Anwendung von Lucilia sericata Larven beim Debridement von Druckwunden in ambulanten Einrichtungen

Zusammenfassung

Maden von Lucilia sericata wurden beim Debridement von tiefen Druckgeschwüren in ambulanten Umgebungen zur Behandlung von Druckgeschwüren mit der gesamten Hautdicke eingesetzt. Die im Artikel vorgestellte Technik stellt keine Risiken für den Patienten dar.

Zusammenfassung

Die biologische Therapie mit Lucilia sericata-Larven hat weltweit zahlreiche Befürworter, ist jedoch immer noch ziemlich unbekannt und wird aufgrund des begrenzten Bewusstseins und der unzureichenden Erfahrung des medizinischen und pflegerischen Personals nicht häufig in der täglichen Praxis angewendet. Es gibt Fallberichte, die darauf hindeuten, dass die Madentherapie von Laienbetreuern angewendet und unterstützt werden kann, vorausgesetzt, sie werden von Ärzten / Krankenschwestern überwacht und informiert. Die vorstehende Beobachtung legt nahe, dass die Methode für die Umsetzung durch eine breitere Gruppe von Pflegekräften in Betracht gezogen werden sollte, wenn sie von geschultem und erfahrenem medizinischem Personal akzeptiert und sorgfältig überwacht wird. Die Bedenken im Zusammenhang mit der therapeutischen Verwendung von Maden in bestimmten Regionen scheinen verständlich, werden aber nicht durch wissenschaftliche Fakten gestützt. Es sollte beachtet werden, dass viele in der Medizin verwendete Therapeutika (einschließlich Brut) natürlichen Ursprungs sind und mit niedrigen Produktionskosten und hohen Umsetzungsmöglichkeiten im Verlauf der Therapie verbunden sind. Durch die Analyse der Literatur und die Verwendung unserer eigenen klinischen und Forschungserfahrung sind wir zu Schlussfolgerungen im Zusammenhang mit der Larventherapie als schnelle und sichere Methode zur Reinigung und Revitalisierung bei der Behandlung von Wunden verschiedener Ätiologien, insbesondere Vondruckgeschwüren, gekommen. In der aktuellen Studie wurden Lucilia sericata Maden in medizinischer Qualität angewendet, um nekrotisches Gewebe aus tiefen Druckgeschwüren zu entfernen. Die Behandlung wird meist sowohl von Pflegekräften als auch von Patienten akzeptiert. In den meisten Fällen wird es von geschultem und erfahrenem medizinischem Personal zu Hause und ambulant durchgeführt. Im Verlauf der durchgeführten Analysen mit den entnommenen Proben wurden keine statistisch signifikanten Zusammenhänge (S> 0,05) zwischen der erfolgreich durch Brut beseitigten Wundoberfläche und Variablen wie Wundbildungszeit, Lage, Oberflächengröße und Schädigungstiefe der Gewebestruktur bestätigt. Der Mangel an statistischer Abhängigkeit kann sich aus der geringen Größe der untersuchten Gruppe ergeben. Basierend auf den aktuellen Erkenntnissen haben wir folgende Schlussfolgerungen formuliert: Die Maden-Debridement-Therapie (MDT) ist eine schnelle und effektive Methode, die die Vorbereitung des Wundbettes ermöglicht. Die Anwendung von MDT in ambulanten Einrichtungen ist für Patienten und ihre Betreuer sicher und akzeptabel.

Einleitung

Die Alterung der Gesellschaft und eine längere Lebenserwartung bestimmen den Bedarf an professioneller Versorgung des Patienten. Chronische Erkrankungen können zu einem höheren Risiko für Hautschäden führen, die hauptsächlich mit einer fehlerhaften Durchblutung und Lymphostase einhergehen, was häufig zu lokalen Infektionen führt, die durch Stämme pathogener Mikroorganismen verursacht werden¹. Der traditionelle Prozess der Behandlung von Druckgeschwüren dauert Monate und ist mit hohen Kosten für den Patienten und das Gesundheitssystem verbunden^2,3. Das Wunddebridement ist die erste und eine der wichtigsten Stufen der lokalen Wundversorgung. Ein Konzept der Wundbettvorbereitung wurde von Sibbald und Falang^5,6vorgestellt, und seine Wirksamkeit wurde durch Beweise bestätigt, die in zahlreichen wissenschaftlichen Studien^{berichtet wurden 1,2,3}. Nekrotisches Gewebe kann durch chirurgische, autolytische oder biologische Methoden entfernt werden. Unter Krankenhausbedingungen sind einige Fälle von Wunden aus verschiedenen Gründen, die normalerweise mit dem Zustand des Patienten (oder der fehlenden Zustimmung zu einem solchen Verfahren) zusammenhängen, nicht für einen chirurgischen Eingriff qualifiziert. Darüber hinaus ist es in der Regel nicht die Wunde selbst, die einen chirurgischen Eingriff ausschließt, sondern die Komorbiditäten des Patienten. Nicht alle Patienten sind für ein chirurgisches Debridement geeignet (z. B. aufgrund der zugrunde liegenden Gesundheitszustände). Alternative Formen des Debridements sind in solchen Fällen erforderlich^1,3,7. Autolytisches Debridement (mit Gelen oder aktiven Verbänden) ist teuer und zeitaufwendig; es birgt auch ein Infektionsrisiko aufgrund der Auflösung (Autolyse) von nekrotischem Gewebe, das verfolgt oder bereits infiziert werden kann⁸. Diese Art der Behandlung dauert in der Regel mehrere Wochen, was die Kosten für die Arbeit des medizinischen Personals sowie für medizinische Wundversorgungsprodukte drastisch erhöht.

