Reconstrução Capsular Anterior com Aloenxerto Dérmico Humano para Rupturas Subescapulares Irreparáveis

Resumo

Este artigo detalha uma técnica de reconstrução capsular anterior aberta usando aloenxerto dérmico humano para rupturas irreparáveis do subescapular, fornecendo suporte estrutural e melhorando os resultados funcionais por meio da fixação e reabilitação precisas do enxerto.

Resumo

A reconstrução capsular anterior (ACR) usando aloenxerto dérmico humano (HDA) é uma técnica cirúrgica inovadora para o tratamento de rupturas irreparáveis do subescapular (SS). Este procedimento inicia-se com o posicionamento do paciente na configuração de cadeira de praia sob anestesia geral, combinado com um bloqueio interescalênico para controle da dor pós-operatória. Utiliza-se uma abordagem deltopeitoral, com uma incisão de 8 a 10 cm que se estende da ponta coracoide até a tuberosidade deltoide. Após a identificação e retração do intervalo deltopeitoral, a glenoide anterior é preparada decorticando a superfície óssea para promover a integração do enxerto. Duas âncoras de sutura são colocadas nas posições de 2 e 4 horas da glenoide anterior. O HDA, medindo 50 mm × 40 mm e 3-4 mm de espessura, é dobrado em uma configuração de camada dupla ou usado como uma única camada com base nas necessidades do paciente. O enxerto é fixado com suturas às âncoras da glenoide, com o braço posicionado em flexão neutra, abdução de 30° e rotação externa de 30° para tensão ideal. A fixação adicional ao tubérculo menor é obtida usando uma técnica de ponte de sutura de duas fileiras com âncoras. Para casos com tendão ES viável, mas retraído, é realizado aumento sobre o enxerto. A imobilização pós-operatória em uma cinta de abdução é mantida por 6 semanas, seguida de reabilitação gradual. A fixação precisa do enxerto, o tensionamento e o suporte estrutural fornecidos por essa técnica tornam o ACR com HDA uma alternativa valiosa para transferências de tendões, preservando a biomecânica nativa do ombro e oferecendo uma solução viável de não artroplastia para deficiência capsular anterior grave.

Introdução

O subescapular (ES) é um componente crítico do manguito rotador, responsável por manter a estabilidade do ombro, facilitar a rotação interna e atuar como uma contenção contra a instabilidade anterior¹. Danos ou rupturas irreparáveis na ES podem levar a dor significativa, disfunção e instabilidade progressiva do ombro, muitas vezes culminando em artropatia de ruptura do manguito². Embora as técnicas cirúrgicas, como transferências de tendão, sejam amplamente utilizadas para tratar essas rupturas, elas apresentam limitações inerentes. As transferências de tendão, incluindo transferência de peitoral maior, transferência de grande dorsal e grande dorsal com transferências de redondo maior, são biomecanicamente não anatômicas e muitas vezes falham em restaurar a cinemática nativa do ombro, levando a altas taxas de falha e complicações 3,4,5,6.

A reconstrução capsular anterior (RCA) com aloenxerto surgiu como uma alternativa promissora para o manejo de rupturas irreparáveis da ES ^5,7. Essa técnica oferece uma solução biomecanicamente anatômica ao recriar a cápsula anterior sem comprometer as opções cirúrgicas futuras⁸. Preserva a biomecânica do ombro, proporcionando um ambiente articular estável e funcional⁸. O sucesso da RCA foi inspirado pelos princípios da reconstrução da cápsula superior, que demonstraram melhores resultados na restauração da estabilidade do ombro em outras patologias do manguito rotador⁹.

Por outro lado, numerosos estudos têm destacado a eficácia dos aloenxertos dérmicos humanos como aumento no reparo do manguito rotador, com seus benefícios clínicos também bem documentados na reconstrução capsular superior ^9,10,11.

