Técnica y selección de pacientes criterios de minitoracotomía derecha Anterior por acceso mínimo reemplazo de válvula aórtica

Resumen

El objetivo de este protocolo es describir en detalle la técnica de reemplazo de válvula aórtica mínimamente invasiva a través de una minitoracotomía derecha anterior y canulación aórtica central. Esta técnica puede potencialmente mejorar la comodidad de pacientes y, al reducir la morbilidad postoperatoria, promover bajar la longitud de la estancia y los costos globales.

Resumen

Estenosis de la válvula aórtica es la valvulopatía más prevalente en los países desarrollados y es debido al envejecimiento de las poblaciones. La incidencia de la patología aumenta con la edad después de 65 años de crecimiento. Reemplazo de válvula aórtica quirúrgica convencional mediante esternotomía mediana ha sido el estándar de oro del cuidado del paciente para la estenosis aórtica sintomática. Sin embargo, a medida que empeora el perfil de riesgo de los pacientes, se han introducido otras estrategias terapéuticas en un intento de mantener los excelentes resultados obtenidos por el tratamiento quirúrgico establecido. Uno de estos enfoques está representado por la implantación de válvula aórtica transcatéter. Aunque han mejorado los resultados de pacientes de alto riesgo que reciben tratamiento para la estenosis aórtica sintomática con reemplazo de válvula aórtica transcatéter, muchos pacientes con esta condición siguen siendo candidatos para el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica. Para reducir el trauma quirúrgico en pacientes que son candidatos a sustitución valvular aórtica quirúrgica, mínimamente invasivos han recibido interés durante la última década. Desde la introducción de toracotomía anterior derecha para el reemplazo de válvula aórtica en 1993, minitoracotomía derecha anterior y superior del hemi-esternotomía se han convertido en los enfoques incisionales predominantes entre los cirujanos cardíacos realizando mínimo acceso aórtico reemplazo de la válvula. Al lado de la ubicación de la incisión, el sitio de canulación arterial representa el segundo hito de técnicas de mínimo acceso para el reemplazo de la válvula aórtica. Los dos sitios de canulación arterial más frecuentemente usados incluyen enfoques central aórticos y periféricos femorales. Con el fin de reducir el trauma quirúrgico en estos pacientes, hemos optado por un enfoque de minitoracotomía derecha anterior con un sitio de canulación aórtica central. Este protocolo describe detalladamente una técnica para el reemplazo de válvula aórtica mínimamente invasiva y ofrece recomendaciones para criterios de selección de pacientes, incluyendo mediciones de tomografía computadora cardiaca. Se discuten las indicaciones y limitaciones de esta técnica, así como sus alternativas.

Introducción

Entre lesiones en válvula cardíaca diagnosticadas como hemodinámicamente relevante y clínico recibe especial atención, estenosis de la válvula aórtica es la patología valvular más común en los Estados Unidos y los países desarrollados^1,2. En el estudio de Salud Cardiovascular, 2% de pacientes tenían estenosis aórtica franca, con un claro aumento en la prevalencia con la edad de crecimiento: 1.3% en pacientes mayores de 65-75 años, 2,4% en los años 75-85 y 4% en pacientes mayores de 85 años¹. Para pacientes sintomáticos que presentan con severa aórtica estenosis de la válvula, la válvula aórtica es una clase recomendación en las guías de la American Heart Association para el manejo de pacientes con valvulopatías cardiacas³.

Reemplazo de válvula aórtica quirúrgica convencional a través de sternotomy mediano completo (FS) se ha establecido como el estándar de oro para el tratamiento de aórtica válvula estenosis con excelentes resultados en términos de morbilidad y mortalidad⁴. Estos resultados han favorecido la ampliación de indicaciones terapéuticas a pacientes mayores y los pacientes con un mayor Perfil de riesgo. Una serie de estrategias de tratamiento ha sido implementada en estos subconjuntos de pacientes para mantener los mismos buenos resultados mediante sustitución valvular aórtica quirúrgica convencional en la población general. Entre estas modalidades de tratamiento alternativo, implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) fue introducido en 2002 por Cribier y colaboradores⁵. Realizado inicialmente en pacientes moribundos, TAVI ha emergido rápidamente como el tratamiento de elección para los pacientes con estenosis aórtica severa que no son adecuados para reemplazo de válvula aórtica quirúrgica convencional^6,7, o como un procedimiento menos invasivo enfoque para la cirugía para pacientes en alto riesgo de^8,9.

