The Watchman linke Herzohr Verschlusseinrichtung für Vorhofflimmern

Zusammenfassung

Das dazugehörige Video beschreibt ein Verfahren zur perkutanen Plazierung des Wächters linke Herzohr (LAA) Device. Die Wächter ist ein Nitinol-Einrichtung, die dauerhaft an implantiert werden oder etwas distal, der Öffnung des linken Herzohrs (LAA) Blutgerinnsel einzufangen, bevor sie die LAA verlassen, Verhütung von thromboembolischen Schlaganfall.

Zusammenfassung

Vorhofflimmern (VHF) ist die häufigste Herzrhythmusstörung unter der schätzungsweise 6 Millionen Menschen in den Vereinigten Staaten ^ein. Seit AF betrifft vor allem ältere Menschen, steigt die Prävalenz parallel mit dem Alter. Als solche wird erwartet, dass 15,9 Millionen Amerikaner im Jahr 2050 ^zwei betroffen sein werden. Der ischämische Schlaganfall tritt in 5% der Nicht-AF antikoagulierten Patienten pro Jahr. Gegenwärtige Behandlungen für AF zählen Rate Control, Rhythmus Kontrolle und Prävention von Schlaganfällen ^3.

Das American College of Cardiology, American Heart Association und European Society of Cardiology aktuell empfohlenen Rate Control als erstes Verlauf der Therapie für die ^AF-3. Bewerten Kontrolle wird durch die Verabreichung von pharmakologischen Wirkstoffen, wie z. B. β-Blocker, dass niedriger die Herzfrequenz erreicht, bis sie einen weniger symptomatische Zustand ³ erreicht. Rhythm Kontrolle zielt darauf ab, das Herz zu seiner normalen Sinusrhythmus zurück und ist in der Regelerreicht durch Gabe von Antiarrhythmika wie Amiodaron, elektrische Kardioversion oder Ablationstherapie. Rhythm Kontrollmethoden haben jedoch nicht nachgewiesen überlegen zu sein Rate-Control-Methoden ^6.4. In der Tat haben einige Antiarrhythmika wurde gezeigt, dass mit höheren Krankenhausaufenthalte, schwerwiegende Nebenwirkungen ³ oder auch Erhöhungen der Mortalität bei Patienten mit struktureller Herzfehler ⁷ zugeordnet werden. So wird die Behandlung mit Antiarrhythmika mehr oft verwendet, wenn Rate-Control-Medikamente unwirksam oder kontraindiziert sind. Rate-Steuerung und Antiarrhythmika lindern die Symptome von Vorhofflimmern, einschließlich Herzklopfen, Kurzatmigkeit, Müdigkeit und ^8, aber nicht zuverlässig verhindern, thromboembolische Ereignisse ^6.

Die Behandlung mit dem Antikoagulans Warfarin Medikament reduziert signifikant die Rate an Schlaganfällen oder Embolien ^9,10. Aufgrund der Probleme mit seiner Verwendung verbunden sind, weniger als 50%der Patienten, die damit behandelt. Die therapeutische Dosis wird durch Arzneimittel, diätetische und metabolische Interaktionen betroffen sind, und erfordert deshalb eine detaillierte Überwachung. Darüber hinaus hat Warfarin die Gefahr schwerer, manchmal tödlich zu bewirken, Blutungen ^2. Als Alternative wird häufig verschriebenen Aspirin. Während Aspirin wird in der Regel gut vertragen, ist es weit weniger effektiv bei der Prävention von Schlaganfällen ^10. Andere Alternativen zu Warfarin, wie Dabigatran oder Rivaroxaban ^{11 12} demonstrieren die Nicht-Unterlegenheit zu Warfarin im Hinblick auf thromboembolische Ereignisse (in der Tat, Dabigatran als eine hohe Dosis von 150 mg zweimal pro Tag hat gezeigt Überlegenheit gegeben). Während diese Medikamente den Vorteil, dass Anliegen und diätetische wodurch die Notwendigkeit für regelmäßige Blutuntersuchungen Überwachung, schwere Blutungen und die damit verbundenen Komplikationen, während haben etwas weniger als mit Warfarin, ein Thema, ^13-15 bleiben.

