Hepatectomía anatómica laparoscópica con el enfoque de Takasaki y fluorescencia verde de indocianina

Resumen

Aquí, presentamos un protocolo para la hepatectomía anatómica laparoscópica utilizando el enfoque de Takasaki y la navegación con fluorescencia de verde de indocianina en la resección S4/5/7/8.

Resumen

La resección anatómica laparoscópica del hígado es un tratamiento estándar para el cáncer de hígado. La resección segmentaria de S4/5/7/8 es compleja y carece de procedimientos estandarizados, lo que conduce a complicaciones comunes. Las técnicas innovadoras son esenciales para mejorar la seguridad y los resultados. Un varón de 45 años con antecedentes de hepatitis B, función hepática de clase Child-Pugh A, puntuación de estado funcional (PS) 0 y nivel de alfafetoproteína (AFP) de 198,3 ng/mL fue diagnosticado con una masa de 4 cm × 5 cm × 5 cm en S4/7/8, lo que indica carcinoma hepatocelular (CHC) primario, estrechamente asociado con las venas hepáticas media y derecha (BCLC A). La tasa de retención de verde de indocianina (ICG) a los 15 minutos fue del 7,8%. El volumen hepático estándar (SLV) fue de 1073 mL, y el volumen hepático real fue de 1345 mL. Se realizó resección laparoscópica de los segmentos S4/5/8 y S7 parcial, resecando la vena hepática media (VHM) preservando la vena hepática derecha (VHR) por estar muy cerrada con el tumor. El remanente hepático (FLR) futuro fue de 590 mL, con una relación FLR/SLV del 55%. El procedimiento quirúrgico utilizó el enfoque de Takasaki para bloquear el pedículo hepático anterior derecho y la tinción de fluorescencia para identificar la línea de transección. La operación duró 205 min con una pérdida sanguínea estimada de 150 mL. El paciente no presentó complicaciones postoperatorias y fue dado de alta al sexto día. El estudio histopatológico confirmó carcinoma hepatocelular con márgenes de resección claros. El enfoque de Takasaki, combinado con la navegación por fluorescencia ICG, mejora significativamente la hepatectomía anatómica laparoscópica. Esta técnica mejora la visualización, reduce las complicaciones y ofrece un nuevo estándar para las resecciones hepáticas complejas.

Introducción

La hepatectomía anatómica laparoscópica ha transformado el tratamiento de las enfermedades hepáticas, proporcionando una alternativa mínimamente invasiva a las técnicas quirúrgicas abiertas tradicionales. La evolución en curso de la cirugía hepatobiliar enfatiza la necesidad de reducir la morbilidad postoperatoria al tiempo que se garantizan resultados oncológicos y funcionales adecuados. Entre las diversas técnicas quirúrgicas, el enfoque de Takasaki se destaca como una estrategia prometedora para la resección anatómica del hígado. A diferencia de los métodos convencionales, que pueden pasar por alto estructuras vasculares críticas, la técnica de Takasaki se centra en una comprensión detallada de la anatomía hepática, esencial para preservar el parénquima hepático y optimizar el campo quirúrgico durante las resecciones segmentarias¹.

La compleja anatomía del hígado, caracterizada por un sistema vascular y biliar densamente ramificado, plantea desafíos significativos durante los procedimientos quirúrgicos. La resección de los segmentos 4, 5, 7 y 8, áreas críticas para mantener la función hepática y asociadas con mayores riesgos de complicaciones, requiere una planificación cuidadosa y precisión. El enfoque de Takasaki permite a los cirujanos evaluar y preservar sistemáticamente el suministro vascular y el drenaje de los segmentos hepáticos adyacentes, minimizando así el riesgo de isquemia^{e insuficiencia} hepática postoperatoria.

Además, la incorporación de la tecnología de navegación por fluorescencia de verde de indocianina (ICG) mejora este paradigma quirúrgico. El ICG, administrado por vía intravenosa, se une a las proteínas plasmáticas, lo que permite la visualización del flujo sanguíneo hepático y las estructuras de los conductos biliares a través de imágenes de infrarrojo cercano³. Esta retroalimentación en tiempo real proporciona a los cirujanos una visión dinámica de la perfusión hepática y ayuda a identificar puntos de referencia anatómicos críticos. En particular, la navegación con fluorescencia ICG es invaluable durante las resecciones complejas, ya que delinea eficazmente los márgenes tumorales y refina la evaluación de la anatomía vascular⁴.

