Robotische Enukleation eines intrapankreatischen Insulinoms im Bauchspeicheldrüsenkopf

Zusammenfassung

Hier präsentieren wir einen roboterischen Ansatz, um ein Insulinom im Bauchspeicheldrüsenkopf zu enukleatieren.

Zusammenfassung

Pankreasparenchym sparsamchirurgie für Insulinome vermeidet das Risiko von endokriner und exokriner Insuffizienz und potenziellen Hochrisiko-Anastomosen im Zusammenhang mit der Pankreasresektion. Die Roboterchirurgie kann als Alternative zur offenen Pankreasenenenukleation eingesetzt werden, ohne die Geschicklichkeit und das 3D-Vision beeinträchtigen zu müssen.

Wir stellen den Fall einer 42-jährigen Frau vor, die mit Schwitzen, Zittern und Episoden von Hypoglykämie n. Chr. auftrat. Ein Fastentest bestätigte die endogene Insulinüberproduktion. Nach nicht schlüssiger CT- und MRT-Bildgebung zeigte die endoskopische Ultraschall-Ultrasonographie eine hypoechoische Läsion, die sich vollständig im Bauchspeicheldrüsenkopf befand. Obwohl die Zustimmung für die Pankreatoduodenektomie eingeholt wurde, schien eine Robotik-Enukleation machbar. Nach der Mobilisierung wurde die intraoperative Ultraschallographie verwendet, um die Läsion und ihre Beziehung zum Bauchspeicheldrüsenkanal zu identifizieren. Die Dissektion wurde mit einer Traktionsnaht, Heißscheren und bipolarer Diathermie durchgeführt. Für Die Hämostase wurde ein Dichtpflaster aufgetragen und ein Abfluss angelegt. Der Patient entwickelte eine Pankreasfistel der Klasse B, für die eine endoskopische Sphinkterotomie durchgeführt wurde; der chirurgische Abfluss konnte in der Ambulanz nach 20 Tagen entfernt werden. Prospektive Studien sollten die kurz- und langfristigen Vorteile der Robotik-Enukleation von Insulinomen bestätigen.

Einleitung

Insulinom ist der am weitesten verbreitete funktionierende neuroendokrine Tumor der Bauchspeicheldrüse (F-PNET) mit einer jährlichen Inzidenz von 1-32/100.000 Patienten¹. Die Pankreas-sparing-Chirurgie (d.h. Enukleation) ist meist für einzelne Läsionen indiziert, da Pankreasresektionen bei multifokalen oder ausgedehnteren Läsionen erforderlich sein könnten¹. Zu den allgemeinen Vorteilen der parenchymal-sparsamen Enukleation gegenüber der Pankreatoduoektomie oder distalen Panbildungktomie gehören die Funktionserhaltung (sowohl exokrin als auch endokrine), weniger Blutverlust, kürzere Operative Zeit und das Fehlen von Anastomosen mit hohem Risiko, wie es nach Pankreatoduodenektomie und zentraler Panbrüktomie erforderlich ist.

Ein minimalinvasiver chirurgischer Ansatz zielt darauf ab, die Zeit bis zur funktionellen Genesung mit vergleichbaren onkologischen Ergebnissen^1,2zu verkürzen. Im Vergleich zur offenen Enukleation ist die Robotik-Enukleation mit einer kürzeren operativen Zeit und einem geringeren Blutverlust mit einem ähnlichen Risiko postoperativer Pankreasfisteln und wichtigen postoperativen Komplikationen^{verbunden 3,4}. Im Vergleich zur laparoskopischen Enukleation scheint die Robotik-Enukleation mit einem geringeren intraoperativen Blutverlust verbunden zu sein, der mit den zusätzlichen Freiheitsgraden während der Zerlegung zusammenhängen könnte, die zu einer genaueren Dissektion⁵führen könnten.

Drei Studien haben sich bisher mit der Robotik-Enukleation von Pankreas-Neoplasmen befasst, von denen eine die Technik beschreibt, ein Insulinom in der pädiatrischen Umgebung zu enukleatieren, die anderen beschreiben Techniken zur Enukleatierung gutartiger Bauchspeicheldrüsenläsionen^6,7,8. In dieser Studie stellen wir eine Technik zur Robotik-Enukleation eines Insulinoms aus der Bauchspeicheldrüse vor. Wir erkennen voll und ganz an, dass viele Variationen für fast jeden Schritt möglich sind. Eine genaue Identifizierung und sorgfältige Zerlegung, insbesondere in Bezug auf den Hauptpankreaskanal, sind entscheidend.