Durch die Anwendung der biologischen Methode der Maden-Debridement-Therapie (MDT) ist es möglich, die Dauer der Wundreinigung auf wenige Tage zu reduzieren. Die Verwendung von MDT ist mit einem großen Potenzial für die effektive Reinigung von Geweben und für die Reduzierung der Keimzahlen und Biofilme (Seraticin, Chymotrypsin, Lucifensin) sowie für die Stimulierung der Reparaturprozesse durch die Aktivierung von Defensinen (Trypsin- und Chymotrypsin-ähnliches Serin, Metalloproteinasen, Aspartylproteasen) verbunden, die von Maden produziert werden^9,10 . Innerhalb weniger Tage entfernt die Madentherapie schnell abgestorbenes Gewebe und kontrolliert Infektionen. Große Wunden oder Wunden mit viel nekrotischem Gewebe können wiederholte Behandlungen erfordern, was die Behandlungsdauer auf ein oder zwei Wochen verlängert. Es ist möglich, abgestorbenes Gewebe und Bakterien aus der Wunde zu entfernen, wodurch die Dauer dieser Reinigungsphase verkürzt wird, was eine weitere Stimulation ermöglicht und das Wachstum von Granulationsgewebe in der Wunde beschleunigt^11,12,13. Dieser Bericht enthält die detaillierte Beschreibung einer Methodik und einen Überblick über unsere früheren Forschungsergebnisse im Zusammenhang mit der Anwendung von Fliegen bei der Behandlung von Druckgeschwüren.

Das Protokoll für die Vorbereitung und das Debridement von Druckverletzungen UPI/3-4° NPIAP wurde auf der Grundlage eines speziell entwickelten Patientenversorgungsmodells unter Verwendung eines Modells innovativer Methoden^{entwickelt 11,} das von der PTLR (Polish Wound Management Association) im Jahr 2020 empfohlen wurde¹⁴, Die Qualifizierung für die Studie wurde nach folgenden Kriterien durchgeführt: über 18 Jahre, durchschnittlich hohes Maß an Akzeptanz der Methode gemäß der Fragebogenbeurteilung, Dekubitusstadium 3/4 nach NPIAP, Schmerzniveau nicht mehr als 4 Punkte nach VAS/NRS, keine Allergien gegen Chitin in der Anamnese. Die Umsetzung des Protokolls basiert auf der Qualifizierung des Patienten am Morgen für die Reinigung mit MDT. Der Methodenakzeptanzfragebogen, die allgemeine Untersuchung (einschließlich Schmerzbeurteilung) und die lokale Untersuchung der Wunde sind die ersten Schritte der Aktivitäten. Es folgt die Vorbereitung der Wunde für die mechanische Vorbereitung mit Werkzeugen (Entfernung von Schorf, Hautnekrose), dann die Anwendung der Larven und die Inspektion innerhalb von 72-96 Stunden, Evakuierung, Nutzung und weitere Aktivitäten im Zusammenhang mit der Bewertung der Wunde und dem Verfahren in Abhängigkeit vom Bereich der Gewebereinigung. Die Behandlung erfolgt dann mit aktiven Verbänden oder Unterdruck-Wundtherapie (NPWT). Die Beurteilung der Wunde und des Zustands der Probanden wurde von einem designierten Teammitglied mit umfangreicher klinischer Erfahrung in der Behandlung chronischer Wunden durchgeführt.

Protokoll

Die Studie wurde in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Das Studiendesign wurde am 30.6.2017 von der Bioethikkommission der Universität Rzeszów geprüft und genehmigt.

HINWEIS: Die Schmerztherapie wurde auch in einer Gesamtbewertung vor Beginn der MDT durchgeführt. Patienten mit Anzeichen von Hyperalgesie und Allodynie unterzogen sich keiner Therapie, bevor sie eine Schmerznormalisierung auf das Niveau von 2-3 NRS erreichten. Während der Therapie wurden regelmäßige Schmerzmittel vorgeschlagen. Im Rahmen des Protokolls ist die bevorzugte Wahl die Behandlung mit Wirkstoffen aus Stufe 2 der Schmerzleiter - eine Kombination aus Tramadol und Paracetamol (im Falle einer Intoleranz wurden andere Präparate aus dieser Gruppe empfohlen). Patienten mit Symptomen einer Allodynie / Hyperalgesie hatten Konsultationen. In der Schmerzklinik wurden Coanalgetika - Pregabalin oder Gabapentin - zusätzlich für mindestens eine Woche vor der Anwendung von MDT angewendet.