Da 90% der AF-assoziierten Schlaganfälle resultieren aus Embolien, dass arisich von der linken Herzohrs (LAA) ^2, hat einer alternativen Ansatz zur Warfarin bereits in die LAA unter Verwendung eines implantierten Vorrichtung von Blutgerinnseln einzufangen, bevor sie zu verlassen auszuschließen. Hier zeigen wir ein Verfahren für die Implantation der Wächter linke Herzohr Closure Device. Ein transseptalen Kanüle wird durch die Oberschenkelvene eingeführt und unter fluoroskopischer Führung, inter-atriale Septum überschritten wird. Wenn in den linken Vorhof zu übersetzen erreicht worden ist, einen Führungsdraht in der oberen Lungenvene angeordnet ist und der Wächter Zugang Mantel und dem Dilatator werden über die Leitung in den linken Vorhof vorgeschoben. Der Führungsdraht wird entfernt und der Zugangsschleuse wird sorgfältig in den distalen Abschnitt des LAA über einen Pigtailkatheter vorgeschoben. The Watchman Delivery System wird vorbereitet, eingefügt in die Scheide Zugang, und langsam fortgeschritten. Die WATCHMAN Vorrichtung wird dann in der LAA bereitgestellt. Das Gerät entfällt Kriterien werden über Fluoroskopie und transösophageale Echokardiographie (TEE) und dem Gerät bestätigt is veröffentlicht.

Protokoll

1. The Watchman Geräte

1. Die Vorrichtung WATCHMAN Rahmen besteht aus Nitinol (eine Nickel / Titan-Legierung) ausgebildet und von 10 Fixierung Anker in der Umgebung der Vorrichtung Umfang auf, entwickelt, um die Vorrichtung in der LAA (1) zu sichern bestehen.

Ein Stoff Kappe, aus Stoff Polyethylen (PET) konstruiert dient als 160-Mikron-Filter und verhindert, dass schädliche Embolien Austreten während des Heilungsprozesses.

2. Das Gerät kommt in 5 verschiedenen Größen: 21, 24, 27, 30, 33 mm, und die konturierte Form des Gerätes ist für die meisten LAA Anatomie.
3. The Watchman Transseptale Access System ist in Doppel-oder Einzelzimmer Kurve Stile (14 Französisch (F) Außendurchmesser (OD) 4,7 mm), 12F Innendurchmesser (ID)) mit einer 75 cm Nutzlänge (Abbildung 2) zur Verfügung.
4. Vorrichtung vorgespannt ist (beschränkt) innerhalb des Abgabekatheters 12F. Hinweis: The Watchman Anlieferung System ist kompatibel mit allen 5 Größen Gerät (12F OD)(Abbildung 3). Vorgehen:

2. TEE-basierte Ermittlung der Geräte-Größe WATCHMAN

1. Vor Beginn der Behandlung wird ein transösophageale Echokardiographie (TEE) durchgeführt, um die Abwesenheit von Thromben im LAA festzuhalten und um eine geeignete Größe WATCHMAN Vorrichtung implantiert werden zu bestimmen. Die empfohlene International Normalized Ratio sollte ≥ 1,5 sein, um die Implantation durchführen.
2. Mit dem Patienten unter lokaler Betäubung (z. B. 2-5 mg Midazolam), vorbei an der Ultraschallsonde in die Speiseröhre.
3. Bestätigen Sie die Abwesenheit von LA / LAA Thrombus.
4. Bewerten Sie die folgenden Funktionen LAA: Ostium Größe und Form, Anzahl der Lappen, Standort, Nutzlänge im LAA, und Pektinat Funktionen. Die maximale Größe LAA Ostium sollte> 17 mm oder <31mm zur Verfügung zu WATCHMAN Gerät Größen aufzunehmen.
5. Um dies zu tun, messen Sie die LAA Ostium in mindestens 4 TEE Aussicht. Messen Sie zunächst das Ostium bei 0 Grad aus der linken KoronararterieArterie mit einer Ziffer 2 cm von der Spitze des linken oberen Lungenvene Limbus. Dann messen sie bei 45, 90 und 135 Grad von der Spitze der Mitralklappe (MV) Annulus bis zu einem Punkt 2 cm von der Spitze des linken oberen Lungenvene (LUPV) Limbus.
6. Den ungefähren LAA nutzbare Länge von dem Ostium Linie bis zur Spitze des LAA. Die verfügbare / verwendbar LAA Länge sollte gleich oder größer als der größte Abstand gemessen.
7. Um bei der Planung der Ansatz zu unterstützen, zu kategorisieren die LAA-Typ: Die meisten können als "Windsack Typ" kategorisiert werden, "Chickenwing Typ" oder "Brokkoli-Typ". Mit dem LAA Form kategorisiert, kann der Schwierigkeitsgrad der Implantation abgeschätzt werden.
8. Der Windsack Typ LAA, (Abbildung 4, links), ist eine Anatomie, in denen eine dominante Lappen ausreichend lang ist die primäre Struktur. Die Implantation in den meisten dieser Fälle ist relativ leicht durchzuführen.
9. Die Chickenwing Typ LAA ist eine Anatomie, deren Hauptmerkmal ist eine scharfe Kurve in der dominantenLappen des LAA Anatomie in einiger Entfernung von der wahrgenommenen LAA Ostium (Abbildung 4, Mitte).
10. Wenn der proximale Teil länger als der breiteste Durchmesser der Implantation ist unkompliziert. Wenn jedoch der proximale Teil kürzer ist als die maximale Breite des LAA Öffnung kann das Verfahren kompliziert sein.
11. Der Broccoli Typ LAA ist eine Anatomie, deren Hauptmerkmal ist eine LAA, die Gesamtlänge mit komplexeren inneren Eigenschaften (Abbildung 4, rechts) beschränkt hat. Wenn diese Anatomie vorhanden ist, ist die Vorrichtung häufig schwierig zu implantieren, da mehrere Lappen zu bedecken und die Länge des LAA, begrenzt ist.