In diesem hier gezeigten Fall handelt es sich um eine 42-jährige Frau, die mit Schwitzen, Zittern und Hypoglykämien zu tun hatte. Ein Fastentest bestätigte die endogene Insulinüberproduktion. CT und MRT waren nicht schlüssig; daher wurde ein endoskopischer Ultraschall des Bauchspeicheldrüsenkopfes gemacht. Die endoskopische Ultraschallographie zeigte eine nicht wölbende, hypoechoische Läsion, die vollständig in den Bauchspeicheldrüsenkopf in 1-2 mm Abstand vom Hauptpankreaskanal eingebettet war. Der Patient wurde sowohl für ein Robotik-Pankreatoduodenektomie-Verfahren als auch für eine Robotik-Enukleation eingewilligt. Intraoperativ wurde die endgültige Entscheidung getroffen, eine Enukleation durchzuführen.

Protokoll

Der Patient gab schriftlich und mündlich egekundigt, medizinische Daten und das operative Video für Bildungs- und wissenschaftliche Zwecke zu verwenden. Diese Forschung wurde in Übereinstimmung mit allen institutionellen, nationalen und internationalen Leitlinien für das Wohlergehen des Menschen durchgeführt. Schriftliche Einwilligung wurde vom Patienten für die Veröffentlichung dieses Manuskripts und der dazugehörigen Bilder eingeholt.

1. Positionierung

1. Legen Sie den Patienten auf eine Vakuummatratze in eine supine französische Position (Beine gespalten). Senken Sie den rechten Arm neben dem Körper auf einem Arm stützen und verlängern Sie den linken Arm. Kippen Sie den Operationstisch 10-20° in Anti-Trendelenburg und 5-10° nach links.

2. Roboter-Docking

1. Nach Verres Nadel-Insufflation auf Palmers' Punkt, führen Sie vier 8 mm Robotertrokarren (R1-4) in einer halbgekrümmten Linie knapp über dem Nabel ein. Der Abstand zwischen den Trokars beträgt 6-7 cm: R1 in der rechten vorderen Achsellinie, R2 in der rechten Mittelklavierlinie, R3 gerade rechts und über dem Nabel (Kamera) und R4 nur medial in der linken Mittelklavierlinie.
2. Stellen Sie zwei Assistenten 5 mm Trokaren 3-4 cm unten links (Gefäßdichtung) und rechts vom Nabel.

3. Mobilisierung

1. Mobilisieren Sie die Leberflexur des Dickdarms mit Roboterdiathermie oder laparoskopischer Dichtvorrichtung.
2. Stellen Sie den Leberretraktor von links vor und ziehen Sie die Leber aus Segment III und IV zurück. Dies ermöglicht eine optimale Belichtung der operationseigenen Stelle. Optional könnte es den Magen suspendieren.
3. Identifizieren Sie das gastrokolikale Band und teilen Sie es mit der Gefäßdichtungsvorrichtung, wodurch der kleinere Sack geöffnet wird.
4. Setzen Sie die Mobilisierung von seitlich bis medial fort, bis der Leberflexor des Dickdarms befreit ist.
5. Führen Sie Kochers Manöver durch, bis die linke Nierenvene identifiziert ist. Danach sezieren Sie die richtige gastroepiploische Vene frei und Ligate mit einem Gefäß versiegeln. Beide Schritte sind optional, verbessern jedoch die Exposition und Kontrolle, was bei Blutungen aus dem Bauchspeicheldrüsenkopf nützlich sein kann.
6. Ziehen Sie die Bauchspeicheldrüse und den Zwölffingerdarm mit dem dritten Roboterarm zurück, um die Bauchaorta und die minderwertige Vena cava vollständig freizulegen.
7. Identifizieren Sie die richtige gastroepiploische Vene und teilen Sie sie mit der laparoskopischen Dichtvorrichtung und den Clips.
8. Mobilisieren Sie den Bauchspeicheldrüsenkopf mit dem Kauterhaken.

