Ricostruzione capsulare anteriore con allotrapianto dermico umano per lacerazioni sottoscapolari irreparabili

Riepilogo

Questo articolo descrive in dettaglio una tecnica di ricostruzione capsulare anteriore aperta che utilizza l'allotrapianto dermico umano per le lacerazioni sottoscapolari irreparabili, fornendo supporto strutturale e migliorando i risultati funzionali attraverso una fissazione e una riabilitazione precise dell'innesto.

Abstract

La ricostruzione capsulare anteriore (ACR) mediante allotrapianto dermico umano (HDA) è una tecnica chirurgica innovativa per la gestione delle lacerazioni sottoscapolari irreparabili (SSc). Questa procedura inizia con il posizionamento del paziente nella configurazione della sedia a sdraio in anestesia generale, combinata con un blocco interscalenico per il controllo del dolore postoperatorio. Viene utilizzato un approccio deltopettorale, con un'incisione di 8-10 cm che si estende dalla punta coracoidea alla tuberosità deltoidea. Dopo aver identificato e retratto l'intervallo deltopettorale, la glenoide anteriore viene preparata decorticando la superficie ossea per favorire l'integrazione dell'innesto. Due ancore di sutura sono posizionate a ore 2 e 4 della glenoide anteriore. L'HDA, che misura 50 mm × 40 mm e 3-4 mm di spessore, viene piegato in una configurazione a doppio strato o utilizzato come strato singolo in base alle esigenze del paziente. L'innesto è fissato con suture agli ancoraggi glenoideai, con il braccio posizionato in flessione neutra, abduzione di 30° e rotazione esterna di 30° per un tensionamento ottimale. Un'ulteriore fissazione alla tuberosità minore si ottiene utilizzando una tecnica di ponte di sutura a doppia fila con ancore. Per i casi con un tendine SSc vitale ma retratto, viene eseguito l'aumento sopra l'innesto. L'immobilizzazione postoperatoria in un tutore per abduzione viene mantenuta per 6 settimane, seguita da una riabilitazione graduale. La fissazione precisa dell'innesto, il tensionamento e il supporto strutturale forniti da questa tecnica rendono l'ACR con HDA una valida alternativa ai trasferimenti tendinei, preservando la biomeccanica nativa della spalla e offrendo una valida soluzione non artroplastica per il grave deficit capsulare anteriore.

Introduzione

Il sottoscapolare (SSc) è un componente critico della cuffia dei rotatori, responsabile del mantenimento della stabilità della spalla, della facilitazione della rotazione interna e della funzione di contenimento contro l'instabilità anteriore¹. Il danno o le lacerazioni irreparabili della SSc possono portare a dolore significativo, disfunzione e progressiva instabilità della spalla, che spesso culminano nell'artropatia da strappo della cuffia². Sebbene le tecniche chirurgiche come i trasferimenti tendinei siano ampiamente utilizzate per affrontare queste lacrime, presentano limitazioni intrinseche. I trasferimenti tendinei, tra cui il trasferimento del grande pettorale, il trasferimento del gran dorsale e il trasferimento del gran dorsale con i trasferimenti del grande rotondo, sono biomeccanicamente non anatomici e spesso non riescono a ripristinare la cinematica nativa della spalla, portando ad alti tassi di fallimento e complicanze 3,4,5,6.

La ricostruzione capsulare anteriore (ACR) con allotrapianto è emersa come un'alternativa promettente per la gestione delle lacerazioni irreparabili delle SSc ^5,7. Questa tecnica offre una soluzione anatomica biomeccanica ricreando la capsula anteriore senza compromettere le future opzioni chirurgiche⁸. Preserva la biomeccanica della spalla, fornendo un ambiente articolare stabile e funzionale⁸. Il successo dell'ACR è stato ispirato dai principi della ricostruzione superiore della capsula, che hanno dimostrato risultati migliori nel ripristinare la stabilità della spalla in altre patologie della cuffia dei rotatori⁹.

D'altra parte, numerosi studi hanno evidenziato l'efficacia degli allotrapianti dermici umani come aumento nella riparazione della cuffia dei rotatori, con i loro benefici clinici ben documentati anche nella ricostruzione capsulare superiore ^9,10,11.

