Kegelstrahl Intraoperative Computertomographie-basierte Bildführung für minimalinvasive transforaminale Interbody-Fusion

Zusammenfassung

Der Zweck dieses Artikels ist es, Bild-Anleitung für minimal-invasive transforaminale Interbody-Fusion zu bieten.

Zusammenfassung

Transforaminale Lendenwirbelfusion (TLIF) wird häufig zur Behandlung von Spinalstenose, degenerativer Bandscheibenerkrankung und Spondylolisthesis eingesetzt. Minimalinvasive Chirurgie (MIS) Ansätze wurden auf diese Technik mit einer damit verbundenen Abnahme des geschätzten Blutverlusts (EBL), der Länge des Krankenhausaufenthalts und der Infektionsraten angewendet, während die Ergebnisse mit der traditionellen offenen Chirurgie erhalten bleiben. Frühere MIS TLIF-Techniken beinhalten eine signifikante Fluoroskopie, die den Patienten, den Chirurgen und das OpE-Personal einer nicht trivialen Strahlenexposition unterwirft, insbesondere bei komplexen mehrstufigen Verfahren. Wir präsentieren eine Technik, die eine intraoperative Computertomographie (CT) verwendet, um bei der Platzierung von Pedikusschrauben zu helfen, gefolgt von traditioneller Fluoroskopie zur Bestätigung der Käfigplatzierung. Die Patienten werden in der Standard-Manier positioniert und ein Referenzbogen wird in der hinteren überlegenen Iliac-Spinne (PSIS) gefolgt von intraoperativem CT-Scan platziert. Dies ermöglicht eine bildorientierte Platzierung von Pedikelnschrauben durch einen Ein-Zoll-Hautschnitt auf jeder Seite. Im Gegensatz zu herkömmlichen MIS-TLIF, die in dieser Phase eine signifikante fluoroskopische Bildgebung erfordert, kann die Operation nun ohne zusätzliche Strahlenexposition gegenüber dem Patienten oder dem OP-Personal durchgeführt werden. Nach Abschluss der Facetektomie und Diskektomie wird die endgültige TLIF-Käfigplatzierung mit Fluoroskopie bestätigt. Diese Technik hat das Potenzial, die Operative Zeit zu verringern und die Gesamtstrahlungsexposition zu minimieren.

Einleitung

Die TLIF ist eine von mehreren Verfügbaren bei der Interbody-Fusion für degenerative Bandscheibenerkrankungen und Spondylolisthesis. Die TLIF-Technik wurde ursprünglich als Reaktion auf Komplikationen im Zusammenhang mit dem traditionelleren hinteren Lumbar Interbody Fusion (PLIF)-Ansatz entwickelt. Genauer gesagt minimierte die TLIF das Zurückziehen neuronaler Elemente, wodurch das Risiko von Nervenwurzelverletzungen sowie das Risiko von Tränen der Durale reduziert wurde, die zu einem anhaltenden Zerebrospinalflüssigkeitsleck führen können. Als einseitiger Ansatz ermöglicht die TLIF-Technik auch eine bessere Erhaltung der normalen Anatomie der hinteren Elemente¹. Die TLIF kann entweder offen (O-TLIF) oder minimal-invasiv (MIS-TLIF) durchgeführt werden, und MIS-TLIF hat sich als vielseitige und beliebte Behandlung für Lendenwirbeldegenerative Erkrankungen und Spondylolisthesis^2,3,4erwiesen. Im Vergleich zum O-TLIF wurde das MIS-TLIF mit vermindertem Blutverlust, kürzerem Krankenhausaufenthalt und weniger Betäubungsmittelkonsum in Verbindung gebracht; Patientenberichts- und radiologische Ergebnismaßnahmen ähneln ebenfalls zwischen offenen und MIS-Ansätzen, was darauf hindeutet, dass das MIS-TLIF ein ebenso wirksames, aber potenziell weniger morbides Verfahren ist^{5,6,7, 8,9,10,11}.

