כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית באמצעות גישת טאקסאקי וניווט פלואורסצנטי ירוק אינדוציאנין

Summary

כאן, אנו מציגים פרוטוקול לכריתת כבד אנטומית לפרוסקופית באמצעות גישתו של טאקסאקי וניווט פלואורסצנטי ירוק אינדוציאנין בכריתה S4/5/7/8.

Abstract

כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית היא טיפול סטנדרטי לסרטן הכבד. כריתה סגמנטלית של S4/5/7/8 היא מורכבת וחסרה נהלים סטנדרטיים, מה שמוביל לסיבוכים נפוצים. טכניקות חדשניות חיוניות לשיפור הבטיחות והתוצאות. גבר בן 45 עם היסטוריה של הפטיטיס B, תפקודי כבד מסוג Child-Pugh Class A, מצב ביצועים (PS) ציון 0 ורמת אלפא-פטו-חלבון (AFP) של 198.3 ננוגרם/מ"ל אובחן עם מסה של 4 ס"מ × 5 ס"מ ×-5 ס"מ ב-S4/7/8, מה שמעיד על קרצינומה הפטו-תאית ראשונית (HCC), הקשורה קשר הדוק לוורידי הכבד האמצעיים והימניים (BCLC A). שיעור השמירה של 15 דקות של אינדוציאנין ירוק (ICG) היה 7.8%. נפח הכבד הסטנדרטי (SLV) היה 1073 מ"ל, ונפח הכבד בפועל היה 1345 מ"ל. ביצענו כריתה לפרוסקופית של מקטעים S4/5/8 ו-S7 חלקי, כריתה של וריד הכבד האמצעי (MHV) תוך שמירה על וריד הכבד הימני (RHV) מכיוון ש-MHV היה כל כך סגור עם הגידול. שארית הכבד העתידית (FLR) הייתה 590 מ"ל, עם יחס FLR/SLV של 55%. ההליך הכירורגי השתמש בגישתו של טאקסאקי כדי לחסום את הפדיקל הקדמי הימני של הכבד וצביעה פלואורסצנטית כדי לזהות את קו החתך. הניתוח נמשך 205 דקות עם אובדן דם מוערך של 150 מ"ל. המטופל לא חווה סיבוכים לאחר הניתוח ושוחרר ביום השישי. היסטופתולוגיה אישרה קרצינומה של הכבד עם שולי כריתה ברורים. הגישה של טקסאקי, בשילוב עם ניווט פלואורסצנטי ICG, משפרת משמעותית את כריתת הכבד האנטומית הלפרוסקופית. טכניקה זו משפרת את ההדמיה, מפחיתה סיבוכים ומציעה תקן חדש לכריתות כבד מורכבות.

Introduction

כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית שינתה את הטיפול במחלות כבד, ומספקת אלטרנטיבה זעיר פולשנית לטכניקות כירורגיות פתוחות מסורתיות. האבולוציה המתמשכת של ניתוחי כבד מדגישה את הצורך להפחית את התחלואה לאחר הניתוח תוך הבטחת תוצאות אונקולוגיות ותפקודיות נאותות. בין הטכניקות הכירורגיות השונות, גישתו של טאקסאקי בולטת כאסטרטגיה מבטיחה לכריתת כבד אנטומית. בניגוד לשיטות קונבנציונליות, שעשויות להתעלם ממבני כלי דם קריטיים, הטכניקה של טקסאקי מתמקדת בהבנה מפורטת של אנטומיה של הכבד, החיונית לשימור פרנכימת הכבד ולאופטימיזציה של השדה הניתוחי במהלך כריתות סגמנטליות¹.

האנטומיה המורכבת של הכבד, המאופיינת במערכת כלי דם ומרה מסועפת בצפיפות, מציבה אתגרים משמעותיים במהלך פרוצדורות כירורגיות. כריתת מקטעים 4, 5, 7 ו-8 - אזורים קריטיים לשמירה על תפקוד הכבד וקשורים לסיכוני סיבוכים גבוהים יותר - דורשת תכנון ודיוק קפדניים. הגישה של טקסאקי מאפשרת למנתחים להעריך ולשמר באופן שיטתי את אספקת כלי הדם והניקוז של מקטעי כבד סמוכים, ובכך למזער את הסיכון לאיסכמיה ואי ספיקת כבד לאחר הניתוח².