Questa nota tecnica fornisce una panoramica completa della tecnica ACR che utilizza allotrapianti dermici umani per affrontare le lacerazioni irreparabili di SSc. Concentrandoci su questa tecnica specifica, miriamo a guidare i chirurghi attraverso i passaggi e le considerazioni essenziali per un ACR di successo, enfatizzando le sfumature procedurali e il potenziale per migliorare i risultati clinici. Questo approccio cerca di ottimizzare il recupero funzionale e il sollievo dal dolore per i pazienti con grave danno SSc, offrendo una soluzione praticabile per coloro che hanno opzioni di trattamento limitate.

Protocollo

Il protocollo segue le linee guida del comitato etico per la ricerca umana della nostra istituzione.

1. Posizionamento e preparazione del paziente

1. Posizionare il paziente in una configurazione a sedia a sdraio (Tabella dei materiali) in anestesia generale per garantire un accesso ottimale all'articolazione della spalla.
2. Somministrare un blocco interscalenico per la gestione del dolore postoperatorio.
   NOTA: Un blocco interscalenico viene eseguito dall'anestesista iniettando un anestetico locale vicino al plesso brachiale a livello dei muscoli scaleni anteriori e medi. La procedura è guidata da ultrasuoni per garantire un posizionamento accurato, fornendo blocchi nervosi mirati per interventi chirurgici alla spalla e alla parte superiore del braccio.
3. Preparare il sito chirurgico utilizzando una tecnica di drappeggio sterile standard per esporre la regione anteriore della spalla.

2. Tecnica chirurgica

1. Approccio ed esposizione
   1. Praticare un'incisione deltopettorale di 8-10 cm, partendo dalla punta coracoidea ed estendendosi distalmente verso la tuberosità deltoidea (Figura 1).
   2. Identificare l'intervallo deltopettorale e ritrarre la vena cefalica medialmente o lateralmente per proteggerla dai danni.
   3. Incidere la fascia clavicopettorale utilizzando matite elettrochirurgiche per esporre la capsula articolare anteriore (Figura 2).
   4. Utilizzare i divaricatori per mantenere un campo chirurgico libero e ridurre al minimo i traumi alle strutture circostanti (Figura 3).
2. Valutazione e preparazione sottoscapolare
   1. Utilizzare una curette per creare una superficie ossea sanguinante sulla tuberosità minore omerale per migliorare l'integrazione dell'allotrapianto (Figura 4).
   2. Mobilizzare il tendine SSc con una dissezione brusca e smussata per rilasciare le aderenze.
   3. Valuta visivamente la fattibilità di una riparazione senza tensione valutando la qualità e la retrazione dei tendini.
   4. Procedere con la ricostruzione capsulare anteriore⁵ se il tendine è fortemente retratto o di scarsa qualità.
3. Preparazione glenoide
   1. Inserire un divaricatore Fukuda (Tabella dei materiali) per migliorare la visibilità della glenoide (Figura 5).
   2. Decorticare la superficie glenoidea anteriore a ore 2 e 4 utilizzando un elevatore periostale, una raspa e una curette per creare una superficie ossea sanguinante.
   3. Posizionare due ancore di sutura (Tabella dei materiali) nel sito glenoideo preparato per una fissazione stabile dell'innesto (Figura 6).
4. Preparazione dell'innesto
   1. Selezionare un allotrapianto dermico umano (Tabella dei materiali) che misura circa 50 mm × 40 mm e 3-4 mm di spessore.
   2. Se è necessario uno spessore aggiuntivo, piegare l'innesto a metà per creare un costrutto a doppio strato. Il piegamento è facoltativo e a discrezione del chirurgo.
   3. Rinforzare i bordi dell'innesto con suture di seta 1-0 per garantire stabilità e facilità di manipolazione durante la fissazione (Figura 7).
5. Fissazione dell'innesto
   1. Posizionare due ancore di sutura aggiuntive (Tabella dei materiali) nella tuberosità minore omerale per fissare l'innesto (Figura 8).
   2. Infilare le suture dalle ancore glenoidei attraverso l'innesto e fissarle alla glenoide anteriore con un nodo deciso (Figura 9 e Figura 10).
      NOTA: In questo caso illustrato, l'innesto non viene piegato per aumentarne lo spessore. Tuttavia, a seconda delle preferenze del chirurgo, l'innesto può essere piegato per creare una struttura più spessa.
   3. Posizionare il braccio in flessione neutra con 30° di abduzione e 30° di rotazione esterna per garantire il corretto tensionamento della capsula ricostruita.
   4. Utilizzare le suture delle ancore della tuberosità minore omerale (Tabella dei materiali) per passare attraverso l'innesto (Figura 11). Fissare l'innesto al lato omerale utilizzando una tecnica di sutura a ponte a doppia fila (Figura 12).
6. Completamento e potenziamento
   1. Se il moncone del tendine SSc è retratto ma vitale, suturarlo sopra l'innesto per aumentare la ricostruzione.
   2. Chiudere l'intervallo dei rotatori (Figura 13) e la capsula inferiore (Figura 14) utilizzando suture di tessuto adiacenti per ripristinare l'involucro nativo dei tessuti molli.

