Technik und geduldige Auswahlkriterien der rechten vorderen Mini-Thorakotomie für Minimal Access Aortenklappenersatz

Zusammenfassung

Das Ziel dieses Protokolls ist es, im Detail zu beschreiben, die Technik der minimal-invasiver Aortenklappenersatz durch eine rechts anterior Mini-Thorakotomie und zentralen Aorta Kanülierung. Diese Technik kann potenziell steigern den Komfort des Patienten und durch die Reduzierung der postoperativen Morbidität, fördern die Dauer des Aufenthalts und die Gesamtkosten zu senken.

Zusammenfassung

Aortenklappe Stenose ist die am weitesten verbreitete Herzklappenerkrankungen in den Industrieländern geworden, und ist aufgrund der Alterung dieser Populationen. Die Inzidenz der Pathologie steigt mit zunehmendem Alter nach 65 Jahren. Konventionellen chirurgischen Aortenklappenersatz durch mediane Sternotomie wurde der Goldstandard der Patientenversorgung für symptomatische Aortenklappe Stenose. Jedoch als das Risikoprofil des Patienten verschlechtert, haben andere therapeutischen Strategien in einem Versuch, die sehr gute Ergebnisse durch die etablierte chirurgische Behandlung pflegen eingeführt. Einer dieser Ansätze ist Transkatheter-Aortenklappe-Implantation vertreten. Obwohl die Ergebnisse der Hochrisiko-Patienten in der Behandlung von symptomatischen Aortenklappe Stenose mit Transkatheter Aortenklappenersatz verbessert haben, bleiben viele Patienten mit dieser Erkrankung Kandidaten für chirurgischen Aortenklappenersatz. Um das chirurgische Trauma bei Patienten zu reduzieren, die Kandidaten für chirurgischen Aortenklappenersatz, haben minimal-invasive Ansätze sammelte Interesse während des vergangenen Jahrzehnts. Seit der Einführung des Rechts anteriore Thorakotomie für Aortenklappenersatz im Jahr 1993 rechts anterior Mini-Thorakotomie und oberen Hemi-Sternotomie die vorherrschende incisional Ansätze unter Herzchirurgen Durchführung minimal Zugang Aorta geworden Klappenersatz. Neben der Lage des Schnittes repräsentiert die arterielle Kanülierung Website der zweiten Hauptgrenzstein von minimal Zugriffstechniken für Aortenklappenersatz. Die zwei am häufigsten verwendeten arterielle Kanülierung Stätten sind zentrale Aorten- und peripheren femoral Ansätze. Mit dem Ziel der Verringerung der chirurgische Trauma bei diesen Patienten, haben wir uns für einen rechts anterior Mini-Thorakotomie Ansatz mit einer zentralen Aorta Kanülierung Website entschieden. Dieses Protokoll beschreibt im Detail eine Technik zur minimal-invasiver Aortenklappenersatz und enthält Empfehlungen für Patienten Auswahlkriterien, einschließlich Herz-Computer-Tomographie Messungen. Die Indikationen und Grenzen dieser Technik, als auch seine Alternativen werden diskutiert.

Einleitung

Unter Herz-Ventil Läsionen diagnostiziert als hämodynamisch relevant und klinisch empfangenden besondere Aufmerksamkeit ist Aortenklappe Stenose der häufigste Herzklappenfehler Pathologie in den Vereinigten Staaten und die entwickelten Länder^1,2. In der Herz-Kreislauf-Gesundheit-Studie 2 % der Patienten hatten offene Aortenstenose mit eine deutliche Zunahme der Prävalenz mit steigendem Alter: 1,3 % bei Patienten im Alter von 65-75 Jahre, damals im Alter von 75-85 um 2,4 % und 4 % bei Patienten älter als 85 Jahre¹. Für symptomatische Patienten mit schweren Aorten-Stenose Ventil, Aortenklappenersatz ist eine Klasse ich Empfehlung in den Leitlinien der American Heart Association für die Behandlung von Patienten mit Herzklappenerkrankungen³.