Esta nota técnica fornece uma visão abrangente da técnica ACR usando aloenxertos dérmicos humanos para tratar rupturas irreparáveis de ES. Ao focar nessa técnica específica, pretendemos orientar os cirurgiões nas etapas e considerações essenciais para o sucesso do ACR, enfatizando as nuances do procedimento e o potencial para melhores resultados clínicos. Essa abordagem busca otimizar a recuperação funcional e o alívio da dor para pacientes com danos graves na ES, oferecendo uma solução viável para aqueles com opções de tratamento limitadas.

Protocolo

O protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa com seres humanos de nossa instituição.

1. Posicionamento e preparação do paciente

1. Posicione o paciente em uma configuração de cadeira de praia (Tabela de Materiais) sob anestesia geral para garantir o acesso ideal à articulação do ombro.
2. Administre um bloqueio interescalênico para controle da dor pós-operatória.
   NOTA: Um bloqueio interescalênico é realizado pelo anestesiologista injetando um anestésico local próximo ao plexo braquial ao nível dos músculos escaleno anterior e médio. O procedimento é guiado por ultrassom para garantir um posicionamento preciso, fornecendo bloqueios nervosos direcionados para cirurgias de ombro e braço.
3. Prepare o local da cirurgia usando uma técnica padrão de drapeado estéril para expor a região anterior do ombro.

2. Técnica cirúrgica

1. Abordagem e exposição
   1. Faça uma incisão deltopeitoral de 8-10 cm, começando na ponta coracoide e estendendo-se distalmente em direção à tuberosidade deltoide (Figura 1).
   2. Identifique o intervalo deltopeitoral e retraia a veia cefálica medial ou lateralmente para protegê-la de danos.
   3. Incisar a fáscia clavicopeitoral com lápis eletrocirúrgicos para expor a cápsula articular anterior (Figura 2).
   4. Use afastadores para manter um campo cirúrgico limpo e minimizar o trauma nas estruturas circundantes (Figura 3).
2. Avaliação e preparo do subescapular
   1. Use uma cureta para criar uma superfície óssea sangrando na tuberosidade menor do úmero para melhorar a integração do aloenxerto (Figura 4).
   2. Mobilize o tendão SSc com dissecção aguda e romba para liberar aderências.
   3. Avalie visualmente a viabilidade de um reparo sem tensão, avaliando a qualidade e a retração do tendão.
   4. Prossiga com a reconstrução capsular anterior⁵ se o tendão estiver gravemente retraído ou de má qualidade.
3. Preparação de glenóides
   1. Insira um afastador Fukuda (Tabela de Materiais) para melhorar a visibilidade da glenoide (Figura 5).
   2. Decortice a superfície anterior da glenoide nas posições de 2 e 4 horas usando um elevador periosteal, grosa e cureta para criar uma superfície óssea sangrante.
   3. Coloque duas âncoras de sutura (Tabela de Materiais) no local da glenoide preparado para fixação estável do enxerto (Figura 6).
4. Preparo do enxerto
   1. Selecione um aloenxerto dérmico humano (Tabela de Materiais) medindo aproximadamente 50 mm × 40 mm e 3-4 mm de espessura.
   2. Se for necessária espessura adicional, dobre o enxerto ao meio para criar uma construção de camada dupla. A dobragem é opcional e fica a critério do cirurgião.
   3. Reforce as bordas do enxerto com pontos de seda 1-0 para estabilidade e facilidade de manuseio durante a fixação (Figura 7).
5. Fixação do enxerto
   1. Coloque duas âncoras de sutura adicionais (Tabela de Materiais) na tuberosidade menor do úmero para prender o enxerto (Figura 8).
   2. Passe os fios das âncoras da glenoide através do enxerto e prenda-o à glenoide anterior com nó firme (Figura 9 e Figura 10).
      NOTA: Neste caso ilustrado, o enxerto não é dobrado para aumentar sua espessura. No entanto, dependendo da preferência do cirurgião, o enxerto pode ser dobrado para criar uma construção mais espessa.
   3. Posicione o braço em flexão neutra com 30° de abdução e 30° de rotação externa para garantir o tensionamento adequado da cápsula reconstruída.
   4. Use suturas das âncoras do tubérculo menor do úmero (Tabela de Materiais) para passar pelo enxerto (Figura 11). Prenda o enxerto ao lado do úmero usando uma técnica de ponte de sutura de duas fileiras (Figura 12).
6. Conclusão e aumento
   1. Se o coto do tendão ES estiver retraído, mas viável, suture-o sobre o enxerto para aumentar a reconstrução.
   2. Feche o intervalo rotador (Figura 13) e a cápsula inferior (Figura 14) usando suturas de tecido adjacentes para restaurar o envelope de tecido mole nativo.

