수정 된 Blumgart Pancreaticojejunostomy와 복 강경 Pancreatoduodenectomy

요약

복 강경 pancreatoduodenctomy (LPD) 이점이 초기 수술 후 동원, 더 적은 포함 한 오픈 pancreatoduodenectomy 지연 위 비우는 및 더 짧은 병원 체재를 제공할 수 있습니다. 그러나, LPD 이며 기술적으로 도전 잘 표준화 된, 특히 췌 장 문 합에 관한. LPD 동안 췌 장 문 합에 대 한 표준화 된 기술 설명: Blumgart pancreaticojejunostomy를 수정.

초록

최소한 침략 적 췌 장 절제술은 기술적으로 요구 하지만 인기에서 급속 하 게 증가. 복 강경 원심 pancreatectomy 달리 복 강경 pancreatoduodenectomy (LPD) 하지 아직 취득 했다 넓은 수용, 특히 췌 장 문 합에 관한 기술적 과제 때문에 아마.

연구는 설명 하 고 수정된 Blumgart pancreaticojejunostomy를 포함 하 여 LPD의 모든 단계를 보여 줍니다. LPD에 대 한 표시는 모든 췌 장 및 peri ampullary 종양 혈관 참여 없이. 상대 콘트라 표시는 체 질량 지 수 > 35 k g/m², 만성 췌 장 염, 중간 cholangiocarcinomas 및 큰 십이지 장 암.

환자는 프랑스 위치에, 6 trocars 배치 됩니다, 그리고 해 부 (작품) 봉인 장치를 사용 하 여 수행 됩니다. 수정 된 Blumgart 엔드-투-사이드 pancreaticojejunostomy 큰 바늘 (3/0) 가시 4 횡단 췌 장 봉합 및 5/0 흡수 multifilament 12 cm와 함께 결합, 6 또는 8 Fr 내부 스텐 3D를 사용 하 여 사용 하 여 4 ~ 6 덕트에 점 막을 봉합 하 여 수행 됩니다. 강경입니다. 2 수술 수는 pancreaticojejunostomy와 함께 배치 됩니다.

LPD 수정된 Blumgart pancreatico-jejunostomy를 포함 하 여에 대 한 설명된 기술 표준화 잘 그리고 그것의 공로 현재 무작위로 제어 multicenter 재판에서 공부. 이 복잡 한 작업은 높은 볼륨 센터 외과 오픈 췌 장 수술과 복 강경 고급 위장 수술에서 광범위 한 경험을가지고 수행 되어야 한다.

서문

복 강경 수술 지난 십년 동안 빠른 진화 있으며 점점 더 복잡 한 수술 절차에 대 한 수행 되 고 있습니다. 이 방법의 혜택의 인식 증가도 불구 하 고 췌 장 외과의의 대부분이 기술을^1,2,3,,45 의 장점에 대 한 불확 실한 남아 . 복 강경 원심 pancreatectomy은 지금 안전 하 고 쉽게 사용할 수 있지만 선 암 치료에서의 사용은 여전히 논쟁된^2,4,,67입증 됩니다. 1994⁸복 강경 pancreatoduodenectomy (LPD)에 첫 번째 보고서 이후 몇 가지 연구는 기술^9,10,,1112설명 했습니다. 비 무작위 연구 지연 위 비우는 있는 감소를 보고 하 고 추정된 자가 혈액 손실에 보고 되었습니다 LPD에 대 한 오픈 pancreatoduodenectomy^13,14에 비해. 하나 무작위로 재판 하 고 체계적인 검토 보고 LPD 전반적인 비용^15,16증가 없이 입원을 줄일 수 있습니다. 불행히도, LPD 수술 후 췌 장 누 공의 연관 될 것 및 낮은 볼륨에 (서) 특히 총계가 센터¹⁷. 최고의 췌 장 문 합 기술은 여전히 논쟁에 대 한 오픈 이다. 오픈 pancreatoduodenectomy 동안 수행 하는 가장 일반적인 anastomoses LPD에 재현 되 고 있다. 그러나, 오픈 췌 장 수술에 관해서는 LPD로 얻은 결과 논란이 있습니다. 안전, 타당성, 재현성 및 췌 장 문 합의 단순이 기술의 확산 및 수술 결과에 중요 한 역할이 있다.

Blumgart 췌 장 문 합 jejunal 췌¹⁸의 원시 표면 취재 덕트-점 막 문 합의 원리를 결합 하는 간단 하 고 효과적인 기술입니다. Blumgart 문 합은 다른 기법¹⁹보다 낮은 췌 장 누 공 속도와 관련 되었습니다.

