Takasaki의 접근법을 사용한 복강경 해부학적 간절제술과 인도시아닌 녹색 형광 항법

요약

여기에서는 Takasaki의 접근 방식과 S4/5/7/8 절제술에서 인도시아닌 녹색 형광 항법을 사용한 복강경 해부학적 간절제술을 위한 프로토콜을 제시합니다.

초록

복강경 해부학적 간 절제술은 간암의 표준 치료법입니다. S4/5/7/8의 분절 절제술은 복잡하고 표준화된 절차가 부족하여 일반적인 합병증을 유발합니다. 혁신적인 기술은 안전과 결과를 향상시키는 데 필수적입니다. B형 간염, Child-Pugh Class A 간 기능, 수행 상태(PS) 점수 0, 알파태아단백(AFP) 수치 198.3ng/mL의 병력을 가진 45세 남성은 S4/7/8에서 4cm × 5cm × 5cm 종괴로 진단되었으며, 이는 중정맥 및 우측 간정맥(BCLC A)과 밀접한 관련이 있는 원발성 간세포 암종(HCC)을 나타냅니다. 인도시아닌 그린(ICG)의 15분 유지율은 7.8%였습니다. 표준 간 용적량(SLV)은 1073mL였고, 실제 간 용적은 1345mL였다. S4/5/8 분절과 S7 부분의 복강경 절제술을 시행하여 MHV가 종양과 너무 밀접했기 때문에 우측 간정맥(RHV)을 보존하면서 중간정맥(MHV)을 절제했습니다. 미래 간 잔존물(FLR)은 590mL였으며 FLR/SLV 비율은 55%였습니다. 이 수술은 Takasaki의 접근 방식을 활용하여 우측 전방 간 척추경을 차단하고 형광 염색을 하여 절단면을 확인했습니다. 수술은 205분 동안 진행되었으며 150mL의 출혈이 있는 것으로 추정되었습니다. 환자는 수술 후 합병증을 겪지 않았고 6일째 되는 날에 퇴원했습니다. 조직병리학적으로 명확한 절제 가장자리를 가진 간세포 암종이 확인되었습니다. ICG 형광 내비게이션과 결합된 Takasaki의 접근 방식은 복강경 해부학적 간 절제술을 크게 개선합니다. 이 기술은 시각화를 향상시키고 합병증을 줄이며 복잡한 간 절제술에 대한 새로운 표준을 제공합니다.

서문

복강경 해부학적 간절제술은 간 질환 관리를 변화시켜 전통적인 개복 수술 기술에 대한 최소 침습적 대안을 제공합니다. 간담도 수술의 지속적인 발전은 적절한 종양학적, 기능적 결과를 보장하면서 수술 후 이환율을 줄여야 할 필요성을 강조합니다. 다양한 수술 기법 중에서도 다카사키 교수의 접근법은 해부학적 간 절제술을 위한 유망한 전략으로 두드러집니다. 중요한 혈관 구조를 간과할 수 있는 기존 방법과 달리 Takasaki의 기술은 간 실질을 보존하고 분절 절제 중 수술 영역을 최적화하는 데 필수적인 간 해부학에 대한 자세한 이해에 중점을 둡니다¹.

빽빽하게 분지된 혈관 및 담도계를 특징으로 하는 간의 복잡한 해부학적 구조는 수술 과정에서 상당한 문제를 제기합니다. 4, 5, 7, 8번 부문의 절제는 간 기능을 유지하는 데 중요하고 더 높은 합병증 위험과 관련된 영역으로, 신중한 계획과 정확성이 필요합니다. Takasaki의 접근법을 통해 외과의는 인접한 간 분절의 혈관 공급 및 배액을 체계적으로 평가하고 보존할 수 있으므로 허혈 및 수술 후 간 부전의 위험을 최소화할 수 있습니다².

또한, ICG(Indocyanine Green) 형광 항법 기술의 통합은 이러한 수술 패러다임을 향상시킵니다. 정맥 주사로 투여되는 ICG는 혈장 단백질에 결합하여 근적외선 이미징을 통해 간 혈류와 담관 구조를 시각화할 수 있습니다³. 이 실시간 피드백은 외과의에게 간 관류에 대한 동적 관점을 제공하고 중요한 해부학적 랜드마크를 식별하는 데 도움이 됩니다. 특히, ICG 형광 항법은 복잡한 절제 시 매우 중요하며, 종양 가장자리를 효과적으로 묘사하고 혈관 해부학적 구조 평가를 개선합니다⁴.

