Aplicação de Lucilia sericata larvas em desbridamento de feridas de pressão em ambientes ambulatoriais

Resumo

Larvas de Lucilia sericata foram utilizadas no desbridamento de feridas de pressão profunda em ambientes ambulatoriais para o tratamento de feridas de pressão envolvendo a espessura total da pele. A técnica apresentada no artigo não oferece riscos para o paciente.

Resumo

A terapia biológica que utiliza larvas lucilia sericata tem inúmeros defensores em todo o mundo, mas ainda é bastante desconhecida e não é comumente aplicada na prática diária devido à limitada consciência e à experiência insuficiente do pessoal médico e de enfermagem. Há relatos de casos sugerindo que a terapia de larvas pode ser aplicada e apoiada por cuidadores leigos, desde que supervisionados e informados por médicos/enfermeiros. A observação anterior sugere que o método deve ser considerado para implementação por um grupo mais amplo de cuidadores se aceito e meticulosamente supervisionado por equipe médica treinada e experiente. As preocupações relacionadas ao uso terapêutico de larvas em determinadas regiões parecem compreensíveis, mas não são apoiadas por fatos científicos. Deve-se notar que muitos agentes terapêuticos (incluindo ninhadas) utilizados na medicina são de origem natural, e estão associados a baixos custos de produção e altas possibilidades de implementação no curso da terapia. Ao analisar a literatura e utilizar nossa própria experiência clínica e de pesquisa, chegamos a conclusões relacionadas ao uso de larvas, como método rápido e seguro, proporcionando limpeza e revitalização no processo de tratamento de feridas de várias etiologias, especialmente úlceras de pressão. No presente estudo, foram aplicadas larvas lucilia sericata de grau médico para remover tecido necrosado de feridas de pressão profunda. O tratamento é aceito principalmente tanto por cuidadores quanto por pacientes. Na maioria dos casos, é realizado por médicos treinados e experientes em ambientes domiciliares e ambulatoriais. Ao longo das análises realizadas envolvendo as amostras coletadas, não foram confirmadas relações estatisticamente significativas (p> 0,05) entre a superfície da ferida, limpas com sucesso por ninhada e variáveis, como tempo de formação de feridas, localização, tamanho da superfície e profundidade de dano à estrutura tecidual. A falta de dependência estatística pode resultar do pequeno tamanho do grupo estudado. Com base nos achados atuais, formulamos as seguintes conclusões: A Terapia de Debridamento de Larvas (TMD) é um método rápido e eficaz que permite a preparação do leito da ferida. O uso de MDT em ambientes ambulatoriais é seguro e aceitável para os pacientes e seus cuidadores.

Introdução

O envelhecimento da sociedade e uma expectativa de vida mais longa determinam a necessidade de cuidados profissionais com o paciente. Doenças crônicas podem levar a um maior risco de danos na pele, principalmente associados à circulação sanguínea defeituosa e à linfose, muitas vezes resultando em infecções locais causadas por cepas de microrganismos patogênicos¹. O processo tradicional de tratamento de úlceras de pressão leva meses e tem um alto custo para o paciente e para o sistema de saúde^2,3. O debridamento da ferida é o primeiro e um dos estágios mais importantes do cuidado local com feridas. Um conceito de preparação do leito de ferida foi apresentado por Sibbald e Falang^5,6, e sua eficácia foi confirmada com evidências relatadas em inúmeros estudos científicos^1,2,3. O tecido necrosado pode ser removido por métodos cirúrgicos, autolíticos ou biológicos. Em condições hospitalares, alguns casos de feridas não são qualificados para intervenção cirúrgica, por diversas razões geralmente relacionadas à condição do paciente (ou à falta de consentimento para tal procedimento). Além disso, geralmente não é a ferida em si que impede a intervenção cirúrgica, mas as comorbidades do paciente. Nem todos os pacientes são aptos para debridamento cirúrgico (por exemplo, devido às condições de saúde subjacentes). Formas alternativas de desbridamento são exigidas nesses casos^1,3,7. O debridamento autolítico (com géis ou curativos ativos) é caro e demorado; também traz risco de infecção devido à dissolução (autólise) do tecido necrosado que pode ser rastreado ou já infectado⁸. Esse tipo de tratamento, via de regra, leva várias semanas, aumentando drasticamente os custos relacionados ao trabalho do pessoal médico, bem como aos produtos de cuidados com feridas médicas.