Eine häufige Einschränkung der traditionellen MIS-Technik ist jedoch die starke Abhängigkeit von der Fluoroskopie, die das Personal des Patienten, Chirurgen und Opejeks nicht trivialen Strahlendosen und Fluoroskopie-Zeiten von 46-147 s¹²aussetzt. In jüngerer Zeit wurde jedoch der Einsatz der intraoperativen CT-geführten Navigation untersucht, wobei verschiedene Systeme zur Verfügung stehen und in der Literatur beschrieben werden, darunter die O-Arm/STEALTH,Airo Mobile und Stryker Spinal Navigation Systems. ^{13 , 14} Diese Art der navigierten Technik hat gezeigt, dass eine genaue Pedikon-Schraubenplatzierung zu führen, während auch das Strahlenrisiko für den Chirurgen zu minimieren^{15,16,17,18, 19}. In diesem Artikel stellen wir eine neuartige Technik für MIS-TLIF vor, die bildführungsbasierte Pedikonschraubenplatzierung, gefolgt von Käfig- und Stabplatzierung mit traditioneller Fluoroskopie, verwendet. Diese Strategie hat das Potenzial, die Geschwindigkeit und Genauigkeit der Pedikusschraubenplatzierung zu erhöhen und gleichzeitig die Strahlenexposition sowohl gegenüber dem Patienten als auch dem OP-Personal zu minimieren.

Protokoll

Alle Verfahren und Forschungstätigkeiten wurden mit Zustimmung des institutionellen Prüfungsausschusses durchgeführt (CHR #17-21909).

1. Präoperative Vorbereitung

1. Induzieren Sie Vollnarkose beim Patienten, und positionieren Sie den Patienten anfällig auf dem Jackson-Tisch mit Bruststütze und Hüftpolster.
2. Bereiten und drapieren Sie den Rücken des Patienten in der üblichen sterilen Art und Weise.

2. Chirurgischer Eingriff

1. Machen Sie einen kleinen Stichschnitt mit einem #15-Blatt über dem PSIS kontralateral zur Seite des geplanten TLIF.
2. Legen Sie eine Biopsienadel durch den Stichschnitt in das Ilium, um Knochenmarkaspirat zu ernten (Abbildung 1A). Fahren Sie den Navigations-Referenzrahmen in eine Flugbahn, die den Referenzbogen minderwertig und medial platziert, wodurch Störungen in die Standardbahn einer S1-Pedikonschraube vermieden werden (Abbildung 1B).
3. Bedecken Sie die Wunde mit einem sterilen Vorhang mit dem Referenzlichtbogen und führen Sie einen intraoperativen CT-Scan durch.
4. Planen Sie pedische Schneckenbahnen mit dem Navigationssystem (Abbildung 1C); Sie sind in der Regel 3,5 cm seitlich zur Mittellinie durch einen Ein-Zoll-Einschnitt auf jeder Seite für einstufige Fusion (1,5 Zoll für zwei Ebenen und 1,75 Zoll für drei Ebenen).
5. Verwenden Sie eine navigierte Bohrführung und 2-3 mm Bit und Hochgeschwindigkeitsbohrer, um die Pedikel zu nulaten und K-Drähte zu verwenden, um diese Flugbahnen zu markieren.
6. Legen Sie die kantigen Pedikusschrauben mit Reduktionstürmen über die k-Drähte auf der Seite gegenüber dem TLIF.
7. Bestimmen Sie die Flugbahn entlang des Disc-Raums mit dem ersten Röhrendilatator, der mit dem Navigationssystem ausgerichtet ist (Abbildung 1D). Platzieren Sie zusätzliche Dilatoren, gefolgt vom TLIF-Retraktor, der mit einem selbsterhaltenden Arm verbunden ist, der am Bett befestigt ist.
8. Bestätigen Sie die Retraktorpositionierung über die Navigation.
9. Führen Sie die Laminotomie, Flavectomie und Facetektomie in Standard-Manier unter dem Mikroskop durch.
   1. Verwenden Sie einen Hochgeschwindigkeitsbohrer, um die Laminotomie und Facetektomie durchzuführen; Wenn nur eine Laminotomie gewünscht wird, vermeiden Sie Bohrungen in das Facettengelenk, um die strukturelle Integrität der hinteren Säule zu erhalten.
   2. Stellen Sie sicher, dass der seitliche Rand der Laminotomie der mediale Aspekt des Facettengelenks ist, während der mediale Rand der Laminotomie der mediale Rand der Lamina sein sollte. Verwenden Sie einen Woodson Aufzug, um das Ligamentum Flavum von der Dura zu sezieren. Sobald dies erreicht ist, verwenden Sie einen 2 oder 3 mm Kerrison rongeur, um das Ligamentum flavum zu entfernen.
      HINWEIS: Navigation ermöglicht maximale sichere Dekompression ohne Verletzung des Pedikus (Abbildung 1D, E).
10. Wenn eine kontralaterale Dekompression erforderlich ist, winkeln Sie den Retraktor über die Mittellinie und entfernen Sie die Unterseite der kontralateralen Lamina, Ligamentum Flavum und hypertrophen Facettenkapsel mit einem 2 oder 3 mm Kerrison rongeur.
11. Verwenden Sie die Navigation erneut, um die Flugbahn entlang des Disc-Raums zu identifizieren, um eine sichere und gründliche Discektomie zu ermöglichen.
12. Bereiten Sie den Disc-Raum mit Rasierern und Ablenkern vor.
13. Nach Abschluss der Disektomie verwenden Sie die intermittierende Fluoroskopie, um den Grad der Ablenkung zu visualisieren, der während der Interbody-Käfig-Versuchsplatzierung erforderlich ist, um die Konservierung der Endplatten zu gewährleisten (Abbildung 2A).
14. Mischen Sie die allograft zelluläre Knochenmatrix mit dem zu Beginn der Operation geernteten autologen Knochenmark-Aspirat und packen Sie es vorsichtig in den Scheibenraum.
15. Setzen Sie den Zwischenraumkäfig (Polyetheretherketon [PEEK]) ein und bestätigen Sie seine Position über die laterale und anterio-posterior (AP) Fluoroskopie (Abbildung 2B).
16. Sobald TLIF abgeschlossen ist, legen Sie die restlichen Pedikulusschrauben.
17. Fahren Sie vorsichtig eine vorgebogene Stange durch die Schraubenköpfe unterhalb der dorsalen Lendenfaszie. Verwenden Sie die periodische Fluoroskopie, um eine ausreichende Stablänge zu bestätigen.
18. Komprimieren Sie die Stäbe vorsichtig, um Lordose zu induzieren, bevor Sie sie mit Verriegelungsschrauben sichern.
19. Erhalten Sie eine endgültige Fluoroskopie vor dem Verschluss.
20. Schließen Sie die thorakodorsale Faszie mit einer 0 Polyglactin 910 Naht, schließen Sie das Unterhautgewebe mit 3-0 Polyglactin 910 und nähern Sie sich den Hauträndern mit Hautverschlussstreifen an. Tragen Sie einen wasserdichten Verband auf.

