Enucleación robótica de un insulinoma intrapancrenato en la cabeza pancreática

Resumen

Aquí, presentamos un enfoque robótico para enuclear un insulinaoma en la cabeza pancreática.

Resumen

La cirugía de parenquima pancreático para insulinomas evita el riesgo de insuficiencia endocrina y exocrina, y posibles anastomosas de alto riesgo asociadas con la resección pancreática. La cirugía robótica se puede utilizar como alternativa para la enucleación pancreática abierta sin comprometer la destreza y la visión 3D.

Presentamos el caso de una mujer de 42 años que presentó sudoración, temblor y episodios de hipoglucemia. Una prueba de ayuno confirmada sobreproducción de insulina endogénica. Después de imágenes no concluyentes de TC y rmnía, la ecografía endoscópica mostró una lesión hipoecoica, que estaba completamente dentro de la cabeza pancreática. Aunque se obtuvo el consentimiento para la pancreatoduodenectomía, la enucleación robótica parecía factible. Después de la movilización, se utilizó una ecografía intraoperatoria para identificar la lesión y su relación con el conducto pancreático. La disección se realizó utilizando una sutura de tracción, cizallas calientes y diatermia bipolar. Se aplicó un parche sellante para la hemostasis y se colocó un drenaje. El paciente desarrolló una fístula pancreática de grado B para la cual se realizó la esfinterotomía endoscópica; el drenaje quirúrgico podría ser extirpado en la clínica ambulatoria después de 20 días. Los estudios prospectivos deben confirmar los beneficios a corto y largo plazo de la enucleación robótica de insulinomas.

Introducción

El insulinoma es el tumor neuroendocrino pancreático de funcionamiento más frecuente (F-PNET) con una incidencia anual de 1-32/100.000 pacientes¹. La cirugía de preservación del páncreas (es decir, enucleación) está indicada principalmente para lesiones individuales, ya que podrían ser necesarias resecciones pancreáticas en lesiones multifocales o más extensas¹. Las ventajas generales de la enucleación ahorradora de parénquimas sobre la pancreatoduodenectomía o pancreatectomía distal incluyen la preservación de la función (exocrina y endocrina), menos pérdida de sangre, menor tiempo de funcionamiento y la ausencia de anastomosas de alto riesgo según sea necesario después de la pancreatoduodenectomía y la pancreatectomía central.

Un enfoque quirúrgico mínimamente invasivo tiene como objetivo acortar el tiempo de recuperación funcional con resultados oncológicos comparables^1,2. En comparación con la enucleación abierta, la enucleación robótica se asocia con un tiempo de funcionamiento más corto y menor pérdida de sangre con un riesgo similar de fístulas pancreáticas postoperatorias y complicaciones postoperatorias principales^3,4. En comparación con la enucleación laparoscópica, la enucleación robótica parece estar asociada con una menor pérdida de sangre intraoperatoria, que podría estar relacionada con los grados adicionales de libertad durante la disección que podrían conducir a una disección más precisa⁵.

Tres estudios han abordado hasta ahora la enucleación robótica de neoplasias pancreáticas, uno de los cuales describe la técnica para enuclear un insulinaoma en el entorno pediátrico, los otros describen técnicas para enuclear lesiones pancreáticas benignas^6,7,8. En este estudio, presentamos una técnica para la enucleación robótica de un insulinoma originario del páncreas. Reconocemos plenamente que muchas variaciones son posibles para casi todos los pasos. La identificación precisa y la disección meticulosa, especialmente con respecto al conducto pancreático principal, son cruciales.

Este caso que se muestra aquí involucra a una mujer de 42 años que presentó sudoración, temblor y episodios de hipoglucemia. Una prueba de ayuno confirmada sobreproducción de insulina endogénica. La tomografía computarizada y la resonancia magnética no fueron concluyentes; por lo tanto, se hizo una ecografía endoscópica de la cabeza pancreática. La ecografía endoscópica mostró una lesión hipoecoica no abultada, que estaba completamente incrustada dentro de la cabeza pancreática a 1-2 mm de distancia del conducto pancreático principal. El paciente fue consentido tanto para un procedimiento robótico de pancreatoduodenectomía como para una enucleación robótica. Intraoperatoriamente, se tomó la decisión final de realizar una enucleación.

Protocolo

El paciente dio su consentimiento informado por escrito y oral para utilizar los datos médicos y el video operativo con fines educativos y científicos. Esta investigación se llevó a cabo de acuerdo con todas las directrices institucionales, nacionales e internacionales para el bienestar humano. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este manuscrito y de las imágenes que lo acompañan.

