使用 Takasaki 方法和吲哚菁绿荧光导航的腹腔镜解剖肝切除术

摘要

在这里，我们提出了一种使用 Takasaki 方法和 S4/5/7/8 切除术中吲哚菁绿荧光导航进行腹腔镜解剖肝切除术的方案。

摘要

腹腔镜解剖肝切除术是肝癌的标准治疗方法。S4/5/7/8 的节段性切除复杂且缺乏标准化程序，导致常见的并发症。创新技术对于提高安全性和结果至关重要。1 例 45 岁男性，乙型肝炎病史，Child-Pugh A 级肝功能，体能状态 （PS） 评分 0，甲胎蛋白 （AFP） 水平 198.3 ng/mL，诊断为 S4/7/8 4 cm × 5 cm × 5 cm 肿块，提示原发性肝细胞癌 （HCC），与中右肝静脉 （BCLC A） 密切相关。吲哚菁绿 （ICG） 的 15 min 保留率为 7.8%。标准肝脏体积 （SLV） 为 1073 mL，实际肝脏体积为 1345 mL。我们进行了 S4/5/8 和部分 S7 段的腹腔镜切除术，切除了肝中静脉 （MHV），同时保留了右肝静脉 （RHV），因为 MHV 与肿瘤非常接近。未来残余肝 （FLR） 为 590 mL，FLR/SLV 比值为 55%。外科手术利用 Takasaki 的方法阻断右肝前蒂和荧光染色来识别横断面线。手术持续 205 min，估计失血量为 150 mL。患者无术后并发症，第 6 天出院。组织病理学证实肝细胞癌，切缘清晰。Takasaki 的方法与 ICG 荧光导航相结合，显著改善了腹腔镜解剖肝切除术。该技术增强了可视化，减少了并发症，并为复杂的肝脏切除术提供了新标准。

引言

腹腔镜解剖肝切除术改变了肝脏疾病的管理，为传统的开放手术技术提供了一种微创替代方案。肝胆外科的不断发展强调了降低术后发病率的必要性，同时确保足够的肿瘤和功能结局。在各种手术技术中，Takasaki 的方法脱颖而出，成为解剖性肝切除术的一种很有前途的策略。与可能忽略关键血管结构的传统方法不同，Takasaki 的技术侧重于对肝脏解剖结构的详细了解，这对于在节段性切除期间保留肝实质和优化手术区域至关重要¹。

肝脏的复杂解剖结构以密集分支的血管和胆道系统为特征，在外科手术中构成了重大挑战。切除 4、5、7 和 8 节段 - 对维持肝功能至关重要且并发症风险较高的区域 - 需要仔细规划和精确。Takasaki 的方法使外科医生能够系统地评估和保留邻近肝段的血管供应和引流，从而最大限度地降低缺血和术后肝功能衰竭的风险²。

此外，吲哚菁绿 （ICG） 荧光导航技术的结合增强了这种手术范式。静脉注射的 ICG 与血浆蛋白结合，可通过近红外成像实现肝血流和胆管结构的可视化³。这种实时反馈为外科医生提供了肝脏灌注的动态视图，并有助于识别关键的解剖标志。特别是，ICG 荧光导航在复杂切除过程中非常有价值，可有效描绘肿瘤边缘并完善血管解剖结构的评估⁴。

在这项研究中，我们专注于使用 Takasaki 方法实施腹腔镜解剖肝切除术，并通过 ICG 荧光导航增强，以切除肝段 S4、S5、S7 和 S8。我们提供了一个案例，说明了我们的手术技术，强调了荧光引导的好处，并评估了患者的预后。通过本报告，我们旨在证明这种综合手术方法的可行性和有效性，为肝胆外科微创策略的进步做出贡献 ^5,6,7。这项研究的结果强调了细致的术前计划、先进的成像整合和不断改进手术技术对于提高患者安全和改善术后恢复的重要性⁸。

研究方案

本研究经中山大学附属第三医院伦理委员会批准，由于本研究采用匿名回顾性设计，免除了知情同意的要求。

1. 患者选择

1. 确认手术适应症。
   注意：一名 45 岁男性，长期有乙型肝炎病史和肝功能 Child-Pugh A 级，PS 评分 0，AFP 水平 198.3 ng/mL。MRI 和 CEUS 显示 S4/7/8 为 4 cm 5 cm 肿瘤，提示原发性 HCC，与 MHV 和 RHV 密切相关（肿瘤分期为 BCLC A）。ICG 的 15 分钟保留率为 7.8%。SLV 为 1073 mL，实际肝脏体积为 1345 mL。根据美国国家综合癌症网络 （NCCN） 指南，决定在保留 RHV 的同时，通过切除 MHV 对肝段 S4/5/8 和部分 S7 进行腹腔镜切除。未来残余肝 （FLR） 为 590 mL，FLR/SLV 为 55%。

2. 知情同意

1. 与患者讨论手术、风险、益处和替代方案。获得知情同意。

3. 术前检查

1. 进行常规实验室检查，包括全血细胞计数、肝功能检查和凝血功能检查。
2. 进行影像学检查以定位肿瘤并评估肝脏解剖结构。

4. 手术设置

1. 按照标准方案进行全身麻醉。
2. 将患者仰卧位，患者略微向左旋转。
3. 放置套管针。
   1. 使用 Veress 针或开放技术建立气腹。
   2. 放置 5 个套管针：将一个 10 毫米相机套管针放入脐部。将 5 毫米或 10 毫米的工作套管针放在左上象限和右上腹，可能放在肝切开术的上腹区域。