3. Postoperative Versorgung

1. Ambulate Patienten am postoperativen Tag 1 mit einer weichen Lendenstütze, und erhalten stehende 36-Zoll-Röntgenstrahlen vor der Entladung (Abbildung 2C).
2. Bieten Sie den Patienten eine patientengesteuerte Analgesiepumpe (PCA) über Nacht mit Morphin oder Hydromorphon und ambulant enden am postoperativen Tag 1.
3. Übergang der Patienten zu oralen Schmerzmedikamenten am ersten Tag und Entlassung am postoperativen Tag 2-3 mit Nachbeobachtung in 6 Wochen.

Ergebnisse

Fünfzig Patienten wurden mit dieser Technik unter einem einzigen Chirurgen (AC) operiert. Das Durchschnittsalter lag bei 53 Jahren (Bereich 29-84 Jahre) bei 30 Frauen und 20 Männern. Patienten mit der folgenden Pathologie: Spinalstenose (n=45), Spondylolisthesis (n=29), Facettenzysten (n=5), degenerative Skoliose (n=3) und Cauda-Equina-Syndrom (n=1). Symptome waren Rücken- und Beinschmerzen in 42 Fällen, Rückenschmerzen allein in 2 Fällen und Radikulopathie der unteren Extremität i...

Diskussion

Es gibt mehrere wichtige Schritte zu dem beschriebenen Verfahren. Der erste kritische Schritt ist der Prozess der Registrierung. Der Bezugsbogen muss in festen Knochen gelegt werden und sollte entsprechend ausgerichtet sein, um bei Bedarf eine Störung der Platzierung der S1-Pedikeschraube zu vermeiden. Der zweite kritische Schritt ist die Aufrechterhaltung der Genauigkeit der Navigation nach einem intraoperativen CT-Scan, der durch die Identifizierung normaler anatomischer Strukturen und die Bestätigung der korrekten P...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
O-arm intraoperative CT	Medtronic, Minneapolis, MN
Stealth Navigation System	Medtronic, Minneapolis, MN
Jamshidi Needles			for bone marrow biopsy
Cefazolin			antibiotic.
Vicryl Sutures
Steri-Strips			for skin closure
Telfa dressing
Tegaderm			for dressing
Jackson table
15-blade
High-speed bone drill
Tubular dilator
K-wires
Reduction towers
TLIF retractor
2 or 3 mm Kerrison rongeur
Woodson elevator
Disc shaver and distractor
Fluoroscopy
Allograft cellular bone matrix
Interbody cage
Rod
Soft lumbar brace
X-ray
Patient-controlled analgesia pump