En este estudio, nos centramos en la implementación de la hepatectomía anatómica laparoscópica con el enfoque de Takasaki, potenciado por la navegación con fluorescencia ICG, para la resección de los segmentos hepáticos S4, S5, S7 y S8. Presentamos un caso que ilustra nuestras técnicas quirúrgicas, destaca los beneficios de la guía por fluorescencia y evalúa los resultados de los pacientes. A través de este reporte, pretendemos demostrar la factibilidad y eficacia de este abordaje quirúrgico integrado, contribuyendo al avance de estrategias mínimamente invasivas en cirugía hepatobiliar ^5,6,7. Los hallazgos de este estudio subrayan la importancia de una planificación preoperatoria meticulosa, la integración avanzada de imágenes y el refinamiento continuo de las técnicas quirúrgicas para mejorar la seguridad del paciente y mejorar la recuperación postoperatoria⁸.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-Sen, que renunció al requisito de consentimiento informado debido al diseño retrospectivo anónimo de este estudio.

1. Selección de pacientes

1. Confirmar la indicación de cirugía.
   NOTA: Hombre de 45 años con antecedentes prolongados de hepatitis B y función hepática Child-Pugh Clase A, puntuación PS 0, nivel de AFP 198,3 ng/mL. La resonancia magnética y la CEUS mostraron un tumor de 4 cm 5 cm 5 cm en S4/7/8, lo que indica CHC primario, estrechamente asociado con el MHV y el RHV (el estadio tumoral es BCLC A). La tasa de retención de ICG a los 15 minutos es del 7,8%. El SLV fue de 1073 mL y el volumen hepático real fue de 1345 mL. De acuerdo con las guías de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), se decidió realizar la resección laparoscópica de los segmentos hepáticos S4/5/8 y S7 parcial mediante la resección del MHV preservando el RHV. El remanente hepático futuro (FLR) fue de 590 mL, y el FLR/SLV fue del 55%.

2. Consentimiento informado

1. Discuta el procedimiento, los riesgos, los beneficios y las alternativas con el paciente. Obtener el consentimiento informado.

3. Evaluación preoperatoria

1. Realizar pruebas de laboratorio de rutina, como hemograma completo, pruebas de función hepática y perfiles de coagulación.
2. Realizar estudios de diagnóstico por imágenes para localizar tumores y evaluar la anatomía del hígado.

4. Configuración operativa

1. Administre anestesia general siguiendo los protocolos estándar.
2. Coloque al paciente en decúbito supino con el paciente ligeramente girado hacia la izquierda.
3. Coloca los trócares.
   1. Establecer el neumoperitoneo con una aguja de Veress o una técnica abierta.
   2. Coloque 5 trócares: Coloque un trócar de cámara de 10 mm en el ombligo. Coloque los trócares de trabajo de 5 mm o 10 mm en los cuadrantes superiores izquierdo y derecho y, posiblemente, en la región epigástrica para la hepatotomía.

