Pancreatoduodenectomy laparoscopique avec mis à jour le Blumgart Pancreaticojejunostomy

Résumé

Pancreatoduodenctomy laparoscopique (LPD) peut-être offrir d’avantages par rapport à pancreatoduodenectomy ouvert, y compris la premiere mobilisation post-opératoire, moins retarder la vidange gastrique et une hospitalisation plus courte. Cependant, LPD est techniquement complexe et pas bien standardisée, surtout en ce qui concerne l’anastomose pancréatique. Nous décrivons une technique normalisée pour l’anastomose pancréatique au cours de la LPD : modification Blumgart pancreaticojejunostomy.

Résumé

Mini-invasives résections pancréatiques sont techniquement exigeants mais augmente rapidement en popularité. Contrairement à une pancréatectomie distale laparoscopique, pancreatoduodenectomy laparoscopique (LPD) n’a pas encore obtenu une acceptation large, probablement en raison de difficultés techniques, notamment en ce qui concerne l’anastomose pancréatique.

L’étude décrit et illustre toutes les étapes de la LPD, y compris le pancreaticojejunostomy Blumgart modifié. Indications pour LPD sont toutes les tumeurs pancréatiques et péri-ampullaire sans participation vasculaire. Contre-indications relatives sont indice de masse corporelle > 35 kg/m², pancréatite chronique, mi-cholangiocarcinomes et grand cancer duodénal.

Le patient est en position Français, 6 trocarts sont placés et dissection est effectuée à l’aide d’un dispositif d’étanchéité (articulé). Une mis à jour le Blumgart bout à l’autre pancreaticojejunostomy est exécutée avec 4 grosses aiguilles (3/0) barbelés sutures trans-pancréatique et de 4 à 6 conduit à la muqueuse sutures à l’aide de multifilament résorbable 5/0, combiné avec un 12 cm, 6 ou 8 Fr stent interne à l’aide de 3D laparoscopie. Deux drains chirurgicaux sont placés aux côtés de la pancreaticojejunostomy.

La technique décrite pour LPD dont un mis à jour le Blumgart pancreatico-jéjunostomie est bien standardisée et ses mérites sont actuellement étudiés dans le randomisée multicentrique contrôlée du procès. Cette opération complexe doit être effectuée à volume élevé des centres où les chirurgiens ont une vaste expérience en chirurgie pancréatique ouverte et la chirurgie laparoscopique avancée gastro-intestinales.

Introduction

La chirurgie laparoscopique a une évolution rapide au cours des dernières décennies et est exécutée pour les interventions chirurgicales plus en plus complexes. Bien que la reconnaissance des avantages de cette approche, la plupart des chirurgiens du pancréas demeure incertaine sur les avantages de cette technique^1,2,3,4,5 . Pancréatectomie distale laparoscopique est maintenant avéré sûr et facilement disponible, bien que son utilisation dans le traitement de l’adénocarcinome est toujours débattue^2,4,6,7. Depuis le premier rapport sur pancreatoduodenectomy laparoscopique (LPD) en 1994,⁸, peu d’études ont décrit la technique^9,10,11,12. Études non randomisées ont signalé une réduction dans la vidange gastrique et la perte sanguine peropératoire estimée a été signalée pour LPD, comparativement à pancreatoduodenectomy ouvert^13,14. Une étude randomisée et méthodique a signalé que la LPD pourrait réduire un séjour à l’hôpital, sans augmenter les coûts global^15,16. Malheureusement, LPD semble être associée à des taux plus élevés de la fistule pancréatique postopératoire et des centres de réadmission, surtout à faible volume¹⁷. La meilleure technique d’anastomose pancréatique est toujours ouverte pour le débat. Les anastomoses plus courantes effectuées au cours de la pancreatoduodenectomy ouvert sont reproductible dans LPD. Toutefois, en ce qui concerne la chirurgie pancréatique ouverte, les résultats obtenus avec la LPD sont controversées. Sécurité, de faisabilité, de reproductibilité et de simplicité de l’anastomose pancréatique ont un rôle crucial dans la diffusion de cette technique et ses résultats chirurgicaux.

L’anastomose pancréatique Blumgart est une technique simple et efficace qui allie le principe de l’anastomose conduit à la muqueuse jéjunale couvrant plus de la surface brute du pancréas¹⁸. L’anastomose Blumgart a été associée à des taux de fistule pancréatique inférieur pour que les autres techniques¹⁹.