1. Beurteilung des Status und der Qualifikation des Patienten

1. Diagnostizieren Sie chronische Wundätiologie (Druckverletzung, Ulzeration des Unterschenkels) basierend auf der Beurteilung des Zustands des Patienten und der körperlichen Untersuchung gemäß der klinischen Druckgeschwürklassifizierung des NPIAP sowie RYB (Rot-Gelb-Schwarz-Wundklassifikation) und WAR (Wound At Risk Score). Diagnostizieren Sie basierend auf der Visuellen Inspektion und Palpation UPI, die die Kriterien einer Wunde der Stufe 3-4 in voller Dicke erfüllen (Abbildung 1).
2. Wenden Sie folgende Einschlusskriterien an: über 18 Jahre, freiwillige Einwilligung, Druckgeschwüre mit Hautverlust in voller Dicke und eine Oberfläche über 30 cm² mit nekrotischem Gewebe (gelb oder schwarz nach RYB-Klassifikation), moderate bis hohe Akzeptanz in einer fragebogenbasierten Bewertung (MDT-Akzeptanzfragebogen).
3. Wenden Sie die folgenden Ausschlusskriterien an: Alter unter 18 Jahren, fehlende Zustimmung zur Teilnahme an der Studie, Druckgeschwüre ohne Hautverlust in voller Dicke, ohne Nekrosesymptome, allergische Reaktion auf Chitin, geringe Akzeptanz in einer fragebogenbasierten Bewertung.

2. Mechanischer/chirurgischer Eingriff

HINWEIS: In einigen Fällen erfordert das Wunddebridement aufgrund des früheren Debridement-Eingriffs keinen chirurgischen Eingriff. Der vorgestellte Fall der Verwendung von MDT ist aufgrund der gleichzeitigen Präsentation von demarkten Geweben vor der Implementierung von MDT speziell. In diesem Fall wurde die Wunde für die Herstellung von mechanisch abgestorbenem Gewebe vorbereitet (eine schriftliche Zustimmung für die Art der Therapie).

1. Um eine Abgrenzung des abgestorbenen Gewebes zu erreichen, tragen Sie Verbände mit Zusatz von PVP-I (Povidon-Jod) auf und bedecken Sie sie mit Schaumverband (z. B. Hydrotac, Allevyn Clasic). Tragen Sie ein Schutzmittel auf die Wundränder auf und verhindern Sie die Entwicklung von Druckgeschwüren (abwechselnde Druckmatratze, vorzugsweise mit röhrenförmiger Struktur, Änderung der Körperposition in Folge 2-8 Stunden).
2. Entfernen Sie abgegrenztes abgegrenztes totes Gewebe unblutig mit sterilen chirurgischen Werkzeugen (Pinzette, Skalpell oder Schere) aus der Wunde.
3. Wundauflage mit einem antiseptischen Gel und mit Hydrofaser auftragen. Setzen Sie die Prävention der Entwicklung von Druckgeschwüren fort (Antiseptikum 12-24 Stunden vor der Larvenapplikation absetzen und die Wunde mit einem feuchten Verband mit NaCl 0,9% oder Hydrogel auf einem Hydrofaserverband verbinden).
4. Bewerten Sie die Akzeptanz für MDT vor der Antragstellung mithilfe des Fragebogens. Erklären Sie das Protokoll des Therapieverfahrens und holen Sie eine schriftliche Zustimmung für die Art der Therapie ein.

