Orientação de imagem baseada no tomography computado intraoperativo do feixe do cone para a fusão Interbody minimamente invasora do transforaminal

Resumo

A finalidade deste artigo é fornecer a imagem-orientação para a fusão interbody minimamente invasora do transforaminal.

Resumo

A fusão interbody lombar de transforaminal (TLIF) é usada geralmente para o tratamento do stenosis espinal, da doença degenerative do disco, e do spondylolisthesis. As aproximações minimamente invasoras da cirurgia (MIS) foram aplicadas a esta técnica com uma diminuição associada na perda de sangue estimada (EBL), no tempo da estada de hospital, e nas taxas da infecção, ao preservar resultados com cirurgia aberta tradicional. As técnicas anteriores do MIS TLIF envolvem a fluoroscopia significativa que submete o paciente, o cirurgião, e a equipe de funcionários do quarto de funcionamento aos níveis não-triviais de exposição da radiação, particular para procedimentos multi-nível complexos. Nós apresentamos uma técnica que utilize uma varredura intraoperativa do tomography computado (CT) para ajudar na colocação de parafusos do pedículo, seguidas pela fluoroscopia tradicional para a confirmação da colocação da gaiola. Os pacientes são posicionados na forma padrão e um arco de referência é colocado na espinha ilíaca posterior superior (PSIS) seguida pela tomografia computadorizada intraoperatória. Isto permite a colocação da imagem-orientação-baseada de parafusos do pedículo através de uma incisão da pele de uma polegada em cada lado. Ao contrário do mis-tlif tradicional que exige a imagem latente fluoroscópica significativa durante esta fase, a operação pode agora ser executada sem nenhuma exposição de radiação adicional ao paciente ou à equipe de funcionários do quarto de funcionamento. Após a conclusão do facetectomy e discectomy, a colocação final da gaiola de TLIF é confirmada com Fluoroscopy. Esta técnica tem o potencial de diminuir o tempo operatório e minimizar a exposição total à radiação.

Introdução

O TLIF é uma de diversas opções disponíveis ao considerar a fusão interbody para a doença degenerativa do disco e o spondylolisthesis. A técnica de TLIF foi desenvolvida inicialmente em resposta às complicações associadas com a aproximação interbody lombar mais tradicional da fusão do posterior (PLIF). Mais especificamente, o TLIF minimizou a retração de elementos neurais, reduzindo assim o risco de ferimento da raiz de nervo assim como o risco de rasgos dural, que podem conduzir ao escape persistente do líquido cerebrospinal. Como abordagem unilateral, a técnica de TLIF também proporciona melhor preservação da anatomia normal dos elementos posteriores¹. O tlif pode ser realizado quer aberto (o-tlif) ou minimamente invasivo (MIS-tlif), e mis-tlif provou ser um tratamento versátil e popular para a doença degenerativa lombar e espondilolistese^2,3,4. Comparado ao o-TLIF, o MIS-TLIF foi associado com a diminuição da perda sanguínea, da estada mais curta do hospital, e do uso menos narcótico; as medidas de desfecho relatados pelo paciente e radiográfico também são semelhantes entre abordagens abertas e mis, sugerindo que o mis-tlif é um procedimento igualmente efetivo, mas potencialmente menos mórbido,^{5,6,7, 8,9,10,11}.

Entretanto, uma limitação freqüente da técnica tradicional do MIS é a dependência pesada na fluoroscopia que expõe o paciente, o cirurgião, e a equipe de funcionários do quarto de funcionamento às doses não-triviais da radiação e ao tempo da fluoroscopia que variam de 46-147 s¹². Mais recentemente, entretanto, o uso da navegação CT-guiada intraoperativa foi estudado, com diversos sistemas diferentes disponíveis e descritos na literatura que inclui o o-braço/STEALTH, o Airo móvel, e os sistemas de navegação espinal de Stryker. ¹³ anos de ^{, 14} este tipo de técnica navegada foi mostrado para resultar na colocação exata do parafuso do pedículo ao igualmente minimizar o risco de radiação ao^{cirurgião 15,16,17,18, 19}. neste artigo, nós apresentamos uma técnica nova para mis-tlif que utiliza a colocação da imagem-orientação-baseada do parafuso do pedículo seguida pela colocação da gaiola e da haste com Fluoroscopy tradicional. Esta estratégia tem o potencial para aumentar a velocidade e a exatidão da colocação do parafuso do pedículo ao minimizar a exposição da radiação ao pessoal do paciente e da sala de operação.

Protocolo

Todos os procedimentos e atividades de pesquisa foram realizados com aprovação da Diretoria de revisão institucional (CHR #17-21909).

1. preparação pré-operatória

1. Induza a anestesia geral no paciente, e posicione o paciente propenso na tabela de Jackson com o reforçar da caixa e as almofadas ancas.
2. Prepare e Drape as costas do paciente na forma estéril usual.