Konventionellen chirurgischen Aortenklappenersatz durch mittlere voll Sternotomie (FS) als Goldstandard für die Behandlung von Aorten etabliert hat Ventil Stenose mit hervorragenden Ergebnissen in Bezug auf Morbidität und Mortalität⁴. Diese Ergebnisse haben die Erweiterung des therapeutischen Indikationen für ältere Patienten und Patienten mit einem höheren Risikoprofil gefördert. Eine Reihe von Behandlungsstrategien sind in dieser geduldigen Teilmengen weiterhin die gleichen guten Ergebnisse von konventionellen chirurgischen Aortenklappenersatz in der allgemeinen Bevölkerung umgesetzt worden. Unter diesen alternativen Behandlungsmethoden wurde von Cribier und Kollegen⁵Transkatheter-Aortenklappe-Implantation (TAVI) im Jahr 2002 eingeführt. Zunächst bei sterbenden Patienten durchgeführt, entstanden TAVI schnell als die Therapie der Wahl für Patienten mit schwerer Aortenstenose, die nicht für konventionelle chirurgische Aortenklappe Ersatz^6,7geeignet sind, oder als eine weniger invasive Ansatz für eine Operation bei Patienten mit hohem Risiko^8,9.

Trotz der verbesserten Ergebnisse der TAVI in ausgewählten geduldigen Teilmengen sind viele Patienten mit symptomatischer Aortenklappe Stenose noch Kandidaten für chirurgischen Aortenklappenersatz. Bei diesen Patienten ist FS Aortenklappenersatz der am häufigsten verwendete Ansatz von Herzchirurgen. Dennoch wurden verschiedene "minimal invasive" Techniken mit dem Grundgedanken der Verringerung chirurgische Trauma¹⁰entwickelt. All diese Techniken der minimal-Zugang haben zur Verbesserung der Komfort für den Patienten durch Verringerung der postoperativen Schmerzen und beschleunigt die Genesung des Patienten durch den Krankenhausaufenthalt zu verkürzen und potenziell sparen Gesamtkosten¹⁰. Unter minimal-invasiven incisional Ansätzen oberen Hemi-Sternotomie (UHS) und rechts anterior Mini-Thorakotomie (RAMT) die vorherrschenden Techniken berichtet in der Literatur¹¹geworden. Zunächst wurde rechts anterior Mini-Thorakotomie für Aortenklappenersatz von Benetti Et Al. berichtet. ¹²und oberen Hemi-Sternotomie wurde erstmals von mehreren Autoren¹¹beschrieben. Neben incisional Alternativen zwei arterielle Perfusion Strategien werden derzeit eingesetzt: i) periphere femoralen arterielle Kanülierung, das häufiger als Ii) zentrale Kanülierung der Aorta eingesetzt wird.

Trotz berichteten Verbesserung der Therapieergebnisse nach minimal-invasiver Aortenklappenersatz führen Bedenken über die Nachteile der eingeschränkten Operationsfeld und periphere arterielle Perfusion Strategien¹³ viele Herzchirurgen lassen Sie nicht ihre Patienten profitieren von potenziellen Vorteile minimal Zugang Ansätze für Aortenklappenersatz. Das Ziel dieses Protokolls ist es, diese Technik der minimal-invasiver Aortenklappenersatz durch eine rechts anterior Mini-Thorakotomie ohne Rippe Resektion/Bruch und mit zentralen Aorta Kanülierung für arterielle Perfusion im Detail zu beschreiben. Anhand dieses Protokolls kann eine größere Anzahl von Herzchirurgen rechts anterior Mini-Thorakotomie für Aortenklappenersatz bei bestimmten Patientengruppen durchführen. Patientenauswahl und Grenzen der Technik werden diskutiert. Erste Ergebnisse sind mit denen einer Kohorte von Patienten mit isolierten Aortenklappenersatz durch volle Sternotomie verglichen.

Protokoll

Das Protokoll folgt unsere institutionellen Richtlinien der Humanforschung Ethik-Kommission.

