人真皮同种异体移植物前囊重建治疗无法修复的肩胛下肌撕裂

摘要

本文详细介绍了一种使用人类真皮同种异体移植物治疗无法修复的肩胛下肌撕裂的开放性前囊重建技术，通过精确的移植物固定和康复提供结构支持并增强功能结果。

摘要

使用人类真皮同种异体移植物 （HDA） 的前囊重建 （ACR） 是一种创新的手术技术，用于治疗不可修复的肩胛下肌 （SSc） 撕裂。该程序首先在全身麻醉下将患者定位在沙滩椅配置中，并结合肌间沟阻滞以控制术后疼痛。采用三角胸入路，切口从喙突尖端延伸到三角肌结节。识别并回缩三角胸间隔后，通过剥皮骨表面促进移植物整合来准备前关节盂。两个缝合锚放置在前关节盂的 2 点钟和 4 点钟位置。HDA 的尺寸为 50 毫米× 40 毫米，厚度为 3-4 毫米，可根据患者的要求折叠成双层配置或用作单层配置。移植物用缝合线固定在关节盂锚上，手臂处于中立屈曲、30° 外展和 30° 外旋状态，以实现最佳张紧。使用带有锚栓的双排缝合桥技术实现对较小粗隆的额外固定。对于具有活但回缩的 SSc 肌腱的病例，对移植物进行增强。术后外展支具固定维持 6 周，然后逐渐康复。该技术提供的精确移植物固定、张紧和结构支撑使 ACR with HDA 成为肌腱转移的有价值的替代方案，保留了天然肩部生物力学，并为严重的前囊缺损提供了一种可行的非关节置换解决方案。

引言

肩胛下肌 （SSc） 是肩袖的关键组成部分，负责维持肩部稳定性、促进内旋，并作为防止前部不稳定的约束^{装置 1}。SSc 的损伤或无法修复的撕裂会导致严重的疼痛、功能障碍和进行性肩关节不稳定，通常以袖带撕裂关节病² 告终。虽然肌腱转移等手术技术被广泛用于解决这些撕裂，但它们具有固有的局限性。肌腱转移，包括胸大肌转移、背阔肌转移和背阔肌伴大圆肌转移，在生物力学上是非解剖性的，通常无法恢复自体肩关节运动学，导致高失败率和并发症 ^3,4,5,6。

同种异体移植物前囊重建 （ACR） 已成为治疗无法修复的 SSc 撕裂的有前途的替代方案 ^5,7。该技术通过重建前囊而不影响未来的手术选择，提供了一种生物力学解剖解决方案⁸。它保留了肩部生物力学，提供了一个稳定和功能性的关节环境⁸。ACR 的成功受到卓越囊重建原理的启发，该原理已证明在恢复其他肩袖病变的肩部稳定性方面取得了改善的结果⁹。

另一方面，许多研究强调了人类真皮同种异体移植物在肩袖修复中作为增强的有效性，其临床益处在优越的包膜重建中也有所证明 ^9,10,11。

本技术说明全面概述了使用人皮肤同种异体移植物解决无法修复的 SSc 撕裂的 ACR 技术。通过专注于这种特定技术，我们旨在指导外科医生完成成功 ACR 的基本步骤和注意事项，强调手术的细微差别和改善临床结果的潜力。这种方法旨在为严重 SSc 损伤患者优化功能恢复和疼痛缓解，为治疗选择有限的患者提供可行的解决方案。

研究方案

该协议遵循我们机构人类研究伦理委员会的指导方针。

1. 患者定位和准备

1. 在全身麻醉下将患者置于沙滩椅配置（材料表）中，以确保最佳进入肩关节。
2. 施用肌间沟阻滞进行术后疼痛管理。
   注意：肌间沟阻滞由麻醉师在前斜角肌和中斜角肌水平的臂丛神经附近注射局部麻醉剂进行。该程序由超声引导以确保准确放置，为肩部和上臂手术提供有针对性的神经阻滞。
3. 使用标准的无菌悬垂技术准备手术部位，以暴露肩部前部区域。