יתר על כן, השילוב של טכנולוגיית ניווט פלואורסצנטי אינדוציאנין ירוק (ICG) משפר פרדיגמה כירורגית זו. ICG, הניתן תוך ורידי, נקשר לחלבוני פלזמה, ומאפשר הדמיה של זרימת הדם בכבד ומבני צינורות המרה באמצעות הדמיה קרובה לאינפרא אדום³. משוב זה בזמן אמת מספק למנתחים תצוגה דינמית של זלוף הכבד ומסייע בזיהוי ציוני דרך אנטומיים קריטיים. בפרט, ניווט פלואורסצנטי ICG לא יסולא בפז במהלך כריתות מורכבות, תוחם ביעילות את שולי הגידול ומשכלל את הערכת האנטומיה של כלי הדם⁴.

במחקר זה, אנו מתמקדים ביישום כריתת כבד אנטומית לפרוסקופית בגישתו של טאקסאקי, המשופרת על ידי ניווט פלואורסצנטי ICG, לכריתת מקטעי כבד S4, S5, S7 ו-S8. אנו מציגים מקרה הממחיש את הטכניקות הכירורגיות שלנו, מדגיש את היתרונות של הנחיית פלואורסצנטיות ומעריך את תוצאות המטופלים. באמצעות דוח זה, אנו שואפים להדגים את ההיתכנות והיעילות של גישה כירורגית משולבת זו, התורמת לקידום אסטרטגיות זעיר פולשניות בניתוחי כבד ^5,6,7. ממצאי מחקר זה מדגישים את החשיבות של תכנון קפדני לפני הניתוח, שילוב הדמיה מתקדם ושכלול מתמשך של טכניקות כירורגיות כדי לשפר את בטיחות המטופל ולשפר את ההתאוששות לאחר הניתוח⁸.

Protocol

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף השלישי של אוניברסיטת סון יאט-סן, שוויתרה על הדרישה להסכמה מדעת בשל העיצוב הרטרוספקטיבי האנונימי של מחקר זה.

1. בחירת המטופל

1. אשר התוויה לניתוח.
   הערה: גבר בן 45 בעל היסטוריה ארוכה של הפטיטיס B ותפקודי כבד Child-Pugh Class A, ציון PS 0, רמת AFP 198.3 ננוגרם/מ"ל. MRI ו-CEUS הראו גידול בגודל 4 ס"מ 5 ס"מ 5 ס"מ ב-S4/7/8, מה שמצביע על HCC ראשוני, הקשור קשר הדוק ל-MHV ו-RHV (שלב הגידול הוא BCLC A). שיעור השמירה של 15 דקות של ICG הוא 7.8%. SLV היה 1073 מ"ל, ונפח הכבד בפועל היה 1345 מ"ל. על פי הנחיות הרשת הלאומית המקיפה לסרטן (NCCN), הוחלט לבצע כריתה לפרוסקופית של מקטעי כבד S4/5/8 ו-S7 חלקי על ידי כריתה של ה-MHV תוך שימור ה-RHV. שאריות כבד עתידיות (FLR) היו 590 מ"ל, ו-FLR/SLV היו 55%.

2. הסכמה מדעת

1. שוחח עם המטופל על ההליך, הסיכונים, היתרונות והחלופות. קבל הסכמה מדעת.

3. עבודה לפני הניתוח

1. בצע בדיקות מעבדה שגרתיות, כולל ספירת דם מלאה, בדיקות תפקודי כבד ופרופילי קרישה.
2. ביצוע מחקרי הדמיה לאיתור גידולים והערכת אנטומיה של הכבד.

