Technique et critères de sélection des patients du droit antérieur mini thoracotomie pour un remplacement valvulaire aortique accès Minimal

Résumé

Le but du présent protocole est de décrire en détail la technique de remplacement de valve aortique peu invasive grâce à un droit antérieur mini thoracotomie et cathétérisme aortique central. Cette technique peut potentiellement améliorer le confort des patients et, en réduisant la morbidité postopératoire, promouvoir l’abaissement de la durée du séjour et les coûts globaux.

Résumé

Sténose valvulaire aortique est devenu les valvulopathies plus répandu dans les pays développés et est dû au vieillissement de ces populations. L’incidence de la pathologie augmente avec l’âge après 65 ans de plus en plus. Un remplacement valvulaire aortique chirurgicale conventionnelle par sternotomie médiane a été de l’étalon-or des soins aux patients pour sténose aortique symptomatique. Cependant, alors que le profil de risque des patients s’aggrave, autres stratégies thérapeutiques ont été introduites dans le but de maintenir les excellents résultats obtenus par le traitement chirurgical établi. Une de ces approches est représentée par l’implantation de la valve aortique transcatheter. Bien que les résultats des patients à haut risque, un traitement de la sténose aortique symptomatique se sont améliorés avec un remplacement valvulaire aortique transcatheter, beaucoup de patients atteints de cette maladie reste candidats à un remplacement valvulaire aortique chirurgicale. Afin de réduire le traumatisme chirurgical chez des patients qui sont candidats à un remplacement valvulaire aortique chirurgicale, approches mini-invasives ont suscité d’intérêt au cours des dix dernières années. Depuis l’introduction du droit antérieur thoracotomie pour un remplacement valvulaire aortique en 1993, droit antérieur mini thoracotomie et hemi-sternotomie supérieur sont devenus les approches incisionnelles prédominantes parmi les chirurgiens cardiaques effectuant un accès minimal aortique remplacement de la valve. À côté de l’emplacement de l’incision, le site de canulation artérielle représente la deuxième étape décisive des techniques d’accès minimal pour un remplacement valvulaire aortique. Les deux sites de canulation artérielle plus fréquemment utilisés comprennent centrales approches fémorales aortiques et périphériques. Dans le but de réduire le traumatisme chirurgical chez ces patients, nous avons opté pour une approche antérieure droite mini thoracotomie avec un site central canule aortique. Ce protocole décrit en détail une technique pour le remplacement de valve aortique peu invasive et fournit des recommandations pour des critères de sélection des patients, y compris les mesures de tomographie par ordinateur cardiaque. Les indications et les limites de cette technique, ainsi que ses variantes, sont discutés.

Introduction

Parmi les lésions cardiaques vanne diagnostiquées comme particulièrement pertinent sur le plan hémodynamique et cliniquement récepteur, sténose valvulaire aortique est la pathologie valvulaire plus commune dans les Etats-Unis et les pays développés,^1,2. Dans l’étude sur la santé cardiovasculaire, 2 % des patients avaient une sténose aortique franche, avec une nette augmentation de la prévalence avec l’âge de plus en plus : 1,3 % chez les patients âgés de 65 à 75 ans, 2,4 % de personnes âgées de 75 à 85 ans et 4 % dans les patients de plus de 85 ans,¹. Pour les patients symptomatiques présentant des graves aortique valve sténose, remplacement valvulaire aortique est une classe j’ai recommandation dans les lignes directrices de l’American Heart Association pour la gestion des patients avec Cardiopathie valvulaire³.

Un remplacement valvulaire aortique chirurgicale conventionnelle par médian sternotomie complet (FS) a été établie comme l’étalon-or pour le traitement aortique valve sténose avec d’excellents résultats en termes de morbidité et mortalité⁴. Ces résultats ont encouragé l’extension des indications thérapeutiques pour les patients plus âgés et avec un profil de risque plus élevé. Un certain nombre de stratégies de traitement ont été mises en œuvre dans ces sous-groupes de patients pour maintenir les mêmes bons résultats obtenus par un remplacement valvulaire aortique chirurgicale classique dans la population générale. Parmi ces modalités de traitement alternatif, implantation de la valve aortique transcatheter (TAVI) a été instituée en 2002 par Cribier et collègues⁵. Effectué au départ chez les patients moribonds, TAVI est rapidement imposée comme le traitement de choix pour les patients présentant une sténose aortique sévère qui ne conviennent pas pour le remplacement de valve aortique chirurgicale conventionnelle^6,7, ou comme un moins invasive approche pour la chirurgie pour les patients à haut risque^8,9.