5. Técnica quirúrgica

1. Exploración laparoscópica: Comience con una exploración abdominal completa para evaluar cualquier enfermedad metastásica o complicaciones abdominales.
2. Colecistectomía: exponer el triángulo de Calot, diseccionar el conducto cístico y la arteria quística, luego ligar dos veces sus extremos proximales. Seccionar los vasos y el conducto, diseccionar la vesícula biliar del lecho hepático y lograr la hemostasia en la superficie del lecho hepático con electrocauterización.
3. Disecciona el ligamento.
   1. Utilice un bisturí de ultrasonido para diseccionar el ligamento redondo del hígado, el ligamento falciforme y el ligamento coronario derecho parcial.
   2. Exponga el segundo portal hepático y la raíz de las venas hepáticas (RHV, MHV y vena hepática izquierda [LHV])
   3. Identificar la raíz del VHM y marcar la línea de transección hepática izquierda con el gancho de electrocoagulación (1 cm a la derecha a lo largo del ligamento falciforme).
4. Evite un catéter 12# como la primera banda de bloqueo portal hepático para el procedimiento de Pringle.
5. Realizar una ecografía intraoperatoria (IOUS).
   1. Explorar todo el hígado para excluir cualquier lesión que no se haya detectado antes de la operación. Seleccione una sonda laparoscópica de alta frecuencia (7,5-10 MHz), precaliente la consola de ultrasonido y ajuste la ganancia a 50-65 dB.
   2. Explorar la ubicación, el tamaño y el borde del tumor, especialmente la relación con el VHR y el VHM.
   3. Escanee el pedículo de glissión derecho/izquierdo y la ubicación de RHV/MHV.
   4. Con una gammagrafía IOUS, marque el margen tumoral con un gancho de electrocoagulación, asegurando que el margen de resección sea >1 cm.
6. Realizar resección anatómica (enfoque de Takasaki)
   1. Realizar la maniobra de Pringle para ocluir la entrada del hilio hepático, luego diseccionar el pedículo hepático anterior derecho mediante un abordaje extraperitoneal.
   2. Divida algunas ramas pequeñas de G5 y libere moderadamente el pedículo hepático anterior derecho para facilitar la oclusión (use bulldog laparoscópico). Esto facilitará el corte del pedículo hepático anterior derecho después de que se divida el parénquima hepático posterior.
   3. Liberar la oclusión y observar la línea de isquemia hepática.
   4. Administrar ICG por vía intravenosa (3-5 mL, 0,025 mg/mL) tras el cierre del pedículo glissoniano anterior derecho. Utilice la tinción de fluorescencia para observar la extensión del segmento anterior derecho.
   5. Marque la línea de resección izquierda a lo largo del lado derecho del ligamento falciforme, inclinada hacia el pedículo hepático anterior derecho en la superficie visceral. Marque la línea de resección derecha de acuerdo con la tinción de fluorescencia.
   6. Realizar la transección del parénquima hepático.
      1. Utilice bisturíes ultrasónicos y dispositivos armónicos para iniciar la transección parenquimatosa a lo largo de la línea demarcada.
      2. Mantener la hemostasia mediante electrocauterización bipolar según sea necesario.
      3. En el lado izquierdo, divida varias ramas del G4 y V4 hasta la raíz del MHV.
      4. Divida el parénquima hepático derecho y divida el pedículo hepático anterior derecho y el MHV.
      5. Diseccionar cuidadosamente el tumor en S7 adyacente al RHV.
         NOTA: Debido a que el tumor estaba estrechamente asociado con el VHM y el VHR, el VHR se conservó sobre el VHM porque el procedimiento FLR fue de 590 mL y el FLR/SLV fue del 55%.
   7. Completa la resección.
      1. Separe el hígado resecado de los tejidos circundantes.
      2. Reseque cuidadosamente los segmentos objetivo mientras se asegura de que todos los buques principales estén asegurados.
   8. Extracción de muestras: Recupere segmentos de hígado utilizando una bolsa de extracción endoscópica a través del puerto más grande o una incisión adicional si es necesario.

6. Cuidados postoperatorios

1. Monitorización: Monitorizar los signos vitales, el equilibrio de líquidos y la función hepática en el postoperatorio.
2. Manejo del dolor: Administrar analgesia apropiada (considerar bloqueos regionales si está indicado).
3. Movilización temprana: Fomente la deambulación temprana para mejorar la recuperación.
4. Seguimientos: Realice visitas de seguimiento para evaluar la función hepática y la curación y abordar cualquier complicación postoperatoria.

7. Documentación y control de calidad

1. Mantener un informe operativo detallado que incluya el diagnóstico preoperatorio, los hallazgos, las técnicas utilizadas, así como los desafíos y soluciones intraoperatorios.
2. Revisar los resultados y las complicaciones de manera estructurada para mejorar la calidad en el futuro.

Resultados

Los resultados representativos de la aplicación de fluorescencia de verde de indocianina (ICG) en la resección hepática laparoscópica demuestran su impacto significativo en los resultados quirúrgicos, particularmente en la mejora de la visibilidad de las estructuras vasculares y biliares durante los procedimientos.