이 문서 안전 및 LPD 및 수정된 Blumgart 문 합와 ampullary 종양을 가진 환자에서 종양 외과 결과 pancreaticojejunostomy (PJ) 특히의 타당성을 입증 하는 것을 목표로.

프로토콜

일상적인 임상 치료에이 작업을 수행한 이후 특정 윤리 승인이 필요 합니다. 환자는 67 세 여성 1 cm ampullary 종양으로 폐쇄성 황 달, 옅은 색된 변, 진한 색된 소변, 가려움증과 10kg 체중 감소와 함께 1 년에 제시. 환자의 임상 역사가 보여줍니다 고혈압과 타입 II 당뇨병 mellitus. 내 시경 초음파 (EUS)는 ampulla의 큰 pedunculated polypoid 병 변을 보여줍니다.

1입니다. 환자 선택

1. 최근 (최대 4 주 이전)에 주요 혈관의 관련의 어떤 표시 든 지 대비 향상 된 ct 없이 췌 장 또는 peri ampullary 종양 기초 환자를 선택 합니다.
2. 바로 간 동맥의 탈 과정 등 모든 혈관 이상에 대 한 CT 검사.
3. 훈련 도중, 환자 몸 대량 색인 제외 > 35 k g/m², 재발 성 급성 또는 만성 췌 장 염, 이전 주요 복 부 수술, 췌 대상 방사선 치료, cholangiocarcinomas, 중간 및 큰 십이지 장 암으로 인해 기술적인 어려움을 예상. LPD와 광범위 한 경험을 얻은 일단 혈관 절제는 또한 가능한 LPD²⁰동안.

2. 환자 준비

1. 수술 전 내 시경 역행 cholangiopancreatography 해소 폐쇄성 황 달 (ERCP)을 수행 합니다.
2. 7Fr 플라스틱 담 즙 텐트 놓고 biopsies 걸릴 합니다. 병리학의 일반적인 담 관 (CBD) 초점 고급 발육 이상 tubulovillous adenoma를 보여줍니다. 그림 1 에서는 CT 검사에서 병 변의 모양을 보여 줍니다.