4. מערך אופרטיבי

1. נהל הרדמה כללית בהתאם לפרוטוקולים סטנדרטיים.
2. מקם את המטופל שוכב כשהמטופל מסובב מעט שמאלה.
3. מניחים את הטרוקרים.
   1. הקמת פנאומופריטונאום באמצעות מחט Veress או טכניקה פתוחה.
   2. הנח 5 טרוקרים: הנח מכנסי מצלמה 10 מ"מ בטבור. הנח את הטרוקרים הפועלים בגודל 5 מ"מ או 10 מ"מ ברביע העליון השמאלי והימני ואולי את האזור האפיגסטרי עבור הכבד.

5. טכניקה כירורגית

1. חקירה לפרוסקופית: התחל בבירור בטני יסודי כדי להעריך אם יש מחלה גרורתית או סיבוכים בבטן.
2. כריתת כיס מרים: חשוף את משולש הקלוט, נתח את הצינור הציסטי ואת העורק הציסטי, ולאחר מכן קשר פעמיים את הקצוות הפרוקסימליים שלהם. לחצות את הכלים והצינור, לנתח את כיס המרה ממיטת הכבד ולהשיג המוסטזיס על פני מיטת הכבד באמצעות צריבה חשמלית.
3. נתח את הרצועה.
   1. השתמש באזמל אולטרסאונד כדי לנתח את הרצועה העגולה של הכבד, הרצועה הפלציפורמית והרצועה הכלילית הימנית החלקית.
   2. לחשוף את שער הכבד השני ואת שורש ורידי הכבד (RHV, MHV ווריד הכבד השמאלי [LHV])
   3. זהה את שורש ה-MHV, וסמן את קו חתך הכבד השמאלי באמצעות וו האלקטרו-קרישה (1 ס"מ ימינה לאורך הרצועה הפלציפורמית).
4. הקדים צנתר 12# כרצועה הראשונה של בלוק פורטל הכבד עבור הליך הפרינגל.
5. בצע סריקת אולטרסאונד תוך ניתוחית (IOUS).
   1. סרוק את כל הכבד כדי לא לכלול נגעים שלא זוהו לפני הניתוח. בחר בדיקה לפרוסקופית בתדר גבוה (7.5-10 מגה-הרץ), חמם מראש את קונסולת האולטרסאונד והתאם את הרווח ל-50-65 dB.
   2. סרוק את מיקום, גודל וקצוות הגידול, במיוחד את הקשר עם RHV ו-MHV.
   3. סרוק את פדיקל הגליסיון הימני/שמאלי ואת מיקום RHV/MHV.
   4. בעזרת סריקת IOUS יש לסמן את שולי הגידול באמצעות וו אלקטרו-קואגולציה, תוך הקפדה על שולי הכריתה >1 ס"מ.
6. לבצע כריתה אנטומית (גישת טאקסאקי)
   1. בצע את התמרון של פרינגל כדי לחסום את זרימת ההילום בכבד, ולאחר מכן נתח את הפדיקל הקדמי הימני של הכבד באמצעות גישה חוץ-פריטונאלית.
   2. חלקו כמה ענפים קטנים של G5 ושחררו בעדינות את הפדיקל הקדמי הימני של הכבד כדי להקל על החסימה (השתמשו בבולדוג לפרוסקופי). זה יקל על חיתוך הפדיקל הקדמי הימני של הכבד לאחר פיצול פרנכימת הכבד שלאחר מכן.
   3. שחרר את החסימה והתבונן בקו האיסכמיה של הכבד.
   4. יש לתת ICG תוך ורידי (3-5 מ"ל, 0.025 מ"ג/מ"ל) לאחר סגירת הרגליקל הגליסוני הקדמי הימני. השתמש בצביעה הקרינה כדי להתבונן בהיקף הקטע הקדמי הימני.
   5. סמן את קו הכריתה השמאלי לאורך הצד הימני של הרצועה הפלציפורמית, נוטה לכיוון הפדיקל הקדמי הימני של הכבד על פני השטח הקרביים. סמן את קו הכריתה הימני בהתאם לצביעה פלואורסצנטית.
   6. בצע טרנסקציית פרנכימה בכבד.
      1. השתמש באזמלים קוליים ובמכשירים הרמוניים כדי ליזום חתך פרנכימלי לאורך הקו המסומן.
      2. שמור על המוסטזיס באמצעות צריבה חשמלית דו קוטבית לפי הצורך.
      3. בצד שמאל, חלקו כמה ענפים של G4 ו-V4 עד לשורש MHV.
      4. פצלו את פרנכימת הכבד הימנית וחלקו את הפדיקל הקדמי הימני של הכבד ו-MHV.
      5. נתח בזהירות את הגידול ב-S7 הסמוך ל-RHV.
         הערה: מכיוון שהגידול היה קשור קשר הדוק ל-MHV ו-RHV, ה-RHV נשמר מעל ה-MHV מכיוון שההליך FLR היה 590 מ"ל ו-FLR/SLV היה 55%.
   7. השלם את הכריתה.
      1. הפרד את הכבד שנכרת מהרקמות שמסביב.
      2. כרתו בזהירות את הקטעים הממוקדים תוך הקפדה על אבטחת כל כלי השיט הגדולים.
   8. אחזור דגימות: אחזר מקטעי כבד באמצעות שקית שליפה אנדוסקופית דרך הפתח הגדול ביותר או חתך נוסף במידת הצורך.