3. Vor der Implantation Vorbereitung

1. The Watchman LAA Closure Device Platzierung Verfahren sollte unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose in einem Katheterlabor mit diagnostischen Bildgebung verwendet, um das Verfahren zu unterstützen Katheterisierung durchgeführt werden.
2. Beginnen Sie mit der Vorbereitung der Katheterlabor für den Proficedure. Die folgende Ausrüstung sollte vorhanden sein:
3. Eine venöse Einführhilfe, ein Standard transseptalen Access System (TAS), ein 0,035 "Führungsdraht (zB Amplatz Supersteifes 260cm) mit Exchange Länge / zusätzliche Unterstützung, ein Pigtail-Katheter (4-5 F), einem Kontrastverhältnis Spritze (60ccm) und eine zwingend unter Druck Kochsalzbeutel mit Tropfkammer / sterile Linie.
4. Der entsprechende Zugang WATCHMAN Mantel mit entsprechenden Dilatator, Einzel-oder Doppelzimmer, der Wächter Delivery System, und die optionale WATCHMAN Obturator, die hilfreich bei der LAA Anatomien mit einer akuten Biegung ist.
5. Es wird empfohlen, dass ein 5F arteriellen Zugang Mantel zur Druckmessung verwendet werden, Kennzeichnung der Aortenwurzel während transseptale Punktion und schnelle Verwaltung Komplikation, wenn nötig.
6. Auch im Falle von Komplikationen die folgenden Materialien sollten zur Verfügung stehen: ein Perikardiozentese Tablett, ein 14-16F Schleuse für Retrieval-Gerät, eine Schleife, Bioptom, Koronare Führungskatheter, ein Thrombektomie-Gerät (zB Medtronic Export KatzeHeter) und eine koronare Führungsdraht.
7. Darüber hinaus erfordert das Verfahren ein Blutdruckmessgerät, ein Elektrokardiogramm (EKG)-Gerät und ein Pulsoximeter als Minimum für Sedierung, plus zusätzliche Atemwege Geräte wie eine Larynxmaske (LMA), einem endotrachealen (ET) und Rohr Laryngoskope für Notfälle.
8. Die Verwendung der Echokardiographie erforderlich ist, und die transösophageale Echokardiographie empfohlen. Doppeldecker Durchleuchtung sollten verwendet werden, wenn sie zur Verfügung steht.
9. Sobald das Zimmer fertig ist, müssen der Patient legte sich flach auf dem Rücken. Der Patient legt seine Arme hinter seinem Kopf. Dann Armband des Patienten Arme und Beine in Position, wobei darauf zu Verletzungen des Plexus der Arme zu vermeiden.
10. Zur Analgosedierung verabreichen 5 mg Midazolam und Propofol 1% nach dem Körpergewicht des Patienten. Dann, zu verwalten, einen Bolus von 1 mg / kg Propofol durch kontinuierliche Infusion von 5 bis 10 mg / kg Körpergewicht pro Stunde intravenös gefolgt.
11. Unmittelbar vor dem das Verfahren beginnt, verwalten 20 ml 1% Lidocain als Lokalanästhetikum in der Leistengegend.