3입니다. 수술 기법

1. 작업 설정
   1. 난방 장치에 오른쪽 팔과 왼쪽된 팔을 90 °에 납치와 짧은 곡물 매트리스에 프랑스 위치에 환자를 배치 합니다.
   2. 살 균 박람회 동안에 견본을 제거 하는 Pfannenstiel 절 개에 대 한 무료 suprapubic 지역 유지 하도록 하십시오. 첫 번째 의사는 환자의 다리 사이, 1 및 2 도우미는 왼쪽과 오른쪽에 각각. 6 포트 기법을 사용 하 여 절차를 수행 하 고 그림 2를 참조 하십시오.
   3. Pneumoperitoneum의 창조 후 하위 탯 줄 12 mm trocar와 세미 원형 평면 (두 12 m m trocars 왼쪽 및 오른쪽 배꼽, 2 5 m m trocars 4 개의 손가락 subcostal 왼쪽 및 오른쪽 앞쪽 axillary 라인에) 따라 다음 4 trocars를 배치 합니다.
   4. 장소는 6^번째 trocar 그냥 하위 xiphoidal (그림 2) 간 철회에 대 한.
   5. 충당된 (작품) 봉인 장치를, 복 강경 monopolar 후크 및 복 강경 바이 폴라 클램프 투 열을 선택 합니다.
2. 탐사 단계
   1. 복 막 및 간 전이 제외 진단 복 강경 수술을 수행 합니다. 장소 상 복 부 지역, 복 부 복 부 벽에 인 대를 철회 하 Teres 인 대 주위에 transcutaneously 똑 바른 바늘.
   2. 쓸 개 hilum 및 낭 성 동맥 dissect 다음 클립 사이의 덕트를 분할 하 고 더 간 철회와 성질과 십이지 장 인 대의 노출에 대 한 복 부 복 부 벽에 하르 트만 주머니를 봉합.
3. 절 개 단계
   1. Gastrocolic 인 대 2 cm gastroepiploic 선박에서 원심 분리 하 여 낮은 sac를 엽니다. 췌에서 위 무료 고 anteriorly 위를 철회 하는 비서. 간 굴곡을 동원. 그 후, 왼쪽된 보조 오른쪽 도우미를 거 즈와 caudo medially 콜론을 못 살게 굴지 동안 환자의 왼쪽, 십이지를 취소 합니다.
   2. Kocher 책략
      1. 열 등 한 caval 정 맥, 우수한 mesenteric 동맥 (SMA)의 기원과 Treitz의 인 대를 노출 넓은 Kocher 책략을 수행 합니다. 노출 또한 우수한 mesenteric 정 맥 (SMV) gastroepiploic 정 맥을 가진 그것의 합류 합니다. 후자를 해 부하 고 클립을 사용 하 고 마감재를 참을 transect.
   3. 췌 장 터널
      1. 이제, 넓은 췌 장 터널의 시작을 만듭니다.
      2. 다음, 무료 원심 부분의 위, 그냥 1 ㎝ pylorus에 인접 하 고 transect nasogastric 튜브를 다시 가져온 후에 endostapler를 사용 하 여. 두개골의 측면에서 췌 장, 간 동맥 림프 노드 역 (번호 8a)를 해 부하 고 병 리에 대 한. 여기서 부터는, 간 동맥, 문맥 및 gastroduodenal 동맥을 식별 합니다.
      3. 선 루프와 gastroduodenal 동맥을 둘러싸 자 고 환자 측에 견본의 측에 1 2 잠금 클립을 떠나, 분할. 참을 마감재를 사용 하 여 해 하는 둔 부에 의해 췌 장 터널을 완료 하 고 4 분의 1 길이 선박 루프, 플라스틱 자체 잠금 클립으로 확보와 췌 슬링.
   4. 절제술 Treitz의 인 대
      1. Duodenojejunal 굴곡 (Treitz의 인 대), 동원 및 혈관 카트리지를 사용 하는 endostapler와 함께 첫 번째 jejunal 루프를 나눕니다. 이제 mesenteric 루트까지 첫 번째 루프의 동원 완료. 여기서 부터는, 봉합 무료 2 서로 공장 및 패스 두 mesenteric 루트는 환자의 오른쪽에 끝납니다.
   5. 췌 장 절제술
      1. SMV와 SMA의 더 나은 시야를 제공 하는이 췌 장 머리 해 부에 대 한 오른쪽 양면된 12 mm trocar를 카메라를 이동 합니다. SMV와 첫 번째 jejunal 분기의 측면 측면에서 분명히 말하는 마감재와 uncinate 과정 해 부. 등, 복 부에서 레이어는 SMA를 medially SMV를 제거 하는 동안 작동 합니다.
      2. Monopolar 투 열을 사용 하 여 췌 transect, 양극성 투 열과 출혈 관리할.
      3. 췌 장 덕트는 덕트의 씰링을 피하기 위해가 위로 transect. SMA를 시각화 하는 동안 모든 후 노드를 해 부.
   6. 담 즙 덕트 절제술
      1. 그리고 바로 간 동맥에 일반적인 간 동맥을 따라 탈 혈관 해부학의 경우 돌. 여기서 부터는, 선 루프와 키 모 덕트를 둘러싸 자 고 원심 키 모 덕트에 근 위 키 모 덕트 및 플라스틱 잠금 클립 (또는 두 번째 불독)에 복 강경 불독 사이 분할.
      2. 다음, 표본 플라스틱 검색 가방에 놓고 일시적으로 더 낮은 복 부에 그것을 두고. 담 낭과 후 동시에 견본을 제거 합니다. 재건 단계 시작 하기 전에 짧은 일시 중지를 가져가 라.
4. 재건 단계
   1. 췌 장 문 합
      1. 3D 복 강경 수술, 수정 된 Blumgart 기술, 4 날카로운 봉합 (대형 무딘 바늘 3/0, 23 cm 길이)에 따라 수행 PJ, 재건 단계 시작 (그림 3).
      2. 잘라 가장자리에서 췌 약 1 cm 통해 봉합을 통과 다음 dorsally 대 장 그리고 췌를 통해 다시 전달 합니다. 합격 후, 자체 루프를 통해 바늘을 드라이브 하 고 조여 췌 멀리 두십시오.
      3. (그림 3.1) 췌 장 덕트 방해 하지 않도록 주의 복용 각 봉합에 대 한이 절차를 반복 합니다. 3D 강경 쉬운 바늘 배치 및 봉합을 촉진 한다.
   2. 덕트-점 막 문 합
      1. 투 열 훅 (췌 장 덕트에서 약 5 mm)를 사용 하 여 공장에서 2 mm enterotomy를 만듭니다.
      2. 그 후, 4-6 덕트에 점 막을 봉합 작은 무뚝뚝한 바늘 (5/0)를 사용 하 여 배치 합니다. 4 봉합의 경우 8, 5, 11, 2 시에 그들을 배치 합니다. 전형적인 9와 3 시 봉합 작은 췌 장 덕트의 더 어려운 봉합을 극복 하기 위하여 위치를 선택 합니다.
      3. 먼저, 8와 5 시 봉합 매듭 안쪽으로 배치 합니다. 장소 6 또는 8 12 cm Fr 소아 nasogastric 튜브 내부 췌 장 텐트 (그림 3.2)로.
      4. 다음, 11와 2 시 봉합 밖에 서 매듭으로 배치 합니다. 원래 4 개의 날카로운 봉합 공장의 복 부 측을 따기, 삽입 그들 먼저 anteriorly jejunal 벽을 통해 문 합을 완료 하 고, 췌 장 및 비장 방지를 향해 축소의 복 부 측을 통해 다시 췌 장의 찢 어.
      5. (그림 3.3 및 3.4)를 절단 하기 전에 췌 장 표면에 클립으로 각 봉합을 보안 합니다.
   3. 담 즙 문 합
      1. 대략 5-7 cm 더 jejunal 루프 투 열 훅으로 2-4 m m antimesenterial enterotomy를 만듭니다.
      2. 중단 흡수 스레드 (5/0) 봉합, 담 즙 덕트에는 enterotomy에 12 시에 6 시 사이의 봉합 사로 시작 된 엔드-투-사이드 hepaticojejunostomy (HJ)를 수행 합니다.
      3. 계속 그것은 꼬리에서 두개골 HJ의 왼쪽과 오른쪽 사이의 교류. 긴장 풀어 봉합 jejunal 루프와 쓸 개 침대 사이 배치 될 수 있습니다. 넓은, 두꺼운 담 즙 덕트의 경우는 환자의 왼쪽 또는 오른쪽에 서 있는 의사와 실행 봉합을 사용 합니다.
      4. 윈 슬로 PJ의 우수한 테두리 끝의 구멍을 통해 오른쪽 subcostal 공간에서 수술 드레인을 두십시오. 절제술을 완료 하 고 두 번째 검색 봉투에 쓸 개를 놓고. 복 부를 첫 번째 jejunal 루프를 올려.
   4. 위 문 합
      1. 작은 enterotomy 및 작은 gastrostomy 주식 라인에서 그냥 복 부 후 잘라 사이드-투-사이드 antecolic gastrojejunostomy (GJ)을 수행 합니다. 날카로운된 3/0 봉합으로 하나의 봉합 사를 여 남은 닫습니다.
      2. Pancreatoduodenectomy 표본과 쓸 개를 추출 하는 5 cm의 Pfannenstiel 절 개를 만듭니다. 이 절 개 레이어를 닫고 두 번째를 복 부 insufflate 가장 오른쪽 통해 드레인은 글리제 아래 팁과 PJ의 열 등 한 국경에서 5mm trocar 양면.
      3. 커버는 PJ와 함께 그레이터 omentum GDA의 그 루터 기. 3 12 m m trocars의 근을 닫습니다. Intracutaneous 봉합 (4/0) (그림 4)에 의해 모든 절 개를 닫습니다.