(1) Patientenauswahl (Tabelle 1)

1. Identifizieren Sie Patienten isoliert Aortenklappe Ersatz¹⁴erfordern.
2. Wählen Sie unter diesen Patienten eine Untergruppe ohne große Brust Missbildungen (Kypho-Skoliose), Vorgeschichte der Bestrahlung oder Operation der rechten Hemi-Thorax, Notwendigkeit einer Notoperation und Betrieb für aktive Endokarditis.
3. Führen Sie einen Brust-Computertomographie (CT)-Scan, um Patienten mit aufsteigenden Aortenaneurysma ≥4.5 cm auszuschließen.
4. Machen Sie die endgültige Entscheidung nach den Messungen von der Brust CT (Abbildung 1 und 2 und Tabelle 1) zur Verfügung gestellt. Wählen Sie zwischen dem zweiten oder dritten Intercostalneuralgie Raum, basierend auf engere Abstände Kanülierung der Aorta und der Aorta Annulus.

2. Vorbereitung für die Operation

1. Operation nach den institutionellen Richtlinien und Empfehlungen für Erwachsene kardiochirurgischen Patienten als zuvor beschriebenen¹⁴bereiten Sie Patienten vor.
2. Legen Sie die externen Defibrillator-Pads auf dem Rücken und linken Brust anterior vor drapieren.