4. Die Implantation des Wächters Geräte

1. Sobald der Patient ist voll narkotisiert, sauber und prep die Vena femoralis Region für Kanülierung.
2. Suchen Sie die Vena femoralis, und stecken Sie dann den venösen Einführschleuse einer Standard-Access-System transseptalen medial der V. femoralis und in die V. femoralis. Sobald sie in Kraft ist, legen Sie die 0,035 "Führungsdraht und Gefäßdilatator in die V. femoralis, um das Herz zugreifen.
3. Dann führen eine 5F Schleuse in die V. femoralis. Setzen Sie ein Pigtail-Katheter in die Aorta als Wahrzeichen und zur Drucküberwachung.
4. Schieben Sie den transseptalen Hülle und Nadel in die obere Hohlvene. Überwachen Sie die zentrale Venendruck. Dann ziehen Sie den Mantel mit der Nadel, bis eine Zelten der Nadel auf der Vorhofscheidewand in der TEE gesehen wird.
5. Mit TEE, identifizieren Sie die Mitteeinen Teil der hinteren Septum zu senken. Dies ist die optimale Ort für transseptalen Kreuzung. Überprüfen Sie nochmals die Position unter Durchleuchtung mit der Seitenansicht, dann fördern Sie die Nadel und Mantel in den linken Vorhof und rückt den Mantel in die obere Lungenvene.
6. Cursor um eine Stelle 0,0035'' steifen Führungsdraht (zB Amplatz Supersteifes 260 cm) in die linke obere Lungenvene und entfernen Sie die transseptalen Zugangssystem, wobei der Führungsdraht an Ort und Stelle.
7. Verwalten Heparin bei 100 IU / kg Körpergewicht bis die aktivierte Gerinnungszeit (ACT) von 200-300 Sekunden zu erhalten. Überwachen Sie den ACT-Ebene alle 30 Minuten je nach Bedarf.
8. Unter sterilen Bedingungen entfernen den Wächter-Access-System und Dilatator aus der Verpackung und überprüfen die gesamte Anlage auf Beschädigungen.
9. Legen Sie eine Spritze mit Kochsalzlösung in den seitlichen Anschluss des Wächters Zugang Scheide. Spülen Sie das Gerät mit Kochsalzlösung. Entfernen Sie die Spritze von der Seite Port, und legen Sie sie in das Ende des Dilatator und wieder mit der restlichen s spülenAline.
10. Weiter, zur Beschleunigung der Wachmann Zugangsschleuse und Dilatator über den Führungsdraht in das linke Atrium zu entfernen, den Dilatator unter Beibehaltung Position in der Hülse LUPV.
11. Spülen Sie den Pigtail-Katheter und fördern es über den Draht und durch den Zugang WATCHMAN Scheide. Dann entfernen Sie den Führungsdraht und verbinden Sie eine Spritze mit Kontrastmittel zum Zopf.
12. Um das Potenzial zur Einführung von Luft in der Hülle zu minimieren, bluten-zurück-zulassen und ziehen Sie dann das Ventil auf den Zugang Scheide.
13. Unter echokardiographischen Kontrolle, ziehen Sie den Mantel mit dem Pigtail-Katheter wieder aus dem LUPV und gegen den Uhrzeigersinn drehen, bis sie die LAA erreicht. Hinweis: Linksdrehmoment auf der Access-System passt die Hülle mehr anterior. Drehmoment im Uhrzeigersinn auf dem Access-System richtet die Hülle mehr posterior.
14. Sobald die Pigtailkatheter die LAA erreicht hat, erhalten Angiographie in einem rechten vorderen schräg (RAO) von 20-30 °, 20-30 ° kaudal.
15. Führen T-Shirt mitMinimum einer 0-135 Grad-Schwung. Dies ist besonders wichtig, wenn die Hülle in der Nähe der Wand oder dem Scheitelpunkt der LAA fortgeschritten ist und beim Vorrücken weiter distal in jedem Anatomie.
16. Sorgfältig zu manipulieren, den Katheter / Mantel in der die meisten Oberlappen in der Angiographie um 02 Uhr, im TEE 135 ° am rechten Lappen.
17. Nach Laa Dimensionen bestätigen, verwenden TEE, um die maximalen Abmessungen LAA in 4 Sichtweisen bei 0, 45, 90 und 135 ° nach wie vor zu messen.
18. Schieben Sie den Pigtail-Katheter in den distalen Teil des LAA unter Durchleuchtungskontrolle. Vorsichtig nach vorn den Zugang Hülle über den Pigtail-Katheter, mit dem Marker-Bands auf den Zugang Scheide als Leitfaden. Die Landezone für das Gerät wird durch die meisten proximalen Markierungsband des 33 mm, der Mitte der Markierung 27 mm, oder die proximale Markierung des 21 mm WATCHMAN Gerät angezeigt. Für die 24 mm und 30 mm-Geräte, sind die Landeplätze in zwischen den Markern.
19. Wählen Sie die gewünschte Größe WATCHMAN Gerät auf der Basis von TEE MeasureMeNTS übernommen. Dann, unter sterilen Bedingungen, entfernen Sie die entsprechende Größe WATCHMAN Gerät aus der Verpackung überprüfen Sie ihn auf Beschädigungen. Öffnen das hämostatische Ventil und Einfahren der Vorrichtung etwa 1 cm, um die Vorrichtung zu bestätigen an dem Kerndraht angebracht ist.