Una de las ventajas más notables de utilizar la navegación con ICG durante la resección hepática es su capacidad para delinear claramente los márgenes de resección no solo en la superficie glissoniana, sino también en el interior profundo del parénquima hepático. Al diferenciar el parénquima vascularizado del no vascularizado, los cirujanos pueden identificar con mayor precisión las líneas isquémicas, lo cual es crucial para garantizar planos de disección claros y una eliminación eficaz del tejido, al tiempo que se preservan las estructuras vitales. Por ejemplo, la Figura 1 ilustra el enfoque de Takasaki para bloquear el pedículo hepático anterior derecho, mostrando la identificación precisa de la línea isquémica por parte del equipo quirúrgico.

La Figura 2 destaca el segmento anterior derecho después de la administración intravenosa de ICG, proporcionando información intraoperatoria crucial sobre la anatomía del hígado. Esta visualización mejorada contribuye a la reducción informada en la pérdida de sangre estimada a 150 mL (Tabla 1), lo que sugiere que la guía por fluorescencia promueve prácticas de disección más cautelosas, lo que ayuda a los cirujanos a evitar dañar la vasculatura circundante.

La duración total del procedimiento de 205 minutos es razonable para cirugías hepáticas complejas. El paciente fue dado de alta al sexto día sin eventos adversos importantes, como hemorragia o fugas de bilis, lo que subraya la seguridad de esta técnica (Tabla 1). Las figuras 3 y 4 muestran aún más la anatomía posterior a la resección, confirmando la resección exitosa de las estructuras vasculares críticas, incluidas las LHV, MHV, IVC y RHV, minimizando así el riesgo de complicaciones.

Figura 1: Enfoque de Takasaki. Enfoque de Takasaki para bloquear el pedículo hepático anterior derecho (usando bulldog laparoscópico para bloquear el pedículo hepático anterior derecho y mostrar la línea isquémica) Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Tinción de fluorescencia para identificar el segmento anterior derecho. Administrar ICG por vía intravenosa 3-5 mL a una concentración de 0,025 mg/mL. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: LHV/MHV/IVC demostrado después de la resección hepática. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 4: RHV demostrado después de la resección hepática. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Pérdida de sangre		150 mL
Duración		205 minutos
Estancia hospitalaria		6 días
Drenaje	Día 1	200 mL
	Día 4	50 mL

Tabla 1: Detalles de la cirugía

Discusión

La hepatectomía anatómica laparoscópica con el enfoque de Takasaki y la navegación con fluorescencia ICG implica varios pasos críticos que son esenciales para garantizar resultados óptimos. Uno de los aspectos más cruciales es la evaluación preoperatoria, que incluye estudios de imagen como la resonancia magnética y la ecografía con contraste (CEUS) para localizar con precisión el tumor y evaluar la anatomía hepática. Este paso es vital para la planificación del abordaje quirúrgico, especialmente para las resecciones segmentarias complejas (S4/5/7/8)⁹.

Otro paso fundamental es la administración del ICG. La administración de ICG por vía intravenosa (3-5 mL, 0,025 mg/mL) después de bloquear el pedículo hepático anterior derecho mejora la visualización del flujo sanguíneo hepático durante la cirugía. Esta guía de fluorescencia permite la evaluación en tiempo real de la perfusión hepática y ayuda a identificar puntos de referencia anatómicos críticos¹⁰. Además, el abordaje de Takasaki enfatiza la disección sistemática y la preservación de las estructuras vasculares, lo que minimiza el riesgo de isquemia e insuficiencia hepática postoperatoria¹¹. La integración de la ecografía intraoperatoria (IOUS) para la evaluación del margen tumoral y la verificación de la anatomía vascular también es crucial, ya que permite una demarcación precisa de las líneas de resección, asegurando márgenes claros y reduciendo las complicaciones¹².