Cet article vise à démontrer l’innocuité et la faisabilité de la LPD et plus précisément du pancreaticojejunostomy (PJ) avec une anastomose Blumgart modifiée et ses résultats oncologiques chirurgicale chez un patient avec une tumeur ampullaire.

Protocole

Aucune approbation éthique spécifique n’est requise, étant donné que cette opération a été effectuée dans des soins cliniques courants. La patiente est une femme de 67 ans avec une tumeur ampullaire de 1 cm, présentant un ictère obstructif, selles de couleur pâles, foncé couleur urine, des démangeaisons et 10 kg la perte de poids en 1 an. L’histoire clinique du patient montre l’hypertension et type II diabète sucré. L’échographie endoscopique (EUS) montre une lésion polypoïde pédonculés grands de l’ampoule.

1. Sélection des patients

1. Sélectionner les patients sur la base d’une tumeur pancréatique ou péri-ampullaire sans aucun signe de l’implication des principaux vaisseaux sur une récente (maximum 4 semaines) contraste amélioré CT-scan.
2. Examiner le CT pour des anomalies vasculaires telles que cours aberrante de l’artère hépatique droite.
3. Au cours de la formation, exclure les patients avec un indice de masse corporelle > 35 kg/m², une pancréatite aiguë ou chronique récurrente, une chirurgie abdominale majeure précédente, radiothérapie ciblée du pancréas, mi-cholangiocarcinomes et grand cancer duodénal, due à difficultés techniques attendues. Une fois obtenue une vaste expérience avec LPD, résection vasculaire est également réalisables au cours de la LPD,²⁰.

2. patiente préparation

1. Effectuer un préopératoire cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) pour soulager la jaunisse obstructive.
2. Poser une endoprothèse biliaire plastique 7Fr et prendre des biopsies. Pathologie montre un adénome tubulovillous du canal cholédoque (CDB) avec la dysplasie de haut grade focale. La figure 1 illustre l’apparition de la lésion sur CT scan.