3. Anwendung der MDT

1. Sichere Wundränder gegen Sekrete, die während der Reinigung freigesetzt werden. Verwenden Sie verschiedene Methoden des Hautschutzes (z. B. Hydrokolloid, Stomapaste). 25% Zinksalbe wurde in unserem Protokoll bevorzugt.
   1. Anschließend lose Larven auf die Wunde auftragen (5-10 Larven pro 1 cm² der Oberfläche). Sichern Sie die Wunde mit Vliesstoffverband, nassen Verbänden gefolgt von trockenen Verbänden. Halten Sie die Larven 3-4 Tage (72-96 Stunden) auf der Wunde (Abbildung 2).
   2. Nach dem Auftragen der Larven sichern Sie die Wunde mit einem Vliesverband (z. B. Vliwasorb oder Matovlies), der in 0,9% NaCl getränkt ist. Anschließend trocknen und mit einem 15 cm breiten Vliesstoffpflaster sichern, um den gesamten Verband vor der möglichen Larvenwanderung aus der Wunde zu schützen.
2. Untersuchen Sie die Wunde nach 22-24 Stunden. Wechseln Sie die obere Kleidung und inspizieren Sie die Kolonie. Anschließend mit 0,9% NaCl abspülen/befeuchten.
   1. Überwachen Sie die Lebensfähigkeit der Larven und beurteilen Sie die Quantität und Qualität von Exsudat und Haut. Sichern Sie die Haut mit Zinksalbe und die Wunde mit Vliesstoffverband mit einem Pflaster.
3. Untersuchen Sie die Wunde nach 46-48 Stunden. Wechseln Sie den oberen Verband, inspizieren Sie die Kolonie und den Wundreinigungsprozess. Spülen / befeuchten Sie die Haut mit 0,9% NaCl und sichern Sie sie mit Zinksalbe. Befestigen Sie die Wunde mit einem Vliesverband mit einem Pflaster (Abbildung 3).
4. Untersuchen Sie die Wunde nach 70-72 Stunden. Wechseln Sie den oberen Verband, inspizieren Sie die Kolonie und den Wundreinigungsprozess, spülen / befeuchten Sie die Haut und sichern Sie sie mit Zinksalbe. Sichern Sie die Wunde mit einem Verband aus Vliesstoff.
   1. Entscheiden Sie, ob die Larven entfernt oder für die nächsten 24 Stunden belassen werden sollen, basierend auf der Menge an lebendem Gewebe in der Wunde, der Größe der Wunde und der Aktivität der Larven in der Wunde (Abbildung 4).
5. Untersuchen Sie die Wunde nach 94-96 Stunden.
   1. Entfernen Sie den Verband mit den Larven (zur Entsorgung vorbereitet) und beurteilen Sie das Wunddebridement (nach Palpation und visueller Beurteilung der Wunde). Larven aus der Wunde entfernen, indem Sie sie mit 0,9% NaCl spülen. Beachten Sie, dass sich reife Maden aus der Wunde in den Verband (Vliesstoff) bewegen.
   2. Inaktivieren Sie die Larven mit Isopropylalkohol. Sichern Sie die Wunde mit Hydrofaser- oder Schaumstoffverband.
6. Erwägen Sie eine weitere Behandlung durch erneute Anwendung von MDT, Anwendung von NPWT oder Anwendung von aktiven Verbänden (Abbildung 5). Berechnen Sie den Reinigungsindex wie folgt:
   Debridement-Index = 100 - x 100,
   wo:
   x1 - Prozentsatz des toten Gewebes und Exsudats vor der Behandlung,
   x2 - Prozentsatz des toten Gewebes und Exsudats nach der Behandlung.
   Die erzielten Ergebnisse wurden wie folgt in separate Prozentbereiche eingeteilt:
   0 - keine entfernung von abgestorbenem Gewebe (keine therapeutische Wirkung),
   10-30% - schlechtes Wunddebridement (unbefriedigende therapeutische Wirkung),
   40-80% - moderates Wunddebridement (gute therapeutische Wirkung),
   90-100 % - vollständiges Wunddebridement (sehr gute therapeutische Wirkung).

4. Statistik

1. Führen Sie statistische Analysen in Statistica 13.1 durch.
2. Wenden Sie nicht-parametrische Tests an, weil die Annahmen parametrischer Tests (d. h. die Übereinstimmung von Verteilungen mit der Normalverteilung) nicht erfüllt werden, wie mit dem Shapiro-Wilk-W-Test verifiziert.
3. Bewerten Sie assoziationen zwischen dem Grad des Wunddebridements und ausgewählten quantitativen Variablen mit dem Rangkorrelationstest von Spearman.
4. Beurteilen Sie Unterschiede im Grad des Wunddebridements bei Patienten mit oder ohne ausgewählte Symptome und mit oder ohne Wunden an einem bestimmten Ort mit einem zweiseitigen Test auf Signifikanz der Unterschiede zwischen zwei Mitteln.
5. Nehmen wir die statistische Signifikanz bei p < 0,05 an.

Ergebnisse

Auswahl der Studiengruppe
Die Studie, die prospektiv war und auf einer Reihe von Fällen basierte, verwendete kurzfristige, standardisierte Beobachtungen und Schätzungen. Aus einer Gruppe von 67 Patienten, die wegen chronischer Wunden behandelt wurden, wurden 30 Patienten für die MDT-Anwendung (lose Larven) ausgewählt. In der letzteren Gruppe wurden 20 Fälle von Druckgeschwüren bestätigt; Zwei Fälle wurden jedoch weggelassen, weil die Patienten das Reinigungsprotokoll nicht akzeptierten. Letztendlich wurden 18 Patienten, die 72 bis 96 Stunden mit dieser Methode behandelt wurden, in die statistischen Analysen einbezogen. Die übrigen Patienten, die sich nicht für die Hauptgruppe qualifizierten, wurden nach einem Standardprotokoll unter Verwendung von aktiven Verbänden behandelt.