1. Posicionamiento

1. Coloque al paciente en un colchón de vacío en una posición supina francesa (piernas divididas). Baje el brazo derecho junto al cuerpo en un soporte del brazo y extienda el brazo izquierdo. Incline la mesa de operación 10-20o en anti-Trendelenburg y 5-10o a la izquierda.

2. Acoplamiento de robots

1. Después de la insuflación de aguja de Verres en el punto de Palmers, introduzca cuatro trocares robot de 8 mm (R1-4) en una línea semicurvada justo por encima del umbilicus. La distancia entre los trocars es de 6-7 cm: R1 en la línea axilar anterior derecha, R2 en la línea midclavicular derecha, R3 justo a la derecha y por encima del umbilicus (cámara) y R4 sólo medial en la línea midclavicular izquierda.
2. Introducir dos trocares asistentes de 5 mm 3-4 cm por debajo de la izquierda (dispositivo de sellado del recipiente) y a la derecha del umbilicus.

3. Movilización

1. Movilizar la flexión hepática del colon utilizando diatermia robótica o dispositivo de sellado laparoscópico.
2. Introducir el retractor hepático desde la izquierda y retirar el hígado de los segmentos III y IV. Esto permite una exposición óptima del sitio quirúrgico. Opcionalmente, podría suspender el estómago.
3. Identifique el ligamento gastrocólico y divídalo con el dispositivo de sellado del recipiente, abriendo así el saco menor.
4. Continúe la movilización de lateral a medial hasta que se libere el flexor hepático del colon.
5. Realice la maniobra de Kocher hasta que se identifique la vena renal izquierda. A partir de ahora, diseccione la vena gastroepiploica adecuada y ligada usando un sellador de recipientes. Ambos pasos son opcionales, pero mejoran la exposición y el control que pueden ser útiles en caso de sangrado de la cabeza pancreática.
6. Retraer el páncreas y el duodeno con el tercer brazo robótico para exponer por completo la aorta abdominal y la vena cava inferior.
7. Identifique la vena gastroepiploica adecuada y divídala con el dispositivo de sellado laparoscópico y los clips.
8. Movilice la cabeza pancreática con el gancho de cauterización.

4. Ultrasonografía intraoperatoria

1. Introducir la sonda de ecografía e identificar la trayectoria del conducto pancreático y la lesión intrapancreática.
2. Demarca la lesión con el gancho de cauterización, con la ayuda de la sonda de ultrasonografía.

5. Disección

1. Coloque una sutura de tracción a través de la lesión.
2. Levante la lesión con la sutura de tracción y enuclee la lesión circunferencialmente con las tijeras diatérmicas.
3. Corta un dedo de un guante quirúrgico estéril e introdúzcalo en la cavidad abdominal. Coloque el tejido enucleado en el dedo y extraiga el espécimen. El techo del conducto pancreático es visible en la parte inferior del sitio de enucleación.
4. Cortar un dedo de un guante quirúrgico estéril e insertar un parche sellador seco. Introduce el dedo en la cavidad abdominal. Coloque el parche sellante en el defecto del parénquima pancreático. Coloque dos gasas húmedas de 10 x 10 cm en la parte superior y retire las gasas después de 3-5 minutos, el parche sellante permanece en la cabeza pancreática.
   NOTA: El parche del sellador no debe mojarse antes de colocarlo. La colocación de un parche es opcional; estudios no demostraron su eficacia en la reducción del riesgo de fístulas pancreáticas.

6. Colocación de drenaje

1. Introducir un drenaje francés 18-20 desde el lado derecho del paciente y avanzar sobre la cabeza pancreática.
2. La prueba produjo líquidos de drenaje para los niveles de amilasa en el primer y tercer día postoperatorio postoperatorio postoperatorio para probar la fístula postoperatoria. Considere la posibilidad de colocar un stent en el conducto pancreático si el nivel de amilasa supera consistentemente 3 veces el límite superior de la amilasa sérica normal de las instituciones⁹.

Resultados

El tiempo total de operación fue de 180 minutos con una pérdida de sangre de 5 ml. En el tercer día postoperatorio, los niveles de amilasa de drenaje seguían siendo elevados. Por lo tanto, decidimos intentar una colocación de stent en el conducto pancreático. Durante el ERCP, esto técnicamente no era factible, por lo que se realizó una esfinterotomía pancreática. Esto se clasificó como una fístula pancreática postoperatoria de grado B, debido a la intervención erCP⁹. El paciente fue dado de alta el día 7 postoperatorio. Después de que el drenaje de la amilasa se haya normalizado, el drenaje podría ser removido en la clínica ambulatoria el día 20 postoperatorio.