결과

작업 시간은 150 mL 혈액 손실의 6 시간 이었다. 환자의 수술 후 과정 복잡 했다입니다. 아니 수술 후 췌 장 누 공 감지 되었습니다. 수술 후 하루 두 하 수에서 3 아 밀라 제 수준 1373 했다 U/L과 804 U/L, 5 일 수 후에 정상화 했다 제거 되었습니다. 환자는 6^번째 수술 후 하루에 퇴원 했다. 병 리 평가 낮은 학년 발육 이상으로 Vater의 시의 1.5 c m tubulovillous adenoma를 밝혔다. 절제 여백 되었고 현미경으로 급진적인 (R0)도 13 림프 노드 수확 종양 세포에 의해 참여 했다.

그림 1 Preoperative CT 스캔
이미지 ampullary 종양, 폐쇄성 황 달 발생 보여줍니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

그림 2 환자 설정
연산자는 각각 다리, 1와 왼쪽과 오른쪽에 2 조 수 사이입니다. 절차 6-포트 기술에 의해 수행 됩니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭 하십시오.

그림 3 수정 된 Blumgart 기법에 따라 Pancreaticojejunostomy
수정 된 Blumgart pancreaticojejunostomy 4 개의 날카로운 봉합 (3/0), 수행은 transpancreatic U-봉합 (3.1)에 대 한 큰 바늘. 내부 6 또는 8 12 cm Fr 췌 장 텐트 배치 되 고 덕트-점 막 문 합 4-6 흡수 스레드 5/0 (3.2) 작은 무뚝뚝한 바늘으로 봉합을 사용 하 여 수행 됩니다. 문 합 (3.3, 3.4)는 원래 4 개의 날카로운 봉합 공장의 복 부 측을 선택 하 여 완료 됩니다. 최종 결과 (3.5)의 측면 보기.