Ao implementar o método biológico da Terapia de Debridamento de Larvas (TMT), é possível reduzir a duração da limpeza da ferida para apenas alguns dias. O uso de MDT está associado a um grande potencial para a limpeza efetiva dos tecidos e para a redução da contagem bacteriana e biofilmes (serina, chymotripsina, lucifensina), bem como estimular os processos de reparação através da ativação de defensinas (serina e chymotripsina semelhantes à chymotripsina, metalmoproteinases, proteas aspartyl) produzidas por larvas^9,10 . Ao longo de apenas alguns dias, a terapia de larvas rapidamente remove tecido morto e controla a infecção. Grandes feridas ou feridas com muito tecido necrosado podem exigir tratamentos repetidos, o que estende o período de tratamento para uma ou duas semanas. É possível remover tecido morto e bactérias da ferida, graças à qual a duração deste estágio de limpeza é reduzida, permitindo maior estímulo e acelerando o crescimento do tecido de granulação na ferida^11,12,13. Este relatório apresenta a descrição detalhada de uma metodologia e uma revisão de nossos achados de pesquisa anteriores relacionados à aplicação de moscas em tratamento dolorido por pressão.

O protocolo de preparação e desbridamento da lesão por pressão UPI/3-4° NPIAP foi desenvolvido com base em um modelo de cuidado do paciente especialmente desenhado, utilizando um modelo de métodos inovadores¹¹ recomendados pela PTLR (Associação Polonesa de Gerenciamento de Feridas) em 2020¹⁴, A qualificação para o estudo foi realizada de acordo com os seguintes critérios: maiores de 18 anos, nível médio elevado de aceitação do método de acordo com a avaliação do questionário, estágio de úlcera de pressão 3/4 segundo npiap, nível de dor não superior a 4 pontos de acordo com VAS/NRS, sem histórico de alergias à quitina. A implementação do protocolo baseia-se na qualificação do paciente pela manhã para limpeza com MDT. O questionário de aceitação do método, o exame geral (incluindo a avaliação da dor) e o exame local da ferida são os primeiros passos das atividades. Segue-se a preparação da ferida para preparação mecânica utilizando ferramentas (remoção de cicatriz, necrose cutânea), aplicação das larvas e inspeção no prazo de 72-96 horas, evacuação, utilização e outras atividades relacionadas à avaliação da ferida e ao procedimento, dependendo da área de limpeza tecidual. O tratamento ocorre então usando curativos ativos ou terapia de ferida de pressão negativa (NPWT). A avaliação da ferida e da condição dos indivíduos foi conduzida por um membro designado da equipe com ampla experiência clínica no tratamento de feridas crônicas.

Protocolo

O estudo foi realizado em cumprimento à Declaração de Helsinque. O desenho do estudo foi revisado e aprovado pela Comissão de Bioética da Universidade de Rzeszów em 30/6/2017.

NOTA: O manejo da dor também foi fornecido em uma avaliação geral antes do início do MDT. Pacientes com sinais de hiperalgesia e aodínia não fizeram terapia antes de alcançar a normalização da dor ao nível de 2-3 NRS. Analgésicos regulares foram sugeridos durante a terapia. De acordo com o protocolo, a escolha preferida é o tratamento com agentes da etapa 2 da escada de dor - uma combinação de tramadol e paracetamol (em caso de intolerância, outras preparações desse grupo foram recomendadas). Pacientes com sintomas de aodínia/hiperalgesia tiveram consultas. Na clínica de tratamento da dor, os coanalgesics - prébalina ou gabapentina - foram usados adicionalmente por um mínimo de uma semana antes do uso de MDT.

