Enucleation robotique d'un insulinome intra-pancréatique dans la tête pancréatique

Résumé

Ici, nous présentons une approche robotique pour enucleate un insulinoma dans la tête pancréatique.

Résumé

La parenchyme pancréatique épargnant la chirurgie pour des insulinomas évite le risque de l'insuffisance endocrinienne et d'exocrine, et des anastomoses à haut risque potentiels liés à la résection pancréatique. La chirurgie robotique peut être employée comme alternative pour l'enucleation pancréatique ouverte sans compromettre la dextérité et la vision 3D.

Nous présentons le cas d'une femme de 42 ans qui s'est présentée avec la transpiration, le tremblement et les épisodes de l'hypoglycémie. Un essai de jeûne a confirmé la surproduction endogène d'insuline. Après la formation image non concluante de CT- et de MRI, l'échographie endoscopique a montré une lésion hypoechoic, qui était entièrement dans la tête pancréatique. Bien que le consentement ait été obtenu pour le pancreatoduodenectomy, l'enucleation robotique a semblé faisable. Après la mobilisation, l'échographie peropératoire a été employée pour identifier la lésion et sa relation avec le conduit pancréatique. La dissection a été exécutée utilisant une suture de traction, des cisailles chaudes et la diathermie bipolaire. Un patch d'étanchéité a été appliqué pour l'hémostase et un drain placé. Le patient a développé une fistule pancréatique de catégorie B pour laquelle le sphincterotomy endoscopique a été exécuté ; le drain chirurgical pourrait être enlevé dans la clinique externe après 20 jours. Les études prospectives devraient confirmer les avantages à court et à long terme de l'enucleation robotique des insulinomes.

Introduction

L'insulinome est la tumeur neuroendocrine pancréatique la plus répandue (F-PNET) avec une incidence annuelle de 1-32/100,000 patients¹. La chirurgie pancréatique-épargnant (c.-à-d., l'éucléation) est la plupart du temps indiquée pour les lésions simples pendant que les résections pancréatiques pourraient être nécessaires dans les lésions multifocales ou plus étendues¹. Les avantages généraux de l'enucleation parenchymal-épargnant au-dessus du pancreatoduodenectomy ou de la pancreatectomie distale incluent la conservation de fonction (exocrine et endocrine), moins de perte de sang, le temps opératoire plus court, et l'absence de l'anastomoses à haut risque comme exigé après pcreatoduodenectomy et pancreatectomy central.

Une approche chirurgicale mini-invasive vise à raccourcir le temps de récupération fonctionnelle avec des résultats oncologiques comparables^1,2. Comparé à l'enucleation ouverte, l'enucleation robotique est associée à un temps opératoire plus court et à une perte de sang plus basse avec un risque semblable de fistules pancréatiques postopératoires et de complications postopératoires majeures^3,4. Comparé à l'enucleation laparoscopic, l'enucleation robotique semble être associée à la perte de sang moins intraopératoire, qui pourrait être liée aux degrés additionnels de liberté pendant la dissection qui pourrait mener à la dissection plus précise^5.

Trois études ont jusqu'ici abordé l'enucleation robotique des néoplasmes pancréatiques, dont l'un décrit la technique pour enucleate un insulinome dans le cadre pédiatrique, les autres décrivent des techniques pour enucleate lésions pancréatiques bénignes^6,7,8. Dans cette étude, nous présentons une technique pour l'enucleation robotique d'un insulinoma provenant du pancréas. Nous reconnaissons pleinement que de nombreuses variations sont possibles à presque chaque étape. L'identification précise et la dissection méticuleuse, particulièrement en ce qui concerne le conduit pancréatique principal, sont cruciales.

Ce cas montré ici implique une femme de 42 ans qui s'est présentée avec la transpiration, le tremblement et les épisodes de l'hypoglycémie. Un essai de jeûne a confirmé la surproduction endogène d'insuline. CT et MRI n'étaient pas concluants ; par conséquent, une échographie endoscopique de la tête pancréatique a été faite. L'échographie endoscopique a montré une lésion hypoechoic non-bombée, qui était entièrement incorporée dans la tête pancréatique à 1-2 millimètres de distance du canal pancréatique principal. Le patient a été consenti pour une procédure robotique de pancréatoduodenectomy et une enucleation robotique. Peropératoirement, la décision finale a été prise d'effectuer une enucleation.

Protocole

Le patient a donné le consentement informé écrit et oral pour employer des données médicales et la vidéo opératoire pour l'éducation et les buts scientifiques. Cette recherche a été effectuée conformément à toutes les lignes directrices institutionnelles, nationales et internationales en matière de bien-être humain. Le consentement éclairé écrit a été obtenu du patient pour la publication de ce manuscrit et de toutes les images qui l'accompagnent.