Merkmale der Studiengruppe
Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 76,72 Jahre ± 12,56 Jahre. Die Studiengruppe bestand aus 12 Frauen (66,7%) und 6 Männern (33,3%). Es gab 5 (27,8%) Einwohner städtischer Gebiete und 13 (72,2%) Einwohner ländlicher Gebiete. Die durchschnittliche Leistung der Patienten nach der Barthel-Skala betrug 12,78 ± 14,58. Die mittlere Wunddauer betrug 2,69 ± 1,65 Monate. Im Durchschnitt war die Wunde 54,28 ± 31,25 cm² groß. Die häufigsten Wunden waren Fersen- und Sakralknochen-Druckgeschwüre (jeweils 38,9%). Am häufigsten waren die Wunden nach der RYB-Skala gelb (72,2%) und sie wurden häufiger als Stufe 3 (61,1%) als Stufe 4 (38,9%) klassifiziert, basierend auf dem NPIAP-Score. Schmerzen wurden von der Mehrheit der Patienten berichtet. Messungen zu vier Zeitpunkten, am Tag der Therapie und an Tag I, Tag II und Tag III, zeigten, dass die Schmerzen im Wundbereich in der Studiengruppe im Durchschnitt einen Score von 2 nach dem VAS nicht überschritten. Bei 27,8 % der Patienten wurden keine besorgniserregenden Symptome beobachtet. Zu den häufigsten Problemen gehörten große Mengen an Exsudat (50,0%), übler Geruch (33,3%) und Fieber (22,2%). Wundränder waren am häufigsten abgegrenzt (mit Granulation bedeckt) - 55,6% oder unregelmäßig (mit Anzeichen von untergrabenem und devitalisiertem Gewebe) (38,9%). Der Wunddebridement-Wert wurde als moderat eingestuft (62,78 ± 15,26%; Tabelle 1).

Es wurden keine statistisch signifikanten Zusammenhänge zwischen dem Grad des Wunddebridements und Variablen wie der Zeit ab Wundbeginn und schmerzen an den aufeinanderfolgenden Tagen der Therapie gefunden (Tabelle 2).

Ebenso gab es keine Unterschiede in der Größe der effektiv debridierten Wunde in Bezug auf ihre Lage oder das Vorhandensein alarmierender Symptome (Tabelle 3).

Trotz des Fehlens statistisch signifikanter Unterschiede zwischen den in den drei Gruppen erhaltenen Ergebnissen waren die Medianwerte für die Standorte in der Sakralregion und der trochanterischen Region deutlich höher als die für den Fersenbereich, was auf eine größere Wirksamkeit der Behandlung in den ehemaligen Körperregionen hindeuten könnte. Die Wirksamkeit der Behandlung in der trochanterischen Region war am gleichmäßigsten, während der größte Unterschied zwischen den Minimal- und den Maximalwerten für die sakrale Region beobachtet wurde (Abbildung 6).

Im Streudiagramm, das den Wundbereich reflektiert, der im Verhältnis zur Tiefe der Gewebezerstörung effektiv debridiert ist, zeigt die Regressionslinie eine negative Richtung an, was auf eine schlechtere Wirkung des Wunddebridements bei tiefen Schäden der Haut und des Unterhautgewebes hindeutet. Es wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede beobachtet (p > 0,05) (Abbildung 7).

Abbildung 1. Unstageable Pressure Injury (UPI) vor dem chirurgischen Debridement und der MDT-Therapie. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 2. 100 freilaufende Lucilia sericata-Larven aus Biolab-Kultur. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 3. 48 Stunden nach der Larvenapplikation deuten reichlich Exsudat, Mobilität und Larvengröße auf eine gesunde und aktive Kolonie hin. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 4. Zustand nach dem Entfernen der Larven aus der Wunde (über 72 Stunden), 70% der Wunde wurde gereinigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 5. Lucilia-Larven am dritten Tag aus der Wunde entfernt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 6. Wirksamkeit der Behandlung im Vergleich zur Wundortung. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Abbildung 7. Debridierte Wundoberfläche versus Tiefe der Gewebezerstörung. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Tabelle 1. Studiengruppenmerkmale im Kontext von Wundort und -größe. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 2. Bewertung des Zusammenhangs zwischen debridementniveau und ausgewählten quantitativen Variablen. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Tabelle 3. Bewertung des Zusammenhangs zwischen debridementniveau und ausgewählten qualitativen Variablen. Bitte klicken Sie hier, um diese Tabelle herunterzuladen.