3. Reabilitação pós-operatória

NOTA: Cefalosporinas de primeira geração foram administradas como antibióticos até o 1º dia de pós-operatório. Para o controle da dor, os AINEs foram fornecidos juntamente com os opioides em uma base PRN. Os opioides foram administrados quando a pontuação da escala visual analógica (EVA) da dor pós-operatória excedeu 7.

1. Fase de imobilização
   1. Imobilize o ombro em uma cinta de abdução por 6 semanas para proteger a reconstrução e facilitar a cicatrização inicial.
   2. Inicie a amplitude de movimento passiva dos exercícios de flexão anterior durante este período para evitar rigidez e manter a mobilidade articular sem comprometer a fixação do enxerto.
2. Fase inicial de reabilitação
   1. Às 6 semanas, inicie um programa de reabilitação gradual enfatizando exercícios de amplitude de movimento assistidos por passivos e ativos.
   2. Limite a rotação externa a 30° inicialmente para evitar estresse excessivo no enxerto.
3. Fase de fortalecimento
   1. Introduza exercícios de fortalecimento isométrico aos três meses para reconstruir a força muscular gradualmente.
   2. Progredir para a amplitude de movimento ativa completa e exercícios avançados de fortalecimento em seis meses.
4. Voltar à atividade
   1. Faça a transição gradual dos pacientes para atividades diárias e atividades atléticas após atingir força e estabilidade adequadas.

Resultados

Este estudo retrospectivo⁵ foi realizado com pacientes aprovados pelo conselho de revisão institucional que foram submetidos a ACR aberto com aloenxerto dérmico humano para rupturas irreparáveis de ES entre agosto de 2020 e janeiro de 2022.

Um total de 18 pacientes (idade média: 63,7 anos) foi submetido à reconstrução capsular anterior aberta (ACR) usando aloenxertos dérmicos humanos para rupturas irreparáveis do subescapular (ES), com seguimento médio de 17 meses. Os critérios de inclusão incluíram rupturas de Yoo-Rhee tipo 4 ou 5, infiltração gordurosa em estágio ≥ 2 de Goutallier e retração do tendão em estágio 3 de Patte. A reabilitação pós-operatória envolveu imobilização por 6 semanas, exercícios passivos de amplitude de movimento a partir de 3 meses e retorno à atividade total aos 6 meses. Os aloenxertos dérmicos humanos foram dobrados em uma construção de camada dupla para 17 pacientes, enquanto uma construção de camada única foi usada para um paciente. Melhorias significativas foram observadas nos resultados clínicos, com a pontuação da escala visual analógica (VAS) diminuindo de 6,6 ± 1,6 para 1,6 ± 1,5 (P < 0,001) e a pontuação do ombro da Universidade da Califórnia-Los Angeles (UCLA) aumentando de 12,4 ± 4,3 para 29,0 ± 4,5 (P < 0,001). A amplitude de movimento também melhorou notavelmente, com flexão para frente, abdução e rotação interna na lateral aumentando 28,6 °, 32,5 ° e 11,8 °, respectivamente (P < 0,001). No entanto, a rotação externa ao lado diminuiu (P = 0,020). A cicatrização bem-sucedida do enxerto ocorreu em 16 pacientes (88,9%), com duas rerrupturas relatadas, ambas em pacientes submetidos à reconstrução capsular anterior em dupla camada. Embora 16 dos 18 pacientes tivessem cicatrizado o enxerto em
o lado glenoidal e umeral, mas não houve resposta de cicatrização entre as camadas quando o enxerto de dupla camada foi usado.