3. Technique chirurgicale

1. Paramètre de fonctionnement
   1. Placer le patient en position Français avec un dispositif de chauffage sur un matelas de grain court avec le bras droit en et le bras gauche enlevé à 90°.
   2. Au cours de l’exposition stérile, n’oubliez pas de garder la région sus-pubienne gratuite pour une incision de Pfannenstiel pour retirer l’échantillon. Le premier chirurgien se tient entre les jambes du patient, le 1er et le 2e adjoint sont à gauche et à droite, respectivement. Utiliser une technique de 6 ports pour exécuter la procédure, voir la Figure 2.
   3. Après création du pneumopéritoine, placez le trocart ombilical Sub 12 mm et ensuite 4 trocarts suivant un plan semi-circulaire (deux trocarts de 12 mm à gauche et à droite de l’ombilic, deux trocarts de 5 mm sous-costal quatre doigts à gauche et à droite dans la ligne axillaire antérieure).
   4. Placez le 6^ème trocart juste sub-xiphoidal (Figure 2) pour la rétraction du foie.
   5. Choisir un dispositif d’étanchéité (articulé) approprié, ainsi que le crochet monopolaire laparoscopique et diathermie pince bipolaire laparoscopique.
2. Phase d’exploration
   1. Effectuer une laparoscopie diagnostique pour exclure des métastases péritonéales et du foie. Placer une aiguille droite transcutanée dans la région épigastrique, autour du ligament rond pour rétracter le ligament à la paroi abdominale ventrale.
   2. Disséquer le hile de la vésicule biliaire et l’artère cystique puis diviser le conduit entre clips et pochette de Hartmann à la paroi abdominale ventrale plus foie rétraction et l’exposition du ligament hépato-duodénal de suture.
3. Phase de dissection
   1. Ouvrez le sac moindre en divisant le ligament de gastrocolic 2 cm distale des vaisseaux de la gastro. Libre de l’estomac, du pancréas et laissez l’assistant de rétracter l’estomac vers l’avant. Mobiliser la flexure hépatique. Par la suite, l’assistant de gauche rétracte le duodénum au côté gauche du patient, tandis que l’adjoint de droite enfonce le côlon caudo-médialement avec de la gaze.
   2. Manœuvre de Kocher
      1. Effectuer une manœuvre de Kocher large, exposant ainsi la veine cave inférieure, à l’origine de l’artère mésentérique supérieure (SMA) et le ligament de Treitz. Exposez aussi la veine mésentérique supérieure (SMV) et sa confluence avec la veine gastro. Disséquer ce dernier et il transect à l’aide de pinces et scellant d’articulation.
   3. Tunnel du pancréas
      1. Maintenant, créez le début d’un tunnel large pancréatique.
      2. Ensuite, libre à la partie distale de l’estomac, juste 1 cm de proximal du pylore et transect en utilisant un endostapler après la sonde naso-gastrique est tiré vers l’arrière. Côté crânienne du pancréas, disséquer la station de ganglion de l’artère hépatique (numéro 8 a) et l’envoyer pour la pathologie. Ci-après, identifier l’artère hépatique, la veine porte et l’artère de gastroduodenal.
      3. Entourent l’artère gastroduodénale avec une boucle de navire et le diviser, laissant les 2 clips de fixation sur le côté et de 1 du côté de l’échantillon du patient. Compléter le tunnel pancréatique par dissection émoussée en utilisant le scellant articulé et la toile du pancréas avec boucle de navire un quart de longueur, fixant avec une agrafe en plastique autobloquante.
   4. Ligament de Treitz résection
      1. Mobiliser la flexure duodéno-jéjunale (ligament de Treitz) et de diviser la première boucle jéjunale avec un endostapler à l’aide d’une cartouche vasculaire. Terminer la mobilisation de la première boucle jusqu'à la racine mésentérique. Ci-après, suture les deux gratuits se termine le jéjunum à l’autre et passe les deux sous la racine mésentérique au côté droit du patient.
   5. Résection du pancréas
      1. Pour la dissection tête du pancréas, déplacer la caméra vers le trocart de 12 mm côté droit car cela offre une meilleure vue du SMA et SMV. Disséquer le processus unciné avec le scellant articulé de la face latérale de la SMV et première jéjunale. Travailler en couches de ventral à dorsal, lors de l’enroulement de la SMV médialement pour exposer le SMA.
      2. Transect du pancréas à l’aide de diathermie monopolaire, gérer les saignements avec diathermie bipolaire.
      3. Avec des ciseaux pour éviter l’étanchéité du conduit du transect le canal pancréatique. Disséquer les nœuds rétropéritonéales, tout en visualisant le SMA.
   6. Résection de la voie biliaire principale
      1. Suivi de l’artère hépatique commune et l’artère hépatique droite et prendre soin dans le cas de l’anatomie vasculaire aberrante. Ci-après, encercler le conduit hépatique avec une boucle de navire et le diviser entre un bulldog laparoscopique sur le canal hépatique proximal et un étrier-frein en plastique (ou deuxième bouledogue) sur le canal hépatique distal.
      2. Ensuite, placer l’échantillon dans un sac en plastique de récupération et le laisser temporairement dans le bas-ventre. Retirer l’échantillon plus tard en même temps que la vésicule biliaire. Prendre une courte pause avant le début de la phase de reconstruction.
4. Phase de reconstruction
   1. Anastomose pancréatique
      1. Avec 3D laparoscopie, commencent la phase de reconstruction effectuant la PJ, selon la technique modifiée de Blumgart, avec 4 sutures barbelés (grande aiguille émoussée, 3/0, longueur 23 cm) (Figure 3).
      2. Passer les sutures dans le pancréas environ 1 cm de l’arête, puis passez-les dorsalement par l’intestin et retour par le pancréas. Après le passage, l’aiguille à travers sa propre boucle en voiture, serrer et placez-le loin du pancréas.
      3. Répétez cette procédure pour chaque suture, en prenant soin de ne pas pour obstruer le canal pancréatique (.1dela Figure 3). La laparoscopie 3D facilite le placement aiguille simple et suture.
   2. Conduit à la muqueuse anastomose
      1. Créer un enterotomy de 2 mm dans le jéjunum à l’aide du crochet de diathermie (environ 5 mm du canal pancréatique).
      2. Par la suite, placer 4-6 conduit à la muqueuse sutures à l’aide d’une petite aiguille émoussée (5/0). Dans le cas de quatre points de suture, placez-les à 8, 5, 11 et 02:00. Choisissez la position afin de surmonter la suture plus difficile des 9 typique et 03:00 les sutures dans les petits canaux pancréatiques.
      3. Tout d’abord, placez les 8 et les sutures de 05:00 avec le noeud à l’intérieur. Placer un tube naso-gastrique pédiatrique de 12 cm 6 ou 8 Fr comme stent pancréatique interne (Figure 3.2).
      4. Ensuite, placez le 11 et 02:00 sutures avec le noeud à l’extérieur. Compléter l’anastomose ramasser la face ventrale du jéjunum avec les sutures barbelés quatre originaux, en les insérant d’abord vers l’avant à travers la paroi jéjunale, puis de nouveau par le biais de la face ventrale du pancréas et être attiré vers la rate afin d’éviter déchirure du pancréas.
      5. Fixez chaque suture avec un clip sur la surface du pancréas avant de couper (Figure 3.3 et 3.4).
   3. Anastomose biliaire
      1. Environ 5-7 cm plus loin sur la boucle jéjunale, créer un enterotomy d’antimesenterial de 2 à 4mm avec le crochet diathermiques.
      2. Effectuer une extrémité à l’autre hepaticojejunostomy (HJ) avec interrompu filetés (5/0) les sutures résorbables, commençant par une suture entre 06:00 sur le canal cholédoque à 12:00 dans l’enterotomy.
      3. Il continuer de caudale à crânienne alternant entre les côtés gauche et droit de la HJ. Une suture de libération de la tension peut être placée entre la boucle du jéjunum et le lit de la vésicule biliaire. Dans le cas d’un canal biliaire large, à paroi épaisse, utiliser une suture en cours d’exécution avec le chirurgien, debout sur le côté droit ou gauche du patient.
      4. Placer un drain chirurgical de l’espace sous-costal droit à travers le foramen de Winslow se terminant à la bordure supérieure de la PJ. Remplissez la cholécystectomie et placer la vésicule biliaire dans un deuxième sac de récupération. Tirez vers le haut de la première boucle jéjunal à l’estomac.
   4. Anastomose gastrique
      1. Après un petit enterotomy et petite gastrostomie juste ventrale de la ligne d’agrafage effectuer un gastrojéjunostomie agrafée à côté antecolic (GJ). Fermer l’ouverture avec une suture simple avec une suture barbelée de 3/0 restant.
      2. Créer une incision de Pfannenstiel de 5 cm pour extraire le spécimen de pancreatoduodenectomy et de la vésicule biliaire. Fermer cette incision en couches et insuffler l’abdomen pour placer un deuxième drain par le biais de droit les plus côtés trocart de 5 mm à la bordure inférieure de la PJ, avec la pointe sous le GJ.
      3. Couvrir la PJ et le moignon de la GDA avec l’épiploon grandes. Fermer le fascia trois trocarts 12 mm. Fermez toutes les incisions par suture intradermique (4/0) (Figure 4).