El examen histopatológico reveló un grado 1 (índice mitótico <2/mm² y Ki67 <3%) tumor neuroendocrino bien diferenciado que mide 1,5 cm con tinción positiva de insulina (ver Figura 1). Las células tumorales estaban presentes microscópicamente en el margen de resección (R1).

Resultados comparables de la literatura
En general, se ha^descrito un tiempo de acoplamiento robótico de 5-10 min, así como un tiempo de funcionamiento de 206 x 67 min, pérdida de sangre operativa 43 ml (IQR 27-98)¹¹ y un tamaño medio de tumor de tumores neuroendocrinos pancreáticos de 16 mm (IQR 11-22)¹². La estancia hospitalaria postoperatoria prevista es de 5 días (IQR 3-12)¹¹, mayor tasa de morbilidad 30%¹¹, con una tasa de mortalidad hospitalaria muy baja (0%)^12,13. La tasa de fístula pancreática clínicamente relevante se informa de 30-40%^11,12 y la tasa de vaciado gástrico retrasado 0-26%^12,13.

Figura 1: Espécimen. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Discusión

Hay seis pasos críticos destacados aquí: posicionamiento y acoplamiento de robots, movilización, ultrasonografía intraoperatoria, sutura de tracción, disección y colocación de drenaje. La conversión a laparotomía debe realizarse en caso de sangrado intraoperatorio incontrolable o en caso de que el tumor no esté adecuadamente localizado con ultrasonido.

Un retractor hepático es útil para exponer el sitio quirúrgico. La ecografía intraoperatoria desempeña un papel importante en la habilitación de una enucleación ahorradora de parénquima. Preferiblemente, un radiólogo (intervencionista) debe identificar la lesión y especialmente su relación con el conducto pancreático^14. La aplicación de una sutura de tracción a través de la lesión alivia la disección, especialmente en una resección ahorradora de parénquima.

Además de las complicaciones generales de la cirugía, la fístula pancreática debe controlarse estrechamente después de este procedimiento^15. Como se muestra aquí, la lesión tuvo una estrecha relación con el conducto pancreático con sólo 1-2 mm de distancia entre el insulinaoma y el conducto pancreático. Debido a este riesgo, se colocó un drenaje pancreático retro y se monitorizó al menos durante los primeros días postoperatorios^9.

Se obtuvo una resección microscópicamente de margen positivo (R1). Aunque la resección microscópicamente negativa de margen (R0) sería preferible, esto no se considera necesario, ya que esto no está asociado con la mejora de la supervivencia global a largo plazo en tumores neuroendocrinos pancreáticos¹⁶.

Las limitaciones de la cirugía robótica son la disponibilidad del sistema robótico, la necesidad de entrenamiento específico, la falta de retroalimentación táctil y los altos costos^17. Los grados de libertad añadidos obtenidos por el sistema robótico pueden ser útiles para la enucleación de insulinomas, especialmente en caso de proximidad al conducto pancreático, como en este caso demostrado.

La enucleación robótica de insulinomas parece factible; aún así, futuros estudios prospectivos deberían confirmar esta sugerencia. Creemos que la técnica descrita, con una localización guiada adecuada de la ecografía de la lesión, podría ser una alternativa valiosa para la enucleación abierta como se indica en las directrices^1. Se necesitan más estudios para comparar los resultados a corto y largo plazo después de la enucleación robótica, abierta y laparoscópica.

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arietta V70 Ultrasound	Hitachi	-	The ultrasound system.
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Surgeon Console	Intuitive Surgical	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	Intuitive Surgical	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi	Intuitive Surgical	K131861	The surgical robot: 'patient side-cart'.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	Intuitive Surgical	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	To see within the intra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	470205	Used for dissection and coagulation.
ENDOWRIST HOT SHEARS	Intuitive Surgical	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver	Intuitive Surgical	470309	Used as a needle driver.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	Intuitive Surgical	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	Intuitive Surgical	470093	Used for dissection.
LigaSure Dolphin Tip 37cm	Medtronic	LS1500	Used for vessel sealing and dividing.
Robotic ultrasonography transducer	Hitachi	L43K	Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
TachoSil 4.8 cm x 4.8 cm	Baxter Healthcare Corporation	1144923	Used for coagulation.