4. Intraoperative Ultraschall

1. Führen Sie die Ultraschallsonde ein und identifizieren Sie die Flugbahn des Bauchspeicheldrüsengangs und die intrapankreatische Läsion.
2. Die Läsion mit dem Kauterhaken mit Hilfe der Ultraschallsonde abgrenzen.

5. Dissektion

1. Legen Sie eine Traktionsnaht durch die Läsion.
2. Heben Sie die Läsion mit der Traktionsnaht nach oben und enukleieren Sie die Läsion mit der diathermischen Schere umlaufend.
3. Schneiden Sie einen Finger aus einem sterilen chirurgischen Handschuh und führen Sie ihn in die Bauchhöhle ein. Legen Sie das enukleierte Gewebe in den Finger und extrahieren Sie die Probe. Das Dach des Bauchspeicheldrüsenkanals ist am Boden der Enukleation-Stelle sichtbar.
4. Schneiden Sie einen Finger aus einem sterilen chirurgischen Handschuh und legen Sie ein trockenes Dichtpflaster ein. Bringen Sie den Finger in die Bauchhöhle. Positionieren Sie das Dichtpflaster auf dem Defekt im Bauchspeicheldrüsenparenchym. Legen Sie zwei nasse 10 x 10 cm Gazen oben und entfernen Sie die Gazen nach 3-5 Minuten, das Dichtpflaster bleibt auf dem Bauchspeicheldrüsenkopf.
   HINWEIS: Das Dichtstoffpflaster sollte vor der Positionierung nicht nass gemacht werden. Die Platzierung eines Patches ist optional; Studien zeigten nicht, dass es wirksam ist, das Risiko von Pankreasfisteln zu reduzieren.

6. Drain Platzierung

1. Führen Sie einen 18-20 französischen Abfluss von der rechten Seite des Patienten ein und bringen Sie ihn über den Bauchspeicheldrüsenkopf.
2. Test produzierte Abflussflüssigkeiten für Amylase-Spiegel am ersten und dritten postoperativen Tag postoperativ, um auf postoperative Fistel zu testen. Erwägen Sie die Platzierung eines Stents im Bauchspeicheldrüsengang, wenn der Amylasespiegel konsequent das 3-fache der oberen Grenze der Institutionen normaler Serumamylase⁹überschreitet.

Ergebnisse

Die Gesamtbetriebszeit betrug 180 Minuten bei einem Blutverlust von 5 ml. Am dritten postoperativen Tag waren die Abflussamylasespiegel noch erhöht. Wir haben uns daher entschlossen, eine Stentplatzierung im Bauchspeicheldrüsenkanal zu versuchen. Während ERCP war dies technisch nicht machbar, so dass eine Pankreas-Sphinkterotomie durchgeführt wurde. Diese wurde aufgrund der ERCP-Intervention⁹als postoperative Pankreasfistel der Klasse B eingestuft. Der Patient wurde am 7. Tag der Postoperation entlassen. Nachdem sich die Drainageamylase normalisiert hatte, konnte der Abfluss am postoperativen Tag 20 in der Ambulanz entfernt werden.

Die histopathologische Untersuchung ergab einen Grad 1 (mitotischer Index <2/mm² und Ki67 <3%) gut differenzierter neuroendokriner Tumor mit einer Größe von 1,5 cm mit positiver Insulinfärbung (siehe Abbildung 1). Tumorzellen waren mikroskopisch am Resektionsrand (R1) vorhanden.

Vergleichbare Ergebnisse aus der Literatur
Im Allgemeinen wurde eine Robotik-Dockingzeit von 5-10 min beschrieben¹⁰ sowie eine Operationszeit von 206 x 67 min, operativer Blutverlust 43 ml (IQR 27-98)¹¹ und eine mediane Tumorgröße von pankreatischen neuroendokrinen Tumoren von 16 mm (IQR 11-22)¹². Der erwartete postoperative Krankenhausaufenthalt beträgt 5 Tage (IQR 3-12)¹¹, hauptmorbide Morbiditätsrate 30%¹¹, mit einer sehr niedrigen Krankenhaussterblichkeitsrate (0%)^12,13. Die Rate der klinisch relevanten Pankreasfistelrate wird berichtet, 30-40%^11,12 und die verzögerte Magenentleerung rate 0-26%^12,13.

Abbildung 1: Probe. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.

