Ösophagogastrische anastomotische Lecks stellen eine der häufigeren Komplikationen nach der Ösophaktomie dar, die eine signifikante Morbidität und gelegentliche Sterblichkeit verursacht. Diese neuartige Side-to-Side-Stapel-Line-on-Staple-Line-Technik erzeugt einen größeren Durchmesser Anastomose bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung der Leitungsblutversorgung reduziert die Inzidenz von anastomotischen Lecks und Strengen. Kenneth Kesler, Ein Harris B Shumacker Professor für Thoraxchirurgie am Indiana University Simon Cancer Center.
Um die anfängliche Laparotomie durchzuführen, verwenden Sie Elektrokauterie, um einen oberen Mittellinienschnitt einschließlich des xiphoiden Prozesses zu machen und einen selbsterhaltenden Bauchwandretraktor in den Schnitt für die Exposition der Peritonealhöhle zu legen. Führen Sie ein breites Kocher-Manöver durch, um das gesamte Zwölffingerdarm aus dem Retroperitoneum zu mobilisieren und vorübergehend einen Laparotomieschwamm in Standardgröße unter das Zwölffingerdarm zu legen, um den Schlauch zu erhöhen. Legen Sie eine nasogastrische Röhre entlang der größeren Krümmung, um Manipulationderungen der rechten gastroepiploischen Gefäße zu vermeiden, bevor Sie die omentalen Blutgefäße mit einem Standard-Energiegerät kautern und teilen, um das gastrokolic Band zu teilen.
Bewerten Sie das Peritoneum um den Zwerchfellkamm mit Elektrokauterie und platzieren Sie vorübergehend einen Penrose-Abfluss um die intraabdominale Speiseröhre. Ligate die linken gastroepiploischen und kurzen Magengefäße mit einer Kombination aus Naht und chirurgischen Clips, bevor diese Gefäße mit Elektrokauterie geteilt. Verwenden Sie vaskuläre Endo Hefter, um die geringere Magenkurve von Fett und Blutgefäßen zu löschen, die typischerweise drei bis fünf Zentimeter distal zur gastroösophagealen Funktion liegen und von der größeren Magenkurve in den geräumten Bereich auf der geringeren Magenkurve beginnen, verwenden Sie drei bis fünf 60 Millimeter endoskopische Hefter, um den oberen Magenfundus und die Kardieaus vom Rest des Magens zu spalten.
Für die Herstellung von Magenschläuchen entwirren Sie weniger omentales Fett um die richtigen Magengefäße, damit der Schlauch begradigt und verlängert werden kann. Um den Magen zu sichern und nach außen zu ziehen, erstellen Sie eine schmale einheitliche Leitung mit sieben bis acht ZentimeterDurchmessern mit einem anfänglichen Feuer des 100-Millimeter-Hefters, der zwei Reihen von 4,8-Millimeter-Heftklammern liefert, die knapp unter der vorherigen Heftklammerlinie zielen. Dann vervollständigen Sie die Leitungskonstruktion mit zwei oder drei zusätzlichen Bränden des 60 Millimeter großen endoskopischen Trihefters in den geräumten Bereich auf der geringeren Magenkurve.
Wenn alle Heftklammern platziert sind, überprüfen Sie die Spitze des Schlauches. Innerhalb von drei bis fünf Minuten sollten durch die lohnstofffreie Linie der geringeren Kurve, die eine gute Leitungsperfusion darstellt, hellrote Blutungen beobachtet werden. Wenn die Punktiatblutung beobachtet wird, führen Sie eine Standard-Pyloroplastik von Heineke-Mikulicz durch, um eine gute Kanalentleerung zu gewährleisten und die Leitung bequem ohne übermäßige Spannung in Richtung Hals zu strecken, um eine erste Schätzung zu machen, wie hoch die Leitung in der Brust sein wird.
Als nächstes öffnen Sie die rechte Pleura durch den Membrankamm und legen Sie die Leitungsspitze in die rechte Brust, wobei die weniger kurvengebundene Heftlinie nach rechts gerichtet bleibt. Dann vorübergehend den Bauch mit ein paar unterbrochenen Fascial Nähte und Hautklammern schließen. Um die thorakale Phase des Eingriffs zu initiieren, platzieren Sie den Patienten in der linken seitlichen Dekubitusposition und führen Sie einen Serratusmuskel durch, der die rechte Thorakotomie durch den fünften interkostalen Raum spart.
Teilen Sie den Interkostalmuskel unter dem Schnitt innerhalb von drei bis fünf Zentimetern des Wirbelkörpers nachtränzig und das Brustbein nachinnend, was eine zusätzliche Bewegung der fünften und sechsten Rippe mit minimalem Risiko von Frakturen oder Blutergüssen ermöglicht. Verbrauchen Sie den Bogen der azygos Vene und teilen Sie das untere Lungenband, um die Lieferung des Kanals in die rechte Brust zu erleichtern, bis es keine Redundanz gibt, die die Spannung auf der rechten Magen- und rechten gastroepiploischen Gefäßpedikeln begrenzt, um das überlegene Ausmaß der erforderlichen Ösophariesektion zu bestimmen. Dann die Lymphatik mit chirurgischen Clips sorgfältig abblenden und die Speiseröhrenwand von den umgebenden mediastinalen Weichgeweben auf Höhe der Trachealcarina auf ein Niveau sezieren, bei dem die Leitungsspitze ohne Spannung in der Regel drei bis fünf Zentimeter höher als die Carina erreicht.