Diskussion

Die Wundbehandlung bei Patienten mit chronischen Erkrankungen, die in ambulanten Einrichtungen durchgeführt wird und neuartige sowie natürliche Methoden anwendet, wird häufig in der zugehörigen Literatur^11,15,16diskutiert . Die zunehmende Verfügbarkeit fortschrittlicher Technologien und Medizinprodukte ist ein entscheidender Faktor für eine immer effektivere Anwendung vielfältiger Optionen in der täglichen klinischen Praxis für Spezialisten in verschiedenen Bereichen. In der modernen Medizin gibt es keine Zweifel, ob Wunden ambulant und zu Hause behandelt werden sollen; Stattdessen konzentrieren sich die Diskussionen auf Methoden, die effektiv eingesetzt werden können, um die Gewebezerstörung für den Patienten schnell und sicher zu reduzieren, um eine Verbesserung seines Funktions- und Gesundheitszustands zu ermöglichen. Die Bedenken im Zusammenhang mit der therapeutischen Verwendung von Maden scheinen verständlich zu sein und beziehen sich hauptsächlich auf die Bedenken, die sich aus den visuellen Aspekten und der Angst vor möglichen Schmerzen ergeben. Es sollte jedoch daran erinnert werden, dass viele in der Medizin verwendete Heilmittel natürlichen Ursprungs mit wissenschaftlich nachgewiesenen Vorteilen und medizinischen Eigenschaften sind.

Biologische Therapiemethoden mit Lucilia sericata Larven haben viele Befürworter weltweit, aber es ist immer noch ziemlich unbekannt und wird in der täglichen Praxis aufgrund des begrenzten Bewusstseins und der unzureichenden Erfahrung des medizinischen und pflegerischen Personals nicht häufig angewendet^11,13,17,18. Mirabzadeh et al. weisen darauf hin, dass die Anwendung der Larven von der Familie oder den Betreuern durchgeführt werden kann, jedoch unter strenger ärztlicher Aufsicht durchgeführt werden muss¹⁹. Die aktuelle Studie wurde entwickelt, um die Wirksamkeit des Druckgeschwürs bei Patienten zu untersuchen, die im häuslichen Umfeld (Langzeit- und Palliativmedizin) behandelt werden. Es wurde das von den PTLR-Experten¹⁴ empfohlene Larvenanwendungsmodell mit losen Larven verwendet, die das penetrierte nekrotische Gewebe mit einer durchschnittlichen Umwandlungsrate von 5-10 Larven pro cm² frei durchdringen und reinigen konnten. Die Verwendung von Larven im Biobeutel wurde aufgrund der Tiefe und des Eindringens der subkutanen Nekrose der qualifizierten Probanden (3/4 NPIAP) und des potenziell schwächeren Effekts im Vergleich zu losen Larven in Bezug auf den Marktpreis aufgegeben - größere Verluste im Vergleich zu den Gewinnen für den Patienten)^11,14,17.

Die Ergebnisse, die in einer Gruppe von 18 Patienten erzielt wurden, zeigen, dass im Verlauf einer 3-tägigen Therapie nekrotisches Gewebe mit einer Rate von durchschnittlich 67% in Wunden voller Dicke (NPIAP Stadium 3) und in Wunden, die in den Knochen eindringen (NPIAP Stadium 4), entfernt wurde. Die Analysen bestätigten keine statistisch signifikanten Beziehungen (p > 0,05) zwischen dem durch Maden debridierten Bereich der Wunde und Variablen wie dem Zeitraum vom Wundbeginn, der Lage, der Oberflächengröße und der Tiefe der Gewebestrukturschädigung. Es wurde beobachtet, dass tiefe Wunden und Wunden mit komplexen Oberflächenstrukturen aufgrund ihrer Topographie eine größere Oberfläche haben. Dies bedeutet, dass eine Dosis von 5-10 Würmern pro cm² sichtbarer Wundgröße für eine schnelle einmalige Reinigung möglicherweise nicht ausreicht. Dies könnte die negative Korrelation zwischen Wundtiefe und Debridementeffizienz erklären. Das Fehlen solcher statistischen Beziehungen kann sich aus der geringen Größe der Studiengruppe ergeben.

In einer Studie von Polat et al., an der eine Gruppe von 36 Patienten mit tiefen Druckgeschwüren beteiligt war, wurden Maden für 72 Stunden in die Wunde gelegt und dann weggespült. Der Eingriff wurde zweimal wöchentlich wiederholt, und eine effektive Wundreinigung wurde in der Mehrzahl der Fälle (78,9%) mit vier bis sechs Behandlungssitzungen und bei sieben Patienten (21,1%) nach acht bis zwölf Sitzungen erreicht. In unserer Studie war das Debridement schneller und das Re-Debridement wurde bei 33% der Probanden durchgeführt. Darüber hinaus betrug die Reinigungszeit nicht mehr als 10 Tage und bezog sich nur auf das verwendete Mittel. Die Larven können einmal pro Woche bestellt werden.

Laut den Autoren ist MDT eine schnelle Option, die effektiv auf chronische Druckverletzungen angewendet werden kann, die nicht auf konventionelle Behandlungen und andere therapeutische Methoden ansprechen²⁰.