20. Richten Sie die distale Spitze des Gerätes mit dem Markierungsband, und schieben Sie das Gerät, bis die distale Spitze auf dem Lieferschein Katheter ausgerichtet ist. Stellen Sie sicher, daß der Wächter-Gerät nicht herausragen.
21. Bringen Sie einen großen 60-ml-Spritze und spülen Sie das System mit Kochsalzlösung mehrmals in die Luft Flüssigkeit im gesamten System zu entfernen. Tippen Sie dann tauchen die Spitze des Abgabekatheter in Kochsalzlösung und es zu Blasen zu entfernen.
22. Sobald das Gerät hergestellt wird, die Position der Zugangsschleuse durch Angiographie erneut überprüft werden. Lösen Sie den Zugriff Mantel Ventil langsam und entfernen Sie den Pigtail-Katheter aus der Scheide. Führen Sie den Wächter-Systems.
23. Um zu vermeiden, Einleiten von Luft, tauchen Sie den Zugriff Hülsennabe in Kochsalzlösung oder erlauben die Hülle wieder bluten. Then Injektion von Kochsalzlösung über den Spülanschluss so dass es aus dem Abgabekatheter tropft beim Einführen in Zugangsschleuse.
24. Unter fluoroskopischer Führung, langsam vorwärts den Abgabekatheter in die Zugangsschleuse die bis in die distales Markierungsband auf die Zugangsschleuse einer Linie mit dem Markierungsband auf dem Einbringungskatheter. Dann stabilisieren die Abgabekatheter.
25. Ziehen Sie den Zugriff Mantel und rasten Sie es auf dem Einbringungskatheter. Sie nicht, den Zugang Scheide einmal das Abgabe-System hat sich in den Mantel Zugang hörbar eingerastet ist. Unter Durchleuchtung, bestätigen Position der Katheterspitze Lieferung.
26. Wenn Neupositionierung erforderlich ist, entfernen Sie die Lieferung und setzen Sie den Pigtail-Katheter, um den Zugang Scheide in die richtige Position vorrücken.
27. Lösen Sie das Ventil auf der WATCHMAN Abgabekatheter. Um das Gerät einsetzen, beachten Sie das distale Ende des Geräts, um sicherzustellen, dass keine Vorwärtsbewegung oder Umpositionierung relativ zum Ostium auftritt. Halten Sie den Knopf Einsatz stationary, langsam zurückziehen Zugangsschleuse / Lieferung Katheteranordnung mit einer langsamen stabile Bewegung über einen Zeitraum von 3-5 Sekunden.
28. Verlassen der Kerndraht angebracht, ziehen Sie den Zugriff Mantel / Lieferung Katheterbaugruppe ein paar Zentimeter aus dem Gerät, um es mit dem LAA auszurichten.
29. Sobald das Gerät bereitgestellt wurde, verwenden Sie Durchleuchtung und TEE, um zu bestätigen das Gerät entfällt Kriterien erfüllt wurden. Dies sind: Position, Anker, Größe und Seal (PASS.)
30. POSITION: Um zu bestätigen, dass die Vorrichtung korrekt positioniert wurde, sicherzustellen, dass die Ebene des maximalen Durchmessers der Vorrichtung bei oder gerade distal zu der Öffnung des LAA, und dass es umfasst die gesamte LAA Ostium.
31. ANKER: Um das Gerät zu bestätigen, an Ort und Stelle verankert ist, ziehen Sie den Zugriff Mantel / Lieferung Katheterbaugruppe 1 - 2 cm vom Gesicht des Gerätes. Vorsichtig einfahren und lassen Sie die Deployment-Regler. Das Gerät und LAA sollte im Gleichklang bewegen.
32. SIZE: Um das Gerät Größe zu bestätigen, messen Sie die Ebene der maximalen Durchmer des Gerätes mittels TEE in den Standard-4-mal angesehen 0, 45, 90 und 135 Grad, die Gewährleistung der Gewindeeinsatz ist sichtbar. Das Gerät sollte 80-92% der ursprünglichen Größe.
33. SEAL: Die Verwendung von Farb-Doppler, sicherzustellen, dass alle der Lappen distal Gerät versiegelt sind. Idealerweise sollte keine Farbe Strömung in der Nähe der Vorrichtung detektiert werden. Wenn eine sehr kleine Lücke ist zwischen der Wand des linken Herzohrs und der Vorrichtung, ist keine Anpassung erforderlich.
34. Wenn es eine Lücke oder Jet um die Vorrichtung, die größer als 5 mm beträgt, sollte die Vorrichtung neu positioniert und vollständig wieder eingefangen und ersetzt.
35. Wenn alle Release-Kriterien erfüllt sind, bewegen Sie den Zugriff Mantel / Abgabekatheter bis zu dem Gesicht des Gerätes und drehen Sie den Knopf Einsatz 3-5 Umdrehungen entgegen dem Uhrzeigersinn zu lösen.
36. Nach der Freigabe, führen Angiographie mit Kontrastmittel zu dokumentieren, dass sich das Gerät noch an Ort und Stelle. Dann, mit TEE, überprüfen Sie noch einmal die Größe und die Dichtung. Entfernen Sie die Ummantelungsbaugruppe von dem linken Vorhof.