1. Avaliação do estado e qualificação do paciente

1. Diagnosticar etiologia da ferida crônica (lesão por pressão, ulceração da perna inferior) com base na avaliação da condição do paciente e exame físico, de acordo com a classificação da dor de pressão clínica do NPIAP, bem como RYB (classificação da ferida Rubro-Amarela-Preta) e WAR (Escore ferida em risco). Com base na inspeção visual e palpação, diagnostice UPI que atenda aos critérios de uma ferida de espessura total estágio 3-4(Figura 1).
2. Aplique os seguintes critérios de inclusão: maior de 18 anos, consentimento voluntário, dor de pressão com perda de pele de espessura total e superfície acima de 30 cm² com tecido necrosado (amarelo ou preto de acordo com a classificação RYB), nível moderado a alto de aceitação em avaliação baseada em questionário (questionário de aceitação do MDT).
3. Aplicar os seguintes critérios de exclusão: idade inferior a 18 anos, falta de consentimento para participação no estudo, dor de pressão sem perda de pele de espessura total, sem sintomas de necrose, reação alérgica à quitina, baixo nível de aceitação em avaliação baseada em questionário.

2. Procedimento mecânico/cirúrgico

NOTA: Em alguns casos, o debridamento da ferida não requer intervenção cirúrgica devido à intervenção desbridamento anterior. O caso apresentado de utilização de MDT é especial devido à apresentação simultânea de tecidos demarcados que precedem a implantação do MDT. Neste caso, a ferida foi preparada para a preparação de tecido mecanicamente morto (um consentimento por escrito para o tipo de terapia).

1. Para alcançar a demarcação do tecido morto, aplique curativos com adição de PVP-I (povidone-iodo), cubra com molho de espuma (por exemplo, Hydrotac, Allevyn Clasic). Aplique um remédio protetor nas bordas da ferida e evite o desenvolvimento da dor de pressão (colchão de pressão alternada, preferencialmente com estrutura tubular, mudança de posição corporal na sequência de 2-8 horas).
2. Remova tecido morto demarcado da ferida sem sangue, usando ferramentas cirúrgicas estéreis (pinças, bisturis ou tesouras).
3. Aplique o curativo da ferida com a adição de um gel antisséptico e com Hidrofibra. Continue a prevenção do desenvolvimento da dor de pressão (descontinuar o antisséptico 12-24 horas antes da aplicação das larvas e vestir a ferida com um curativo úmido com NaCl 0,9% ou hidrogel em um curativo hidrofibra).
4. Avalie a aceitação do MDT antes da aplicação usando questionário. Explique o protocolo do procedimento terapêutico e obtenha um consentimento por escrito para o tipo de terapia.