A pesar de los resultados mejora de TAVI en subconjuntos de pacientes seleccionados, muchos pacientes con estenosis aórtica sintomática son todavía candidatos a reemplazo valvular aórtico quirúrgico. En estos pacientes, reemplazo de válvula aórtica de FS es el enfoque más utilizado por los cirujanos cardiacos. Sin embargo, se han desarrollado varias técnicas 'mínimamente invasivas' con la lógica de reducir el trauma quirúrgico¹⁰. Todas estas técnicas de acceso mínimo han destinado a mejorar la comodidad del paciente reduciendo el dolor postoperatorio y acelerar la recuperación del paciente acortando la estancia hospitalaria y potencialmente ahorrar costo global¹⁰. Entre incisión mínimamente invasivos hemi-esternotomía superior (UHS) y minitoracotomía derecha anterior (RAMT) se han convertido en las técnicas predominantes en la literatura¹¹. Minitoracotomía derecha anterior por reemplazo de la válvula aórtica fue reportado inicialmente por Benetti et al. ¹²y hemi-esternotomía superior primero fue descrito por varios autores¹¹. Además de alternativas incisionales, actualmente se utilizan dos estrategias de perfusión arterial: i) periférica canulación arterial femoral, que se emplea con más frecuencia que la canulación aórtica central ii).

A pesar de informó mejoría en los resultados del paciente después del reemplazo de válvula aórtica mínimamente invasiva, preocupaciones acerca de las desventajas del restringido campo operativo y perfusión arterial periférica estrategias¹³ llevan a muchos cirujanos cardiacos para No permita que sus pacientes se benefician de las ventajas potenciales de los enfoques de acceso mínimo para el reemplazo de la válvula aórtica. El objetivo de este protocolo es describir en detalle esta técnica de reemplazo de válvula aórtica mínimamente invasiva a través de una minitoracotomía derecha anterior sin resección de costilla, fractura y con la canulación aórtica central para perfusión arterial. Siguiendo este protocolo, un mayor número de cirujanos cardíacos puede realizar minitoracotomía derecha anterior para el reemplazo de válvula aórtica en algunos grupos de pacientes. Selección del paciente y las limitaciones de la técnica se discuten. Los primeros resultados se comparan con los de una cohorte de pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico aislado por esternotomía completa.

Protocolo

El protocolo sigue nuestras directrices institucionales del Comité de ética de investigación.

1. paciente selección (tabla 1)

1. Identificar a los pacientes, haciendo necesario el reemplazo de válvula aórtica aislada¹⁴.
2. Seleccione entre estos pacientes de un subgrupo sin deformidades de pecho principales (CIFO-escoliosis), antecedentes de irradiación o cirugía del hemi-tórax derecho, necesario para la operación de emergencia y operación para la endocarditis activa.
3. Realizar una exploración de tomografía computada (CT) de tórax para excluir a los pacientes con aneurisma de aorta ≥4.5 cm de ascendente.
4. Tomar la decisión final según las medidas proporcionadas por el pecho CT (figura 1 y 2 y tabla 1). Elegir entre el segundo o tercer espacio intercostal, basado en las distancias más cercanas al sitio de canulación aórtica y el anillo aórtico.

2. preparación para la cirugía

1. Preparar a los pacientes para la cirugía siguiendo las directrices institucionales y recomendaciones para los pacientes de cirugía cardiaca de adultos, como se describió anteriormente¹⁴.
2. Coloque las almohadillas de desfibrilador externo en la espalda y el pecho izquierdo anterior antes de drapeado.