(3) Chirurgie

1. Zugriff auf das Herz durch einen rechts anterior Mini-Thorakotomie
   1. Einschneiden der Haut transversal über 8 cm mit einem 18-klingen-Messer über den gewählten Intercostalneuralgie Raum, ab 1 cm auf der rechten Seite der Kante rechts sternale.
   2. Schneiden Sie die Pectoralis und die oberflächlichen Schichten der Zwischenrippenmuskeln, die mit dem Elektrokauter. Zur Vermeidung von Verletzungen an der rechten Lunge geben der rechten Pleura zunächst mit Metzenbaumschere. Dann vergrößern Sie die Eröffnung der Zwischenrippenmuskeln mit Elektrokauter.
   3. Bewahren Sie den richtigen internen thorakalen Pedikels indem es von der Faszie und weiches Gewebe drumherum mit Metzenbaumschere befreit.
   4. Die Weichgewebe Aufrollvorrichtung in der rechten Pleura und befestigen Sie es auf die Wunde. Achten Sie darauf, nicht den richtigen internen thorakalen Pedikels verletzen.
   5. Platzieren Sie minimal Access Retraktor über die Weichteile Aufrollvorrichtung und öffnen Sie sie sanft und allmählich.
   6. Greifen Sie das cranially darüber liegende Fett mit Carpentier Zange und schneiden Sie es mit Elektrokauter. Achten Sie darauf, nicht um den rechten Phrenicus Nerv zu verletzen.
   7. Öffnen Sie der Herzbeutel über den rechten Vorhof mit Elektrokauter und 2/0 Polyglactin Aufenthalt Nähte auf beiden Seiten der Öffnung um den Herzbeutel zu verbreiten.
   8. Fortfahren Sie öffnen das Perikard cranially über der Aorta ascendens und kaudal über den rechten Vorhof. Legen Sie 2/0 Polyglactin Aufenthalt Nähte auf beiden Seiten der Öffnung, der Herzbeutel zu verbreiten.
   9. Überprüfen Sie die distalen Herzbeutel Spiegelachse der Aorta ascendens und die Grundlage für die Aortenwurzel vorzubereiten für die Platzierung der Aorta Kanülierung Geldbeutel.
   10. Überprüfen Sie die Anatomie des Rechts überlegene Pulmonalvene für die Platzierung von der linken Herzkammer Vent.
   11. Um den distalen Teil der Aorta ascendens verfügbar zu machen, drücken Sie die Aorta ascendens mit einer Erdnuss Gaze, montiert auf einem Allis Zange vorsichtig.
   12. Legen Sie die erste Geldbörse-Zeichenfolge für Aorten-Kanülierung knapp unterhalb der distalen Herzbeutel Spiegelachse über der Aorta ascendens mit 4/0 Polypropylen Naht. Füllen Sie die Vorbereitung zur Kanülierung der Aorta durch Hinzufügen einer zweiten Geldbörse-Zeichenfolge um den ersten mit 4/0 Polypropylen Naht.
   13. Geben Sie 300 IE Heparin/kg (Konzentration 5.000 U/mL) durch die IV-Linie.
2. Schließen Sie den Patienten an der Herz-Lungen-bypass
   1. Zuerst durchbohren Sie rechts femorale Ader zu und legen Sie den Führungsdraht durch die Nadel in die Vene. Vergrößern Sie die Haut mit einem 11-klingen-Messer öffnen. Erweitern Sie die Punktionsstelle mit aufeinanderfolgenden Dilatatoren und führen Sie perkutan die femorale venöse Kanüle über den Führungsdraht unter transösophagealen echokardiographischen Kontrolle (Abbildung 3 ein).
   2. Sanft Push-down der Aorta ascendens mit einer Erdnuss Gaze auf eine Allis Klemme montiert und Punktion der Aorta ascendens mitten in den Geldbeutel. Cannulate der Aorta über den Führungsdraht.
   3. Starten Sie der kardiopulmonalen Bypass und kühlen Sie der Patient bis 30 ° C (Abbildung 4 ab). Um den venösen Rückfluss zu verbessern, lassen Sie die Perfusionnist assistierten Unterdruck von-50 MmHG gelten.
   4. Sanft der überlegene Vena Cava zur linken Seite und eine Geldbörse-Zeichenfolge auf die rechte obere Pulmonalvene mit einer 4/0-Polypropylen Monofilament-Naht. Legen Sie die linke ventrikuläre Vent durch die Geldbörse-Zeichenfolge, die das linke Herz entladen.
3. Vorbereiten der Ventil-Resektion und Ersatz
   1. Kreuz-Klemme an der Aorta ascendens knapp unterhalb der aortalen Kanüle mit einer flexiblen Klemme mit einer einziehbaren starre Welle.
   2. Führen Sie eine inverted-L-Aortotomy parallel auch auf der Ebene der Sino-röhrenförmige Kreuzung, auf der nicht-Valsalva Koronarsinus auszudehnen. Die minderwertigen Grat der Aortotomy mit einer Klemme Allis zurückziehen.
   3. Im Falle der Aortenklappe Aufstoßen liefern Sie die Antegrade kristalloide Kardioplegie direkt in die koronare Ostia.
