Лапароскопическая Pancreatoduodenectomy с модифицированных Blumgart Pancreaticojejunostomy

Резюме

Лапароскопическая pancreatoduodenctomy (LPD) могут предложить преимущества над открытым pancreatoduodenectomy, включая ранние послеоперационные мобилизации, меньше задержка опорожнения желудка и короткие пребывания в больнице. Однако система LPD технически сложной и не хорошо стандартизированных, особенно относительно поджелудочной железы анастомоза. Мы описываем стандартного метода для поджелудочной железы анастомоза во время LPD: изменение Blumgart pancreaticojejunostomy.

Аннотация

Малоинвазивные резекций поджелудочной железы являются технически сложных но быстро растет в популярности. В отличие от лапароскопическая дистальной диализата лапароскопическая pancreatoduodenectomy (LPD) еще не получили широкого признания, вероятно из-за технических проблем, особенно в отношении поджелудочной железы анастомоза.

Исследование описывает и демонстрирует все шаги LPD, включая изменение pancreaticojejunostomy Blumgart. Показания для LPD являются все опухоли поджелудочной железы и пери ампуллы без сосудистых участия. Относительные противопоказания, индекс массы тела > 35 кг/м², хронический панкреатит, середины cholangiocarcinomas и большого дуоденального рака.

Пациент находится в позицию Франции, 6 trocars размещены и Анатомирование выполняется с использованием (шарнирное) уплотняющие устройства. Изменение pancreaticojejunostomy конец в бок Blumgart проводится с 4 больших иглы (3/0) колючая транс поджелудочной швы и 4-6 воздуховод к слизистой оболочке швы с помощью рассасывающихся мультифиламентные 5/0 в сочетании с 12 см, 6 или 8 Fr внутренней стент с помощью 3D Лапароскопия. Две хирургические водостоки размещены рядом с pancreaticojejunostomy.

Описывается методика LPD, включая изменение Blumgart pancreatico Еюноилеостомия хорошо стандартизирован, и его заслуги в настоящее время изучаются в рандомизированных контролируемых многоцентрового судебного разбирательства. Этот комплекс операция должна выполняться в центрах больших объемов, где хирурги имеют обширный опыт в открытой хирургии поджелудочной железы и передовые лапароскопической хирургии желудочно-кишечного тракта.

Введение

Лапароскопическая хирургия имеет быструю эволюцию в течение последних десятилетий и выполняется для все более сложных хирургических процедур. Несмотря на растущее признание преимущества этого подхода, большинство хирургов поджелудочной железы остаются неопределенными о преимуществах этой техники^1,2,3,4,5 . Лапароскопическая дистальной Панкреатэктомия теперь доказано быть безопасными и доступными, хотя его использование в лечении аденокарциномы до сих пор обсуждается^2,4,6,7. После представления первого доклада по лапароскопической pancreatoduodenectomy (LPD) в 1994 году⁸несколько исследований описали технику^9,10,,1112. Не рандомизированные исследования сообщили о сокращении задержки опорожнения желудка и оценкам интраоперационной кровопотери сообщалось LPD, по сравнению с открытым pancreatoduodenectomy^13,14. Одно рандомизированное испытание и систематический обзор сообщил, что система LPD может уменьшить пребывания в больнице, без увеличения общей цене^15,16. К сожалению система LPD, как представляется, связаны с более высокой частотой послеоперационных панкреатической фистулы и реадмиссии, особенно в низком объеме центров¹⁷. Лучшая техника поджелудочной железы анастомоза все еще открыт для обсуждения. Наиболее распространенными анастомозов, выполненных во время открытого pancreatoduodenectomy воспроизводятся в LPD. Однако что касается открытой хирургии поджелудочной железы, результаты, полученные с LPD являются спорными. Безопасность, осуществимость, воспроизводимость и простота поджелудочной железы анастомоза имеют решающую роль в распространении этой техники и в результатах хирургического.