Résultats

Durée de l’opération était de 6 heures avec 150 mL de sang perdu. Cours postopératoire du patient était simple. Aucune fistule pancréatique postopératoire a été détectée. Le jour postopératoire 3 niveau d’amylase dans les deux drains ont été 1373 U/L et 804 U/L, qui avait normalisé par jour 5 où, après les drains ont été supprimés. Le patient a été libéré sur le 6^e jour postopératoire. Évaluation de la pathologie a révélé un adénome tubulovillous de 1,5 cm de la papille de Vater avec la dysplasie de bas grade. Au microscope, les marges de résection étaient radical (R0) et aucun de la lymphe treize nœuds récoltés ont été impliqués par les cellules tumorales.

Figure 1 Préopératoires CT scan
Les images montrent la tumeur ampullaire, provoquant un ictère obstructif. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Figure 2 Réglage du patient
L’opérateur est entre les jambes, le 1er et le 2e adjoint à gauche et à droite, respectivement. La procédure est réalisée par une technique de 6 ports. S’il vous plaît cliquez ici pour visionner une version agrandie de cette figure.

Figure 3 Pancreaticojejunostomy selon la technique modifiée de Blumgart
La mis à jour le pancreaticojejunostomy Blumgart est réalisée avec quatre sutures barbelés (3/0), grande aiguille, pour le transpancreatic U-sutures (3.1). Un stent pancréatique de 12cm interne 6 ou 8 Fr est placé et l’anastomose conduit à la muqueuse est effectuée à l’aide de 4 à 6 absorbable fileté 5/0 suturé avec une petite aiguille émoussée (3.2). L’anastomose est complétée en ramassant de la face ventrale du jéjunum avec l’originales quatre sutures barbelés (3.3, 3.4). Vue latérale du résultat final (3.5).

