Guía de imagen basada en tomografía computarizada intraoperatoria de haz de cono para fusión de imágenes transforaminales mínimamente invasiva

Resumen

El propósito de este artículo es proporcionar orientación de imagen para la fusión intercuerpo transforaminal mínimamente invasiva.

Resumen

La fusión intercuerpo lumbar transforaminal (TLIF) se utiliza comúnmente para el tratamiento de la estenosis espinal, la enfermedad degenerativa del disco y la espondilolistesis. Se han aplicado enfoques de cirugía mínimamente invasiva (MIS) a esta técnica con una disminución asociada en la pérdida de sangre estimada (EBL), la duración de la estancia en el hospital y las tasas de infección, preservando al mismo tiempo los resultados con la cirugía abierta tradicional. Las técnicas anteriores de MIS TLIF implican una fluoroscopia significativa que somete al paciente, al cirujano y al personal del quirófano a niveles no triviales de exposición a la radiación, particularmente para procedimientos complejos de varios niveles. Presentamos una técnica que utiliza una tomografía computarizada intraoperatoria (TC) para ayudar en la colocación de tornillos pediculares, seguido de la fluoroscopia tradicional para la confirmación de la colocación en jaulas. Los pacientes se colocan de la manera estándar y se coloca un arco de referencia en la columna ilíaca superior posterior (PSIS) seguido de una tomografía computarizada intraoperatoria. Esto permite la colocación de tornillos pediculares basados en la guía de imágenes a través de una incisión cutánea de una pulgada en cada lado. A diferencia del MIS-TLIF tradicional que requiere imágenes fluoroscópicas significativas durante esta etapa, la operación ahora se puede realizar sin ninguna exposición adicional a la radiación al paciente o al personal del quirófano. Después de completar la facetectomía y la discectomía, la colocación final de la jaula TLIF se confirma con fluoroscopia. Esta técnica tiene el potencial de disminuir el tiempo de operación y minimizar la exposición total a la radiación.

Introducción

El TLIF es una de las varias opciones disponibles cuando se considera la fusión entre cuerpos para la enfermedad degenerativa del disco y la espondilolistesis. La técnica TLIF se desarrolló inicialmente en respuesta a complicaciones asociadas con el enfoque más tradicional de fusión intercuerpo lumbar posterior (PLIF). Más específicamente, el TLIF minimizó la retracción de los elementos neuronales, reduciendo así el riesgo de lesión en la raíz nerviosa, así como el riesgo de desgarros durales, que pueden conducir a una fuga persistente de líquido cefalorraquídeo. Como enfoque unilateral, la técnica TLIF también ofrece una mejor preservación de la anatomía normal de los elementos posteriores¹. El TLIF se puede realizar ya sea abierto (O-TLIF) o mínimamente invasivo (MIS-TLIF), y EL MIS-TLIF ha demostrado serun tratamiento versátil y popular para la enfermedad degenerativa lumbar y la espondilolistesis 2,^3,4. En comparación con el O-TLIF, el MIS-TLIF se ha asociado con una disminución de la pérdida de sangre, una estancia hospitalaria más corta y un menor consumo de narcóticos; las medidas de resultados radiografías y radiográficas notificadas por el paciente también son similares entre los enfoques abiertos y el MIS, lo que sugiere que el MIS-TLIF es un procedimiento igualmente eficaz pero potencialmente menos morboso^{5,6,7, 8,9,10,11}.

Sin embargo, una limitación frecuente de la técnica tradicional de MIS es la fuerte dependencia de la fluoroscopia que expone al personal del paciente, cirujano y quirófano a dosis de radiación no triviales y tiempo de fluoroscopia que oscila entre 46-147 s¹². Más recientemente, sin embargo, se ha estudiado el uso de la navegación guiada por TC intraoperatoria, con varios sistemas diferentes disponibles y descritos en la literatura, incluyendo el O-arm/STEALTH, Airo Mobile, y Stryker Spinal Navigation Systems. ^{13 , 14} Se ha demostrado que este tipo de técnica navegada da como resultado una colocación precisa del tornillo pedicular, minimizando al mismo tiempo el riesgo de radiación para el cirujano^{15,16,17,18, 19}. En este artículo, presentamos una técnica novedosa para MIS-TLIF que utiliza la colocación de tornillo pedicular basado en guía de imagen seguido de la colocación de jaulas y varillas con fluoroscopia tradicional. Esta estrategia tiene el potencial de aumentar la velocidad y la precisión de la colocación del tornillo pedicular mientras minimiza la exposición a la radiación tanto al paciente como al personal del quirófano.

Protocolo

Todos los procedimientos y actividades de investigación se llevaron a cabo con la aprobación de la junta de revisión institucional (CHR #17-21909).

1. Preparación preoperatoria

1. Inducir anestesia general en el paciente, y colocar al paciente propenso en la mesa Jackson con refuerzo torácico y almohadillas de cadera.
2. Preparar y cubrir la espalda del paciente de la manera estéril habitual.