2. procedimento cirúrgico

1. Faça uma incisão pequena da facada usando uma #15-lâmina sobre o PSIS contralateral ao lado do TLIF de planeamento.
2. Coloc uma agulha da biópsia através da incisão da facada no Ilium para colher o aspirado da medula óssea (Figura 1a). Conduza o quadro de referência de navegação para o PSIS em uma trajetória que coloca o arco de referência inferior e medial, evitando assim a interferência com a trajetória padrão de um parafuso do pedículo S1 (Figura 1b).
3. Cubra a ferida com um drapejar estéril com o arco de referência exposto e realize uma tomografia computadorizada intraoperatória.
4. Planejar trajetórias de parafusos pedículo utilizando o sistema de navegação (Figura 1C); Eles são geralmente 3,5 cm lateral para a linha média através de uma incisão de uma polegada em cada lado para fusão de nível único (1,5 polegadas para dois níveis, e 1,75 polegadas para três níveis).
5. Use um guia de broca navegado e 2-3 mm bit e broca de alta velocidade para canular os pedículos e utilizar K-fios para marcar essas trajetórias.
6. Coloc os parafusos canulados do pedículo com as torres da redução sobre os k-fios no lado oposto ao tlif.
7. Determine a trajetória ao longo do espaço do disco usando o primeiro dilatador tubular que é orientado usando o sistema de navegação (Figura 1D). Coloc dilatadores adicionais seguidos pelo retractor de TLIF, que é conectado a um braço Self-retentor montado à cama.
8. Confirme o posicionamento do retractor através da navegação.
9. Realize o laminotomy, o flavectomy, e o facetectomy na forma padrão o microscópio.
   1. Use uma broca de alta velocidade para executar o laminotomy e o facetectomy; se apenas um laminotomy é desejado, evite perfurar na junção da faceta a fim preservar a integridade estrutural da coluna do posterior.
   2. Assegure-se de que a borda lateral da laminotomia seja o aspecto medial da articulação da faceta, enquanto a borda medial da laminotomia deve ser a borda medial da lâmina. Utilize um elevador de Woodson para dissecar o flavum do do ligamentum fora do dura. Uma vez que isto é conseguido, use um Rongeur de Kerrison de 2 ou 3 milímetros para remover o flavum do do ligamentum.
      Nota: A navegação permite a descompressão segura máxima sem violação do pedículo (Figura 1D, E).
10. Se a descompressão contralateral for necessária, ângulo o retractor através da linha média e retire a parte inferior da lâmina contralateral, o flavum do do ligamentum, e a cápsula hipertrófica da faceta usando uns 2 ou 3 milímetros Rongeur de Kerrison.
11. Use a navegação novamente para identificar a trajetória ao longo do espaço do disco para facilitar uma discectomia segura e completa.
12. Prepare o espaço do disco com barbeadores e distratores.
13. Ao completar a discectomia, use fluoroscopia intermitente para visualizar o grau de distração exigido durante a colocação experimental da gaiola interbody para garantir a preservação das placas finais (Figura 2a).
14. Misture a matriz óssea celular do aloenxerto com o aspirado de medula óssea autóloga colhido no início da operação e embale-o cuidadosamente no espaço do disco.
15. Inserir a gaiola interbody (polietercetona [PEEK]), e confirmar a sua posição através de fluoroscopia lateral e anterio-posterior (AP) (Figura 2b).
16. Uma vez que o tlif foi terminado, coloc os parafusos restantes do pedículo.
17. Dirija com cuidado uma haste pre-curvada através das cabeças do parafuso abaixo da fáscia lombar dorsal. Use a fluoroscopia periódica para confirmar o comprimento adequado da haste.
18. Comprima delicadamente as hastes para induzir o lordose antes de fixá-los com parafusos de travamento do jogo.
19. Obter uma fluoroscopia final antes do fechamento.
20. Feche a fáscia toracodorsal com uma sutura de 0 910 de Poliglactina, feche o tecido subcutâneo com 3-0 Poliglactina 910 e aproxime as bordas da pele com tiras de fechamento da pele. Aplique um curativo de água apertado.

3. cuidados pós-cirúrgicos

1. Ambulate pacientes no dia postoperative 1 com uma cinta lombar macia, e obtenha os raios X de pé 36-inch antes da descarga (Figura 2C).
2. Fornecer aos pacientes uma bomba de analgesia controlada pelo paciente (PCA) com morfina ou hidromorfona durante a noite e ambulate no dia pós-operatório 1.
3. Pacientes da transição aos medicamentações orais da dor no primeiro dia e descarga no dia postoperative 2-3 com continuação em 6 semanas.

Resultados

50 pacientes foram operados com esta técnica um único cirurgião (AC). A idade média era 53 anos (escala 29-84 anos) com 30 mulheres e 20 homens. Os pacientes apresentavam a seguinte patologia: estenose espinhal (n = 45), espondilolistese (n = 29), cistos facais (n = 5), escoliose degenerativa (n = 3) e síndrome da cauda eqüina (n = 1). Os sintomas eram para trás e dor de pé em 42 casos, dor traseira sozinho em 2 casos, e mais baixa radiculopathy da extremidade em 6 casos. Em 10 ca...

Discussão

Existem várias etapas críticas para o procedimento descrito. O primeiro passo crítico é o processo de registro. O arco de referência deve ser colocado em osso sólido e deve ser orientado apropriadamente para evitar interferir com a colocação do parafuso pedicular S1, se necessário. A segunda etapa crítica é manter a exatidão da navegação depois que uma varredura intraoperativa do CT é executada, que pode ser feita identificando estruturas anatômicas normais e confirmando o posicionamento correto. A exatid...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
O-arm intraoperative CT	Medtronic, Minneapolis, MN
Stealth Navigation System	Medtronic, Minneapolis, MN
Jamshidi Needles			for bone marrow biopsy
Cefazolin			antibiotic.
Vicryl Sutures
Steri-Strips			for skin closure
Telfa dressing
Tegaderm			for dressing
Jackson table
15-blade
High-speed bone drill
Tubular dilator
K-wires
Reduction towers
TLIF retractor
2 or 3 mm Kerrison rongeur
Woodson elevator
Disc shaver and distractor
Fluoroscopy
Allograft cellular bone matrix
Interbody cage
Rod
Soft lumbar brace
X-ray
Patient-controlled analgesia pump