3. cirugía

1. Acceso al corazón a través de una minitoracotomía derecha anterior
   1. Incidir la piel transversalmente más de 8 cm con un cuchillo de hoja de 18 sobre el espacio intercostal elegido, a partir de 1 cm a la derecha del borde derecho esternal.
   2. Cortar el músculo pectoral y las capas superficiales de los músculos intercostales utilizando el electrocauterio. Para evitar lesiones en el pulmón derecho, entrar en la pleura derecha primero con tijeras de Metzenbaum. Entonces agrandar la abertura de los músculos intercostales con electrocauterización.
   3. Preservar el pedículo torácico interno derecha por liberación de la fascia y el tejido blando alrededor de él con unas tijeras de Metzenbaum.
   4. Inserte el separador de tejido blando en la pleura derecha y fijarlo sobre la herida. Tenga cuidado de no para lesionar el pedículo torácico interno derecha.
   5. Coloque el separador acceso mínimo sobre el retractor de tejidos blandos y ábrala suavemente y poco a poco.
   6. Coge la grasa cranially sobrepuesta con el fórceps de Carpentier y corte con electrocauterización. Tenga cuidado de no para lesionar el nervio frénico derecho.
   7. Abrir el pericardio en la aurícula derecha con electrocauterio y colocar suturas de estancia de Poliglactina 2/0 en ambos lados de la abertura para separar el pericardio.
   8. Seguir abriendo el pericardio cranially en la aorta ascendente y caudalmente en la aurícula derecha. Colocar suturas de estancia de Poliglactina 2/0 en ambos lados de la abertura para difundir el pericardio.
   9. Compruebe la línea de la reflexión pericárdica distal sobre la aorta ascendente y la base de la raíz aórtica para prepararse para la colocación de las canulación aórtica monedero-cadenas.
   10. Verificar la anatomía de la vena pulmonar derecha superior para la colocación de la salida ventricular izquierda.
   11. Para exponer la parte distal de la aorta ascendente, empuje suavemente hacia abajo de la aorta ascendente con una cacahuete gasa montada en una pinza de Allis.
   12. Coloque el primer jareta para la canulación aórtica justo debajo de la línea de la reflexión pericárdica distal sobre la aorta ascendente con sutura de polipropileno 4/0. Completar la preparación para la canulación aórtica mediante la adición de una segunda jareta alrededor de la primera de ellas con sutura de polipropileno 4/0.
   13. Dar 300 U.I. de heparina/kg (concentración 5.000 U/mL) a través de la línea IV.
2. Conectar al paciente a la derivación cardiopulmonar
   1. Primero perfore la vena femoral derecha y coloque el alambre guía a través de la aguja en la vena. Ampliar la piel con un cuchillo de hoja 11. Dilatar el sitio de punción con dilatadores sucesivos e introducir percutáneamente la cánula venosa femoral sobre la guía bajo control ecocardiográfico transesofágico (figura 3).
   2. Suavemente empuje hacia abajo de la aorta ascendente mediante una gasa cacahuete montada en una pinza de Allis y punción de la aorta ascendente en el medio de las cadenas de monedero. Canule la aorta por la guía.
   3. Iniciar la derivación cardiopulmonar y enfriar al paciente a 30 ° C (figura 4). Para mejorar el retorno venoso, que la perfusionnist aplicar presión negativa asistida-50 mmHg.
   4. Suavemente presione la vena cava superior hacia el lado izquierdo y coloque una jareta en la vena pulmonar superior derecha con una sutura de monofilamento de polipropileno 4/0. Insertar el orificio ventricular izquierdo a través de la jareta para descargar el corazón izquierdo.
3. Prepararse para el reemplazo y la resección de la válvula
   1. Pinzamiento de la aorta ascendente, justo por debajo de la cánula aórtica usando una pinza flexible con un eje rígido retráctil.
   2. Realizar una L invertida aortotomy paralela y a nivel de la Unión sino-tubular, que se extiende hasta el seno de Valsalva no coronario. Retraiga el canto inferior de la aortotomy con una pinza de Allis.
   3. En caso de regurgitación aórtica, entregar la cardioplegia cristaloide anterógrada directamente en lo ostia coronario.