Diskussion

Hier werden sechs kritische Schritte hervorgehoben: Positionierung und Roboterandocken, Mobilisierung, intraoperative Ultraschall, Traktionsnaht, Sezieren und Abflussplatzierung. Die Umwandlung in die Laparotomie sollte bei unkontrollierbaren intraoperativen Blutungen oder bei nicht ausreichendem Ultraschall des Tumors durchgeführt werden.

Ein Leberretraktor ist nützlich, um die chirurgische Stelle zu belichten. Die intraoperative Ultraschallographie spielt eine wichtige Rolle bei der Ermöglichung einer parenchymsparenden Enukleation. Vorzugsweise sollte ein (interventionaler) Radiologe die Läsion und insbesondere ihre Beziehung zum Bauchspeicheldrüsengang¹⁴identifizieren. Das Auftragen einer Traktionsnaht durch die Läsion erleichtert die Zerlegung, insbesondere bei einer parenchymsparenden Resektion.

Neben allgemeinen Komplikationen der Operation sollte die Pankreasfistel nach diesem Eingriff genau überwacht werden¹⁵. Wie hier gezeigt, hatte die Läsion eine enge Beziehung zum Bauchspeicheldrüsenkanal mit nur 1-2 mm Abstand zwischen dem Insulinom und dem Bauchspeicheldrüsenkanal. Aufgrund dieses Risikos wurde zumindest in den ersten postoperativen Tagen⁹ein Retro-Pankreasabfluss positioniert und überwacht.

Es wurde eine mikroskopisch margenpositive (R1) Resektion erhalten. Obwohl mikroskopisch margennegative (R0) Resektion vorzugsweise wäre, wird dies nicht als notwendig erachtet, da dies nicht mit einem verbesserten langfristigen Gesamtüberleben bei neuroendokrinen Tumoren der Bauchspeicheldrüse assoziiert ist¹⁶.

Einschränkungen der Roboterchirurgie sind die Verfügbarkeit des Robotersystems, die Notwendigkeit einer spezifischen Ausbildung, mangels taktiler Rückmeldung und hohe Kosten¹⁷. Die zusätzlichen Freiheitsgrade, die das Robotersystem erhält, können für die Enukleation von Insulinomen nützlich sein, insbesondere bei einer Nähe zum Bauchspeicheldrüsengang, wie in diesem gezeigten Fall.

Die Robotische Enukleation von Insulinomen scheint machbar; dennoch sollten zukünftige prospektive Studien diesen Vorschlag bestätigen. Wir glauben, dass die beschriebene Technik, mit ausreichender Ultraschall-geführter Lokalisierung der Läsion, eine wertvolle Alternative für die offene Enukleation sein könnte, wie in den Richtlinien¹angegeben. Weitere Studien sind erforderlich, um kurz- und langfristige Ergebnisse nach robotischer, offener und laparoskopischer Enukleation zu vergleichen.

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Arietta V70 Ultrasound	Hitachi	-	The ultrasound system.
Cobra Liver Retractor Diamond-Flex	CareFusion	89-6216	Retracting the liver for optimal exposure of the surgical site.
da Vinci Surgeon Console	Intuitive Surgical	SS999	Used to control the surgical robot.
da Vinci Vision Cart	Intuitive Surgical	VS999	The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components.
da Vinci Xi	Intuitive Surgical	K131861	The surgical robot: 'patient side-cart'.
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30°	Intuitive Surgical	470027	The camera of the da Vinci robot.
ENDOEYE Rigid Video Laparoscope, 10 mm, 30°	Olympus	WA50042A	To see within the intra-abdominal cavity.
ENDOWRIST Fenestrated Bipolar Forceps	Intuitive Surgical	470205	Used for dissection and coagulation.
ENDOWRIST HOT SHEARS	Intuitive Surgical	470179	Used for cutting and coagulation.
ENDOWRIST Mega SutureCut Needle Driver	Intuitive Surgical	470309	Used as a needle driver.
ENDOWRIST Permanent Cautery Hook	Intuitive Surgical	470183	Used for coagulation.
ENDOWRIST PROGrasp Forceps	Intuitive Surgical	470093	Used for dissection.
LigaSure Dolphin Tip 37cm	Medtronic	LS1500	Used for vessel sealing and dividing.
Robotic ultrasonography transducer	Hitachi	L43K	Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography.
TachoSil 4.8 cm x 4.8 cm	Baxter Healthcare Corporation	1144923	Used for coagulation.