Поджелудочной железы анастомоза Blumgart это простой и эффективный метод, который сочетает в себе принцип воздуховодов к слизистой оболочке анастомоза с тощей кишки, охватывающих по сырой поверхности поджелудочной железы¹⁸. Анастомоз Blumgart был связан с низкой ставкой панкреатической фистулы в чем другие методы¹⁹.

Эта статья призвана продемонстрировать безопасности и целесообразности LPD и специально pancreaticojejunostomy (PJ) с модифицированных Blumgart анастомоза и его хирургические онкологических результат у пациентов с ампуллы опухоли.

протокол

Поскольку эта операция была выполнена в рутинной медицинской помощи требуется одобрение без конкретных этики. Пациентом стал 67-летняя женщина с опухолью ампуллы 1 см, представляя с механической желтухи, бледные табуретки цветные, темного цвета мочи, зуд и 10 кг потеря веса в 1 год. Истории болезни пациента показывает гипертонии и типа сахарного диабета II. Эндоскопическое УЗИ (EUS) показывает большой ножке полипоидных поражения ампула.

1. Отбора пациентов

1. Выберите пациентов на основе опухолью поджелудочной железы или Пери ампуллы без каких-либо признаков участия крупных сосудов на последних (Макс 4 недель) контраст расширенной КТ сканирования.
2. Изучите CT для любого сосудистые аномалии, такие как аномальным курс право печёночной артерии.
3. Во время обучения, исключают пациентов с индексом массы тела > 35 кг/м², рецидивирующий острый или хронический панкреатит, предыдущих основных абдоминальной хирургии, ориентированные на поджелудочной железы лучевая терапия, середины cholangiocarcinomas и большого дуоденального рака, из-за Ожидается, что технические трудности. Получив богатый опыт работы с LPD, сосудистая резекции возможны также во время LPD²⁰.

2. пациент подготовка

1. Выполните предоперационный эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) для облегчения механической желтухи.
2. Место 7Fr пластиковых желчных стента и взять биопсию. Патологии показывает tubulovillous аденома общего желчного протока (КБР) с фокуса высококачественных дисплазия. Рисунок 1 иллюстрирует появление поражения на КТ.