5. Teilweise Implant Recapture

1. Befindet sich das Gerät auch in der distalen LAA, voraus die Spitze des Zugangs Mantel / Lieferung Katheterbaugruppe bis zu dem Gerät. Lösen Sie nicht.
2. Halten Sie den Einsatz Knopf mit der rechten Hand, sanft voran den Zugang Mantel / Lieferung Katheterbaugruppe über die Schultern des Gerätes. Jetzt positionieren Sie den rechten Daumen gegen die Auslieferung Katheteransatz für Stabilität.
3. Weiter, um die Montage Vorauszahlung von bis zu, aber nicht vorbei an den Ankern Fixierung. Widerstand wird wie das Gerät Schultern Zusammenbruch zu spüren sein. Wenn Widerstand ein zweites Mal anzeigt, Anker Berührung zu spüren ist, zu stoppen, und ziehen Sie Hämostaseventil.
4. Unter Durchleuchtung, ziehen Sie das Gerät und die Hülle ein paar Millimeter. Sobald die Vorrichtung zurückgezogen wird, erneut implementieren sie wie zuvor.
5. Prüfen Sie, ob die Freisetzung Kriterien erfüllt sind. Wenn die Freisetzung Kriterien erfüllt sind, lassen Sie das Gerät aus.

6. Vollständige Implant Recapture

1. Wenn das Gerät gelegt wurde auch proximal des LAA Ostium oder das Gerät entfällt Kriterien nicht erfüllt sind, vollständig zurückerobern das Gerät.
2. Die Mine der Anordnung bis zu der Fläche der Vorrichtung. Auch nicht Schnappen. Halten Sie den Einsatz Knopf mit der rechten Hand, sanft voran die Versammlung über die Schultern des Gerätes. Positionieren Sie den rechten Daumen gegen Abgabekatheter für Stabilität.
3. Weiter, um die Montage zu fördern, bis das Gerät ist völlig zusammengebrochen und zurückerobert. Widerstand wird als Gerät Schultern Zusammenbruch zu spüren sein.
4. Ziehen Sie das Gerät, bis die distalen Zacken proximal Markierungsband sind. Ziehen Sie dann die Hämostaseventil.
5. Unter Beibehaltung Position, Lösen Sie das Abgabesystem aus der Scheide Zugang. Dann, langsam entfernen Sie die Delivery-System. Setzen Sie einen Pigtail-Katheter und / oder Obturator, um den Zugang Mantel in Laa neu zu positionieren, wenn nötig.

7. Post-Verfahren

1. Sobald die richtige Platzierung der device bestätigt worden ist, entfernen Sie den Mantel. Lokale Hämostase sollte erhalten werden.
2. Nach dem Verfahren, für Hämatom und / oder Blutungen kontrollieren in regelmäßigen Abständen nach den Richtlinien des Instituts. Der Patient sollte intensiv überwacht werden.
3. Kontinuierlicher Blutdruck, Herzfrequenz, O _2-Sättigung sollte gemessen, bis der Patient wach werden.
4. Sobald der Patient wach ist, führen Sie eine neurologische Untersuchung. Der Patient sollte für mindestens 6 Stunden mit Blutdruck-und Pulsmessung überwacht werden.
5. Der Patient sollte mit Warfarin und Aspirin 81mg für ein Minimum von 45 Tagen nach der Implantation (intern Normalized Ratio (INR) von 2,0 bis 3,0) bleiben. Der Patient sollte Antibiotikaprophylaxe pro der American Heart Association die Richtlinien angewendet werden. HINWEIS: Beitrag Prozedur Heparin wird nicht empfohlen.
6. Der Patient kann über Nacht hospitalisiert werden und am nächsten Tag entlassen. ATTE wird in der Regel vor der Entlassung durchgeführtal.
7. Auf 45 Tage, zu bewerten den Wächter Gerät Platzierung mit TEE. Beendigung der Warfarin ist bei Ermessen des Arztes, wenn die LAA ist komplett geschlossen und Thrombus auf dem Gerät war ausgeschlossen. Wenn Strömung um das Gerät mehr als 5 mm festgestellt wird, sollte darüber nachgedacht, den Patienten auf Warfarin halten werden, bis es zu weniger als 5 mm abgenommen hat.
8. Patienten, die Warfarin Unterlass sollte Clopidogrel und Aspirin täglich 75mg beginnen über 6 Monate nach der Implantation und auch weiterhin die Einnahme von Aspirin täglich auf unbestimmte Zeit.
9. Prescribe entsprechenden Endokarditisprophylaxe für 6 Monate nach der Implantation. Fortsetzung Endokarditisprophylaxe über 6 Monate hinaus ist bei Ermessen des Arztes.