그림 4 수술 후 결과
이것은 수정 된 Blumgart pancreaticojejunostomy와 복 강경 pancreatoduodenectomy 후 최종 결과입니다.

토론

LPD는 기술적으로 도전 하지만 잘 표준화, 안전 하 고 재현 가능한 절차 이다. LPD는 초기 동원, 대 장 기능 및 짧은 병원의 조기 반환을 포함 하 여 최소 침 습 방식의 장점을 유지²¹제공할 수 있습니다. 그것은 널리 그 강경 외과 분야의 모든 세부 사항 및 조직²²의 최소한의 조작 확대 시각화의 더 나은 품질을 제공 인식. 병 적인 결과 LPD와 오픈 사이 비교할 수도 있습니다. 특히, 가격 제공 되었을 하는 것과 동일한 R0 절제 및 림프절 수확¹⁰보고.

프랑스 위치, 6 포트 기술, 3D 복 강경 수술 (특히 단계 anastomotic) 및 적절 한 복 강경 장치를 사용 하 여 최소한의 침략 적 접근의 장애를 줄일 수 있습니다. 또한 몇 가지 기술적인 팁을, Palanivelu 외에의해 기술 이전이 좋습니다. ²³ Teres' 인 대 또는 hepatoduodeneal 인 대의 노출을 향상 시키기 위해 복 부 복 부 벽에는 하르 트만 주머니의 봉합 사를 제거 하는 상 복 부 지역에 경 피 성 바늘 등.

불행히도, 저기 가격 지불 될; 높은 볼륨 센터 외과 오픈 췌 장 절제와 고급 복 강경 절차¹⁵에서 광범위 한 경험을가지고 하는 어디에서이 복잡 한 작업을 수행 되어야 합니다. 수정 된 Blumgart pancreaticojejunostomy은 췌 장 문 합을 수행 하는 재현 기술, 주의 수술이 필요 합니다. 외과 의사 가시 봉합 췌 장 덕트 방해 하지 알아서 해야 합니다. 덕트-점 막 봉합도 꼼꼼하게 배치 될 필요가 있다. 각 봉합 직접 시각화, 아래에 배치 됩니다 하지만 즉시 강화 될 필요는 없습니다 그리고 견인을 위한 처음 유지 될 수 있습니다. 처음 췌 장 덕트 절단 때 이러한 봉합을 촉진 하기 위하여 다소 오래 유지 될 수 있습니다.

복 강경 pancreaticoduodenectomy 고급 복 강경 기술을 광범위 한 경험과 오픈 췌 장 수술을 해야합니다. 추가 연구가이 기술의 종양학 결과 조사 해야 합니다. 최소한의 침략 적 접근은 이러한 환자에 대 한 안전 하 고 유리한 여부를 무작위로 설정에서 설정할 수 있다. 네덜란드에서 재판-2 (재판 레지스트리 NTR5689) multicenter 설명된 기술²⁴을 사용 하 여 최소한 침략 적이 고 오픈 pancreatoduodenectomy 사이 환자를 불규칙화 현재는.

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bair Hugger	3M COMPANY	79500	Patient Warming Unit, Model 795, 120V-ENG-E, Refurbished 79500
ENSEAL	Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA	NSLG2C45	articulating sealing device
Weck Hem-o-lok Polymer Ligation System - Automatic	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	543965	The Weck Hem-o-lok Auto Endo5 delivers 15 true Medium-Large clips on a 5mm platform. The Medium-Large clip is designed for 3-10 mm size vessels. Designed for security, the non-absorbable locking polymer clip is inert, nonconductive, radiolucent, and does not interfere with CT or X-ray diagnostics.
ECHELON FLEX Powered Plus Stapler	Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA	PLEE60A	The ECHELON FLEX GST System controls tissue movement
Echelon black	Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA	GST60T	Black reload intended for use in very thick tissue
Echelon blue	Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA	GST60B	Blue reload intended for use in regular tissue
V-Loc	Covidien	VLOCM1824	The V-Loc wound closure device is a revolutionary technology that supports optimal patient outcomes by closing wounds securely without the need to tie knots.
VICRYL Suture	ETHICON	J303H	Suture USP: 5-0 Brand: Coated Vicryl Suture Color: Violet Strands per Pack: 1 Suture Length (Inches): 27 Needle Type: RB-1