Figure 4 Résultat postopératoire
C’est le résultat final après pancreatoduodenectomy laparoscopique avec mis à jour le Blumgart pancreaticojejunostomy.

Discussion

LPD est un procédé techniquement difficile mais bien normalisé, sûr et reproductible. LPD peut offrir les avantages des approches mini-invasives, y compris une mobilisation précoce, le retour rapide de la fonction intestinale et hôpital de court séjour²¹. Il est largement admis que laparoscopie offre une meilleure qualité de la visualisation, élargissant tous les détails du champ chirurgical et une manipulation minimale des tissus²². Les résultats pathologiques sont aussi comparables entre la LPD et la technique ouverte. En particulier, la même R0 résection et ganglion récolte les taux ont été rapportés¹⁰.

L’utilisation de la position des Français, la technique de 6 ports, 3D laparoscopie (surtout pendant la phase anastomotique) et les dispositifs appropriés laparoscopiques peut réduire les obstacles de l’approche minimale invasive. Nous proposons également quelques conseils techniques, déjà décrites par Charles et coll.. ²³ comme l’aiguille transcutanée dans la région épigastrique se rétracter ligament des Teres ou la suture de la pochette de la Hartmann à la paroi abdominale ventrale, afin d’améliorer l’exposition du ligament hepatoduodeneal.

Malheureusement, il y a un prix à payer ; Cette opération complexe doit être effectuée dans les centres de volume élevé où les chirurgiens ont une vaste expérience dans les résections pancréatiques ouvertes et procédures laparoscopiques avancé¹⁵. Bien que le pancreaticojejunostomy Blumgart modifiée est une technique reproductible pour effectuer l’anastomose pancréatique, chirurgie minutieuse est nécessaire. Le chirurgien doit prendre soin ne pas obstruer le canal pancréatique avec les sutures cannelés. Les sutures conduit à la muqueuse doit également figurer méticuleusement. Chaque suture est placé sous une visualisation directe, mais n’a pas besoin d’être serré immédiatement et pourrait être maintenu au départ pour la traction. Quand au départ coupe le canal pancréatique, il peut être conservée un peu plus de temps pour faciliter ces sutures.

Pancreaticoduodenectomy par laparoscopie nécessite compétences laparoscopiques avancées et une vaste expérience avec la chirurgie pancréatique ouverte. D’autres études doivent enquêter sur les résultats oncologiques de cette technique. Si l’approche minimale invasive est sécuritaire et bénéfique pour ces patients doit être établir dans un contexte aléatoire. Aux Pays-Bas, le multicentrique (Registre du procès NTR5689) de LEOPARD-2 du procès est actuellement randomisant les patients entre pancreatoduodenectomy minimalement invasive et ouvert à l’aide de la technique décrite²⁴.

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bair Hugger	3M COMPANY	79500	Patient Warming Unit, Model 795, 120V-ENG-E, Refurbished 79500
ENSEAL	Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA	NSLG2C45	articulating sealing device
Weck Hem-o-lok Polymer Ligation System - Automatic	Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC	543965	The Weck Hem-o-lok Auto Endo5 delivers 15 true Medium-Large clips on a 5mm platform. The Medium-Large clip is designed for 3-10 mm size vessels. Designed for security, the non-absorbable locking polymer clip is inert, nonconductive, radiolucent, and does not interfere with CT or X-ray diagnostics.
ECHELON FLEX Powered Plus Stapler	Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA	PLEE60A	The ECHELON FLEX GST System controls tissue movement
Echelon black	Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA	GST60T	Black reload intended for use in very thick tissue
Echelon blue	Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA	GST60B	Blue reload intended for use in regular tissue
V-Loc	Covidien	VLOCM1824	The V-Loc wound closure device is a revolutionary technology that supports optimal patient outcomes by closing wounds securely without the need to tie knots.
VICRYL Suture	ETHICON	J303H	Suture USP: 5-0 Brand: Coated Vicryl Suture Color: Violet Strands per Pack: 1 Suture Length (Inches): 27 Needle Type: RB-1