8. Ergebnis / repräsentative Ergebnisse

Der PROTECT-AF-Studie wurde durchgeführt, um die Sicherheit und Wirksamkeit der Implantation des Wächters Gerät an, dass der Warfarin-Behandlung zu vergleichen. 707 in Frage kommenden Patienten wurden randomisiert in einem zugewiesenen2:1-Verhältnis entweder einer perkutanen Verschluss des LAA mit anschließendem Absetzen von Warfarin (Intervention, n = 463) oder Warfarin-Behandlung (Kontrollgruppe, n = 244).

Wie in Abbildung 5 zu sehen ist, wurde der primäre Wirksamkeits-Ereignisrate (durch ein primären kombinierten Endpunkt aus Schlaganfall, kardiovaskulärer Tod, und systemische Embolien) bei Patienten nach Schließung LAA mit dem Wächter-Gerät (Interventionsgruppe) und Patienten, die eine Warfarin-Therapie (Kontrollgruppe verglichen Gruppe). Der primäre Wirksamkeits-Veranstaltung lag bei 3,0 pro 100 Patientenjahre (95% glaubwürdig Intervall [CrI] 1,9-4,5) in der Interventionsgruppe und 4,9 pro 100 Patientenjahre (2,8-7,1) in der Kontrollgruppe. Der ischämische Schlaganfall-Rate lag bei 2,2 (1,2-3,5) in der Interventionsgruppe und 1,6 (0,6-3,0) in der Kontrollgruppe. Das Herz-Kreislauf / ungeklärten Tod betrug 0,7 (0,2-1,5) in der Interventionsgruppe und 2,7 (1,2-4,4) in der Kontrollgruppe. Die hämorrhagischen Schlaganfall-Rate lag bei 0,1 (0,0-0,5) in der Interventionsgruppe und 1,6 (0.6-3,1) in der Kontrollgruppe. Die systemische Embolien betrug 0,3 (0,0-0,8) in der Interventionsgruppe und 0 in der Kontrollgruppe. Zusammengenommen entspricht dies einer 38% Abnahme der Herz-Kreislauf-Nebenwirkungen zeigen, dass LAA Schließung nicht schlechter ist als Warfarin-Therapie.

Video 1. http://www.atritech.net/animation.html~~V

Abbildung 1. The Watchman Device. Die Vorrichtung ist ein Wachmann Nitinol Käfig mit einem Polytetrafluorethylen-Membran auf der Oberfläche, und Fixierung Anker um den Umfang

Abbildung 2. Transseptale Access System. The Watchman Einführung Mantel ist mit Doppel-und Einzelzimmer-Kurve für verschiedene anatomische Situationen zur Verfügung.

Abbildung 3. WATCHMAN Delivery-System. The Watchman Gerät wird innerhalb der Lieferfrist System, das kompatibel mit allen Größen 5-Gerät ist eingeschränkt.

Abbildung 4. LAA Typing. (Links) Der Windsack Typ LAA ist eine Anatomie, in denen eine dominante Lappen ausreichend lang ist die primäre Struktur. (Center) Die Chickenwing Typ LAA ist eine Anatomie, deren Hauptmerkmal ist ein Knick in der dominanten Lappen des LAA Anatomie in einiger Entfernung von der wahrgenommenen LAA Ostium. (Rechts) Das Broccoli Typ LAA ist eine Anatomie, deren Hauptmerkmal ist eine LAA, die Gesamtlänge mit komplexeren internen Merkmale beschränkt hat.

Abbildung 5. Kaplan-Meier-Kurven der Inzidenz von Study-Endpunkte in Interventions-und Kontrollgruppe. RR = Rate Ratio. Die Inzidenz Wahrscheinlichkeiten für die Intention-to-treat-Analysen werden mit der Zeit wie die Tage seit Randomisierung für den primären Endpunkt (A), dem primären Endpunkt Sicherheit (b), alle Hub (C) berechnet gezeigt, und die Gesamtmortalität (D ). Klicken Sie hier für eine größere Abbildung .