In unserer Studie wurde auf der Grundlage des angenommenen Protokolls die Bewertung alle 24 Stunden durchgeführt, um die Lebensfähigkeit der Larven, den Wundreinigungsprozess sowie den Ersatz des exsudierten Vliesstoffs zu bewerten. Die erneute Sicherung der Wunde sollte die Sicherheit gewährleisten und das Risiko von Hautschäden durch Ausfluss und Larvenwanderung verringern, was selten ist. Die Larvenmigration aus der Wunde erfolgt hauptsächlich aufgrund von Faktoren wie: Erreichen der Reife (in der Regel nach 3-4 Tagen) und des Fehlens von nekrotischem Gewebe in der Wunde, Öffnen des eitrigen Reservoirs oder mit exsudierender Flüssigkeit, die während dieser Behandlungsmethode vorhanden ist^12,14. Trotz der Tatsache, dass es weltweit verschiedene Methoden des Hautschutzes und des Wundschutzes gegen Larvenmigration gibt, gibt es keine einzige bestätigte optimale Methode. In unserer Studie wurde der Grundschutz der Verwendung von Vliesstoffen und Zinksalbe implementiert, dessen Wirksamkeit in den letzten Jahren an einer Stichprobe von mehreren hundert Personen bestätigt wurde. Während der Beobachtung und Behandlung von Wunden wurden bei den untersuchten Patienten keine nachteiligen Auswirkungen im Zusammenhang mit Larven festgestellt, die die Wunde verlassen und die Haut schädigen, obwohl eine bestimmte Gruppe von Befragten (25%) solche Bedenken hatte.

Sherman untersuchte die Wirksamkeit konventioneller Behandlungen (häufiger Wechsel der Wundauflage, lokale Anwendung von Antiseptika oder Antibiotika, Hydrogel- oder Hydrokolloidverband, chirurgisches Wunddebridement) im Vergleich zur Madentherapie bei Patienten mit diabetischem Fuß. Der Autor berichtete, dass nach 5 Wochen Wunden, die konventionellen Behandlungen unterzogen wurden, immer noch mit nekrotischem Gewebe auf der Oberfläche bedeckt waren, das 33% der Fläche ausmachte, während alle mit Maden behandelten Wunden nach 4 Wochen vollständig gereinigt wurden (p = 0,001)²¹.

Eine von Steenvoorde et al. durchgeführte Studie in einer Gruppe von 101 Patienten zeigte eine schlechtere Wirksamkeit von MDT bei Personen mit fortgeschrittener Ischämie²². Diese Beobachtungen können mit Hyperalgesie in Verbindung gebracht werden, die häufig bei Patienten mit Atherosklerose in den unteren Extremitäten auftritt, und mit einem erhöhten Schmerzempfinden, das durch einen fremdkörper in der Wunde induziert wird. In der aktuellen Studie wurde die Behandlung mit Pregabalin oder Gabapentin spätestens 1 Woche vor der Anwendung von Larven bei Patienten mit Symptomen einer Hyperalgesie eingeleitet. Bei näherer Betrachtung der aktuellen Befunde machten wir auch einige interessante Beobachtungen zu den sogenannten "besorgniserregenden Symptomen" während der Therapie.

Es scheint, dass eine größere Menge an Exsudat (oder der spezifische Geruch, der als "übler Geruch" bezeichnet wird) von der Wunde während der Therapie produziert wird, einer effektiveren Reinigung der Wunde entspricht. Insbesondere hängen die autolytischen Eigenschaften der Larven mit der Produktion von Proteinen und der extrakorporalen Verdauung zusammen, was erklärt, warum große Mengen an Flüssigkeiten von der Wunde abgegeben werden. Die vorstehende Beobachtung erfordert weitere Untersuchungen in einer größeren Gruppe von Patienten. Die aktuellen Ergebnisse zeigen ein geringes Maß an Schmerzen, die von den Patienten erlebt werden; Die Forscher weisen jedoch auf mentale Aspekte und Sinneswahrnehmungen im Zusammenhang mit der Wunde hin, die das Schmerzempfinden erhöhen können, insbesondere bei Patienten mit Ischämie und Symptomen einer Hyperalgesie. Darüber hinaus weisen die Forscher auch auf visuelle und mentale Aspekte hin, die bei Frauen beobachtet werden können²³. Zwei Studien haben gezeigt, dass das Zulassungsniveau höher sein könnte, wenn Angehörige der Gesundheitsberufe die Methode nicht ablehnen und die Patienten nicht davon abhalten, sie anzuwenden^24,25.

Die Akzeptanz für die Anwendung von Maden in der Medizin und in den Gesundheitswissenschaften nimmt allmählich zu, was besonders während der aktuellen Pandemie sichtbar wird. Die Gründe für die Akzeptanz dieser Methode durch die Patienten hängen mit der langen Dauer von Behandlungen auf der Grundlage anderer Methoden, der chronischen Natur der Wunde sowie schlechten Erfahrungen im Zusammenhang mit anderen Reinigungsmethoden zusammen, die sich letztendlich negativ auf die Lebensqualität der Patienten auswirken.