Os resultados radiológicos mostraram melhorias na distância coracoumeral (3,0 mm para 6,0 mm; P < 0,001) e aumentos no intervalo acromioumeral (8,1 mm a 8,8 mm; P = 0,070). Não foram observadas complicações, como rigidez, infecções ou lesões neurovasculares. No entanto, o sinal positivo do belly press permaneceu no pós-operatório em 16 dos 18 pacientes (p = 0,480). Esses achados sugerem que o ACR aberto com aloenxertos dérmicos humanos pode melhorar significativamente os resultados clínicos e radiológicos para rupturas irreparáveis da ES, mantendo uma baixa taxa de complicações. Os detalhes cirúrgicos do estudo estão resumidos na Tabela 1.

Figura 1: Incisão deltopeitoral. Uma incisão deltopeitoral de 8-10 cm é feita começando na ponta coracoide e estendendo-se distalmente em direção à tuberosidade deltoide. Esta incisão fornece acesso às estruturas anteriores do ombro. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Exposição da fáscia clavicopeitoral. A fáscia clavicopeitoral é incisada para expor a cápsula articular anterior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Posicionamento do afastador. Os afastadores são usados para manter um campo cirúrgico claro, minimizando o trauma nos tecidos moles circundantes e melhorando a visibilidade durante a reconstrução capsular anterior. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Preparação do tubérculo menor do úmero. Uma cureta é utilizada para decorticar a tuberosidade menor do úmero, criando uma superfície óssea sangrando para melhorar a integração do aloenxerto dérmico humano. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Exposição da glenoide com afastador Fukuda. Um afastador de Fukuda é inserido para melhorar a visualização da glenoide anterior, auxiliando no preparo preciso para a fixação do enxerto. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Fixação anterior da âncora glenoidal. A superfície anterior da glenoide é decorticada nas posições de 2 e 4 horas usando um elevador periosteal e coloque duas âncoras de sutura no local da glenoide preparado para fixação estável do enxerto Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7: Preparação de aloenxerto dérmico humano. Um aloenxerto dérmico humano medindo 50 × 40 mm e 3-4 mm de espessura é preparado. As bordas são reforçadas com suturas de seda para estabilidade e facilidade de manuseio durante a fixação. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 8: Colocação da âncora de sutura na tuberosidade menor do úmero. Duas âncoras de sutura são inseridas na tuberosidade menor do úmero, fornecendo uma base segura para a fixação do enxerto no lado do úmero. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 9: Sutura passando pelo enxerto. Suturas de âncoras glenoidais são enfiadas através do aloenxerto dérmico humano, prendendo-o à superfície anterior da glenoide com um nó firme. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 10: Fixação do enxerto na glenoide. O aloenxerto dérmico humano é firmemente preso à glenoide anterior, com posicionamento preciso para garantir estabilidade e tensão ideal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 11: Passagem de sutura para fixação umeral. As suturas das âncoras do úmero são passadas através do enxerto para fixação segura, preparando-se para a técnica final da ponte de sutura de duas fileiras. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 12: Técnica de ponte de sutura de duas fileiras. O enxerto é ancorado à tuberosidade menor do úmero usando uma técnica de ponte de sutura de duas fileiras, garantindo uma fixação robusta no lado do úmero. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 13: Fechamento do intervalo rotador. O intervalo rotador é fechado usando suturas de tecido adjacentes para restaurar o envelope de tecido mole nativo, aumentando a estabilidade articular. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 14: Fechamento da cápsula inferior. A cápsula inferior é suturada aos tecidos adjacentes, completando a reconstrução e reforçando a estrutura anatômica do ombro Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Detalhes cirúrgicos do estudo. Clique aqui para baixar esta tabela.