3. Aplicação de MDT

1. Proteja as bordas das feridas contra secreções liberadas durante a limpeza. Use vários métodos de proteção da pele (por exemplo, hidrocolóide, pasta de estoma). 25% de pomada de zinco foi preferida em nosso protocolo.
   1. Posteriormente, aplique larvas soltas na ferida (5-10 larvas por 1 cm² da superfície). Fixar a ferida com tecido de tecido não tecido, curativos molhados seguidos de curativos secos. Mantenha as larvas na ferida por 3-4 dias (72-96 horas) (Figura 2).
   2. Após a aplicação das larvas, fixe a ferida com um curativo de tecido não tecido (por exemplo, Vliwasorb ou Matovlies) encharcado em 0,9% naCl. Em seguida, seque e fixe com um remendo de tecido não tecido de 15 cm de largura para proteger todo o curativo contra a migração potencial de larvas da ferida.
2. Inspecione a ferida depois de 22-24 horas. Troque o curativo de cima e inspecione a colônia. Em seguida, enxágüe/hidrate com 0,9% de NaCi.
   1. Monitore a viabilidade das larvas e avalie a quantidade e a qualidade do exsudato e da pele. Fixar a pele com pomada de zinco e a ferida com tecido de tecido não tecido usando um patch.
3. Inspecione a ferida depois de 46-48 horas. Mude o curativo superior, inspecione a colônia e o processo de limpeza da ferida. Enxágüe/hidrate a pele com 0,9% de NaCl e fixe com pomada de zinco. Fixar a ferida com tecido de tecido não tecido com um patch(Figura 3).
4. Inspecione a ferida depois de 70-72 horas. Mude o curativo superior, inspecione a colônia e o processo de limpeza da ferida, enxágue/hidrate a pele e fixe com pomada de zinco. Fixar a ferida com tecido de tecido não tecido.
   1. Decida se remove as larvas ou as deixa pelas próximas 24 horas com base na quantidade de tecido vivo na ferida, no tamanho da ferida e na atividade das larvas dentro da ferida(Figura 4).
5. Inspecione a ferida depois de 94-96 horas.
   1. Retire o curativo com as larvas (preparadas para o descarte) e avalie o debridamento da ferida (após palpação e avaliação visual da ferida). Remova as larvas da ferida enxaguando com 0,9% de NaCi. Note que as larvas maduras saem da ferida e para o curativo (tecido não tecido).
   2. Inativar as larvas com álcool isopropílico. Fixar a ferida com hidrofibra ou molho de espuma.
6. Considere o tratamento adicional por reaplicação de MDT, aplicação de NPWT ou aplicação de curativos ativos(Figura 5). Calcule o índice de purificação da seguinte forma:
   Índice de desbridamento = 100 - x 100,
   onde:
   x1 - porcentagem de tecido morto e exsudato antes do tratamento,
   x2 - porcentagem de tecido morto e exsudato após o tratamento.
   Os resultados adquiridos classificados em faixas por cento separadas, da seguinte forma:
   0 - sem tecidos mortos removidos (sem efeito terapêutico),
   10-30% - desbridamento de ferida ruim (efeito terapêutico insatisfatório),
   40-80% - desbridamento moderado da ferida (bom efeito terapêutico),
   90-100 % - debridamento completo da ferida (efeito terapêutico muito bom).

4. Estatísticas

1. Realizar análises estatísticas em Statistica 13.1.
2. Aplicar testes não paramétricos devido à falha no cumprimento das premissas dos testes paramétricos (ou seja, concordância de distribuições com distribuição normal) conforme verificado com o teste Shapiro-Wilk W.
3. Avalie as associações entre o nível de desbridamento da ferida e as variáveis quantitativas selecionadas usando o teste de correlação de grau de Spearman.
4. Avaliar diferenças no grau de desbridamento da ferida em pacientes com ou sem sintomas selecionados, e com ou sem feridas em um local específico, com um teste de duas caudas para significância de diferenças entre dois meios.
5. Assuma significância estatística em p < 0,05.

Resultados

Seleção do grupo de estudo
O estudo, prospectivo e baseado em uma série de casos, utilizou observações e estimativas padronizadas a curto prazo. De um grupo de 67 pacientes tratados com feridas crônicas, 30 pacientes foram selecionados para aplicação de TM (larvas soltas). Neste último grupo, foram confirmados 20 casos de úlceras de pressão; no entanto, dois casos foram omitidos porque os pacientes não aceitaram o protocolo de limpeza. Em última análise, 18 pacientes que receberam de 72 a 96 horas de tratamento com esse método foram incluídos nas análises estatísticas. Os demais pacientes que não se qualificaram para o grupo principal foram tratados de acordo com um protocolo padrão com o uso de curativos ativos.

