数字家庭-肾移植后患者的监测：MACCS平台

我们为肾移植后的患者建立了远程医疗护理，包括由经验丰富的医疗专业人员组成的团队。如果生命体征超过临界值，或者信息表明患者正在发生某些事情，则可以根据患者的需求迅速调整护理。远程医疗团队还支持常规临床护理，并改善患者与主管医生之间的沟通。

该平台的开发仍在进行中，考虑了患者和不同医疗专业人员的意见。此外，我们遵守当前的 GDPR。首先对患者进行培训。

向他们展示在哪里可以找到实验室值以及如何呈现它们，如何找到短信功能，以及如何发送消息，如何开始视频咨询，以及如何找到用药计划，并确认药物摄入量。展示如何提交生命体征、血糖、健康状况，并确认或拒绝药物摄入量。训练患者如何正确服用免疫抑制药物，以及如何测量心率和血压。

通过单击"治疗计划"按钮，在远程医疗仪表板中设置患者的当前体重。以千克为单位填写重量，然后单击"确认数据"。定义与患者一起进行家庭测量的治疗计划，并在TBase中填写频率表。

与患者讨论何时与他们联系，以提醒他们转发数据，并鼓励患者在出现医疗或技术问题时致电。第二天，检查是否收到了数据，并打电话给患者解释数据已经到达，询问他们可能面临的任何技术问题。从远程医疗仪表板中查看传入的生命体征的结构化流程开始新的一天。

根据患者的关键值过滤患者，如有必要，请致电患者，或与远程医疗团队的医生讨论病例。查看幸福感数据。如果幸福感评分较低，或者健康评分下降超过两分，请致电患者。

如果幸福感下降的原因很严重，请咨询远程医疗团队医生。查看不太关键但可疑的值，并与医生讨论这些病例。控制传入的医疗消息，并在必要时采取措施。

在远程医疗仪表板图表中记录所有呼叫和活动。识别未按照先前约定在应用程序中记录数据的患者。打电话给患者并询问潜在的技术问题作为丢失数据的原因。

如果技术数据传输工作正常，提醒患者按照约定定期转发数据。接听患者和当地肾脏科医生的来电。定期向患者询问对远程医疗调查的满意度和应用程序的可用性。

记录此信息，并将其转发给开发团队进行评估和持续改进。审查护士关于关键值（如高血压）的报告。在严重的情况下，请联系移植团队的高级肾脏科医生，或在最后一次住院期间看到患者的医生。

打电话给病人，记录病史，并给出建议。如果发生药物更换或不明情况，在接下来的几天内密切跟踪患者。在入职过程中，听取远程医疗团队的意见并提出问题。

给予签名的同意书，并在护士的帮助下下载该应用程序。从护士那里收到初始登录数据后，更改登录数据并以数字方式确认参与。在应用程序中输入新的登录数据，然后按"登录"。应用程序打开后，输入运行状况状态，然后单击"发送"按钮。

观察嗡嗡声和确认标志，并将结果从应用程序发送到计算机。测量血压，将数据输入应用程序，然后按"发送"按钮。观察嗡嗡声和绿色横幅弹出窗口，显示发送的重要数据。

查看显示历史记录列表，并观察包含所有值和传输信息的表。打开通信页面，并向护士发送短信。通过单击"视频"按钮开始视频会话。

打开实验室结果页面，查看最近的实验室数据。打开用药页面，滚动浏览用药计划，确认用药量。设置及时服药的提醒功能。

在护士解释如何转发和打印药物计划后，请注销应用程序。在家里，打开应用程序并输入生命体征。查看实验室值、用药计划并确认药物摄入量。

发送短信并进行视频咨询。在注册页面中输入登录数据，然后查看同意页面，其中同意将数据传输给当地肾脏病学家，并且可以轻松撤回同意。在2020年2月至7月的前五个月中，172名肾移植受者符合纳入标准，并被要求参加。

在172名参与者中，有7人需要借用智能手机。33名患者因各种原因拒绝接受。最后，招募了139名患者。

其中，八名患者退出，131名患者仍在参与该项目。此处显示了参与者的人口特征。总共有29， 089个条目在8， 954个观察日从131个活跃的参与KTR中传输，导致每位患者每天3.4个条目。

MACCS 平台适合数字基础设施。它包括向高度专业化的门诊护理中心的医疗专业人员，患者和私人执业医生传输数据。我们甚至对 API 进行了编程，以安全地将数据提供给不同的 EHR。