   4. Erweitern Sie die Aortotomy durch die nicht-Koronarsinus um 1 cm oberhalb der Aortenklappe Annulus. Überprüfen Sie die Links und rechts koronare Ostia.
   5. 5/0 Polypropylen Naht auf dem minderwertigen Grat der Aortotomy und befestigen Sie oberflächlich auf den vorderen Aspekt des rechten Ventrikels, die Belichtung der Aortenklappe zu verbessern.
   6. Ein weiteres 5/0 Polypropylen Naht auf die überlegene Grat der Aortotomy und befestigen Sie oberflächlich, das Perikard, die Belichtung der Aortenklappe zu verbessern.
   7. Schnappen Sie sich wiederum rechts, nicht koronaren und links koronare Schwelle mit Endo-Pinzette und Verbrauchsteuern sie mit Endo-Schere. Überprüfen Sie die Mitralklappe durch die Aortotomy.
   8. Verwenden Sie handelsübliche Ventil Sizer bestimmen die beschriftete Größe des Ventils eingefügt werden soll. Wählen Sie einen Sizer die bequem durch die Aorto-ventrikuläre Kreuzung führt.
   9. Ort der ersten geflochten aus Polyester 2/0 mit Pledget U-Naht auf der Kommissur zwischen den linken und rechten koronaren Nebenhöhlen, mit einem Endo Nadelhalter. Verzichten Sie die Naht aus dem Ventrikel, dass das Pledget auf der Seite der Herzkammer ist.
   10. Weiter die Platzierung der geflochtene Polyester 2/0 mit Pledget U-Nähte im Uhrzeigersinn, um den richtigen Koronarsinus abzuschließen.
   11. Ort im Uhrzeigersinn geflochten aus Polyester 2/0 mit Pledget U-Nähte auf den Koronarsinus.
   12. Füllen Sie den Ringraum Nähte indem Sie gegen den Uhrzeigersinn geflochtene Polyester 2/0 mit Pledget U-Nähte auf den linken Koronarsinus, beginnend bei der Kommissur zwischen der rechten und linken koronaren Nebenhöhlen.
   13. Übergeben Sie die geflochtene Polyester 2/0 Nähte auf den Nähen Ring der Ventil-Prothese mit einem Ryder Nadelhalter.
   14. Rutschen Sie die Ventil-Prothese und entfernen Sie die Ventilhalter zu. Binden Sie die Fäden und überprüfen Sie jede Lücke zwischen ihnen und der Aorta Annulus. Stellen Sie sicher, dass die linken und rechten koronare Ostia frei sind.
   15. Schneiden Sie die gebundene Nähte mit Metzenbaumschere. 5/0 Exposition Nähte auf dem minderwertigen und überlegenen Grat der Aortotomy zu entfernen.
   16. Schließen Sie die Aortotomy von zwei 5/0 Polypropylen Hemi-Nähte ausgeführt. Legen Sie die erste eines auf den Tiefpunkt der Aortotomy in den nicht-Koronarsinus und binden Sie es. Dann kommen Sie zu den Winkel der inverted L-Aortotomy. Stecken Sie das Ende der Naht unter leichter Spannung.
   17. Die Schließung der Aortotomy durch die zweite 5/0 Polypropylen ausgeführten Hemi-Naht beginnend auf der linken Seite und auf der rechten Seite an das Ende der ersten Hemi-Naht treffen zukommen fortgesetzt werden. Binden Sie die beiden Enden zusammen und schneiden.
   18. Ort die ventrikuläre Stimulation Drähte auf der rechten Herzkammer vor unclamping der Aorta.
   19. Lassen Sie den OP-Tisch in der Trendelenburg-Position kippen. Reduzieren Sie Förderstrom der Pumpe auf 50 % des vollen Durchfluss. Unter sanften Aspiration von der linken Herzkammer Vent langsam entfernen der Aorta Kreuz-Klemme¹⁴.
   20. Lebenslauf der Hauptstrom der Herz-Lungen zu umgehen. Überprüfen Sie die Blutstillung des Aortotomy Verschlusses. Entfernen der linken Herzkammer Vent und seine Geldbörse-String zu binden. Suchen Sie nach Blutstillung.
   21. Abgekühlter der Patient auf 37 ° C. Separate der Patient aus der Herz-Lungen zu umgehen. Bei ein stabiler Blutdruck erreichen neutralisieren das Heparin eine Protamin-Infusion IV im Verhältnis 1:1 (3 mg/kg entspricht 300 U/kg Heparin)¹⁴.
   22. Bereiten Sie sich auf das Entfernen der aortalen Kanüle durch Verzurren die erste Geldbörse-Zeichenfolge. Lassen Sie den Assistenten entfernen Sie vorsichtig die aortalen Kanüle und binden die Geldhahn zu beenden.
   23. Doppel-sichern Sie die Aorta Kanülierung site mit einer acht 4/0-Polypropylen-Naht. Schneiden Sie die Fäden.
   24. Die femorale venöse Kanüle zu entfernen und die Blutstillung durch manuelle Kompression für 20 min sichern.
   25. Ort zu einem Herzbeutel und einem rechten Pleura Thoraxdrainage. Anpassen der Herzbeutel mit drei lose gebundenen geflochtene 2/0 Polyglactin Nähte.
   26. Passen Sie die Rippen mit zwei geflochtene 0 Polyglactin Nähte. Schließen Sie die Wunde in Schichten in eine standard Mode.

