食道筋膜漏れは、食道切れ後に有意な罹患率および時折死亡を引き起こすより頻繁な合併症の1つを表す。この新しい左右のステープルラインオンステープルライン技術は、より大きな直径の吻合を作成すると同時に導管血液供給を維持し、吻合漏れと狭窄の発生率を減少させます。この手順のデモンストレーションは、インディアナ大学サイモンがんセンターの胸部外科のハリスBシュマッカー教授ケネス・ケスラーです。
最初の開腹手術を行うために、電気焼灼術を使用して、xiphoidプロセスを含む上部の正中線切開を行い、腹腔曝露のための切開部内に自己保持腹壁リトラクタを配置する。広いコーチャーの操縦を行い、後腹腔から十二指腸全体を動員し、一時的に十二指腸の下に標準的なサイズの腹腔外術スポンジを配置して導管を上昇させます。右の胃血管の操作を避けるために、右の胃血管の操作を避けるために、胃胃管を大きな湾曲に沿って置き、消化管靭帯を分割する標準的なエネルギー装置で観膜血管を切り離します。
横隔膜の頂上を電気焼灼で周回にスコア付けし、一時的に腹腔内食道の周りにペンローズドレインを置きます。縫合糸と外科用クリップの組み合わせで左胃血管と短い胃血管をリゲートしてから、これらの血管を電気焼灼で分割します。血管内膜ステープラーを使用して、通常、胃食道機能に3〜5センチメートル遠位に位置し、より小さな胃曲線上のクリア領域に大きな胃曲線から始まる脂肪および血管のより小さな胃曲線をクリアし、3〜5〜5つの60ミリメートルの内視鏡ホッチキスを使用して、胃の残りの部分から上部胃腸管炎および心臓病を切断する。
胃導管の作成のために、導管をまっすぐにし、長くすることを可能にするために、右の胃の容器の周りにより少ない観膜脂肪を取り出す。胃を固定し、外側に引き込みを提供するために、前のステープルラインのすぐ下を目指して4.8ミリメートルステープルの2列を提供する100ミリメートルのホッチキスの最初の火災で狭い均一な7〜8センチメートルの導管を作成します。その後、より少ない胃曲線上のクリア領域に60ミリメートル内視鏡トライホッチラーの2つまたは3つの追加の火災で導管の構造を完了します。
すべてのステープルが配置されたら、導管の先端を検査します。3〜5分以内に、明るい赤い出血を穿刺し、良好な導管灌流を表すより小さな曲線のステープルラインを通して観察されるべきである。穿刺出血が観察されたら、標準的なハイネケ・ミクリッツ・ピロロプラスティを実行して、良好な導管を空にし、過度の緊張なしに首に向かって導管を快適に伸ばして、導管がどのくらい高くなるかを最初に推定します。
次に、横隔膜の紋章を通して右胸膜を開き、導管先端を右胸に置き、より小さな曲線のステープルラインを右向きに保ちます。その後、いくつかの中断された筋縫合糸と皮膚ステープルで腹部を一時的に閉じます。処置の胸部段階を開始するには、患者を左横の褥瘡の位置に置き、5番目の肋間腔を通して右胸部を温かすセラトゥス筋を行う。
椎体の3〜5センチメートル以内の切開下の肋間筋を後で分割し、胸骨は骨折または打撲傷のリスクを最小限に抑えて5番目と6番目の肋骨の追加の動きを可能にする。アチゴス静脈のアーチを切除し、下肺靭帯を分割して、右の胃管と右の胃前頭血管ペディクルの緊張を制限する冗長性がなくなるまで、右胸部への導管の送達を容易にし、必要な食道解剖の優れた程度を決定する。その後、外科用クリップでリンパ管を慎重に閉塞し、気管内頸部のレベルで周囲の内隔軟組織から食道壁を優れたレベルで解剖し、通常はカリーナよりも3〜5センチメートル優れた張力なしで導管の先端が到達するレベルに達する。
食道胃吻合を作成する場合は、胸腔内食道の上部3分の1の中左側面を、より小さな曲線のステープルライン上に揃えます。4つの取り付け縫合糸を約2〜3センチメートル離れて配置して、位置合わせを維持し、食道を1センチメートル遠位の補助縫合糸の下のセットにトランセクトします。小さい曲線のステープルラインを横切って導管に対応する1〜2センチメートルの開口部を作成し、より小さな曲線のステープルラインを通って中央から始まり、いずれかの側に進行する隣接する導管と食道壁を組み込んだ共通の管腔内に中断された縫合糸を配置します。
食道の切り端の長さは、典型的には胃導管の端よりもやや長いので、導管の唇は、副次的な血液供給を維持するために横方向に拡張するのではなく、より小さな曲線のステープルライン上で取り除くべきである。食道と導管の間の左右の通信の長さを最適化するには、振動鋸を使用してホッチキスカートリッジの遠位プラスチックチップから5ミリメートルをトリミングし、ホチキスを発射して小さな曲線のステープルラインを切り抜いて再ホチキスを発射します。その後、食道内腔に4.1ミリメートルのステープル高さの45ミリメートルの内視鏡ホッチキスの狭いアンビルを配置し、導管に大きなアンビルを置きます。
反転中断3-0ポリグラクチン縫合糸の内側層で始まり、レンバート技術を使用して中断された3-0シルクの第2層で始まる縫合糸の2層のオープンな共通のルーメンを閉じます。右の胃血管が遭遇するまで劣った伸びるレンバート様式の中断された3-0の絹の縫合線を持つより小さいカーブ導管のステープルラインの上面をしっかり止めろ。すべての縫合糸が配置されたら、麻酔科医に触診によって堤のレベルまで経管に経管を入れさせる。
胸部入口付近で作られた吻合の場合は、胸膜フラップを使用して後の中間体で吻合を密封します。その後、開閉切開を閉じます。再ラパロトミーを行うために、患者を双生細胞の位置にして、中腹開裂を再び開き、余分な右胃頭蓋脂肪を左横隔膜の紋章を胸部に慎重に押し込む。
中断された2-0シルク縫合糸を使用して、右の胃エピプロ性脂肪と導管を横隔膜の紋章に固定し、必要に応じて給餌精腸切開管を配置します。次に開腹スポンジを取り出した後、正式に中腹腔切開を閉じる。2009年から2017年にかけて、ステープルラインのステープルライン胸腔内食道胃吻合を受けた患者は合計368人で、そのうち12人は吻合漏れがあった。
ステープルオンステープル患者のうち、18人は症候性麻酔薬の狭窄に対して2つの拡張の中央値を必要とし、退院後のこれらの患者のわずか11.1%で補足的な空腸筋の授乳が必要であった。対照的に、同じ時間間隔で腹腔鏡下のエンドツーエンドの機械的なホッチキスを受けた人を特定した112人の患者のうち、16.1%が吻合漏れを示し、14.3%がこれらの患者すべてが補足的な空腸切血管給餌で有限食事療法で維持されているにもかかわらず、症候性狭窄を示した。ステープルラインオンステープルラインとエンドツーエンドの機械的なホッチキス吻合群の両方の人口統計学的および併存性は統計的に類似していた。
しかし、ステープルオンステープルラインコホートでは、より多くの心臓病に向かう傾向がありました。この新しく、容易に適応可能で再現可能な技術は、食道切り後の血管合併症を著しく減少させ、上部消化管機能を最適化することができる。