3. Хирургическая техника

1. Настройка
   1. Место пациента в французском положении с нагревательным устройством на матрасе короткое зерно с и правую руку в левую руку, похищенных на 90°.
   2. В стерильные экспозиции помните надлобковой области бесплатно Пфанненштилю удалить образец. Первый хирург стоит между ног пациента, 1-й и 2-й помощник на левой и правой стороны, соответственно. Используйте технику 6-порт для выполнения процедуры, см. Рисунок 2.
   3. После создания пневмоперитонеума место югу пупочной 12 мм троакар и затем 4 trocars вдоль плоскости полукруглые (два trocars 12 мм слева и справа пупок, два trocars 5 мм, четыре пальца онкогорошину слева и право в передней подмышечной линии).
   4. Место 6^й троакара просто суб xiphoidal (рис. 2) для печени опровержения.
   5. Выберите выделенные (шарнирное) уплотняющие устройства, наряду с лапароскопической крюк монополярная и лапароскопическая биполярного зажима диатермия.
2. Этап разведки
   1. Выполните диагностическая лапароскопия исключить брюшной полости и печени метастазов. Место прямые иглы аутогенных в регионе эпигастральной области, вокруг связки Терес отозвать связки в брюшной стенки живота.
   2. Вскрыть рубчика желчного пузыря и кистозная артерия и затем разделить протока между клипами и шовные Hartmann в мешочек к брюшному брюшной стенки для дальнейшего печени ретракции и воздействия гепато двенадцатиперстной связки.
3. Рассечение фаза
   1. Откройте меньшей sac, разделив связки Гастроколический 2 см дистальной из судов gastroepiploic. Бесплатный желудка из поджелудочной железы и пусть помощник втягивать живот кпереди. Мобилизовать печеночная прогиба. После этого левый помощник отзывает двенадцатиперстную кишку пациента в левую сторону, в то время как право помощник толкает толстой кишки caudo медиально с марлей.
   2. Маневр Кохер
      1. Выполняют широкий Kocher маневр, подвергая нижней caval Вены, происхождение превосходной верхней брыжеечной артерии (SMA) и связки Treitz. Предоставляют также Улучшенный брыжеечных вен (СМВ) и ее слияния с gastroepiploic Вену. Вскрыть последний и разрез, используя клипы и формулирование герметик.
   3. Поджелудочной железы туннель
      1. Теперь создайте начало широкой поджелудочной железы туннеля.
      2. Далее свободный дистальной части желудка, всего 1 см проксимальнее пилоруса и разрез с помощью endostapler, после того, как трубка через назогастральный зонд вытащил обратно. На краниальной стороне поджелудочной железы вскрыть станции Лимфоузел печёночной артерии (номер 8а) и отправить его для патологии. Далее определите печеночной артерии, воротной вены и артерии гастродуоденальной.
      3. Окружить гастродуоденальной артерии с петлей судна и разделить его, оставляя 2 блокировки клипы на стороне и 1 на стороне образца пациента. Завершите поджелудочной железы туннеля, тупым рассечение, используя формулирование sealer и слинг поджелудочной железы с четверти длины судна цикла, закрепив его с пластиковой самоблокирующихся клип.
   4. Связки Treitz резекции
      1. Мобилизовать duodenojejunal прогиба (связки Treitz) и делят первую петлю тощей кишки с endostapler с помощью сосудистой картриджа. Теперь заполните мобилизации первого цикла до верхней брыжеечной корня. Далее шовные две бесплатные концы тощую друг к другу и пройти оба под корнем брыжеечных пациента по правой стороне.
   5. Резекция поджелудочной железы
      1. Для поджелудочной железы головы рассечение Переместите камеру право двусторонняя 12-мм троакар как это дает более четкое представление о SMA и СМВ. Вскрыть крючковатыми процесса с формулирование герметик с наружной стороны СМВ и первый филиал тощей кишки. Работа в слои от вентральный спинной, при отзыве SMV медиально подвергать SMA.
      2. Разрез поджелудочной железы с помощью монополярной диатермия, управлять кровотечение с биполярной диатермия.
      3. Разрез проток поджелудочной железы с ножницами, чтобы избежать уплотнения протока. Проанализируем все забрюшинной узлы, при визуализации SMA.
   6. Резекция желчных протоков
      1. Следить за общей печёночной артерии правой печеночной артерии и заботиться в случае ошибочной сосудистой анатомии. Далее окружить печеночный проток с петлей судна и разделить его между лапароскопическая бульдог на проксимальной протоков печени и пластиковые фиксирующий зажим (или второй бульдог) на дистальной печеночный проток.
      2. Далее Поместите образец в мешке пластиковых извлечения и временно оставить его в нижней части живота. Удаление образца позднее одновременно с желчного пузыря. Взять короткий перерыв до начала этапа восстановления.
4. Этап восстановления
   1. Поджелудочной железы анастомоза
      1. С 3D лапароскопии, начало этапа восстановления, выполняя PJ, согласно модифицированных Blumgart технику, с 4 колючая швов (большой тупой иглой, 3/0, длина 23 см) (рис. 3).
      2. Передайте швы через поджелудочной железы около 1 см от края разреза, а затем передать их дорзально через кишечник и обратно через поджелудочной железы. После прохождения, привода иглы через свой цикл, затянуть и поместите его далеко от поджелудочной железы.
      3. Повторите эту процедуру для каждого шва, заботиться, чтобы не препятствовать протока поджелудочной железы (рис.1). Легко иглы и ушивание способствует 3D лапароскопии.
   2. Воздуховод к слизистой оболочке анастомоза
      1. Создайте 2 мм enterotomy в тощей кишки, используя диатермия крюк (около 5 мм от проток поджелудочной железы).
      2. Впоследствии место 4-6 воздуховод к слизистой оболочке швы с помощью небольшой тупой иглой (5/0). В случае четырех швов поместите их в 8, 5, 11 и 2 часов. Выберите положение для того, чтобы преодолеть сложнее ушивание типичный 9 и 3 часа швы в мелких протоков поджелудочной железы.
      3. Во-первых место 8 и 5 часов швами с узел внутри. Место 12 см, 6 или 8 Fr педиатрического через назогастральный зонд трубку как внутренние поджелудочной железы стента (Рисунок 3.2).
      4. Далее место 11 и 2 часов швами с узлом вне. Заполните анастомоза собирание вентральной стороне тощей кишки с оригинальной четыре колючая швы, вставляя их сначала кпереди через стенку тощей кишки и затем обратно через вентральной стороне поджелудочной железы, и втягивания к селезенке для предотвращения разрывая поджелудочной железы.
      5. Безопасность каждого шва с зажимом на поверхности поджелудочной железы до резки (рис. 3.3 и 3.4).
   3. Желчных анастомоза
      1. Приблизительно 5-7 см. далее на петлю тощей кишки, создайте enterotomy антимезентериальном 2-4 мм с диатермия крючком.
      2. Выполните конец в бок Геа (HJ) с Прерванный рассасывающихся резьбовые нитей (5/0), начиная с шов между 6 часов на желчных протоков в 12 часов в enterotomy.
      3. Продолжать его из хвостового черепной чередующихся между левым и правым краями HJ. Шовный материал, выпустив напряженности могут быть помещены между петлю тощей кишки и желчного пузыря кровати. В случае широкого толстостенный желчных протоков используют работает шовный материал с хирургом, стоя на левой или правой стороны пациента.
      4. Место хирургические стока от правой онкогорошину пространства через отверстия Уинслоу, заканчивая превосходной границы PJ. Завершить холецистэктомии и желчного пузыря в вторую сумку поиска. Потяните вверх первую петлю тощей кишки в желудок.
   4. Желудочный анастомоз
      1. После небольшой enterotomy и малых гастростомия просто брюшной от основной линии выполняют сшитых side-to-side antecolic gastrojejunostomy (ГДЖ). Закройте оставшиеся часы с одного шва с колючей шов 3/0.
      2. Создайте Пфанненштилю 5 см для извлечения образца pancreatoduodenectomy и желчного пузыря. Закройте этот разрез в слоях и insufflate живот поставить второй сливной через наиболее право двусторонняя троакар 5 мм на нижней границе PJ, с наконечником под GJ.
      3. Обложка, PJ и пней GDA с большого сальника. Закройте фасции трех trocars 12 мм. Закройте все разрезы, внутрикожные швы (4/0) (Рисунок 4).