4. postoperative Versorgung der Patienten

1. Bieten Sie nach der Übertragung auf die Intensivstation den Patienten standard postoperative Pflege für kardialen Operationen¹⁴.

Ergebnisse

Statistische Auswertung erfolgt in Tabelle 2, Tabelle 3 und Tabelle 4 mit dem nichtparametrischen Mann-Whitney-Test für stetige Variablen (dargestellt als ± SD bedeutet). Kategoriale Variablen werden als Prozentsätze in Tabelle 2, Tabelle 3 und Tabelle 4dargestellt, und durch den Chi-Quadrat-Test verglichen. Die statistischen Analysen erfolgt über handelsübliche Software mit einer st...

Diskussion

In diesem Protokoll wir beschreiben ausführlich die Technik der rechten anterioren Mini-Thorakotomie für isolierte Aortenklappenersatz und markieren Sie die Patienten Auswahlkriterien für dieses Verfahren. Wie für jede andere therapeutische Intervention ist richtigen Patientenauswahl der Schlüssel zum erfolgreichen Abschluss des Verfahrens. Die optimale CT-Messungen zur Prüfung der Patienten für diese Technik werden in diesem Protokoll genau beschrieben und beruhen auf Erfahrungswerten und sehe die umfangreiche Ar...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Heart surgery infrastructure:
Heart Lung Machine	Stockert	SIII
EOPA 24Fr. arterial cannula	Medtronic	77624
FemFlex arterial cannula	Edwards	FEMII20A
Quickdraw 25Fr. femoral venous cannula	Edwards	QD25
Biomedicus 25Fr. Nextgen venous cannula	Medtronic	96670-125
LV vent catheter 17Fr.	Edwards	E061
Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula	Edwards	AR012V
Coronary artery ostial cannula 90°	Medtronic	30155
Coronary artery ostial cannula 45°	Medtronic	30255
Soft tissue retractor
STAR soft tissue atraumatic retractor	Estech	EC400220
Soft tissue retractor	Edwards	TRM
Electrocautery	Covidien	Force FXTM
Sutures:
Polypropylene 4/0	Ethicon	8871H
Polypropylene 5/0	Ethicon	8870H
Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating	Ethicon	X305H
Braided polyesther2/0 with pledgets V5	Ethicon	MEH7715N
Braided polyglactin 2/0 suture	Ethicon	V114H
Braided polyglactin 0 suture	Ethicon	W9996
Drugs:
Midazolam	Roche Pharma	N05CD08
Rocuronium	MSD Merck Sharp & Dohme	M03AC09
Propofol	Fresenius Kabi	N01AX10
Fentanil	Actavis	N01AH01
Heparin	Braun	B01AB01
Protamin	MEDA Pharmaceutical	V03AB14
Custodiol cardioplegia solution	Dr. F. Köhler Chemie GmbH	B05CX10
Instruments:
Window access retractor SI	Estech	400-400
SI retractor blade 40W50L	Estech	400-172
Ceramo atraumatic forceps 2.8x15/350	Fehling	FE-MRA-3
Ceramo HCR valve forceps 3.0x15/350	Fehling	FE-MRA-0
Ceramo HCR needle holder 2x10/340	Fehling	FE-MRB-2
Ceramo TC HCR needle holder curved 3x10/340	Fehling	FE-MRG-9
Ceramo HCR valve scissors 350	Fehling	FE-MRA-7
Ceramo HCR curved scissors 350	Fehling	FE-MRA-6
Cygnet flexible arched aortic clamp	Vitalitec	V10143
Intrack insert set double traction	Vitalitec	N10122
Dissection forceps Carpentier	Delacroix-Chevalier	DC13110-28
Scissors Metzenbaum	Delacroix-Chevalier	B351751
Needle holder Ryder	Delacroix-Chevalier	DC51130-20
Dissection forceps DeBakey	Delacroix-Chevalier	DC12000-21
Lung retractor	Delacroix-Chevalier	B803990
Allis clamp	Delacroix-Chevalier	DC45907-25
O’Shaugnessy Dissector	Delacroix-Chevalier	B60650
18 blade knife	Delacroix-Chevalier	B130180
11 blade knife	Premiere	9311-2PK
Leriche haemostatic clamp	Delacroix-Chevalier	B86555
Data analysis
Mann-Whitney and Chi-square tests	GraphPad	Prism 7