이 연구에서는 간 분절 S4, S5, S7 및 S8의 절제를 위해 ICG 형광 탐색으로 강화된 Takasaki의 접근 방식을 사용한 복강경 해부학적 간절제술의 구현에 중점을 둡니다. 우리는 우리의 수술 기술을 설명하고, 형광 유도의 이점을 강조하고, 환자의 결과를 평가하는 사례를 제시합니다. 이 보고서를 통해 우리는 이 통합 수술 접근법의 타당성과 효능을 입증하여 간담도 수술에서 최소 침습 전략의 발전에 기여하는 것을 목표로 합니다 ^5,6,7. 본 연구의 결과는 환자의 안전을 강화하고 수술 후 회복을 개선하기 위해 세심한 수술 전 계획, 첨단 영상 통합, 수술 기법의 지속적인 개선이 중요하다는 점을 강조한다⁸.

프로토콜

이 연구는 Sun Yat-Sen University의 Third Affiliated Hospital의 윤리 위원회에 의해 승인되었으며, 이 연구의 익명 후향적 설계로 인해 사전 동의 요구 사항을 면제했습니다.

1. 환자 선택

1. 수술 적응증을 확인합니다.
   참고: B형 간염 및 간 기능의 오랜 병력이 있는 45세 남성으로 Child-Pugh 클래스 A, PS 점수 0, AFP 수치 198.3ng/mL입니다. MRI 및 CEUS는 S4/7/8에서 4cm 5cm 종양을 보여주었으며, 이는 MHV 및 RHV와 밀접한 관련이 있는 원발성 간암을 나타냅니다(종양 병기는 BCLC A임). ICG의 15분 유지율은 7.8%입니다. SLV는 1073mL였고, 실제 간 부피는 1345mL였다. NCCN(National Comprehensive Cancer Network) 지침에 따라 RHV를 보존하면서 MHV를 절제하여 S4/5/8 및 부분 S7 간절제술을 시행하기로 결정했습니다. 미래 간 잔존물(FLR)은 590mL, FLR/SLV는 55%였다.

2. 사전 동의

1. 환자와 절차, 위험, 이점 및 대안에 대해 논의합니다. 정보에 입각한 동의를 얻습니다.

3. 수술 전 정밀 검사

1. 전체 혈구 수, 간 기능 검사 및 응고 프로파일을 포함한 일상적인 실험실 검사를 수행합니다.
2. 종양의 위치를 파악하고 간 해부학적 구조를 평가하기 위한 이미징 연구를 수행합니다.

4. 작동 체제

1. 표준 프로토콜에 따라 전신 마취를 시행합니다.
2. 환자를 왼쪽으로 약간 회전하여 누운 자세로 놓습니다.
3. 투관침을 놓습니다.
   1. Veress 바늘 또는 개방 기술을 사용하여 폐복막을 확립합니다.
   2. 투침 5개 배치: 배꼽에 10mm 카메라 투관침 1개를 놓습니다. 5mm 또는 10mm 작업 투관침을 왼쪽 및 오른쪽 상부 사분면에 배치하고 간절개술을 위해 상복부 영역에 배치할 수 있습니다.

