
3. Procedure chirurgiche
   1. Aprire il legamento gastrocolico sinistro con un coltello a ultrasuoni e separare il legamento gastrosplenico per rivelare il portale splenico (Figura 3A). Prestare attenzione alla legatura delle arterie gastriche corte durante la dissezione del legamento gastrosplenico.
   2. Isolare il ramo polare inferiore del peduncolo della milza e poi legarli con i morsetti Hem-o-Lok (Figura 3B-C). Sezionare l'arteria splenica per trovare i rami dei vasi sanguigni che irrorano il tumore, se necessario.
   3. Rivelare l'emangioma splenico (Figura 3D). Separare i legamenti splenocolici (sul lato esterno inferiore della milza, Figura 3E) e i legamenti splenorrenali (dietro la milza, Figura 3F) per liberare completamente l'area target.
   4. Identificare la linea ischemica tra il tessuto normale della milza e la frazione priva di afflusso di sangue (Figura 3G).
   5. Inserire l'ago per ablazione percutanea a microonde e coagulare il tessuto della milza mediante ablazione a microonde lungo la linea ischemica in fasi e gradualmente, con la potenza di 60-80 W. Regolare il tempo in base alla specifica posizione e profondità di iniezione (Figura 3H-I). Il tempo per ablazione è di circa 3 minuti. Assicurarsi che la punta dell'ago non penetri nel parenchima della milza e che l'area di ablazione si trovi sullo stesso piano.
   6. Dividere lo splenico lungo la zona di coagulazione (Figura 3J). Verificare la presenza di sanguinamento nella sezione splenica e osservare l'afflusso di sangue alla milza residua (Figura 3K).
   7. Posizionare il tubo di drenaggio della fossa splenica (Figura 3L) e rimuovere i campioni di tumore splenico dall'incisione ombelicale estesa. Usa suture stratificate per suturare l'incisione chirurgica e l'intervento è finito.

4. Procedure post-chirurgiche

1. Eseguire la colorazione H&E e la colorazione immunoistochimica (IHC) su campioni di massa splenica per confermare la diagnosi.
2. Ricontrollare il campione di sangue il 1^°, 3° e 7^{° giorno dopo} l'intervento chirurgico, seguito da un controllo del sangue settimanale. Utilizzare l'aspirina se si riscontrano piastrine persistentemente elevate. Continuare gli antibiotici per 3 giorni dopo l'intervento chirurgico per prevenire l'infezione. I pazienti vengono solitamente ricoverati in ospedale per 1-2 settimane dopo l'intervento chirurgico e il riesame viene effettuato utilizzando la TC addominale 1 mese dopo l'intervento.

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Risultati

Il polo inferiore della milza, compreso il tumore, è stato resecato in circa 3 ore con 100 mL di emorragia. Il paziente si è ripreso senza complicazioni come perdite pancreatiche, perdite intestinali, versamento splenico e trombosi della vena porta.

La colorazione H&E e CD34 IHC è stata utilizzata per determinare la patologia postoperatoria come emangioma splenico con infarto focale (Figura 4A-C).

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Discussione

La selezione dei casi appropriati è il primo passo per il successo dello sviluppo dell'LPS. Sulla base dell'esperienza personale e dei rapporti della letteratura, riassumiamo le seguenti indicazioni^14,15: (1) Il tumore è localizzato nel polo superiore o inferiore della milza e lontano dall'ilo splenico. (2) Non c'è una seria adesione tra il tumore e i tessuti circostanti. (3) Il volume trattenuto della milza deve essere almeno...

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Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
10-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-10	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
12-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-12	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
5-mm trocar	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1-5	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Hem-o-lok	America Teleflex Medical Technology Co., LTD	544240	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Pneumoperitoneum needle	Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD	NGCS 100-1	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Suction and irrigation tube	Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD	HF6518.035	Sterile,dry heat sterilized, reusable
Ultrasounic-harmonic scalpel	Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD	QUHS36S	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable
Water-cooled microwave ablation probe(single use)	Nanjing Viking Jiuzhou Medical Device R&D Center	MTC-3CA-II19	Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable