Duodenopancreatectomía laparoscópica con Blumgart Pancreaticojejunostomy modificado

Resumen

Pancreatoduodenctomy laparoscópica (LPD) puede ofrecer ventajas sobre pancreatoduodenectomy abierto, incluyendo el postoperatorio movilización temprana, menos retrasaron vaciamiento gástrico y una estancia hospitalaria más corta. Sin embargo, LPD es un desafío técnico y no bien estandarizado, especialmente en relación con la anastomosis pancreática. Describimos una técnica estandarizada para la anastomosis pancreática durante el LPD: modificado Blumgart pancreaticojejunostomy.

Resumen

Resecciones pancreáticas mínimamente invasivas son técnicamente exigentes pero aumentando rápidamente en popularidad. En contraste con Pancreatectomía distal laparoscópica, duodenopancreatectomía laparoscópica (LPD) aún no ha obtenido amplia aceptación, probablemente debido a problemas técnicos, especialmente en relación con la anastomosis pancreática.

El estudio describe y muestra todos los pasos de LPD, incluyendo el pancreaticojejunostomy Blumgart modificado. Las indicaciones para LPD son todos los tumores pancreáticos y peri-ampular sin afectación vascular. Contraindicaciones relativas son el índice de masa corporal > 35 kg/m², pancreatitis crónica, mediados de colangiocarcinomas y grandes cánceres duodenales.

El paciente está en posición de Francia, se colocan 6 trócares y la disección se realiza utilizando un dispositivo de cierre (articulación). Un modificado Blumgart fin-a-lado pancreaticojejunostomy se realiza con agujas grandes 4 (3/0) púas trans-pancreática suturas y suturas de conducto a la mucosa de 4 a 6 usando 5/0 absorbible multifilamento combinada con 12 cm, 6 u 8 Fr stent interna utilizando 3D laparoscopia. Se colocan dos drenajes quirúrgicos junto con el pancreaticojejunostomy.

La técnica descrita por LPD incluyendo un modificado Blumgart pancreatico-yeyunostomía está bien estandarizada, y sus méritos se estudian actualmente en el ensayo de multicentro controlado aleatorio. Esta compleja operación se debe realizar en centros de alto volumen donde cirujanos con amplia experiencia en cirugía pancreática abierta y cirugía gastrointestinal laparoscópica avanzada.

Introducción

La cirugía laparoscópica tiene una rápida evolución durante las últimas décadas y se está realizando para procedimientos quirúrgicos cada vez más complejos. A pesar de aumentar el reconocimiento de los beneficios de este enfoque, la mayoría de los cirujanos pancreáticos siendo incierta acerca de las ventajas de esta técnica^1,2,3,4,5 . Pancreatectomía distal laparoscópica ahora ha demostrado para ser seguro y disponible, aunque su uso en el tratamiento de adenocarcinoma es todavía debatido^2,4,6,7. Desde el primer informe sobre duodenopancreatectomía laparoscópica (LPD) en 1994⁸, pocos estudios han descrito la técnica^9,10,11,12. Estudios no aleatorios estudios informaron una reducción en el vaciado gástrico retardado y la pérdida estimada de sangre intraoperatoria se ha divulgado para LPD, en comparación con pancreatoduodenectomy abierto^13,14. Un ensayo seleccionado al azar y una revisión sistemática informó que LPD podría reducir hospitalización, sin aumentar el costo total^15,16. Por desgracia, LPD parece estar asociada con tasas más alta de fístula pancreática postoperatoria y¹⁷centros de readmisión, especialmente en bajo volumen. La mejor técnica de anastomosis pancreática todavía está abierta para el debate. Las anastomosis más común realizadas durante abierto pancreatoduodenectomy se reproducen en LPD. Sin embargo, en cuanto a cirugía pancreática abierta, los resultados obtenidos con LPD son polémicos. Viabilidad, reproducibilidad, seguridad y simplicidad de la anastomosis pancreática tienen un papel crucial en la difusión de esta técnica y en sus resultados quirúrgicos.

La anastomosis pancreática Blumgart es una técnica simple y eficaz que combina el principio de la anastomosis del conducto a la mucosa con yeyunal que cubren sobre la superficie cruda del páncreas¹⁸. La anastomosis de Blumgart se ha asociado con menor tasa de fístula pancreática para que otras técnicas¹⁹.

Este artículo pretende demostrar la seguridad y viabilidad de LPD y específicamente la pancreaticojejunostomy (PJ) con una anastomosis modificada de Blumgart y su resultado oncológico quirúrgico en un paciente con un tumor ampular.

Protocolo

Ninguna aprobación ética específica es necesaria ya que esta operación fue realizada en atención clínica de rutina. El paciente es una mujer de 67 años de edad con un tumor ampular de 1 cm, que presenta con ictericia obstructora, heces de color pálidos, oscurezca color orina, prurito y 10 kg pérdida de peso en 1 año. Historia clínica del paciente muestra hipertensión y tipo de diabetes mellitus II. Ecografía endoscópica (EUS) muestra una lesión polipoide pedunculada grande de la ampolla.

1. Selección de pacientes

1. Seleccionar a los pacientes sobre la base de un tumor pancreático o peri-ampular sin signos de compromiso de grandes vasos en un reciente (máximo 4 semanas) contrastan TAC mejorado.
2. Examinar el CT para cualquier anormalidad vascular como aberrante de la arteria hepática derecha.
3. Durante el entrenamiento, excluir a los pacientes con un índice de masa corporal > 35 kg/m², pancreatitis aguda o crónica recurrente, previa cirugía abdominal mayor, radioterapia dirigida de páncreas, mediados de colangiocarcinomas y cáncer duodenal grande, debido a espera que las dificultades técnicas. Una vez que se ha obtenido experiencia con LPD, resecciones vasculares también son factibles durante el LPD²⁰.

2. paciente preparación

1. Realizar una preoperatoria colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para aliviar la ictericia obstructora.
2. Colocar un stent biliar plástico 7Fr y tomar biopsias. Patología muestra un adenoma tubulovillous del colédoco (CDB) con displasia focal de alto grada. La figura 1 muestra el aspecto de la lesión en TC.

3.. Técnica quirúrgica

1. Ajuste de funcionamiento
   1. Colocar al paciente en posición francesa con un aparato de la calefacción en un colchón de grano corto con el brazo derecho y brazo izquierdo secuestrado a 90°.
   2. Durante la exposición estéril, recuerde mantener la región suprapúbica gratis por una incisión de Pfannenstiel extraer a la muestra. El primer cirujano está parado entre las piernas del paciente, el 1er y el 2do asistente en el lado izquierdo y derecho, respectivamente. Utilizar una técnica de 6 puertos para realizar el procedimiento, véase la figura 2.
   3. Después de la creación del neumoperitoneo, colocar el trocar de 12 mm el umbilical y luego 4 trocares a lo largo de un plano semicircular (dos trocares de 12 mm a la izquierda y la derecha del ombligo, dos trocares de 5 mm subcostal cuatro dedos a la izquierda y derecha en la línea axilar anterior).
   4. Coloque el 6^th trocar a sub-xiphoidal (figura 2) para retracción hepática.
   5. Elegir un apropiado dispositivo de sellado (articulación), junto con gancho monopolar laparoscópica y diatermia laparoscópica pinza bipolar.
2. Fase de exploración
   1. Realizar una laparoscopia diagnóstica para excluir las metástasis peritoneales y hepáticas. Coloque una aguja recta vía transcutánea en la región epigástrica, alrededor del ligamento redondo para retraer el ligamento a la pared abdominal ventral.
   2. Disecar el hilio de la vesícula biliar y la arteria cística y luego dividir el conducto entre clips y sutura bolsa de Hartmann a la pared abdominal ventral más hígado retracción y exposición del ligamento hepato-duodenal.
3. Fase de disección
   1. Abre la transcavidad de los epiplones dividiendo el ligamento gastrocólico 2 cm distal de los vasos de la gastroepiploica. Libre del estómago, del páncreas y dejar que el Asistente de retraer el estómago anterior. Movilizar la flexión hepática. Después de eso, el Asistente de la izquierda retrae el duodeno al lado izquierdo del paciente, mientras que el ayudante derecho empuja el colon caudo-medial con una gasa.
   2. Maniobra de Kocher
      1. Realizar una amplia maniobra de Kocher, exponer la vena cava inferior, el origen de la arteria mesentérica superior (SMA) y el ligamento de Treitz. Exponer también la vena mesentérica superior (SMV) y la confluencia con la vena gastroepiploica. Disecar el último y transecto con clips y articulación de sellador.
   3. Túnel de páncreas
      1. Ahora, crear el inicio de un túnel amplia pancreático.
      2. A continuación, libre de la parte distal del estómago, apenas 1 cm proximal al píloro y transectos con un endostapler después de que la sonda nasogástrica se tira hacia atrás. En el lado craneal del páncreas, diseccionar la estación ganglionar de la arteria hepática (número 8) y enviarlo para su patología. Por lo tanto, identificar la arteria hepática, vena porta y arteria gastroduodenal.
      3. Rodear la arteria gastroduodenal con un bucle de buque y dividirla, dejando 2 clips de fijación por lado y 1 en lado de la muestra del paciente. Completar el túnel pancreático por disección Roma usando el sellador de articulación y Honda del páncreas con lazo de longitud de un cuarto buque, fijándolo con un clip de bloqueo de plástico.
   4. Ligamento de Treitz resección
      1. Movilizar la flexión del duodenojejunal (ligamento de Treitz) y dividir el primer lazo yeyunal con un endostapler usando un cartucho vascular. Ahora completa la movilización del primer bucle hasta la raíz mesentérica. En adelante, sutura de los dos gratis extremos de yeyuno uno al otro y paso tanto en la raíz mesentérica a la derecha del paciente.
   5. Resección pancreática
      1. Para la disección de cabeza pancreática, mueva la cámara al derecha echó a un lado trocar de 12 mm, esto ofrece una mejor vista de la SMA y el SMV. Diseccionar el proceso unciforme con el sellador de articulación del aspecto lateral de la SMV y la primera rama yeyunal. Trabajar en capas de ventral a dorsal, mientras retrae el SMV medialmente para exponer a la SMA.
      2. Transecto del páncreas mediante diatermia monopolar, controlar sangrado con diatermia bipolar.
      3. Transecto del conducto pancreático con tijeras para evitar el sellado del conducto. Disecar los ganglios retroperitoneales, mientras visualizas a la SMA.
   6. Resección de vía biliar
      1. La arteria hepática derecha a seguir hasta la arteria hepática común y tener cuidado en el caso de la anatomía vascular aberrante. En adelante, rodear el conducto hepático con un bucle de buque y dividirlo entre un bulldog laparoscópica en el conducto hepático proximal y un clip de cierre plástico (o segundo bulldog) en el conducto hepático distal.
      2. A continuación, coloque al espécimen en una bolsa de plástico de recuperación y deja temporalmente en la parte inferior del abdomen. Retire al espécimen más adelante simultáneamente con la vesícula biliar. Tome una breve pausa antes de inicio de la fase de reconstrucción.
4. Fase de reconstrucción
   1. Anastomosis de páncreas
      1. Con la laparoscopia 3D, iniciar la fase de reconstrucción realizando el PJ, según la técnica modificada de Blumgart, con 4 púas suturas (aguja Roma grandes, 3/0, longitud de 23 cm) (figura 3).
      2. Pase las suturas a través del páncreas de aproximadamente 1 cm desde el borde cortado, luego pasarlos dorsalmente a través de los intestinos y por el páncreas. Después de pasar, conducir la aguja a través de su propio lazo, apriete y coloque lejos del páncreas.
      3. Repita este procedimiento para cada sutura, teniendo cuidado de no para obstruir el conducto pancreático (figura 3.1). La laparoscopia 3D facilita la colocación fácil de la aguja y la sutura.
   2. Anastomosis del conducto a la mucosa
      1. Crear un enterotomías de 2 mm en el yeyuno con el gancho de la diatermia (unos 5 mm del conducto pancreático).
      2. Posteriormente, coloque 4-6 suturas de conducto a la mucosa con una pequeña aguja embotada (5/0). En el caso de cuatro suturas, colocar en 8, 5, 11 y 2:00. Elegir la posición para superar la más difícil la sutura de la típica 9 y 3:00 suturas en conductos pancreáticos pequeños.
      3. En primer lugar, coloque las 8 y las suturas de 5:00 con el nudo dentro. Coloque un tubo de 12 cm 6 u 8 Fr sonda nasogástrica pediátrica como interno stent pancreático (figura 3.2).
      4. A continuación, coloque el 11 y 2:00 las suturas con el nudo fuera. Completar la anastomosis recogiendo el lado ventral del yeyuno con el originales cuatro suturas púas, introduciéndolos primero anterior a través de la pared yeyunal y volver por el lado ventral del páncreas y retracción hacia el bazo para evitar la Desgarro del páncreas.
      5. Asegure cada sutura con un clip en la superficie pancreática antes de cortar (figura 3.3 y 3.4).
   3. Anastomosis biliar
      1. Aproximadamente 5-7 cm más en el lazo yeyunal, crear un enterotomías de antimesenterial 2-4mm con el gancho de la diatermia.
      2. Realizar un hepaticojejunostomy fin-a-lado (HJ) con interrupción roscadas (5/0) suturas absorbibles, a partir de una sutura entre 6:00 en la vía biliar de 12:00 en las enterotomías.
      3. Continuar desde caudal a craneal alternando entre los lados izquierdo y derecho del HJ. Entre el asa yeyunal y la cama de la vesícula biliar se puede colocar una sutura de liberación de tensión. En el caso de un conducto biliar amplia, de paredes gruesas uso una sutura corriente con el cirujano de pie en el lado derecho o izquierdo del paciente.
      4. Colocar un drenaje quirúrgico del espacio subcostal derecha a través del agujero de Winslow en la frontera superior del PJ. Completar la colecistectomía y la vesícula biliar en una segunda bolsa de recuperación. Tire hacia arriba el primer lazo yeyunal para el estómago.
   4. Anastomosis gástrica
      1. Después de un pequeño enterotomías y a ventral desde la línea de grapa pequeña gastrostomía realizar una gastroyeyunostomía antecólico con grapas de lado a lado (GJ). Cerrar la apertura con una sola sutura con una sutura 3/0 púa restantes.
      2. Crear una incisión de Pfannenstiel de 5 cm para extraer el espécimen de la duodenopancreatectomía y la vesícula biliar. Cerrar esta incisión en capas e insuflar el abdomen para colocar un segundo drenaje a través de la más cara de trocar de 5 mm en la frontera inferior del PJ, con la punta bajo la GJ.
      3. Cubrir el PJ y el tocón de la GDA con el epiplón mayor. Cerrar la fascia de los tres trocares de 12 mm. Cierre todas las incisiones por sutura intracutánea (4/0) (figura 4).

Resultados

El tiempo de operación fue de 6 horas con 150 mL de pérdida sanguínea. Curso postoperatorio del paciente era sencillo. No se detectó ninguna fístula pancreática postoperatoria. El día postoperatorio 3 nivel de amilasa en ambos drenes fueron 1373 U/L y 804 U/L, que se había normalizado por día 5 donde después los drenajes fueron retirados. El paciente fue dado de alta en^{el día postoperatorio 6} . Evaluación de la patología reveló un adenoma tubulovillous de 1,5 cm de la papila de Vater con displasia de bajo grado. Márgenes de resección estaban microscópicamente radical (R0) y ninguno de los trece linfa nodos cosechados fueron implicados por las células del tumor.

Figura 1 Exploración de CT preoperatorio
Las imágenes muestran el tumor ampular, que causa ictericia obstructiva. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2 Configuración del paciente
El operador es entre las piernas, el 1er y el 2 º Ayudante a la izquierda y derecha, respectivamente. El procedimiento se realiza mediante una técnica de 6 puertos. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3 Pancreaticojejunostomy según la técnica modificada de Blumgart
El pancreaticojejunostomy Blumgart modificada se realiza con cuatro suturas púas (3/0), aguja grande, para el transpancreatic U-suturas (3.1). Se coloca un stent pancreático 12cm interior 6 u 8 Fr y la anastomosis del conducto a la mucosa se realiza mediante 4-6 absorbible roscado 5/0 sutura con una aguja embotada pequeño (3.2). La anastomosis se termina escogiendo el lado ventral del yeyuno con el originales cuatro púas las suturas (3.3, 3.4). Vista lateral del resultado final (3.5).