Discussão

O sucesso do ACR com aloenxerto dérmico humano depende da técnica cirúrgica meticulosa e da adesão às principais etapas do procedimento. A preparação precisa da glenoide anterior e do tubérculo menor do úmero é crucial para obter uma fixação ideal e facilitar a integração do enxerto. O tensionamento adequado da cápsula reconstruída é igualmente crítico e é realizado posicionando o braço em flexão neutra com 30° de abdução e 30° de rotação externa durante o procedimento. A reabilitação pós-operatória desempenha um papel fundamental para garantir a cicatrização do enxerto e os resultados funcionais a longo prazo. Um protocolo de reabilitação gradual e gradual, em vez de uma abordagem excessivamente agressiva, é recomendado para apoiar a incorporação do enxerto e minimizar o risco de complicações. A adesão a esses princípios é essencial para maximizar o sucesso clínico da RCA com aloenxerto dérmico humano ^5,12.

O método demonstrou algumas limitações. Primeiro, a falta de cicatrização entre as camadas em construções de camada dupla sugere a necessidade de mais refinamento no design do enxerto ou na técnica cirúrgica. Além disso, apesar das melhorias na dor e na função, um sinal de pressão da barriga positivo persistente em 88,9% dos pacientes indica restauração incompleta da função da ES.

Em comparação com técnicas alternativas, como transferências de tendões do peitoral maior ou grande dorsal, o ACR com aloenxerto dérmico humano oferece vantagens biomecânicas significativas. As transferências tendíneas têm limitações inerentes, incluindo sua natureza não anatômica e resultado menos previsível¹³. Esses procedimentos estão associados a taxas de reruptura e complicações notáveis, como lesões nos nervos musculocutâneo ou axilar^14,15. Ao contrário das transferências tendíneas, que muitas vezes resultam em ativação muscular não fisiológica, o ACR fornece uma restauração mais natural da biomecânica do ombro¹⁶. Além disso, esse método preserva a opção para futuros procedimentos de resgate, como artroplastia total reversa do ombro, se necessário.

Os achados deste estudo destacam o potencial do ACR com aloenxerto dérmico humano como um tratamento promissor para rupturas irreparáveis de ES, particularmente em pacientes que não são candidatos a artroplastia ou transferências de tendão. A capacidade da técnica de reduzir a dor, melhorar a amplitude de movimentos e restaurar a estabilidade do ombro a torna uma opção valiosa para o tratamento de patologias desafiadoras do manguito rotador. Pesquisas futuras podem explorar os resultados a longo prazo desse método e sua aplicação em populações de pacientes mais jovens e ativas. Além disso, os avanços nos materiais de enxerto e nas técnicas cirúrgicas podem expandir sua aplicabilidade a outras condições de instabilidade do ombro, aumentando ainda mais sua utilidade clínica.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Lift-Assist Beach Chair Positioner	Arthrex, Naples, FL, USA	AR-1627	Surgical bed
Universal Head Positioner	Arthrex, Naples, FL, USA	AR-1627-05	Head holder
SPIDER2	Smith & Nephew, Watford, UK	72203299	Pneumatic arm holder
HEALICOIL	Smith & Nephew, Watford, UK	72203707	Anchors for glenoid
Hi-Fi Tape	CONMED, Utica, NY, USA	YRC03	Anchors for humerus, medial row
CrossFT	CONMED, Utica, NY, USA	CFK-55DT	Anchors for humerus,
Knotless DT	CONMED, Utica, NY, USA	CFK-55DT	lateral row
Electrosurgical Pencils	CONMED, Utica, NY, USA	131307A	Electrocauterization
BellaCell HD	Hans, Daejeon, Korea	Not applicable	Human dermal allografts
Modified Fukuda-type Retractor	Innomed, Savannah, GA, USA	1930	Retractor for optimizing the surgical view of the glenoid