2. Procedimiento quirúrgico

1. Haga una pequeña incisión de puñalada usando una hoja de #15 sobre el PSIS contralateral al lado del TLIF planeado.
2. Coloque una aguja de biopsia a través de la incisión de la puñalada en el ilion para cosechar el aspirado de médula ósea (Figura1A). Conducir el marco de referencia de navegación en el PSIS en una trayectoria que coloca el arco de referencia inferior y medial, evitando así la interferencia con la trayectoria estándar de un tornillo pedicular S1 (Figura1B).
3. Cubra la herida con una cortina estéril con el arco de referencia expuesto y realice una tomografía computarizada intraoperatoria.
4. Planificar trayectorias de tornillo pedicular utilizando el sistema de navegación (Figura1C); generalmente son 3,5 cm laterales a la línea media a través de una incisión de una pulgada en cada lado para la fusión de un solo nivel (1,5 pulgadas para dos niveles, y 1,75 pulgadas para tres niveles).
5. Utilice una guía de perforación navegada y un taladro de 2-3 mm de broca y alta velocidad para canalizar los pediculos y utilizar los cables K para marcar estas trayectorias.
6. Coloque los tornillos pediculares caninados con torres de reducción sobre los cables k en el lado opuesto al TLIF.
7. Determinar la trayectoria a lo largo del espacio del disco utilizando el primer dilatador tubular que se orienta mediante el sistema de navegación (Figura1D). Coloque dilatadores adicionales seguidos del retractor TLIF, que está conectado a un brazo auto-retenedor montado en la cama.
8. Confirme el posicionamiento del retractor a través de la navegación.
9. Realizar la laminotomía, flavectomía y faceectomía de manera estándar bajo el microscopio.
   1. Utilice un taladro de alta velocidad para realizar la laminotomía y la facetectomía; si sólo se desea una laminotomía, evite taladrar en la articulación de la faceta para preservar la integridad estructural de la columna posterior.
   2. Asegurar que el borde lateral de la laminotomía sea el aspecto medial de la articulación de la faceta, mientras que el borde medial de la laminotomía debe ser el borde medial de la lámina. Utilice un elevador Woodson para diseccionar el ligamento flavum de la dura. Una vez que esto se logra, utilice un rongeur Kerrison de 2 o 3 mm para eliminar el ligamento flavum.
      NOTA: La navegación permite una descompresión máxima y segura sin violación del pediculo (Figura1D,E).
10. Si se necesita descompresión contralateral, angulo el retractor a través de la línea media y retire la parte inferior de la lámina contralateral, el ligamento flavum y la cápsula de faceta hipertrófica utilizando un rongeur Kerrison de 2 o 3 mm.
11. Utilice la navegación de nuevo para identificar la trayectoria a lo largo del espacio en disco para facilitar una discectomía segura y exhaustiva.
12. Prepare el espacio en disco con afeitadoras y distractores.
13. Al completar la discectomía, utilice la fluoroscopia intermitente para visualizar el grado de distracción requerido durante la colocación del ensayo de jaula entre cuerpos para asegurar la preservación de las placas finales (Figura2A).
14. Mezcle la matriz ósea celular del aloinjerto con el aspirado autólogo de médula ósea cosechado al comienzo de la operación y empaque cuidadosamente en el espacio del disco.
15. Inserte la jaula entre cuerpos (politheretherketone [PEEK]) y confirme su posición a través de fluoroscopia lateral y anterioposterior (AP) (Figura2B).
16. Una vez completado el TLIF, coloque los tornillos pediculares restantes.
17. Conduzca con cuidado una varilla pre-doblada a través de los cabezales de tornillo por debajo de la fascia lumbar dorsal. Utilice fluoroscopia periódica para confirmar la longitud adecuada de la varilla.
18. Comprima suavemente las varillas para inducir la lordosis antes de asegurarlas con tornillos de fijación de bloqueo.
19. Obtenga una fluoroscopia final antes del cierre.
20. Cierre la fascia toracodorsal con una sutura 0 de poliglactina 910, cierre el tejido subcutáneo con 3-0 poliglactina 910 y aproxime los bordes de la piel con tiras de cierre de la piel. Aplique un apósito hermético.

3. Atención postquirúrgica

1. Ambular a los pacientes en el día 1 postoperatorio con una llave lumbar blanda, y obtener radiografías de pie de 36 pulgadas antes del alta (Figura2C).
2. Proporcione a los pacientes una bomba de analgesia controlada por el paciente (PCA) con morfina o hidromorfona durante la noche y ambule el día 1 postoperatorio.
3. Transición de los pacientes a analgésicos orales el primer día y el alta en el día postoperatorio 2-3 con seguimiento en 6 semanas.

Resultados

Cincuenta pacientes se sometieron a cirugía con esta técnica bajo un solo cirujano (AC). La edad promedio fue de 53 años (rango 29-84 años) con 30 mujeres y 20 hombres. Los pacientes presentaron la siguiente patología: estenosis espinal (n-45), espondilolistesis (n-29), quistes facetarios (n-5), escoliosis degenerativa (n-3) y síndrome de cauda equina (n-1). Los síntomas fueron dolor de espalda y pierna en 42 casos, dolor de espalda solo en 2 casos y radiculopatía en las extremida...

Discusión

Hay varios pasos críticos para el procedimiento descrito. El primer paso crítico es el proceso de registro. El arco de referencia debe colocarse en hueso sólido y debe orientarse adecuadamente para evitar interferir con la colocación del tornillo pedicular S1 si es necesario. El segundo paso crítico es mantener la precisión de la navegación después de realizar una tomografía computarizada intraoperatoria, que se puede realizar identificando las estructuras anatómicas normales y confirmando el posicionamiento co...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
O-arm intraoperative CT	Medtronic, Minneapolis, MN
Stealth Navigation System	Medtronic, Minneapolis, MN
Jamshidi Needles			for bone marrow biopsy
Cefazolin			antibiotic.
Vicryl Sutures
Steri-Strips			for skin closure
Telfa dressing
Tegaderm			for dressing
Jackson table
15-blade
High-speed bone drill
Tubular dilator
K-wires
Reduction towers
TLIF retractor
2 or 3 mm Kerrison rongeur
Woodson elevator
Disc shaver and distractor
Fluoroscopy
Allograft cellular bone matrix
Interbody cage
Rod
Soft lumbar brace
X-ray
Patient-controlled analgesia pump