Si bien el protocolo está diseñado para ser integral, ciertas modificaciones pueden mejorar su eficacia. Por ejemplo, el momento de la administración del ICG se puede ajustar en función de la función hepática del paciente y la complejidad de la resección. En los casos en los que la tasa de retención de ICG no es óptima, los cirujanos pueden considerar la administración de una dosis más alta o ajustar el momento de la administración para mejorar la visualización¹³.

Además, pueden ser necesarias estrategias de solución de problemas si la visualización de fluorescencia es inadecuada. Si la fluorescencia no delinea claramente la anatomía hepática, los cirujanos deben asegurarse de que el ICG se administre correctamente y de que el sistema de imágenes funcione de manera óptima. Los ajustes intraoperatorios, como la modificación de las condiciones de iluminación o los ángulos de la cámara, también pueden mejorar la detección de fluorescencia. Además, si se produce una hemorragia inesperada, un conocimiento profundo de la anatomía vascular, tal como se visualiza en el ICG, permite una rápida identificación y tratamiento de los vasos sangrantes¹⁰.

A pesar de sus ventajas, el uso de la navegación por fluorescencia ICG en la hepatectomía laparoscópica tiene limitaciones. Una preocupación importante es la variabilidad en las tasas de retención de ICG, que puede estar influenciada por la función hepática, la integridad vascular y las características del tumor¹⁴. En pacientes con función hepática comprometida, como aquellos con cirrosis, la señal de fluorescencia puede ser menos confiable, lo que puede conducir a una visualización inadecuada de las estructuras críticas.

Además, la dependencia de las imágenes de fluorescencia puede conducir a un exceso de confianza en la toma de decisiones intraoperatorias, especialmente si los cirujanos descuidan los puntos de referencia anatómicos tradicionales y confían únicamente en la fluorescencia para guiarse¹². También existe una curva de aprendizaje asociada con la técnica, ya que los cirujanos deben llegar a ser competentes en la interpretación de las imágenes de fluorescencia e integrarlas en su flujo de trabajo quirúrgico¹³.

La integración de la navegación por fluorescencia ICG en la hepatectomía anatómica laparoscópica representa un avance significativo con respecto a los métodos tradicionales. Los abordajes convencionales a menudo carecen de la retroalimentación en tiempo real que proporcionan las imágenes de fluorescencia, lo que puede conducir a un aumento de las complicaciones, como sangrado o resecciones incompletas⁹. Al mejorar la visualización, la fluorescencia ICG permite disecciones más precisas y una mayor preservación del tejido sano, lo cual es crucial para mantener la función hepática después de la operación.

Además, el enfoque de Takasaki, combinado con la ICG, ofrece un método sistemático para las resecciones hepáticas segmentarias que puede estandarizar los procedimientos y mejorar los resultados en varios equipos quirúrgicos¹¹. Esta integración de tecnología de imagen avanzada no solo mejora la seguridad quirúrgica, sino que también se alinea con la tendencia más amplia hacia técnicas mínimamente invasivas en cirugía hepatobiliar, promoviendo una recuperación más rápida y una menor estancia hospitalaria¹².

De cara al futuro, la aplicación de la navegación por fluorescencia ICG en la cirugía hepática laparoscópica es prometedora para futuros avances. Las investigaciones futuras podrían centrarse en la optimización de los protocolos de dosificación de ICG y en la mejora de las tecnologías de imagen para mejorar la visualización en casos difíciles, como los que involucran hígados cirróticos o anatomía vascular compleja¹⁴.

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Indocyanine green for injection	Dandong Yichuang Pharmaceutical Co., Ltd.	H20055881
Harmonic devices	Affacare Medical (Beijing) Co., Ltd	AH-1200
Laparoscopic bulldog	B. Braun Aesculap Co.,Ltd	https://catalogs.bbraun.com/en-01/p/PRID00004560/bulldog-clips
Surgical system	Deeper Network Technologies Co., Ltd	https://www.digipmc.com/Product/info/1071
Ultrasonic scalpels	Affacare Medical (Beijing) Co., Ltd	AH-600
Ultrasound	ALOKA Co., Ltd	ARIETTA 850
Veress needle	Hangzhou Kangji Medical Instrument Co.,Ltd.	https://www.kangjimed.com/laparoscopic-instruments-/surgical-needle-or-knife-/veress-needle-.html