Características do grupo de estudo
A média de idade dos pacientes foi de 76,72 anos ± 12,56 anos. O grupo de estudo foi composto por 12 mulheres (66,7%) e 6 do sexo masculino (33,3%). Havia 5 (27,8%) moradores de áreas urbanas e 13 (72,2%) moradores de áreas rurais. O desempenho médio dos pacientes segundo a escala de Barthel foi de 12,78 ± 14,58. A duração média do início da ferida foi de 2,69 ± 1,65 meses. Em média, a ferida foi de 54,28 ± 31,25 cm² de tamanho. As feridas mais comuns foram úlceras de pressão óssea de calcanhar e sacral (38,9% cada). Mais frequentemente, de acordo com a escala RYB, as feridas foram amarelas (72,2%) e foram classificadas mais frequentemente como Estágio 3 (61,1%) do que a Fase 4 (38,9%), com base no escore do NPIAP. A dor foi relatada pela maioria dos pacientes. As medições realizadas em quatro pontos de tempo, no dia da terapia e no Dia I, Dia II e Dia III, mostraram que, em média, a dor na área da ferida no grupo de estudo não excedeu um escore de 2 segundo o VAS. Não foram observados sintomas preocupantes em 27,8% dos pacientes. Os problemas mais comuns foram grandes quantidades de exsudato (50,0%), mau cheiro (33,3%) e febre (22,2%). As bordas das feridas foram mais frequentemente demarcadas (cobertas com granulação) - 55,6% ou irregulares (com sinais de tecidos minados e desvitalizados) (38,9%). O nível de desbridamento da ferida foi classificado como moderado (62,78 ± 15,26%; Tabela 1).

Não foram encontradas relações estatisticamente significativas entre o nível de desbridamento da ferida e variáveis, como o tempo de início da ferida e a dor nos dias consecutivos da terapia (Tabela 2).

Da mesma forma, não houve diferenças no tamanho da ferida efetivamente desbridada em relação à sua localização ou à presença de sintomas alarmantes(Tabela 3).

Apesar da falta de diferenças estatisticamente significativas entre os resultados obtidos nos três grupos, os valores médios para as localidades da região sacral e da região trocanterica foram notavelmente maiores em relação aos da área do calcanhar, o que pode sugerir maior efetividade do tratamento nas regiões anteriores do corpo. A eficácia do tratamento na região trocanterica foi mais uniforme, enquanto a maior diferença entre os valores mínimo e máximo foi observada para a região sacral(Figura 6).

No gráfico de dispersão que reflete a área da ferida efetivamente desbridada em relação à profundidade da destruição tecidual, a linha de regressão indica uma direção negativa, sugerindo efeitos mais fracos do desbridamento da ferida no caso de danos profundos da pele e do tecido subcutâneo. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas (p > 0,05) (Figura 7).

Figura 1. Lesão de pressão não encenada (UPI) antes do desbridamento cirúrgico e terapia de MDT. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2. 100 larvas lucilia sericata de alcance livre da cultura Biolab. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3. 48 horas após a aplicação das larvas, exsudato abundante, mobilidade e tamanho de larvas sugerem uma colônia saudável e ativa. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4. Condição após a retirada das larvas da ferida (mais de 72 horas), 70% da ferida foi limpa. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5. Larvas lucilia removidas da ferida no terceiro dia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6. Eficácia do tratamento versus localização da ferida. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7. Superfície de ferida desbridada versus profundidade de destruição de tecido. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Mesa 1. Características do grupo de estudo no contexto da localização e tamanho da ferida. Clique aqui para baixar esta Tabela.

Mesa 2. Avaliação da relação entre nível de desbridamento e variáveis quantitativas selecionadas. Clique aqui para baixar esta Tabela.

Mesa 3. Avaliação da relação entre nível de desbridamento e variáveis qualitativas selecionadas. Clique aqui para baixar esta Tabela.

Discussão

O tratamento de feridas em pacientes com condições crônicas, fornecidos em ambientes ambulatoriais e aplicando romance, bem como métodos naturais, é frequentemente discutido na literatura relacionada^11,15,16. A crescente disponibilidade de tecnologias avançadas e produtos médicos é determinante para uma aplicação cada vez mais eficaz de opções abrangentes na prática clínica diária para especialistas em diversas áreas. Na medicina moderna, não há dúvidas se trata feridas em ambientes ambulatoriais e domiciliares; em vez disso, as discussões se concentram em métodos que podem ser efetivamente utilizados para reduzir a destruição de tecidos de forma rápida e segura para o paciente, a fim de permitir a melhoria de seu estado funcional e de saúde. As preocupações relacionadas ao uso terapêutico de larvas parecem compreensíveis e estão principalmente relacionadas às preocupações decorrentes dos aspectos visuais e do medo da dor potencial. No entanto, deve-se lembrar que muitos remédios utilizados na medicina são de origem natural com benefícios cientificamente comprovados e propriedades médicas.