Результаты

Время операции было 6 часов с 150 мл кровопотерь. Пациента послеоперационный курс был неосложненной. Был обнаружен не послеоперационной панкреатической фистулы. Послеоперационные сутки, 3 уровень амилазы в обоих стоки были 1373 U/L и 804 U/L, который нормализовалась на 5 день после стоки были удалены. Пациент был выписан по 6^й послеоперационные сутки. Оценке патологии выявлено 1,5 см tubulovillous аденома фатерова сосочка с дисплазия. Микроскопически радикал (R0) и ни один из тринадцати лимфатических узлов, которые собирают были вовлечены на опухолевые клетки поля резекции.

Рисунок 1 Больных КТ сканирования
На снимках ампуллы опухоли, вызывая механической желтухи. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.

Рисунок 2 Настройка пациента
Оператор находится между ног, 1-й и 2-й помощник слева и справа, соответственно. Процедура выполняется с помощью метода 6-порт. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы посмотреть большую версию этой фигуры.

Рисунок 3 Pancreaticojejunostomy согласно модифицированных Blumgart техника
Изменение pancreaticojejunostomy Blumgart производится с четырьмя колючая швами (3/0), крупные иглы, для transpancreatic U-швы (3.1). 12 см внутренние 6 или 8 Fr поджелудочной железы стента помещается и воздуховодов к слизистой оболочке анастомоза производится с использованием 4-6 рассасывающиеся резьбой 5/0 зашивается с небольшой тупой иглой (3.2). Анастомоза завершается, подбирая вентральной стороне тощей кишки с оригинальной четыре колючая швы (3.3, 3.4). Боковой вид конечного результата (3.5).