2. 手术技术

1. 方法和暴露
   1. 做一个 8-10 厘米的三角胸切口，从喙突尖端开始，向远端延伸到三角肌结节（图 1）。
   2. 确定三角胸间隔并向内侧或外侧缩回头静脉以保护其免受损伤。
   3. 使用电外科铅笔切开锁骨胸筋膜，露出前关节囊（图2）。
   4. 使用牵开器保持清晰的手术区域并最大限度地减少对周围结构的创伤（图3）。
2. 肩胛下肌评估和准备
   1. 使用刮刀在肱骨小结节上形成出血的骨表面，以增强同种异体移植物整合（图 4）。
   2. 用锋利而钝的解剖来移动 SSc 肌腱以释放粘连。
   3. 通过评估肌腱质量和回缩，目视评估无张力修复的可行性。
   4. 如果肌腱严重回缩或质量差，则进行前囊重建⁵ （anterior capsular reconstruction）。
3. 关节盂准备
   1. 插入 Fukuda 牵开器（材料表）以提高关节盂的可见性（图 5）。
   2. 使用骨膜升降器、锉刀和刮匙在 2 点钟和 4 点钟位置剥皮，以形成出血的骨表面。
   3. 在准备好的关节盂部位放置两个缝合锚（材料表）以进行稳定的移植物固定（图 6）。
4. 移植物准备
   1. 选择尺寸约为 50 mm × 40 mm、厚度为 3-4 mm 的人类真皮同种异体移植物（材料表）。
   2. 如果需要额外的厚度，请将移植物对折以创建双层结构。折叠是可选的，由外科医生自行决定。
   3. 用 1-0 丝缝合线加固移植物的边缘，以确保固定过程中的稳定性和易于处理（图 7）。
5. 移植物固定
   1. 将两个额外的缝合锚（材料表）放入肱骨小结节中以固定移植物（图 8）。
   2. 从关节盂锚缝合线穿过移植物，并通过牢固的打结将其固定到前关节盂上（图 9 和 图10）。
      注意：在这个图示的情况下，移植物没有折叠以增加其厚度。然而，根据外科医生的偏好，可以将移植物折叠以形成更厚的结构。
   3. 将手臂置于中立屈曲位置，外展 30°，外旋 30°，以确保重建的囊适当张紧。
   4. 使用肱骨小结节锚（材料表）的缝合线穿过移植物（图11）。使用双排缝合桥技术将移植物固定到肱骨侧（图12）。
6. 补全和扩充
   1. 如果 SSc 肌腱残端回缩但可行，请将其缝合到移植物上以增强重建。
   2. 使用相邻组织缝合线闭合旋转间隔（图 13）和下囊（图14），以恢复天然软组织包膜。

3. 术后康复

注意：第一代头孢菌素作为抗生素给药至术后第 1 天。对于疼痛管理，NSAIDs 与 PRN 基础上的阿片类药物一起提供。当术后疼痛视觉模拟量表 （VAS） 评分超过 7 分时，给予阿片类药物。

1. 固定阶段
   1. 用外展支具固定肩部 6 周，以保护重建并促进初步愈合。
   2. 在此期间开始前屈练习的被动活动度练习，以防止僵硬并保持关节活动度，而不会影响移植物固定。
2. 早期康复阶段
   1. 6 周时，开始循序渐进的康复计划，强调被动和主动辅助关节活动度锻炼。
   2. 最初将外旋限制在 30°，以避免移植物承受过大的压力。
3. 强化阶段
   1. 在三个月时引入等长力量练习，以逐渐重建肌肉力量。
   2. 到 6 个月时，进展到完全主动活动范围和高级力量训练。
4. 重返活动
   1. 在达到足够的力量和稳定性后，逐渐让患者过渡到日常活动和运动。