Zusammenfassend sind die beschriebenen Verfahren der Anwendung und Behandlung mit MDT zusammengefasst, betonen wir, dass die Verwendung von medizinischen Maden im Wunddebridement in häuslichen Pflegeeinrichtungen sicher, kostengünstig und effektiv ist. Dennoch sollte es von geschultem und erfahrenem medizinischem Personal (Krankenschwester oder Arzt) durchgeführt werden. Nach der Beurteilung des Zustands des Patienten und der Toleranz des Patienten gegenüber der MDT sollte die Wunde mit ausgewählter Technik (empfohlene Verwendung grundlegender chirurgischer Instrumente) mechanisch vorbereitet werden^5,6,8,12,14. Die Anwendung von Maden auf trockene schwarze Nekrose ist unwirksam und wird nicht empfohlen^11,12,14. Während der laufenden Therapie ist der Hautschutz und die Patientenüberwachung ein wichtiger Bestandteil. Wir empfehlen einfache Methoden des Hautschutzes, andere wie Stomapaste und Hydrokolloide können alternativ verwendet werden^9,11,15. Wir empfehlen nicht die Standardverwendung von Maden in einem Biobeutel für tiefe und durchdringende Dekubituswunden aufgrund der geringen Wirksamkeit¹². Die Einschränkungen der Methode sind sehr eng und beziehen sich hauptsächlich auf dokumentierte allergische Reaktionen auf Chitin, neoplastische Gewebezerstörung im Kopf- und Halsbereich (Debridement im Krankenhaus unter Aufsicht aufgrund des Blutungsrisikos), erhöhtes Schmerzempfinden bei unwirksamer Behandlung, geringe Toleranz in der Fragebogenbewertung^12,14,20,21 . Der Einsatz von MDT mit anschließender Implementierung von NPWT reduziert die Wundheilungszeit und verbessert die Lebensqualität der Patienten. Da die entsprechende Wunddebridement-Methode nicht üblich ist und es keine genau definierten Kriterien für ihre Anwendung und Dauer gibt, präsentiert die aktuelle Studie Ergebnisse einer kleinen Gruppe, was sich in der fehlenden statistischen Signifikanz der im Abschnitt Ergebnisse berichteten Ergebnisse widerspiegeln kann. Nach Berücksichtigung des Vorstehenden werden weitere Untersuchungen, die sich auf die hier beschriebene Methode konzentrieren, detailliertere Analysen der dargestellten Variablen ermöglichen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Wunddebridement mit Lucilia sericata-Larven eine schnelle und effektive Methode ist, die die Vorbereitung des Wundbettes ermöglicht. Die Verwendung von MDT zu Hause und ambulant ist für Patienten und ihre Betreuer sicher und akzeptabel.

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Allevyn Non Adhesive	Smith&Nephew	66927637	Foam dressing- to apply wound dressing https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/allevyn/allevyn-non-adhesive1/
Aquacel extra	Convatec	420671	Hydrofiber -to apply wound dressing https://www.convatec.com/products/pc-wound-skin-tear/aquacel-extra-hydrofiber-dressing#
Braunol	B.Brown	15171	Povidone-iodine PVP-I- To achieve demarcation of the dead tissue, apply dressings with addition of PVP–I https://www.bbraun-asiapacific.com/en/products/b2/braunol.html
Brava*	Coloplast	120500	stoma pasta -to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound https://products.coloplast.us/coloplast/ostomy-care/brava/brava-paste/brava-paste/
Doreta	Krk d.d.		painkiller- combination of tramadol and paracetamol
Durafiber	Smith&Nephew	6680030	Hydrofiber - to apply wound dressing https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/durafiber/
Hydrocoll*	Hartmann	9007482	Hydrocolloid - to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/hydrocolloids/bevelled-edges/hydrocoll%C2%AE#products
Hydrotac	Hartmann	6858320	Foam dressing- to apply wound dressing https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/foam-dressings/hydrotac%C2%AE#products
Medical larvae Lucilia Sericata	Biollab		Larvae produced by Biollab®, Poland, loose in an ampoule 50-100 pcs
Omnifix	Hartmann	9006031	Non -woven fabric plaster - to protect the entire dressing https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/adhesive-fixation/adhesive-tape/omnifix%C2%AE-elastic#products
Scalpels	Integros	B1583	to remove bloodlessly demarcated dead tissue
Scissors	Hartmann	9910813	to remove bloodlessly demarcated dead tissue
Sutrisept	ACTO GnbH	34297	Antiseptic Gel - to apply wound dressing
Tweezers	Hartmann	9910604	to remove bloodlessly demarcated dead tissue
Vliwasoft	Lohmann& Rauscher International	12064	Non- woven fabric dressing - to secure the wound https://www.lohmann-rauscher.com/en/products/wound-care/dressings-swabs-and-packing-rope/vliwasoft/
Zinc ointment 25%	Avena	2405	to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound
0.9% NaCl	Fresenius Kabi		Natrii Chloridum - to moisten the dressing
*Can be used, but not in this case