6. טיפול לאחר הניתוח

1. ניטור: עקוב אחר סימנים חיוניים, מאזן נוזלים ותפקוד הכבד בתקופה שלאחר הניתוח.
2. טיפול בכאב: יש לתת משככי כאבים מתאימים (יש לשקול חסימות אזוריות אם מצוין).
3. התגייסות מוקדמת: עודדו אמבולציה מוקדמת כדי לשפר את ההתאוששות.
4. מעקבים: ערכו ביקורי מעקב כדי להעריך את תפקוד הכבד והריפוי ולטפל בסיבוכים שלאחר הניתוח.

7. תיעוד ובקרת איכות

1. שמור על דוח ניתוחי מפורט הכולל את האבחנה הטרום ניתוחית, הממצאים, הטכניקות בהן נעשה שימוש, כמו גם אתגרים ופתרונות תוך ניתוחיים.
2. סקירת תוצאות וסיבוכים בצורה מובנית לשיפור איכות עתידי.

תוצאות

התוצאות המייצגות מיישום פלואורסצנטי אינדוציאנין ירוק (ICG) בכריתת כבד לפרוסקופית מדגימות את השפעתו המשמעותית על תוצאות הניתוח, במיוחד בשיפור הנראות של מבני כלי הדם והמרה במהלך פרוצדורות.

אחד היתרונות הבולטים ביותר של שימוש בניווט ICG במהלך כריתת כבד הוא יכ?...

Discussion

כריתת הכבד האנטומית הלפרוסקופית באמצעות הגישה של טקסאקי וניווט פלואורסצנטי ICG כוללת מספר שלבים קריטיים החיוניים להבטחת תוצאות מיטביות. אחד ההיבטים המכריעים ביותר הוא ההערכה הטרום ניתוחית, הכוללת מחקרי הדמיה כגון MRI ואולטרסאונד משופר ניגודיות (CEUS) כדי למקם במדויק את הגי...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Indocyanine green for injection	Dandong Yichuang Pharmaceutical Co., Ltd.	H20055881
Harmonic devices	Affacare Medical (Beijing) Co., Ltd	AH-1200
Laparoscopic bulldog	B. Braun Aesculap Co.,Ltd	https://catalogs.bbraun.com/en-01/p/PRID00004560/bulldog-clips
Surgical system	Deeper Network Technologies Co., Ltd	https://www.digipmc.com/Product/info/1071
Ultrasonic scalpels	Affacare Medical (Beijing) Co., Ltd	AH-600
Ultrasound	ALOKA Co., Ltd	ARIETTA 850
Veress needle	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co.,Ltd.	https://www.kangjimed.com/laparoscopic-instruments-/surgical-needle-or-knife-/veress-needle-.html