5. 手术技术

1. 腹腔镜探查：从彻底的腹部探查开始，以评估任何转移性疾病或腹部并发症。
2. 胆囊切除术：暴露 Calot 三角，解剖胆囊管和胆囊动脉，然后双结扎它们的近端。横切血管和导管，从肝床解剖胆囊，用电烙术实现肝床表面止血。
3. 解剖韧带。
   1. 使用超声手术刀解剖肝脏的圆韧带、镰状韧带和部分右冠状韧带。
   2. 暴露第二肝门和肝根（RHV、MHV 和左肝静脉 [LHV]）
   3. 确定 MHV 的根部，并使用电凝钩（沿镰状韧带向右 1 cm）标记左肝横断线。
4. 抢占 12# 导管作为 pringle 手术的第一个肝门静脉阻滞带。
5. 进行术中超声扫描 （IOUS）。
   1. 扫描整个肝脏以排除术前未检测到的任何病变。选择高频腹腔镜探头 （7.5-10 MHz），预热超声控制台，并将增益调整到 50-65 dB。
   2. 扫描肿瘤位置、大小和边缘，尤其是与 RHV 和 MHV 的关系。
   3. 扫描右/左咬合椎弓根和 RHV/MHV 位置。
   4. 使用 IOUS 扫描，使用电凝钩标记肿瘤边缘，确保切除边缘 >1 cm。
6. 进行解剖切除术（Takasaki 方法）
   1. 执行 Pringle 动作以阻塞肝门流入，然后通过腹膜外入路解剖右前肝蒂。
   2. 分 G5 的几个小分支，适度释放右前肝蒂以促进闭塞（使用腹腔镜 Bulldog）。这将使在随后的肝实质分裂后更容易切断右前肝蒂。
   3. 解除闭塞并观察肝缺血线。
   4. 在右前滑音蒂闭合后静脉内施用 ICG （3-5 mL，0.025 mg/mL）。使用荧光染色观察右眼前节的范围。
   5. 沿镰状韧带右侧标记左侧切除线，在内脏表面向右侧肝前蒂倾斜。根据荧光染色标记右侧切除线。
   6. 进行肝实质横切术。
      1. 利用超声手术刀和谐波装置沿划定线启动实质横切。
      2. 根据需要使用双极电烙术维持止血。
      3. 在左侧，将 G4 和 V4 的几个分支分开，直到 MHV 的根部。
      4. 劈开右肝实质，分开右肝前蒂和 MHV。
      5. 仔细解剖 RHV 附近 S7 中的肿瘤。
         注：由于肿瘤与 MHV 和 RHV 密切相关，因此 RHV 保留在 MHV 上，因为手术 FLR 为 590 mL，而 FLR/SLV 为 55%。
   7. 完成切除。
      1. 将切除的肝脏与周围组织分开。
      2. 仔细切除目标段，同时确保所有主要船只都得到保护。
   8. 标本取回：使用内窥镜取回袋通过最大的端口或必要时的额外切口取回肝段。

6. 术后护理

1. 监测：监测术后的生命体征、体液平衡和肝功能。
2. 疼痛管理：进行适当的镇痛（如有指征，考虑区域阻滞）。
3. 早期活动：鼓励早期行走以促进恢复。
4. 随访：进行随访以评估肝功能和愈合情况，并解决任何术后并发症。

7. 文档和质量控制

1. 维护详细的手术报告，包括术前诊断、检查结果、使用的技术以及术中挑战和解决方案。
2. 以结构化的方式审查结果和并发症，以便将来提高质量。

结果

吲哚菁绿 （ICG） 荧光在腹腔镜肝切除术中的应用代表性结果表明，其对手术结果有重大影响，特别是在提高手术过程中血管和胆道结构的可见性方面。

在肝切除术中使用 ICG 导航的最显着优势之一是它不仅能够在 Glissonian 表面而且在肝实质深处清楚地描绘切除边缘。通过区分血管化和非血管化实质，外科医生可以更准确地识别缺血线，这对于确保清...

讨论

使用 Takasaki 方法和 ICG 荧光导航的腹腔镜解剖肝切除术涉及几个关键步骤，这些步骤对于确保最佳结果至关重要。最关键的方面之一是术前评估，其中包括 MRI 和对比增强超声 （CEUS） 等影像学研究，以准确定位肿瘤并评估肝脏解剖结构。此步骤对于规划手术方法至关重要，特别是对于复杂的节段性切除术 （S4/5/7/8）⁹。

另一个关键?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Indocyanine green for injection	Dandong Yichuang Pharmaceutical Co., Ltd.	H20055881
Harmonic devices	Affacare Medical (Beijing) Co., Ltd	AH-1200
Laparoscopic bulldog	B. Braun Aesculap Co.,Ltd	https://catalogs.bbraun.com/en-01/p/PRID00004560/bulldog-clips
Surgical system	Deeper Network Technologies Co., Ltd	https://www.digipmc.com/Product/info/1071
Ultrasonic scalpels	Affacare Medical (Beijing) Co., Ltd	AH-600
Ultrasound	ALOKA Co., Ltd	ARIETTA 850
Veress needle	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co.,Ltd.	https://www.kangjimed.com/laparoscopic-instruments-/surgical-needle-or-knife-/veress-needle-.html