1. Positionnement

1. Placez le patient sur un matelas à vide dans une position Français en supin (jambes fendues). Abaissez le bras droit le long du corps sur un support de bras et étendez le bras gauche. Inclinez la table d'opération de 10 à 20 degrés en anti-Trendelenburg et de 5 à 10 degrés vers la gauche.

2. Amarrage de robot

1. Après l'insufflation d'aiguilles de Verres sur le point de Palmers, introduisez quatre trocarts robotisés de 8 mm (R1-4) dans une ligne semi-courbe juste au-dessus de l'ombilic. La distance entre les trocarts est de 6-7 cm: R1 dans la ligne axillaire antérieure droite, R2 dans la ligne médiane droite, R3 juste à droite et au-dessus de l'ombilic (caméra) et R4 juste médial dans la ligne médiane gauche.
2. Introduire deux trocarts de 5 mm d'assistant 3-4 cm plus bas à gauche (dispositif d'étanchéité des navires) et à droite de l'ombilic.

3. Mobilisation

1. Mobiliser la flexion hépatique du côlon à l'aide d'une diathermie robotique ou d'un dispositif d'étanchéité laparoscopique.
2. Présentez le rétracteur du foie de la gauche et rétractez le foie des segments III et IV. Cela permet une exposition optimale du site chirurgical. En option, il pourrait suspendre l'estomac.
3. Identifiez le ligament gastrocolique et divisez-le avec le dispositif d'étanchéité du vaisseau, ouvrant ainsi le sac moindre.
4. Poursuivre la mobilisation du latéral au médial jusqu'à ce que le fléchisseur hépatique du côlon soit libéré.
5. Effectuez la manœuvre de Kocher jusqu'à ce que la veine rénale gauche soit identifiée. Par la suite, disséquez la veine gastroepiploic droite libre et ligate à l'aide d'un scellant de navire. Les deux étapes sont facultatives mais améliorent l'exposition et le contrôle qui peuvent être utiles en cas de saignement de la tête pancréatique.
6. Retirez le pancréas et le duodénum avec le troisième bras robotique pour exposer entièrement l'aorte abdominale et le cava inférieur de veine.
7. Identifiez la bonne veine gastroepiploic et divisez-la avec le dispositif d'étanchéité laparoscopique et les clips.
8. Mobiliser la tête pancréatique à l'aide du crochet de cautérisation.

4. Ultrasonographie peropératoire

1. Introduire la sonde d'échographie et identifier la trajectoire du canal pancréatique et de la lésion intra-pancréatique.
2. Délimiter la lésion avec le crochet de cautérisation, à l'aide de la sonde d'échographie.

5. Dissection

1. Placez une suture de traction à travers la lésion.
2. Soulevez la lésion avec la suture de traction et enucleate la lésion circonscrites avec les ciseaux diathermiques.
3. Coupez un doigt d'un gant chirurgical stérile et introduisez-le dans la cavité abdominale. Mettez le tissu enucleated dans le doigt et extrayez le spécimen. Le toit du conduit pancréatique est visible au bas du site d'enucleation.
4. Couper un doigt d'un gant chirurgical stérile et insérer un patch d'étanchéité sec. Introduire le doigt dans la cavité abdominale. Placez la tache de scellant sur le défaut dans le parenchyme pancréatique. Placer deux gazes humides de 10 x 10 cm sur le dessus et enlever les gazes après 3-5 minutes, la tache d'étanchéité reste sur la tête pancréatique.
   REMARQUE : Le patch d'étanchéité ne doit pas être mouillé avant le positionnement. Le placement d'un patch est facultatif; les études n'ont pas démontré son efficacité en réduisant le risque des fistules pancréatiques.

6. Placement de vidange

1. Introduisez un 18-20 Français drainer du côté droit du patient et l'avancer sur la tête pancréatique.
2. L'essai a produit des fluides de drain pour des niveaux d'amylase sur le premier et le troisième jour postopératoire postopératoirement pour tester la fistule postopératoire. Envisager le placement d'un stent dans le conduit pancréatique si le niveau d'amylase dépasse systématiquement 3 fois la limite supérieure des institutions sérum normal amylase⁹.

Résultats

Le temps total de fonctionnement était de 180 minutes avec une perte de sang de 5 ml. Au troisième jour postopératoire, les niveaux d'amylase de drain étaient encore élevés. Nous avons donc décidé d'essayer un placement ensaprothèse dans le conduit pancréatique. Pendant L'ERCP, ceci n'était techniquement pas faisable, ainsi un sphincterotomy pancréatique a été exécuté. Ceci a été classifié comme fistule pancréatique postopératoire de catégorie B, due à l'intervention d'ERCP^9. Le patient a été déchargé le jour postopératoire 7. Après que l'amylase de drain ait normalisé, le drain pourrait être enlevé dans la clinique externe le jour postopératoire 20.