Maximale LAA Ostium (mm)	Geräte-Abmessungen (mm) (Unkomprimiert Durchmesser)
17-19	21
20-22	24
23-25	27
26-28	30
29-31	33

Tabelle 1. Bestimmung des richtigen Geräteauswahl. Vorrichtung sizing basiert auf dem maximalen Durchmesser LAA basiert. Die maximale Größe LAA Ostium sollte> 17 mm oder <31mm zur Verfügung zu Gerät Größen aufzunehmen. Die verfügbare / verwendbar LAA Länge sollte gleich oder größer als das Ostium.

Diskussion

Das Verfahren für die perkutane Implantation des Wächters linke Herzohr Schließung hier beschriebene Gerät, wurde in klinischen Studien wurde gezeigt, dass ¹⁶ machbar sein, nicht unterlegen Warfarin-Therapie ^{2, 17} und sichere. Obwohl in allen Studien gab es eine höhere Komplikationsrate in der Gruppe, die das Implantat ^2,16,17, schlägt Daten aus dem PROTECT AF-Studie und die GAP-Registry-Studie, die Sicherheit zu beurteilen, dass die Komplikationen mit der Implantation des Wächters assoziiert sein kann weitgehend auf Betreiber Unerfahrenheit zurückzuführen. Die Häufigkeit der Sicherheit Ereignisraten war anfangs hoch, verringerte sich jedoch im Laufe der Zeit ^17.

Die hier vorgestellte Methode hebt mehrere wichtige Schritte bei der Vorbeugung von Komplikationen. Während der Pilot-Studie gab es drei Veranstaltungen zur Sicherheit als Folge der Ausfall des Geräts. In zwei Fächern das Gerät embolisiert, und in einem Fach der Draht gebrochen während der Implantationrens. Obwohl diese Ereignisse traten in der ersten Generation-Geräte und sind nicht in der zweiten Generation Gerätes aufgetreten ist, sollte das System WATCHMAN immer vor Gebrauch gründlich ¹⁶ untersucht werden.

Die häufigsten Komplikationen mit dem Verfahren verbunden sind Perikardergüsse brauchen Intervention und Luftembolie. Analyse der Bilddaten legt nahe, dass die schweren Perikardergüsse im PROTECT AF-Studie von Fehlbedienungen während transseptale Punktion, durch die Manipulation der Vorrichtung Wachmann oder durch Manipulation im LAA mit der Hülle, um eine optimale Implantation zu erreichen verursacht wurden. Durch die Verwendung eines Pigtail-Katheter das Risiko für die Perforation des LAA von der Spitze der Hülle kann stark reduziert werden. Ein Perikarderguss höchstwahrscheinlich von einem kräftigen "Ruck-Test" durchgeführt, um die Stabilität des Gerätes in der LAA überprüfen geführt. Aus diesem Grund ist es wichtig, T und Fluoroskopie während des gesamten Verfahrens zu verwenden, um die i überwachenmplantation Prozess. Bei der Suche nach Stabilität sollten dagegen in die LAA injiziert werden, um die Kammer zu visualisieren, oder der Prozess kontinuierlich mit TEE überwacht werden. Mit der Beobachtung, wurden keine weiteren Schlepper-bezogenen Ergüsse beobachtet worden. Verfahren im Zusammenhang mit Schlaganfall in 3 Fällen als Folge einer Luftembolie aus der großen 12F transseptalen Zugangsschleuse aufgetreten ist. Daher ist es wichtig, sorgfältig sein, korrekt Spülen der Hülle sicherzustellen, dass Luft nicht in der Ummantelung ¹⁷ eingeschlossen. Außerdem kann das Fasten vor dem Eingriff der Entwässerung was zu einer niedrigen linken atrialen Druck während der Implantation, die Luftembolie verursachen kann. Deshalb vor dem Einsatz des Gerätes ist darauf Kochsalzlösung infundiert, um den Patienten linksatrialen Druck auf etwa 10 mmHg zu erhöhen.

Trotz der höheren Rate von sicherheitsrelevanten Ereignissen mit LAA Okklusion im Vergleich zu Warfarin-Behandlung war das Gesamtergebnis in Bezug auf Morbidität / Mortalität mit LAA Okklusion imerwiesen ^17. Schließung der linke Herzohr ist daher eine vielversprechende Alternative zu Warfarin kontinuierliche Therapie bei Patienten mit nicht-Vorhofflimmern.