Malgré l’amélioration des résultats de TAVI en sous-ensembles de patients sélectionnés, beaucoup de patients présentant une sténose aortique symptomatique est encore candidats pour un remplacement valvulaire aortique chirurgicale. Chez ces patients, un remplacement valvulaire aortique FS est l’approche le plus souvent utilisé par les chirurgiens cardiaques. Néanmoins, diverses techniques de « mini-invasives » ont été développés avec la raison d’être de réduire le traumatisme chirurgical¹⁰. Toutes ces techniques d’accès minimal ont visant à améliorer le confort du patient en réduisant la douleur post-opératoire et en accélérant la récupération patiente en raccourcissant le séjour hospitalier et potentiellement sauver des coûts globaux de¹⁰. Parmi les approches incisionnelles minimalement invasives supérieur hémi-sternotomie (UHS) et droit antérieur mini thoracotomie (RAMT) sont devenus les techniques prédominants signalés dans la littérature¹¹. Droit antérieur mini thoracotomie pour un remplacement valvulaire aortique a été initialement rapportée par Benetti et al. ¹²et hemi-sternotomie supérieure a été décrite par plusieurs auteurs¹¹. En plus des solutions de rechange incisionnelles, deux stratégies de perfusion artérielle sont actuellement utilisées : i) périphérique canulation artérielle fémorale, qui est plus fréquemment employée que le cathétérisme aortique ii) central.

En dépit de l’amélioration signalée dans des patients suite à un remplacement valvulaire aortique peu invasive, inquiète les inconvénients du champ opératoire restreint et de stratégies de perfusion artérielle périphérique¹³ conduire beaucoup de chirurgiens cardiaques à ne laissez pas leurs patients bénéficient des avantages potentiels des approches d’accès minimal pour un remplacement valvulaire aortique. Le but du présent protocole est de décrire en détail cette technique de remplacement de valve aortique peu invasive par une thoracotomie mini droit antérieur sans résection/fracture à une côte et avec cathétérisme aortique central pour perfusion artérielle. En suivant ce protocole, un plus grand nombre de chirurgiens cardiaques pouvant effectuer droit antérieur mini thoracotomie pour un remplacement valvulaire aortique chez certains groupes de patients. Sélection des patients et les limites de la technique sont discutées. Les premiers résultats sont comparés à ceux d’une cohorte de patients qui subissent un remplacement valvulaire aortique isolés en plein sternum.

Protocole

Le protocole suit nos lignes directrices de la Commission d’éthique de la recherche humaine.

1. patiente sélection (tableau 1)

1. Identifier les patients nécessitant le remplacement de valve aortique isolés¹⁴.
2. Sélectionnez parmi ces patients, un sous-groupe sans déformations thoraciques majeurs (Kypho-scoliose), antécédents d’irradiation ou chirurgie de l’hémi-thorax droit, la nécessité d’une opération d’urgence et l’exploitation d’endocardite active.
3. Exécutez une analyse de la tomodensitométrie (TDM) thoracique pour exclure les patients atteints de croissant d’anévrisme de l’aorte ≥4.5 cm.
4. Prendre la décision finale selon les mesures fournies par la poitrine CT (figures 1 et 2 et tableau 1). Choisissez entre le deuxième ou le troisième espace intercostal, basé sur des distances plus rapprochées sur le site de la canule aortique et de l’anneau aortique.

2. préparation pour la chirurgie

1. Préparer les patients pour la chirurgie après les lignes directrices et recommandations pour les patients de chirurgie cardiaque adulte, comme précédemment décrit¹⁴.
2. Placer les protections de défibrillateur externe sur le dos et la poitrine gauche vers l’avant avant de drapage.