3. Riabilitazione postoperatoria

NOTA: Le cefalosporine di prima generazione sono state somministrate come antibiotici fino al giorno 1 postoperatorio. Per la gestione del dolore, i FANS sono stati forniti insieme agli oppioidi su base PRN. Gli oppioidi sono stati somministrati quando il punteggio della scala analogica visiva (VAS) del dolore postoperatorio superava 7.

1. Fase di immobilizzazione
   1. Immobilizzare la spalla con un tutore per abduzione per 6 settimane per proteggere la ricostruzione e facilitare la guarigione iniziale.
   2. Avviare il range di movimento passivo degli esercizi di flessione in avanti durante questo periodo per prevenire la rigidità e mantenere la mobilità articolare senza compromettere la fissazione dell'innesto.
2. Fase riabilitativa precoce
   1. A 6 settimane, inizia un programma di riabilitazione graduale enfatizzando gli esercizi di movimento passivi e assistiti da attività.
   2. Limitare inizialmente la rotazione esterna a 30° per evitare sollecitazioni eccessive sull'innesto.
3. Fase di rafforzamento
   1. Introdurre esercizi di rafforzamento isometrico a tre mesi per ricostruire gradualmente la forza muscolare.
   2. Passa alla piena gamma attiva di movimento e agli esercizi di rafforzamento avanzati entro sei mesi.
4. Ritorno all'attività
   1. Trasferire gradualmente i pazienti alle attività quotidiane e alle attività atletiche dopo aver raggiunto un'adeguata forza e stabilità.

Risultati

Questo studio retrospettivo⁵ è stato condotto con pazienti con l'approvazione del comitato di revisione istituzionale sottoposti a ACR aperto con allotrapianto dermico umano per lacerazioni irreparabili di SSc tra agosto 2020 e gennaio 2022.

Un totale di 18 pazienti (età media: 63,7 anni) sono stati sottoposti a ricostruzione capsulare anteriore aperta (ACR) utilizzando allotrapianti dermici umani per lesioni sottoscapolari irreparabi...

Discussione

Il successo dell'ACR con allotrapianto dermico umano dipende da una meticolosa tecnica chirurgica e dal rispetto delle fasi procedurali chiave. Un'accurata preparazione della glenoide anteriore e della tuberosità minore dell'omero è fondamentale per ottenere una fissazione ottimale e facilitare l'integrazione dell'innesto. Il corretto tensionamento della capsula ricostruita è altrettanto critico e si ottiene posizionando il braccio in flessione neutra con 30° di abduzione e 30° di r...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Lift-Assist Beach Chair Positioner	Arthrex, Naples, FL, USA	AR-1627	Surgical bed
Universal Head Positioner	Arthrex, Naples, FL, USA	AR-1627-05	Head holder
SPIDER2	Smith & Nephew, Watford, UK	72203299	Pneumatic arm holder
HEALICOIL	Smith & Nephew, Watford, UK	72203707	Anchors for glenoid
Hi-Fi Tape	CONMED, Utica, NY, USA	YRC03	Anchors for humerus, medial row
CrossFT	CONMED, Utica, NY, USA	CFK-55DT	Anchors for humerus,
Knotless DT	CONMED, Utica, NY, USA	CFK-55DT	lateral row
Electrosurgical Pencils	CONMED, Utica, NY, USA	131307A	Electrocauterization
BellaCell HD	Hans, Daejeon, Korea	Not applicable	Human dermal allografts
Modified Fukuda-type Retractor	Innomed, Savannah, GA, USA	1930	Retractor for optimizing the surgical view of the glenoid