   4. Extender la aortotomy a través del no-seno coronario a 1 cm por encima del anillo aórtico. Compruebe la ostia coronaria derecha e izquierda.
   5. Colocar una sutura de polipropileno 5/0 en el canto inferior de la aortotomy y fijar superficialmente en la cara anterior del ventrículo derecho para mejorar la exposición de la válvula aórtica.
   6. Coloque otra sutura de polipropileno 5/0 en el canto superior de la aortotomy y fijar superficialmente en el pericardio para mejorar la exposición de la válvula aórtica.
   7. A su vez agarra la cúspide coronaria izquierda, derecha y no coronaria con endo-pinzas y suprimir con endo-tijeras. Compruebe la válvula mitral a través de la aortotomy.
   8. Use calibradores de válvula disponibles en el mercado para determinar el tamaño de la etiqueta de la válvula que se insertará. Elegir a un sizer que pasa cómodamente a través de la ensambladura aorto-ventricular.
   9. El primer había trenzado poliester 2/0 con torunda U-sutura en la comisura entre los senos de coronaria izquierdas y derecha, con un sostenedor de la aguja endo. Pasar la sutura desde el ventrículo por lo que es el trozo en el lado del ventrículo.
   10. Continuar con la colocación del poliester trenzado 2/0 con torunda U-suturas hacia la derecha para completar el seno coronario derecho.
   11. Lugar hacia la derecha había trenzado poliester 2/0 con torunda U-suturas en el seno no coronario.
   12. Completar la sutura del anillo colocando 2 de poliéster/0 trenzados en sentido antihorario con torunda U-suturas en el seno coronario izquierdo, comenzando en la comisura entre los senos de coronaria derecha e izquierdas.
   13. Pasar las suturas poliéster trenzadas de 2/0 en el anillo de sutura de la prótesis de la válvula utilizando un porta aguja de Ryder.
   14. Deslízate por la prótesis de la válvula y retire el soporte de la válvula. Atar las suturas y Compruebe la diferencia entre ellos y el anillo aórtico. Verificar que la ostia coronaria derecha e izquierda estén tapada.
   15. Cortar las suturas atadas con unas tijeras de Metzenbaum. Retire las suturas de exposición de 5/0 en el canto inferior y superior de la aortotomy.
   16. Cierre el aortotomy polipropileno 5/dos 0 corriente hemi-suturas. Coloque la primera de ellas en el nadir de la aortotomy en el seno no coronario y atarla. Entonces suben al ángulo de la L invertida-aortotomy. Coloque el extremo de la sutura bajo tensión leve.
   17. Continúa el cierre de la aortotomy el segundo 5/0 corriente hemi-sutura de polipropileno a partir del extremo izquierdo y que viene hacia el lado derecho para cumplir con el final de la primera sutura de hemi. Unir los dos extremos y cortarlas.
   18. Coloque los cables de estimulación ventriculares en el ventrículo derecho antes de aflojar la aorta.
   19. Que la mesa de operaciones de la inclinación en la posición de Trendelenburg. Reducir el caudal de la bomba al 50% del flujo total. Bajo aspiración suave de la salida ventricular izquierda, Extraiga lentamente el pinzamiento aórtico¹⁴.
   20. Puente de reanudar el flujo completo de la cardio-pulmonar. Controlar la hemostasia del cierre aortotomy. Retire el orificio ventricular izquierdo y atar su jareta. Verificación de hemostasia.
   21. Recalentar al paciente a 37 ° C. Separado de puente al paciente de la cardio-pulmonar. Cuando se alcanza una presión arterial estable, neutralizar la heparina por un IV infusión de protamina en proporción 1:1 (3 mg/kg correspondiente a 300 U/kg de heparina)¹⁴.
   22. Preparar para el retiro de la cánula aórtica por fijar el primer jareta. Deje que el asistente eliminar suavemente la cánula aórtica y terminar de atar las cuerdas de monedero.
   23. Doble seguro sitio de canulación aórtica con una sutura de polipropileno 4/0 de ocho. Cortar las suturas.
   24. Retire la cánula venosa femoral y garantizar la hemostasia por compresión manual por 20 min.
   25. Lugar uno pericárdico y una sonda pleural derecha. Adaptar el pericardio con tres libremente atada trenzada 2/0 polyglactin suturas.
   26. Adaptar las costillas con dos suturas de Poliglactina 0 trenzado. Cerrar la herida en capas de manera estándar.