3. chirurgie

1. Accès au coeur par une mini-thoracotomie droit antérieur
   1. Inciser la peau transversalement plus de 8 cm avec un couteau à lame 18 sur l’espace intercostal choisi, à partir de 1 cm à droite du bord droit sternal.
   2. Couper les pectoraux et les couches superficielles des muscles intercostaux en utilisant le bistouri électrique. Pour éviter toute blessure au poumon droit, entrez d’abord la plèvre droite avec des ciseaux de Metzenbaum. Puis agrandir l’ouverture des muscles intercostaux avec bistouri électrique.
   3. Conserver le pédicule thoracique interne droite en libérant de l’aponévrose et les tissus mous autour de lui à l’aide de ciseaux de Metzenbaum.
   4. Insérez le rétracteur de tissus mous dans la plèvre droite et fixez-le sur la plaie. Prendre soin de ne pas pour blesser le pédicule thoracique interne droite.
   5. Recouvrir le rétracteur accès minime du rétracteur de tissus mous et ouvrez-le doucement et progressivement.
   6. Récupérer la graisse parotidien sus-jacente avec une pince de Carpentier et coupez-le avec bistouri électrique. Prendre soin de ne pas pour blesser le nerf phrénique droit.
   7. Ouvrez le péricarde au fil de l’oreillette droite avec bistouri électrique et placer des sutures de séjour polyglactin 2/0 sur les deux côtés de l’ouverture afin de répartir le péricarde.
   8. Poursuivre l’ouverture du péricarde parotidien sur l’aorte ascendante et direction caudale au fil de l’oreillette droite. Placer les sutures de séjour polyglactin 2/0 sur les deux côtés de l’ouverture de répandre le péricarde.
   9. Vérifier la ligne de réflexion péricardique distale sur l’aorte ascendante et de la base de la racine aortique pour préparer la mise en place des canule aortique cordons.
   10. Vérifier l’anatomie de la veine pulmonaire supérieure droite pour le placement de l’évent ventriculaire gauche.
   11. Pour exposer la partie distale de l’aorte ascendante, pousser doucement vers le bas de l’aorte ascendante, à l’aide d’une gaze d’arachide montée sur une pince Allis.
   12. Placez la première bourse-chaîne pour canule aortique juste en dessous de la ligne de réflexion péricardique distale sur l’aorte ascendante, à l’aide de la suture en polypropylène 4/0. Achever les préparatifs de la canule aortique en ajoutant une deuxième sac à main-chaîne autour de l’un à l’aide de la suture en polypropylène 4/0.
   13. Donner 300 UI d’héparine/kg (concentration 5 000 U/mL) par le biais de la ligne de IV.
2. Connectez le patient à la circulation extracorporelle
   1. Tout d’abord, ponction de la veine fémorale droite et placez le guide par l’intermédiaire de l’aiguille dans la veine. Agrandir la peau d’ouverture avec un couteau à lame 11. Dilater le site de ponction avec dilatateurs successives et introduire par voie percutanée de la canule veineuse fémorale sur le guide sous contrôle échocardiographie transœsophagienne (Figure 3).
   2. Doucement pousser vers le bas de l’aorte ascendante, à l’aide d’une gaze d’arachide monté sur une pince Allis et perforation de l’aorte ascendante au milieu les cordons. Canule dans l’aorte sur le guide.
   3. Démarrez la circulation extracorporelle et refroidir le patient à 30 ° C (Figure 4). Afin d’améliorer le retour veineux, laisser le perfusionnist appliquer une pression négative assistée-50 mmHg.
   4. Doucement pousser la veine cave supérieure vers le côté gauche et placer un sac à main-lien sur la veine pulmonaire supérieure droite avec une suture de monofilament de polypropylène de 4/0. Insérer l’évent ventriculaire gauche par l’intermédiaire de la bourse-chaîne pour décharger le coeur gauche.
3. Préparer pour le remplacement et la résection de la vanne
   1. Croix-pince l’aorte ascendante juste en dessous de la canule aortique avec une pince flexible avec un arbre rigide rétractable.
   2. Effectuer un aortotomy L inversé et parallèle au niveau de la jonction tubulaire-sino, s’étendant jusqu'à le sinus de Valsalva non coronaire. Retirer l’arête inférieure de l’aortotomy avec une pince Allis.
   3. En cas de régurgitation aortique, livrer la cardioplégie cristalloïde antérograde directement dans l’ostia coronaire.
