Die chirurgische Myotomie mit partieller Fundoplikation kann bei ausgewählten Patienten als definitive Behandlung der Achalasie eingesetzt werden. Dieses Video zeigt die Schritte einer robotergestützten Myotomie und partiellen Fundoplikation bei einem 30-jährigen Patienten mit Megaösophagus. Bringen Sie einen Nathanson-Leberretraktor in eine subxiphoide Position, um den linken Leberlappen anzuheben.
Beginnen Sie die Operation, indem Sie die kurzen Magengefäße teilen, beginnend in der Mitte der großen Krümmung des Magens bis zum Winkel des Magens. Führen Sie eine vollständige Mobilisierung des Magenfundus durch, indem Sie ihn mit einem harmonischen Ultraschallskalpell vom Retroperitoneum befreien, während ein automatischer Greifer den Magen zurückzieht. Durchtrennen Sie das Ligamentum gastrohepaticum unterhalb des hepatischen Astes des Vagus und präparieren Sie es schrittweise, um beide Zwerchfellcrura zu identifizieren und freizulegen.
Achten Sie darauf, dass der hepatische Ast des Vagus während dieser Dissektion erhalten bleibt. Legen Sie ein Klebeband um die Speiseröhre, um eine sanfte Traktion zu ermöglichen. Fahren Sie mit der Isolierung der Speiseröhre fort, indem Sie sie durch stumpfe Dissektion von der linken und rechten Crura trennen.
Achten Sie während der Dissektion darauf, den hinteren und vorderen Vagusstamm sowie beide Pleurae zu identifizieren und zu erhalten. Der vordere Vagusstamm ist in die Ösophaguswand eingeklebt oder eingebettet, und der hintere Stamm liegt auf der Fettgewebeschicht hinter der Speiseröhre. Mobilisieren Sie die Speiseröhre zirkumferentiell, wodurch ein längerer intraabdominaler Ösophagus entsteht.
Entfernen Sie das Fettpolster, indem Sie das Fettgewebe halten, das über dem Ligamentum phrenoösophageus liegt, und trennen Sie es mit einem harmonischen Skalpell umlaufend von der Speiseröhrenwand, um den gastroösophagealen Übergang freizulegen und besser sichtbar zu machen. Markieren Sie vor der Myotomie die Ösophaguswand mit der bipolaren Pinzette in der vorderen Mittellinie der Speiseröhre mit einer Verlängerung von etwa sechs Zentimetern über dem gastroösophagealen Übergang. Fassen Sie die Ränder der Myotomie und unterbrechen Sie die Muskelschicht, während Sie die Ränder voneinander wegbewegen, bis die submuköse Schicht freigelegt wird.
Führen Sie die Myotomie mit dem harmonischen Skalpell durch, indem Sie den inaktiven Kiefer des Skalpells zwischen die submuköse und die muskuläre Schicht schieben und den Auslöser aktivieren, um zu schneiden und zu kauterisieren. Achten Sie bei dieser Dissektion darauf, die Muskelränder der Myotomie seitlich zu trennen, um zu vermeiden, dass sie bei der Heilung verschmelzen. Verwenden Sie einen sterilen Messstreifen, um sicherzustellen, dass die Länge der Myotomie sechs Zentimeter über dem gastroösophagealen Übergang und drei Zentimeter darunter liegt.
Setzen Sie die Abgrenzung und Myotomie unterhalb der gastroösophagealen Verbindung seitlich in den Magen fort, während die Muskelfasern ihre Richtung von kreisförmig nach schräg ändern. Eine adäquate Verlängerung der Myotomie ist entscheidend, um gute postoperative Ergebnisse zu erzielen und ein Wiederauftreten der Dysphagie zu vermeiden. Führen Sie die Reparatur des Hiatus mit acht Stichen und 2,0 Baumwollnähten durch.
Achten Sie darauf, den Hiatus nicht zu verengen, da dies zu einer postoperativen Dysphagie führen kann. Fahren Sie mit der Heller-Pinotti-Fundoplikation fort. Mobilisieren Sie den Magenfundus und führen Sie ihn um die Rückseite der Speiseröhre, um den Magenfundus an die hintere Wand der distalen Speiseröhre zu nähen.
Führen Sie unterbrochene Stiche mit 2-0 Baumwollnähten durch und befestigen Sie die seromuskuläre Schicht des Magens mit der Muskelschicht der Speiseröhre. Die Verlängerung der Naht sollte der der Myotomie entsprechen. In der Regel reichen zwei oder drei Stiche.
Der erste Stich dieser Reihe sollte auch den Hiatus enthalten. Obwohl dieses Manöver die Migration des Ventils nicht verhindert, schränkt es seine Rotation ein. Sektionieren Sie bei Bedarf einen Muskelstreifen über der gastroösophagealen Verbindung.
Als nächstes führen Sie die zweite Reihe von Nähten vom Magenfund bis zum linken Rand der Myotomie durch. Wie bei der ersten Reihe sollte auch die erste Masche am Hiatus befestigt werden. Führen Sie die dritte und letzte Nahtreihe vom Magenfund bis zum rechten Rand der Myotomie durch.
Am Ende dieser Schritte sollte die freiliegende Submukosa der Speiseröhre mit Magenserosa bedeckt sein. Die Operationszeit betrug 112 Minuten, bei einem gemessenen Blutverlust von 20 Millilitern. Der postoperative Verlauf verlief unkompliziert.
Nach dem ersten Tag der Operation wurde mit einer Flüssigdiät begonnen, und die Patientin berichtete nicht über eine Dysphagie. Die Patientin wurde am zweiten postoperativen Tag in gutem Zustand mit einer flüssigen Diät entlassen. Nach dem fünften Tag wurde nach und nach Weichfutter eingeführt.
Die Patientin entwickelte während der Nachuntersuchung keine Komplikationen. 30 Tage nach der Operation wurde ein Bariumösophagram durchgeführt. Die Untersuchung ergab eine adäquate Entleerung des Bariums, ohne Kontrastmittelretention und einen normalen Aspekt der Fundoplikation.
Während die laparoskopische Heller-Myotomie derzeit als Goldstandard für die Achalasie gilt, kann die roboterassistierte Myotomie auch in den Händen erfahrener Chirurgen eine erfolgreiche Alternative darstellen und sollte als praktikable Behandlungsoption im Bereich der minimalinvasiven Behandlungen bei Achalasie in Betracht gezogen werden.