4. postoperatoria atención al paciente

1. Tras el traslado a la unidad de cuidados intensivos, proporcionar al paciente con la atención postoperatoria estándar para las operaciones quirúrgicas cardiaca¹⁴.

Resultados

Se realiza análisis estadístico para las variables continuas (presentadas como medio ± SD) en la tabla 2, tabla 3 y tabla 4 con la prueba no paramétrica de Mann Whitney. Las variables categóricas se presentan como porcentajes en la tabla 2, tabla 3 y tabla 4y se comparan por el test de Chi-cuadrado. Los análisis estadísticos se realizan utilizando software disponible comercialmente...

Discusión

En este protocolo, describir en detalle la técnica de minitoracotomía derecha anterior por reemplazo valvular aórtico aislado y resaltar los criterios de selección de pacientes para este procedimiento. En cuanto a cualquier otra intervención terapéutica, la selección paciente apropiada es la clave para la realización exitosa del procedimiento. Las mediciones óptima de CT para la consideración de los pacientes para esta técnica precisamente se describen en el presente Protocolo y se basan en la experiencia y co...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Heart surgery infrastructure:
Heart Lung Machine	Stockert	SIII
EOPA 24Fr. arterial cannula	Medtronic	77624
FemFlex arterial cannula	Edwards	FEMII20A
Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula	Edwards	QD25
Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula	Medtronic	96670-125
LV vent catheter 17Fr.	Edwards	E061
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula	Edwards	AR012V
Coronary artery ostial cannula 90°	Medtronic	30155
Coronary artery ostial cannula 45°	Medtronic	30255
Soft tissue retractor
STAR soft tissue atraumatic retractor	Estech	EC400220
Soft tissue retractor	Edwards	TRM
Electrocautery	Covidien	Force FXTM
Sutures:
Polypropylene 4/0	Ethicon	8871H
Polypropylene 5/0	Ethicon	8870H
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating	Ethicon	X305H
Braided polyesther2/0 with pledgets V5	Ethicon	MEH7715N
Braided polyglactin 2/0 suture	Ethicon	V114H
Braided polyglactin 0 suture	Ethicon	W9996
Drugs:
Midazolam	Roche Pharma	N05CD08
Rocuronium	MSD Merck Sharp & Dohme	M03AC09
Propofol	Fresenius Kabi	N01AX10
Fentanil	Actavis	N01AH01
Heparin	Braun	B01AB01
Protamin	MEDA Pharmaceutical	V03AB14
Custodiol cardioplegia solution	Dr. F. Köhler Chemie GmbH	B05CX10
Instruments:
Window access retractor SI	Estech	400-400
SI retractor blade 40W50L	Estech	400-172
Ceramo atraumatic forceps 2.8x15/350	Fehling	FE-MRA-3
Ceramo HCR valve forceps 3.0x15/350	Fehling	FE-MRA-0
Ceramo HCR needle holder 2x10/340	Fehling	FE-MRB-2
Ceramo TC HCR needle holder curved 3x10/340	Fehling	FE-MRG-9
Ceramo HCR valve scissors 350	Fehling	FE-MRA-7
Ceramo HCR curved scissors 350	Fehling	FE-MRA-6
Cygnet flexible arched aortic clamp	Vitalitec	V10143
Intrack insert set double traction	Vitalitec	N10122
Dissection forceps Carpentier	Delacroix-Chevalier	DC13110-28
Scissors Metzenbaum	Delacroix-Chevalier	B351751
Needle holder Ryder	Delacroix-Chevalier	DC51130-20
Dissection forceps DeBakey	Delacroix-Chevalier	DC12000-21
Lung retractor	Delacroix-Chevalier	B803990
Allis clamp	Delacroix-Chevalier	DC45907-25
O’Shaugnessy Dissector	Delacroix-Chevalier	B60650
18 blade knife	Delacroix-Chevalier	B130180
11 blade knife	Premiere	9311-2PK
Leriche haemostatic clamp	Delacroix-Chevalier	B86555
Data analysis
Mann-Whitney and Chi-square tests	GraphPad	Prism 7