   4. Étendre l’aortotomy par le sinus coronaire à 1 cm au-dessus de l’anneau aortique. Vérifier l’ostia coronaire droite et gauche.
   5. Placez une suture en polypropylène 5/0 sur l’arête inférieure de l’aortotomy et fixez-le superficiellement à la face antérieure du ventricule droit pour améliorer l’exposition de la valve aortique.
   6. Placez un autre suture en polypropylène 5/0 sur l’arête supérieure de l’aortotomy et fixez-la superficiellement au péricarde pour améliorer l’exposition de la valve aortique.
   7. Saisir à son tour la cuspide coronaire droite, non coronaire et gauche avec une endo-pince et d’accise eux avec endo-ciseaux. Vérifier la valve mitrale par l’aortotomy.
   8. Utilisez calibreurs vanne commercialement disponible pour déterminer la taille marquée de la vanne doit être inséré. Choisissez un sizer qui traverse confortablement la jonction aorto-ventriculaire.
   9. Placer la première tresse polyester 2/0 avec boulette de U-suture sur la commissure entre les sinus coronaires gauche et droite, à l’aide d’une endo-porte-aiguille. Passer la suture du ventricule vers le haut pour que la boulette est du côté du ventricule.
   10. Le placement de la tresse polyester 2/0 avec boulette de U-sutures continuer vers la droite pour compléter le sinus coronaire droit.
   11. Place dans le sens horaire tresse polyester 2/0 avec boulette U-sutures sur le sinus coronaire.
   12. Toutes les sutures de l’anneau en plaçant dans le sens anti-horaire tresse polyester 2/0 avec boulette de U-sutures sur le sinus coronaire gauche, à partir de la commissure entre les sinus coronaire droite et gauche.
   13. Passer les sutures polyester tressés de 2/0 à l’anneau de la couture de la prothèse de valve à l’aide d’un porte-aiguille de Ryder.
   14. Glisser vers le bas de la prothèse de valve et retirez le support de la vanne. Attachez les sutures et vérifier pour tout écart entre eux et l’anneau aortique. Vérifiez que l’ostia coronaire droite et gauche n’est pas obstruée.
   15. Couper les sutures liées à l’aide de ciseaux de Metzenbaum. Enlever les sutures exposition 5/0 sur la crête inférieure et supérieure de l’aortotomy.
   16. Fermer l’aortotomy en polypropylène 5/deux 0 hémi-sutures en cours d’exécution. Placez le premierà sur le nadir de l’aortotomy en non-sinus coronaire et la nouer. Viennent ensuite vers le haut jusqu'à l’angle inversé L-aortotomy. Placez l’extrémité du fil de suture sous tension légère.
   17. Continuer la fermeture de l’aortotomy par la deuxième 5/0 en polypropylène en cours d’exécution hemi-suture à partir du côté gauche et vers la droite pour atteindre la fin de la première hemi-suture à venir. Relier les deux extrémités et coupez-les.
   18. Placer les fils de stimulation ventriculaires sur le ventricule droit avant le desserrage de l’aorte.
   19. Laisser la table d’opération inclinable en position de Trendelenburg. Réduire le débit de la pompe à 50 % du débit total. Sous aspiration douce de l’évent ventriculaire gauche, retirez lentement l’aortique de croix-collier¹⁴.
   20. Reprendre le flux complet de la cardio-pulmonary bypass. Vérifier l’hémostase de la fermeture d’aortotomy. Retirez le conduit d’évacuation du ventricule gauche et attacher son sac à main-chaîne. Vérification de l’hémostase.
   21. Réchauffer le patient à 37 ° C. Séparé le patient de la cardio-pulmonary bypass. Une fois atteinte une pression artérielle stable, neutraliser l’héparine par une IV protamine infusé dans un rapport de 1:1 (3 mg/kg correspond à 300 U/kg d’héparine)¹⁴.
   22. Se préparer pour le retrait de la canule aortique en liant vers le bas de la première chaîne-sac à main. Laissez l’assistant retirer doucement la canule aortique et terminer attacher les cordons.
   23. Double-fixer la canule aortique du site avec une suture en polypropylène de huit 4/0. Couper les sutures.
   24. Retirer la canule veineuse fémorale et obtenir l’hémostase par compression manuelle pendant 20 min.
   25. Placez un péricardique et un tube de poitrine droite pleural. Adapter le péricarde avec les sutures polyglactin trois vaguement liée tresse 2/0.
   26. Adapter les côtes avec deux tresses 0 polyglactin sutures. Refermer la plaie dans les couches de façon standard.