Bei der Ösophagogastrischen Anastomose-Erstellung richten Sie den mittleren linken seitlichen Aspekt des oberen Drittels der intrathorakalen Speiseröhre über die Grundnahrungsmittellinie der geringeren Kurve aus. Legen Sie vier heftende Nähte etwa zwei bis drei Zentimeter auseinander, um die Ausrichtung zu erhalten und die Speiseröhre einen Zentimeter distal auf die unteren Satz von heftenden Nähten zu transsektieren. Erstellen Sie eine entsprechende Öffnung von ein bis zwei Zentimetern im Kanal über die hefterische Linie der geringeren Kurve und platzieren Sie unterbrochene Nähte innerhalb des gemeinsamen Lumens, das die angrenzenden Leitungen und Speiseröhrenwände enthält, beginnend in der Mitte durch die Heftlinie der geringeren Kurve und zu beiden Seiten fortschreitet.
Die Länge des geschnittenen Endes der Speiseröhre ist in der Regel etwas länger als das Ende der Magenleitung, so dass die Lippen des Kanals über die geringere Kurvenheftlinie entfernt werden sollten, anstatt das Recht seitlich auszudehnen, um die Kollateralblutversorgung zu erhalten. Um die Länge der seitlichen Kommunikation zwischen Speiseröhre und Leitung zu optimieren, verwenden Sie eine oszillierende Säge, um fünf Millimeter von der distalen Kunststoffspitze der Hefterpatrone zu trimmen und den Hefter zu feuern, um die kleinere Kurvenheftlinie zu durchschneiden und neu zu heften. Dann legen Sie den schmalen Amboss eines 45 Millimeter endoskopischen Hefters mit einer Grundnahrungsmittelhöhe von 4,1 Millimetern in das Speiseröhrenlumen und den großen Amboss in den Kanal.
Schließen Sie das offene gemeinsame Lumen in zwei Schichten von Nähten, beginnend mit einer inneren Schicht aus invertierter unterbrochener 3-0 Polyglactin-Nähte und gefolgt von einer zweiten Schicht unterbrochener 3-0 Seide mit einer Lembert-Technik. Über sichern Sie den oberen Aspekt der unteren Kurve Leitung Heftlinie mit unterbrochenen 3-0 Seidennähte in einer Lembert-Manier, die minderwertig, bis die rechten Magengefäße gefunden werden. Wenn alle Nähte platziert sind, lassen Sie den Anästhesisten eine nasogastrische Röhre durch Palpation in den Kanal auf die Höhe des Kamms legen.
Für Anastomosen, die in der Nähe des Brusteinlasses entstehen, verwenden Sie eine Pleuraklappe, um die Anastomose im hinteren Mediastinum zu versiegeln. Schließen Sie dann den Thorakotomie-Einschnitt. Um eine Re-Laparotomie durchzuführen, mit dem Patienten in der Supine-Position, öffnen Sie die Mittellinie Laparotomie Schnitt und vorsichtig schieben überschüssiges rechtes gastroepiploisches Fett nach oben durch den linken Zwerchfell Kamm in die Brust.
Verwenden Sie unterbrochene 2-0 Seidennähte, um das richtige gastroepiploische Fett und Leitung zum zwerchfellmatischen Kamm zu sichern und legen Sie eine Fütterung Jejunostomie Rohr nach Bedarf. Dann nach dem Entfernen der Laparotomie Schwamm, formell schließen Sie die Mittellinie Laparotomie Schnitt. Von 2009 bis 2017 wurden insgesamt 368 Patienten identifiziert, die einer Grundlinie-auf-Stapellinie intrathorakale Ösophagogastric-Anastomose unterzogen wurden und von denen 12 anastomotische Lecks hatten.
Von den Grundnahrungsmitteln der Line-on-Staple Line-Patienten erforderten 18 einen Median von zwei Dilatationen für symptomatische anastomotische Strenge und zusätzliche Jejunostomie-Fütterungen waren bei nur 11,1% dieser Patienten nach Krankenhausentlassung erforderlich. Im Gegensatz dazu zeigten 16,1% der 112 identifizierten Patienten, die im gleichen Zeitintervall thorakoskopische End-to-End-mechanische Hefter-Anastomose erlitten hatten, anastomotische Lecks und 14,3% zeigten symptomatische Strenge, obwohl alle diese Patienten mindestens einen Monat nach der Operation auf einer begrenzten Diät mit zusätzlichen Jejunostomie-Rohrfütterungen gehalten wurden. Die demografischen und Komorbiditäten sowohl der Heftlinien- als auch der End-to-End-Anastomosegruppen waren statistisch ähnlich.
Allerdings gab es einen Trend zu mehr Herzerkrankungen in der Grundnahrungsmittel-Line-on-Staple Line-Kohorte. Diese neuartige und leicht anpassungsfähige und reproduzierbare Technik kann anastomotische Komplikationen nach der Ösophaktomie deutlich reduzieren und die Funktion des oberen Magen-Darm-Trakts optimieren.