Os métodos de terapia biológica que utilizam larvas lucilia sericata têm muitos defensores em todo o mundo, mas ainda é bastante desconhecido e não é comumente aplicado na prática diária devido à limitada consciência e experiência insuficiente do pessoal médico e de enfermagem^11,13,17,18. Mirabzadeh et al. apontam que a aplicação das larvas pode ser realizada pela família ou cuidadores, mas deve ser realizada sob estrita supervisão médica¹⁹. O presente estudo foi projetado para investigar a eficácia do desbridamento da dor de pressão em pacientes que recebem tratamento em ambiente domiciliar (cuidados paliativos e de longo prazo). Utilizou-se o modelo de aplicação de larvas recomendado pelos especialistas em PTLR^14, com larvas soltas que poderiam penetrar livremente e limpar o tecido necrosado penetrado, com uma taxa média de conversão de 5-10 larvas por cm². O uso de larvas no biosaco foi abandonado devido à profundidade e penetração da necrose subcutânea dos indivíduos qualificados (3/4 NPIAP) e ao efeito potencialmente mais fraco em relação às larvas soltas em termos de preço de mercado - maiores perdas em relação aos ganhos para o paciente)^11,14,17.

Os resultados obtidos em um grupo de 18 pacientes mostram que, durante uma terapia de 3 dias, o tecido necrosado foi removido, a uma taxa de 67% em média, em feridas de espessura total (NPIAP Estágio 3) e em feridas penetrantes no osso (NPIAP Estágio 4). As análises não confirmaram relações estatisticamente significativas (p > 0,05) entre a área da ferida desbridada por larvas e variáveis como o período de início da ferida, localização, tamanho da superfície e a profundidade dos danos na estrutura tecidual. Observou-se que feridas profundas e feridas com estruturas superficiais complexas têm uma área de superfície maior devido à sua topografia. Isso significa que uma dose de 5-10 vermes por cm² de tamanho visível da ferida pode não ser suficiente para uma limpeza rápida única. Isso pode explicar a correlação negativa entre a profundidade da ferida e a eficiência do debridamento. A falta dessas relações estatísticas pode resultar do pequeno tamanho do grupo de estudo.

Em um estudo de Polat et al., envolvendo um grupo de 36 pacientes com feridas de pressão profunda, larvas foram colocadas na ferida por 72 horas e depois lavadas. O procedimento foi repetido duas vezes por semana, e a limpeza efetiva das feridas foi realizada na maioria dos casos (78,9%) com quatro a seis sessões de tratamento e em sete pacientes (21,1%) após oito a doze sessões. Em nosso estudo, o debridamento foi mais rápido, e o re-debridamento foi realizado em 33% dos sujeitos. Além disso, o tempo de limpeza não foi superior a 10 dias e estava relacionado apenas ao agente que estava sendo utilizado. As larvas podem ser encomendadas uma vez por semana.

Segundo os autores, o MDT é uma opção rápida que pode ser efetivamente aplicada a lesões crônicas de pressão sem resposta aos tratamentos convencionais e outros métodos terapêuticos²⁰.