Рисунок 4 После операции результат
Это конечный результат после лапароскопической pancreatoduodenectomy с модифицированных Blumgart pancreaticojejunostomy.

Обсуждение

LPD является технически сложной, но хорошо стандартизированных, безопасной и воспроизводимые процедуры. Система LPD может предложить преимущества малоинвазивной подходов, включая мобилизацию раннего, раннего возвращения функции кишечника и короткие больница пребывания²¹. Широко признается, что лапароскопию предлагает лучшее качество визуализации, расширяя все детали операционного поля и минимальным манипуляции ткани²². Патологических результатов также сопоставимы между LPD и открытых технику. В частности же R0 резекции и лимфоузлов урожай ставки были сообщила¹⁰.

Использование позицию Франции, 6-порт техники, 3D лапароскопии (особенно на этапе анастомоза) и соответствующие лапароскопическая устройства может уменьшить препятствия минимально инвазивный подход. Мы предлагаем также некоторые технические советы, описанных выше, Palanivelu и др. ²³ например чрескожная иглы в эпигастральной области отозвать Терес связки или шов Хартманн мешочек к брюшному брюшной стенки, для повышения воздействия hepatoduodeneal связки.

К сожалению есть цена оплачивается; Этот комплекс операция должна быть выполнена на высокой громкости центрах, где хирурги имеют обширный опыт в открытых резекций поджелудочной железы и продвинутых лапароскопических процедур¹⁵. Хотя изменение pancreaticojejunostomy Blumgart воспроизводимый метод для выполнения поджелудочной железы анастомоза, тщательно операции не требуется. Хирург должен заботиться, чтобы не препятствовать протока поджелудочной железы с колючей швы. Необходимо также тщательно размещены швы воздуховодов к слизистой оболочке. Каждый шов под прямой визуализации, но не нужно быть затянуты сразу и может храниться первоначально для тяги. Первоначально, режа проток поджелудочной железы, он может храниться несколько больше времени, чтобы облегчить эти швы.

Лапароскопическая pancreaticoduodenectomy требует лапароскопическая навыки и богатый опыт работы с открытой хирургии поджелудочной железы. Дальнейшие исследования должны расследовать онкологические результаты этой методики. Ли минимально инвазивный подход является безопасным и полезным для этих пациентов должен установить в рандомизированных обстановке. В Нидерландах Леопард-2 (судебного реестра NTR5689) многоцентрового суда является в настоящее время случайной больных между минимально инвазивных и открытые pancreatoduodenectomy с использованием описанных техника²⁴.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bair Hugger	3M COMPANY	79500	Patient Warming Unit, Model 795, 120V-ENG-E, Refurbished 79500
ENSEAL	Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA	NSLG2C45	articulating sealing device
Weck Hem-o-lok Polymer Ligation System - Automatic	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	543965	The Weck Hem-o-lok Auto Endo5 delivers 15 true Medium-Large clips on a 5mm platform. The Medium-Large clip is designed for 3-10 mm size vessels. Designed for security, the non-absorbable locking polymer clip is inert, nonconductive, radiolucent, and does not interfere with CT or X-ray diagnostics.
ECHELON FLEX Powered Plus Stapler	Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA	PLEE60A	The ECHELON FLEX GST System controls tissue movement
Echelon black	Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA	GST60T	Black reload intended for use in very thick tissue
Echelon blue	Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA	GST60B	Blue reload intended for use in regular tissue
V-Loc	Covidien	VLOCM1824	The V-Loc wound closure device is a revolutionary technology that supports optimal patient outcomes by closing wounds securely without the need to tie knots.
VICRYL Suture	ETHICON	J303H	Suture USP: 5-0 Brand: Coated Vicryl Suture Color: Violet Strands per Pack: 1 Suture Length (Inches): 27 Needle Type: RB-1