结果

这项回顾性研究⁵ 是在机构审查委员会批准的情况下进行的，这些患者在 2020 年 8 月至 2022 年 1 月期间接受了人皮肤同种异体移植物开放性 ACR 治疗无法修复的 SSc 撕裂。

共有 18 例患者 （平均年龄： 63.7 岁） 接受了使用人真皮同种异体移植物进行开放前囊重建 （ACR） 治疗肩胛下肌 （SSc） 撕裂，平均随访时间为 17 个月。纳入标准包括 Yoo-Rhee 4 型或 5 型撕裂、Goutallier ≥ 2 期脂肪浸润和 Patte 3 期肌腱回缩。术后康复包括固定 6 周，3 个月开始进行被动活动度锻炼，6 个月后恢复完全活动。17 例患者将人真皮同种异体移植物折叠成双层结构，而 1 例患者使用单层结构。观察到临床结果有显著改善，视觉模拟量表 （VAS） 评分从 6.6 ± 1.6 降至 1.6 ± 1.5 （P <.001），加州大学洛杉矶分校 （UCLA） 肩评分从 12.4 ± 4.3 降至 29.0 ± 4.5 （P < .001）。运动范围也明显改善，侧面前屈、外展和内旋分别增加了 28.6°、32.5° 和 11.8° （P < .001）。然而，侧面的外旋减少 （P = .020）。16 例患者 （88.9%） 移植物愈合成功，其中 2 例再撕裂，均在接受双层前囊重建的患者中。尽管 18 名患者中有 16 名的移植物愈合
关节盂和肱骨侧，但当使用双层移植物时，层间没有愈合反应。

放射学结果显示喙肱距离改善（3.0 毫米至 6.0 毫米; P < .001）和肩肱间期增加 （8.1 mm 至 8.8 mm; P = .070）。未观察到并发症，例如僵硬、感染或神经血管损伤。然而，18 例患者中有 16 例术后仍呈阳性腹部压迫征 （p=.480）。这些发现表明，使用人皮肤同种异体移植物进行开放性 ACR 可以显着提高无法修复的 SSc 撕裂的临床和放射学结果，同时保持低并发症发生率。该研究的手术细节总结于 表 1.

图 1：三角胸切口。 从喙突尖端开始做一个 8-10 cm 的三角胸切口，并向远端延伸到三角肌结节。该切口提供了进入前肩结构的通道。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 2：锁骨胸筋膜暴露。 切开锁骨胸筋膜以露出前关节囊。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 3：牵开器放置。 牵开器用于保持清晰的手术区域，最大限度地减少对周围软组织的创伤，并提高前囊重建期间的能见度。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 4：肱骨小结节准备。 刮除剂用于剥皮肱骨小结节，形成出血的骨表面以增强人体真皮同种异体移植物的整合。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 5：使用 Fukuda 牵开器的关节盂暴露。 插入福田牵开器以改善前关节盂的可视化，有助于准确准备移植物固定。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 6：前关节盂锚固定。 使用骨膜升降器在 2 点钟和 4 点钟位置对前关节盂表面进行剥脱，并在准备好的关节盂部位放置两个缝合锚，以稳定固定移植物 请单击此处查看此图的较大版本。

图 7：人类皮肤同种异体移植物制备。 制备尺寸为 50 × 40 毫米和 3-4 毫米厚度的人类真皮同种异体移植物。边缘用真丝缝合线加固，以确保稳定性，并在固定过程中易于处理。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 8：缝合锚放置在肱骨小结节上。 将两个缝合锚插入肱骨小结节，为移植物固定到肱骨侧提供安全的基础。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 9：通过移植物的缝合线。 来自关节盂锚的缝合线穿过人体真皮同种异体移植物，通过牢固的打结将其固定在前关节盂表面。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 10：移植物固定在关节盂上。 人类真皮同种异体移植物牢固地固定在前关节盂上，精确定位以确保稳定性和最佳张力。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 11：用于肱骨固定的缝合通道。 来自肱骨锚的缝合线穿过移植物进行安全固定，为最终的双排缝合桥技术做准备。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 12：双排缝合桥技术。 使用双排缝合桥技术将移植物固定在肱骨小结节上，确保在肱骨侧的牢固固定。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 13：旋转间隔闭合。 使用相邻组织缝合线闭合旋转间隔，以恢复天然软组织包膜，增强关节稳定性。 请单击此处查看此图的较大版本。