Em nosso estudo, com base no protocolo adotado, a avaliação foi realizada a cada 24 horas para avaliar a viabilidade das larvas, o processo de limpeza da ferida, bem como a substituição do tecido não tecido exalado. A resegure da ferida foi para garantir a segurança e reduzir o risco de danos na pele por descarga e migração de larvas, o que é raro. A migração de larvas da ferida ocorre principalmente devido a fatores como: atingir a maturidade (geralmente após 3-4 dias) e a ausência de tecido necrosado na ferida, abertura do reservatório purulento ou com fluido exudenante presente durante este método de tratamento^12,14. Apesar de haver diferentes métodos de proteção da pele e proteção de feridas contra a migração de larvas usadas em todo o mundo, não há um único método ideal confirmado. Em nosso estudo, foi implementada a proteção básica associada ao uso de tecidos não tecidos e pomada de zinco, sendo que a eficácia foi confirmada em uma amostra de várias centenas de pessoas nos últimos anos. Durante a observação e tratamento das feridas, não foram observados efeitos adversos nos pacientes examinados relacionados à saída da ferida e danos à pele, embora um certo grupo de entrevistados (25%) tenha tais preocupações.

Sherman investigou a eficácia dos tratamentos convencionais (mudança frequente de curativo de ferida, aplicação local de antissépticos ou antibióticos, hidrogel ou hidrocolloide, debridamento de ferida cirúrgica) em comparação com a terapia de larva em pacientes com um pé diabético. O autor relatou que, após 5 semanas, as feridas submetidas a tratamentos convencionais ainda estavam cobertas com tecido necrosado na superfície que compõem 33% da área, enquanto todas as feridas tratadas com larvas foram completamente limpas após 4 semanas (p = 0,001)²¹.

Estudo realizado por Steenvoorde et al. em um grupo de 101 pacientes demonstrou pior eficácia do TMD em indivíduos com isquemia avançada²². Essas observações podem estar ligadas à hiperalgesia, comumente ocorrendo em pacientes com aterosclerose nas extremidades inferiores, e ao aumento da sensação de dor induzida por um corpo estranho presente dentro da ferida. No presente estudo, o tratamento com prébalina ou gabapentina foi introduzido no até 1 semana antes de aplicar larvas em pacientes com sintomas de hiperalgesia. No exame mais aprofundado dos achados atuais, também fizemos algumas observações interessantes sobre os chamados "sintomas preocupantes" durante a terapia.

Parece que uma quantidade maior de exsudato (ou o odor específico referido como "cheiro ruim") produzido pela ferida durante a terapia corresponde a uma limpeza mais eficaz da ferida. Notavelmente, as propriedades autolíticas das larvas estão relacionadas à produção de proteínas e digestão extracorpórea, o que explica por que grandes quantidades de fluidos são descarregados pela ferida. A observação anterior requer uma investigação mais aprofundada em um grupo maior de pacientes. Os achados atuais mostram baixo grau de dor experimentado pelos pacientes; no entanto, os pesquisadores apontam aspectos mentais e percepções sensoriais relacionadas à ferida, o que pode aumentar a experiência de dor, especificamente em pacientes com isquemia e sintomas de hiperalgesia. Além disso, os pesquisadores também apontam para aspectos visuais e mentais, que podem ser observados entre as mulheres²³. Dois estudos sugerem que o nível de aprovação poderia ser maior se os profissionais de saúde não rejeitassem o método e não desencorajassem os pacientes a usá-lo^24,25.

A aceitação para a aplicação de larvas na medicina e nas ciências da saúde está aumentando gradualmente, o que é particularmente visível durante a pandemia atual. As razões para a aceitação desse método pelos pacientes estão associadas à longa duração dos tratamentos com base em outros métodos, à natureza crônica da ferida, bem como às experiências ruins relacionadas a outros métodos de limpeza, afetando negativamente a qualidade de vida dos pacientes.