L'examen histopathologique a révélé un grade 1 (indice mitotique 'lt;2/mm² et Ki67 'lt;3%) tumeur neuroendocrine bien différenciée mesurant 1,5 cm avec coloration positive à l'insuline (voir Figure 1). Les cellules de tumeur étaient microscopiquement présentes à la marge de résection (R1).

Résultats comparables de la littérature
En général, un temps d'amarrage robotique de 5-10 min a été décrit¹⁰ ainsi qu'un temps opératoire de 206 à 67 min, une perte de sang opératoire de 43 ml (IQR 27-98)¹¹ et une taille médiane de tumeur des tumeurs neuroendocrines pancréatiques de 16 mm (IQR 11-22)¹². Le séjour prévu à l'hôpital postopératoire est de 5 jours (IQR 3-12)¹¹, taux de morbidité majeure 30%¹¹, avec un taux de mortalité hospitalière très faible (0%)^12,13. Le taux de fistule pancréatique cliniquement pertinente est rapporté pour être 30-40%^11,12 et le taux de vidange gastrique retardée 0-26%^12,13.

Figure 1 : Spécimen. Veuillez cliquer ici pour voir une version plus grande de ce chiffre.

Discussion

Il y a six étapes critiques mises en évidence ici : positionnement et amarrage de robot, mobilisation, échographie peropératoire, suture de traction, dissection, et placement de drain. La conversion à la laparotomie devrait être exécutée en cas de saignement peropératoire incontrôlable ou dans le cas où la tumeur n'est pas convenablement localisée avec l'ultrason.

Un rétracteur de foie est utile pour exposer le site chirurgical. L'échographie peropératoire joue un rôle important en permettant une enucleation parenchyme-épargnant. De préférence, un radiologiste (interventionnel) devrait identifier la lésion et surtout sa relation avec le canal pancréatique¹⁴. L'application d'une suture de traction à travers la lésion facilite la dissection, en particulier dans une résection parenchyme-épargnant.

Outre les complications générales de la chirurgie, la fistule pancréatique doit être étroitement surveillée après cette procédure¹⁵. Comme indiqué ici, la lésion a eu une relation étroite avec le conduit pancréatique avec seulement 1-2 millimètres de distance entre l'insulinome et le conduit pancréatique. En raison de ce risque, un drain pancréatique rétro a été placé et surveillé au moins pendant les premiers jours postopératoires^9.

Une résection microscopiquement positive de marge (R1) a été obtenue. Bien que la résection microscopique de marge-négative (R0) soit de préférence, ceci n'est pas jugé nécessaire, car ceci n'est pas associé à la survie globale à long terme améliorée dans les tumeurs neuroendocrines pancréatiques^16.

Les limites de la chirurgie robotique sont la disponibilité du système robotique, le besoin d'une formation spécifique, le manque de rétroaction tactile et les coûts élevés¹⁷. Les degrés supplémentaires de liberté obtenus par le système robotique peuvent être utiles pour l'enucleation des insulinomes, particulièrement en cas d'une proximité au conduit pancréatique, comme dans ce cas démontré.

L'enucleation robotique des insulinomes semble faisable ; encore, les études prospectives futures devraient confirmer cette suggestion. Nous croyons que la technique décrite, avec la localisation guidée adéquate d'échographie de la lésion, pourrait être une alternative valable pour l'enucleation ouverte comme indiqué dans les lignes directrices¹. D'autres études sont nécessaires pour comparer les résultats à court et à long terme après l'enucleation robotique, ouverte et laparoscopique.

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arietta V70 Ultrasound	Hitachi	-	The ultrasound system.
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Surgeon Console	Intuitive Surgical	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	Intuitive Surgical	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi	Intuitive Surgical	K131861	The surgical robot: 'patient side-cart'.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	Intuitive Surgical	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	To see within the intra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	470205	Used for dissection and coagulation.
ENDOWRIST HOT SHEARS	Intuitive Surgical	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver	Intuitive Surgical	470309	Used as a needle driver.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	Intuitive Surgical	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	Intuitive Surgical	470093	Used for dissection.
LigaSure Dolphin Tip 37cm	Medtronic	LS1500	Used for vessel sealing and dividing.
Robotic ultrasonography transducer	Hitachi	L43K	Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
TachoSil 4.8 cm x 4.8 cm	Baxter Healthcare Corporation	1144923	Used for coagulation.