Figura 4 Resultado postoperatorio
Este es el resultado final después de la duodenopancreatectomía laparoscópica con pancreaticojejunostomy Blumgart modificado.

Discusión

LPD es un procedimiento técnicamente difícil pero bien estandarizado, seguro y reproducible. LPD puede ofrecer las ventajas de mínimamente invasiva, incluyendo la movilización temprana, regreso temprano de la función del intestino y hospital corta alojarte²¹. Es ampliamente reconocido que la laparoscopia ofrece una mejor calidad de la visualización, ampliar todos los detalles del campo quirúrgico y mínima manipulación del tejido²². Los resultados patológicos son también comparables entre el LPD y la técnica abierta. En particular, la misma cosecha de resección y nodo de linfa R0 las tasas han sido registrados¹⁰.

El uso de la posición de Francia, la técnica de 6 puertos, 3D laparoscopia (especialmente durante la fase de anastomosis) y los dispositivos adecuados laparoscópica puede reducir los obstáculos de la mínimo invasivo. Sugerimos también algunos consejos técnicos, previamente descritos por Palanivelu et al. ²³ como la aguja transcutánea en la región epigástrica se retraiga ligamento de Teres o la sutura de la bolsa de Hartmann a la pared abdominal ventral, para mejorar la exposición del ligamento hepatoduodeneal.

Por desgracia, hay un precio a pagar; Esta compleja operación debe realizarse en centros de alto volumen donde cirujanos con amplia experiencia en resecciones pancreáticas abiertas y procedimientos laparoscopic avanzados¹⁵. Aunque el pancreaticojejunostomy Blumgart modificado es una técnica reproducible para realizar la anastomosis pancreática, cirugía cuidadosa se requiere. El cirujano debe tener cuidado de no obstruir el conducto pancreático con la sutura de púa. Las suturas de conducto a la mucosa también debe colocarse meticulosamente. Cada sutura se coloca bajo visualización directa, pero no es necesario apretar inmediatamente y podría mantenerse inicialmente para la tracción. Cuando inicialmente le corte el conducto pancreático, puede mantenerse algo más largos para facilitar estas suturas.

Pancreatoduodenectomía laparoscópica requiere habilidades laparoscópicas avanzadas y una amplia experiencia con la cirugía pancreática abierta. Otros estudios deben investigar los resultados oncológicos de esta técnica. Si el mínimo invasivo es seguro y beneficioso para estos pacientes ha de ser establecer en un entorno al azar. En los países bajos, el LEOPARD 2 (registro de ensayos NTR5689) estudio multicéntrico juicio actualmente se asignaron al azar a pacientes entre pancreatoduodenectomy mínimamente invasiva y abierta usando la técnica descrita²⁴.

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bair Hugger	3M COMPANY	79500	Patient Warming Unit, Model 795, 120V-ENG-E, Refurbished 79500
ENSEAL	Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA	NSLG2C45	articulating sealing device
Weck Hem-o-lok Polymer Ligation System - Automatic	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	543965	The Weck Hem-o-lok Auto Endo5 delivers 15 true Medium-Large clips on a 5mm platform. The Medium-Large clip is designed for 3-10 mm size vessels. Designed for security, the non-absorbable locking polymer clip is inert, nonconductive, radiolucent, and does not interfere with CT or X-ray diagnostics.
ECHELON FLEX Powered Plus Stapler	Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA	PLEE60A	The ECHELON FLEX GST System controls tissue movement
Echelon black	Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA	GST60T	Black reload intended for use in very thick tissue
Echelon blue	Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA	GST60B	Blue reload intended for use in regular tissue
V-Loc	Covidien	VLOCM1824	The V-Loc wound closure device is a revolutionary technology that supports optimal patient outcomes by closing wounds securely without the need to tie knots.
VICRYL Suture	ETHICON	J303H	Suture USP: 5-0 Brand: Coated Vicryl Suture Color: Violet Strands per Pack: 1 Suture Length (Inches): 27 Needle Type: RB-1