图 14：下囊闭合。 将下囊缝合到邻近组织，完成重建并加强肩部的解剖结构 请点击这里查看此图的较大版本。

表 1：研究的手术细节。请点击此处下载此表格。

讨论

ACR 与人类皮肤同种异体移植物的成功取决于细致的手术技术和对关键手术步骤的依从性。准确准备前关节盂和肱骨小结节对于实现最佳固定和促进移植物整合至关重要。重建囊的适当张紧同样重要，通过在手术过程中将手臂置于中立屈曲、外展 30° 和外旋 30° 来实现。术后康复在确保移植物愈合和长期功能结果方面起着关键作用。建议采用循序渐进的康复方案，而不是过于激进的方法，以支持移植物掺入并将并发症的风险降至最低。遵守这些原则对于最大限度地提高人皮肤同种异体移植物 ACR 的临床成功至关重要 ^5,12。

该方法显示出一些局限性。首先，双层结构中层间缺乏愈合，这表明需要进一步改进移植物设计或手术技术。此外，尽管疼痛和功能有所改善，但 88.9% 的患者持续阳性 Belly Press Sign 表明 SSc 功能未完全恢复。

与胸大肌或背阔肌肌腱转移术等替代技术相比，人类真皮同种异体移植物的 ACR 具有显著的生物力学优势。肌腱转移术有其固有的局限性，包括其非解剖性质和更难预测的结果¹³。这些手术与显着的再撕裂率和并发症有关，例如肌肉皮神经或腋神经损伤^14,15。与通常导致非生理性肌肉激活的肌腱转移不同，ACR 提供了更自然的肩部生物力学恢复¹⁶。此外，这种方法保留了未来挽救手术的选择，例如如有必要，反向全肩关节置换术。

这项研究的结果强调了 ACR 与人类真皮同种异体移植物作为一种有前途的治疗方法的潜力，用于治疗无法修复的 SSc 撕裂，特别是对于不适合关节置换术或肌腱转移术的患者。该技术能够减轻疼痛、改善运动范围和恢复肩部稳定性，使其成为管理具有挑战性的肩袖病变的宝贵选择。未来的研究可以探索这种方法的长期结果及其在更年轻、更活跃的患者群体中的应用。此外，移植材料和手术技术的进步可以将其应用于其他肩关节不稳定情况，进一步提高其临床实用性。

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Lift-Assist Beach Chair Positioner	Arthrex, Naples, FL, USA	AR-1627	Surgical bed
Universal Head Positioner	Arthrex, Naples, FL, USA	AR-1627-05	Head holder
SPIDER2	Smith & Nephew, Watford, UK	72203299	Pneumatic arm holder
HEALICOIL	Smith & Nephew, Watford, UK	72203707	Anchors for glenoid
Hi-Fi Tape	CONMED, Utica, NY, USA	YRC03	Anchors for humerus, medial row
CrossFT	CONMED, Utica, NY, USA	CFK-55DT	Anchors for humerus,
Knotless DT	CONMED, Utica, NY, USA	CFK-55DT	lateral row
Electrosurgical Pencils	CONMED, Utica, NY, USA	131307A	Electrocauterization
BellaCell HD	Hans, Daejeon, Korea	Not applicable	Human dermal allografts
Modified Fukuda-type Retractor	Innomed, Savannah, GA, USA	1930	Retractor for optimizing the surgical view of the glenoid