Resumindo os procedimentos descritos de aplicação e tratamento com MDT, ressaltamos que o uso de larvas médicas no debridamento de feridas em ambientes de cuidados domiciliares é seguro, barato e eficaz. No entanto, deve ser conduzido por pessoal médico treinado e experiente (enfermeiro ou médico). Após avaliar a condição do paciente e a tolerância do paciente ao MDT, a ferida deve ser preparada mecanicamente utilizando técnica selecionada (uso recomendado de instrumentos cirúrgicos básicos)^5,6,8,12,14. A aplicação de larvas à necrose preta seca é ineficaz e não recomendada^11,12,14. Durante a terapia contínua, a proteção da pele e a vigilância do paciente são um componente-chave. Recomendamos métodos simples de proteção da pele, mas outros como pasta de estoma e hidrocolóides podem ser usados alternativamente^9,11,15. Não recomendamos o uso padrão de larvas em um biobag para feridas de úlcera de pressão profunda e penetrante devido à baixa eficácia¹². As limitações do método são muito estreitas e se relacionam principalmente com reações alérgicas documentadas à quitina, destruição de tecido neoplásico na região da cabeça e pescoço (debridamento no ambiente hospitalar sob supervisão devido ao risco de hemorragia), aumento da sensação de dor com tratamento ineficaz, baixo nível de tolerância na avaliação do questionário^12,14,20,21 . O uso de MDT com posterior implementação do NPWT reduz o tempo de cicatrização da ferida e melhora a qualidade de vida dos pacientes. Uma vez que o método de desbridamento de feridas relevante não é comumente utilizado, e não há critérios bem definidos para sua aplicação e duração, o presente estudo apresenta resultados de um grupo de pequeno porte, o que pode ser refletido na falta de significância estatística dos achados relatados na seção Resultados. Considerando o precedente, novas pesquisas com foco no método aqui descrito permitirão análises mais detalhadas das variáveis apresentadas.

Em resumo, o debridamento da ferida usando larvas lucilia sericata é um método rápido e eficaz que permite a preparação do leito da ferida. O uso de MDT em ambientes domésticos e ambulatoriais é seguro e aceitável para os pacientes e seus cuidadores.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Allevyn Non Adhesive	Smith&Nephew	66927637	Foam dressing- to apply wound dressing https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/allevyn/allevyn-non-adhesive1/
Aquacel extra	Convatec	420671	Hydrofiber -to apply wound dressing https://www.convatec.com/products/pc-wound-skin-tear/aquacel-extra-hydrofiber-dressing#
Braunol	B.Brown	15171	Povidone-iodine PVP-I- To achieve demarcation of the dead tissue, apply dressings with addition of PVP–I https://www.bbraun-asiapacific.com/en/products/b2/braunol.html
Brava*	Coloplast	120500	stoma pasta -to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound https://products.coloplast.us/coloplast/ostomy-care/brava/brava-paste/brava-paste/
Doreta	Krk d.d.		painkiller- combination of tramadol and paracetamol
Durafiber	Smith&Nephew	6680030	Hydrofiber - to apply wound dressing https://www.smith-nephew.com/professional/products/advanced-wound-management/durafiber/
Hydrocoll*	Hartmann	9007482	Hydrocolloid - to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/hydrocolloids/bevelled-edges/hydrocoll%C2%AE#products
Hydrotac	Hartmann	6858320	Foam dressing- to apply wound dressing https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/advanced-wound-care/foam-dressings/hydrotac%C2%AE#products
Medical larvae Lucilia Sericata	Biollab		Larvae produced by Biollab®, Poland, loose in an ampoule 50-100 pcs
Omnifix	Hartmann	9006031	Non -woven fabric plaster - to protect the entire dressing https://www.hartmann.info/en-gb/our-products/wound-management/adhesive-fixation/adhesive-tape/omnifix%C2%AE-elastic#products
Scalpels	Integros	B1583	to remove bloodlessly demarcated dead tissue
Scissors	Hartmann	9910813	to remove bloodlessly demarcated dead tissue
Sutrisept	ACTO GnbH	34297	Antiseptic Gel - to apply wound dressing
Tweezers	Hartmann	9910604	to remove bloodlessly demarcated dead tissue
Vliwasoft	Lohmann& Rauscher International	12064	Non- woven fabric dressing - to secure the wound https://www.lohmann-rauscher.com/en/products/wound-care/dressings-swabs-and-packing-rope/vliwasoft/
Zinc ointment 25%	Avena	2405	to protect the entire dressing against potential larvae migration from the wound
0.9% NaCl	Fresenius Kabi		Natrii Chloridum - to moisten the dressing
*Can be used, but not in this case