5. 외과 기술

1. 복강경 탐색: 전이성 질환이나 복부 합병증을 평가하기 위해 철저한 복부 탐색으로 시작합니다.
2. 담낭 절제술: Calot의 삼각형을 노출시키고 낭포관과 낭성 동맥을 절개한 다음 근위 끝을 이중 결찰합니다. 혈관과 관을 절제하고, 간층에서 담낭을 절개하고, 전기소작술로 간층 표면에 지혈을 실시합니다.
3. 인대를 절개합니다.
   1. 초음파 메스를 사용하여 간의 둥근 인대, 팔시폼 인대 및 부분 오른쪽 관상 동맥 인대를 절개합니다.
   2. 제2간문맥과 간정맥근(RHV, MHV 및 좌간정맥[LHV])을 노출시킵니다.
   3. MHV의 뿌리를 확인하고 전기 응고 고리를 사용하여 왼쪽 간 절단면을 표시합니다(falciform ligament를 따라 오른쪽으로 1cm).
4. 프링글 시술을 위한 첫 번째 간 포털 블록 밴드로 12# 카테터를 선점합니다.
5. 수술 중 초음파 스캔(IOUS)을 수행합니다.
   1. 수술 전에 발견되지 않은 병변을 배제하기 위해 간 전체를 스캔합니다. 고주파 복강경 프로브(7.5-10MHz)를 선택하고 초음파 콘솔을 예열한 다음 게인을 50-65dB로 조정합니다.
   2. 종양의 위치, 크기 및 가장자리, 특히 RHV 및 MHV와의 관계를 스캔합니다.
   3. 오른쪽/왼쪽 글리젼 척추경 및 RHV/MHV 위치를 스캔합니다.
   4. IOUS 스캔을 사용하여 전기 응고 고리를 사용하여 절제 가장자리가 1cm>되도록 종양 가장자리를 표시합니다.
6. 해부학적 절제술을 시행한다(다카사키의 접근법)
   1. 프링글(Pringle)의 동작을 수행하여 간문(hepatic hilum) 유입을 막은 다음, 복강외(extraperitoneal) 접근법을 통해 오른쪽 전방 간척추경을 절개합니다.
   2. G5의 작은 가지 몇 개를 나누고 오른쪽 전방 간 척추경을 적당히 풀어 폐색을 용이하게 합니다(복강경 불독 사용). 이렇게 하면 후속 간 실질이 분할된 후 오른쪽 전방 간 척추경을 더 쉽게 절단할 수 있습니다.
   3. 교합을 풀고 간 허혈 라인을 관찰합니다.
   4. 우측 전방 신경교세포추경을 봉합한 후 ICG를 정맥 주사(3-5 mL, 0.025 mg/mL)합니다. 형광 염색을 사용하여 오른쪽 전방 분절의 범위를 관찰합니다.
   5. 팔시폼 인대의 오른쪽을 따라 내장 표면의 오른쪽 전방 간 척추경을 향해 기울어진 왼쪽 절제선을 표시합니다. 형광 염색에 따라 오른쪽 절제선을 표시합니다.
   6. 간 실질 절제를 수행합니다.
      1. 초음파 메스와 고조파 장치를 사용하여 경계선을 따라 실질 횡단을 시작합니다.
      2. 필요에 따라 양극성 전기 소작술을 사용하여 지혈을 유지하십시오.
      3. 왼쪽에서 MHV의 루트까지 G4 및 V4의 여러 분기를 나눕니다.
      4. 오른쪽 간 실질을 분리하고 오른쪽 전방 간 척추경과 MHV를 나눕니다.
      5. RHV에 인접한 S7의 종양을 조심스럽게 절개합니다.
         참고: 종양은 MHV 및 RHV와 밀접한 관련이 있었기 때문에 절차 FLR이 590mL이고 FLR/SLV가 55%였기 때문에 RHV가 MHV보다 보존되었습니다.
   7. 절제를 완료합니다.
      1. 절제된 간을 주변 조직과 분리합니다.
      2. 모든 주요 선박이 고정되었는지 확인하면서 대상 세그먼트를 신중하게 절제합니다.
   8. 표본 채취: 내시경 채취 백을 사용하여 가장 큰 포트를 통해 또는 필요한 경우 추가 절개를 통해 간 분절을 채취합니다.

6. 수술 후 관리

1. 모니터링: 수술 후 기간의 활력 징후, 체액 균형 및 간 기능을 모니터링합니다.
2. 통증 관리: 적절한 진통제를 투여합니다(필요한 경우 지역 차단을 고려합니다).
3. 조기 거동: 회복을 강화하기 위해 조기 보행을 장려합니다.
4. 후속 조치: 간 기능과 치유를 평가하고 수술 후 합병증을 해결하기 위해 후속 방문을 실시합니다.

7. 문서화 및 품질 관리

1. 수술 전 진단, 소견, 사용된 기술, 수술 중 문제 및 솔루션을 포함한 상세한 수술 보고서를 유지합니다.
2. 향후 품질 개선을 위해 구조화된 방식으로 결과와 합병증을 검토합니다.

결과

복강경 간 절제술에 인도시아닌 그린(ICG) 형광을 적용한 대표적인 결과는 특히 시술 중 혈관 및 담도 구조의 가시성을 향상시키는 데 있어 수술 결과에 상당한 영향을 미친다는 것을 보여줍니다.

간 절제 중 ICG 내비게이션을 사용하는 가장 주목할 만한 이점 중 하나는 글리소니안 표면뿐만 아니라 간 실질 내 깊은 곳에서도 절제 가장자리를 명확하게 ...

토론

Takasaki의 접근 방식과 ICG 형광 탐색을 사용하는 복강경 해부학적 간절제술에는 최적의 결과를 보장하는 데 필수적인 몇 가지 중요한 단계가 포함됩니다. 가장 중요한 측면 중 하나는 종양의 위치를 정확하게 파악하고 간 해부학적 구조를 평가하기 위한 MRI 및 조영제 강화 초음파(CEUS)와 같은 영상 검사를 포함하는 수술 전 평가입니다. 이 단계는 특히 복잡한 분절제술(S4/5/...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Indocyanine green for injection	Dandong Yichuang Pharmaceutical Co., Ltd.	H20055881
Harmonic devices	Affacare Medical (Beijing) Co., Ltd	AH-1200
Laparoscopic bulldog	B. Braun Aesculap Co.,Ltd	https://catalogs.bbraun.com/en-01/p/PRID00004560/bulldog-clips
Surgical system	Deeper Network Technologies Co., Ltd	https://www.digipmc.com/Product/info/1071
Ultrasonic scalpels	Affacare Medical (Beijing) Co., Ltd	AH-600
Ultrasound	ALOKA Co., Ltd	ARIETTA 850
Veress needle	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co.,Ltd.	https://www.kangjimed.com/laparoscopic-instruments-/surgical-needle-or-knife-/veress-needle-.html