4. post-opératoire soins aux patients

1. La suite du transfert à l’unité de soins intensifs, fournir au patient les soins postopératoires standard pour les interventions chirurgicales cardiaques¹⁴.

Résultats

L’analyse statistique est fait pour les variables continues (présentés comme le moyen ± SD) dans le tableau 2, tableau 3 et tableau 4 , en utilisant le test non paramétrique de Mann Whitney. Les variables nominales sont exprimées en pourcentage dans le tableau 2, tableau 3 et tableau 4et sont comparées par le test de khi-deux. Les analyses statistiques sont effectuées à l’aide...

Discussion

Dans ce protocole, nous décrire en détail la technique du droit antérieur mini thoracotomie pour un remplacement valvulaire aortique isolés et mettre en évidence les critères de sélection des patients pour cette procédure. Comme pour toute autre intervention thérapeutique, bonne sélection des patients est la clé pour une réalisation réussie de la procédure. Les mesures de CT optimales à l’examen des patients pour cette technique sont précisément décrits dans le présent protocole et reposent sur l’e...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Heart surgery infrastructure:
Heart Lung Machine	Stockert	SIII
EOPA 24Fr. arterial cannula	Medtronic	77624
FemFlex arterial cannula	Edwards	FEMII20A
Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula	Edwards	QD25
Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula	Medtronic	96670-125
LV vent catheter 17Fr.	Edwards	E061
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula	Edwards	AR012V
Coronary artery ostial cannula 90°	Medtronic	30155
Coronary artery ostial cannula 45°	Medtronic	30255
Soft tissue retractor
STAR soft tissue atraumatic retractor	Estech	EC400220
Soft tissue retractor	Edwards	TRM
Electrocautery	Covidien	Force FXTM
Sutures:
Polypropylene 4/0	Ethicon	8871H
Polypropylene 5/0	Ethicon	8870H
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating	Ethicon	X305H
Braided polyesther2/0 with pledgets V5	Ethicon	MEH7715N
Braided polyglactin 2/0 suture	Ethicon	V114H
Braided polyglactin 0 suture	Ethicon	W9996
Drugs:
Midazolam	Roche Pharma	N05CD08
Rocuronium	MSD Merck Sharp & Dohme	M03AC09
Propofol	Fresenius Kabi	N01AX10
Fentanil	Actavis	N01AH01
Heparin	Braun	B01AB01
Protamin	MEDA Pharmaceutical	V03AB14
Custodiol cardioplegia solution	Dr. F. Köhler Chemie GmbH	B05CX10
Instruments:
Window access retractor SI	Estech	400-400
SI retractor blade 40W50L	Estech	400-172
Ceramo atraumatic forceps 2.8x15/350	Fehling	FE-MRA-3
Ceramo HCR valve forceps 3.0x15/350	Fehling	FE-MRA-0
Ceramo HCR needle holder 2x10/340	Fehling	FE-MRB-2
Ceramo TC HCR needle holder curved 3x10/340	Fehling	FE-MRG-9
Ceramo HCR valve scissors 350	Fehling	FE-MRA-7
Ceramo HCR curved scissors 350	Fehling	FE-MRA-6
Cygnet flexible arched aortic clamp	Vitalitec	V10143
Intrack insert set double traction	Vitalitec	N10122
Dissection forceps Carpentier	Delacroix-Chevalier	DC13110-28
Scissors Metzenbaum	Delacroix-Chevalier	B351751
Needle holder Ryder	Delacroix-Chevalier	DC51130-20
Dissection forceps DeBakey	Delacroix-Chevalier	DC12000-21
Lung retractor	Delacroix-Chevalier	B803990
Allis clamp	Delacroix-Chevalier	DC45907-25
O’Shaugnessy Dissector	Delacroix-Chevalier	B60650
18 blade knife	Delacroix-Chevalier	B130180
11 blade knife	Premiere	9311-2PK
Leriche haemostatic clamp	Delacroix-Chevalier	B86555
Data analysis
Mann-Whitney and Chi-square tests	GraphPad	Prism 7