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  • Materiales
  • Referencias
  • Reimpresiones y Permisos

Resumen

Describimos un algoritmo clínico, basado en décadas de experiencia en primera línea de diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la espondilodiscitis brucelar humana en el centro médico más grande de la Zona Pastoral china de Xinjiang.

Resumen

La espondilodiscitis brucelar (SMC) es la presentación osteoarticular más prevalente y significativa de la brucelosis humana, que se manifiesta comúnmente en las comunidades pastorales. Es difícil de diagnosticar diferencialmente y por lo general conduce a déficits neurológicos irreversibles y deformidades espinales. El diagnóstico inicial de la EEB se basa en hallazgos clínicos y evaluaciones radiográficas, y el diagnóstico confirmado debe establecerse mediante el aislamiento de las especies de Brucella de la sangre y/o la prueba estándar de aglutinación de tubos. Se destaca especialmente el diagnóstico diferencial de EEB multifocales a partir de enfermedades degenerativas del disco o tuberculosis. El enfoque quirúrgico, ya sea endoscópico o abierto, se demuestra en detalle, acompañado de evidencia radiográfica de compresión estructural o inestabilidad grave. Además, se explican los pasos quirúrgicos cruciales, incluyendo la descompresión transforaminal de una sola etapa, el desbridamiento, la fusión entre intercuerpos y la fijación interna. Además, también se abordan los cuidados perioperatorios y la rehabilitación postoperatoria. En conjunto, este algoritmo clínico presenta una guía práctica que ha dado resultados sustancialmente satisfactorios en las últimas décadas, que también se pueden introducir para aplicaciones a gran escala para gestionar el BS humano, especialmente en regiones endémicas.

Introducción

Con más de medio millón de nuevos casos al año, la brucelosis humana se ha convertido en un problema de salud pública y sigue siendo una enorme carga en todo el mundo1,2,3,4. BS, como la manifestación osteoarticular más común y grave de la brucelosis humana, involucra múltiples estructuras incluyendo cuerpos vertebrales, disco intervertebral, y estructuras paraspinales5,6. Se produce con frecuencia en la zona lumbosacral y necesita ser diferenciado de otras enfermedades infecciosas debido a sus características clínicas inespecíficas7,8. A pesar de los avances significativos en la investigación en las últimas décadas, el diagnóstico preciso y oportuno de la EEB sigue siendo un desafío para los médicos debido a sus hallazgos radiológicos de aparición tardía, la lenta tasa de crecimiento en los cultivos sanguíneos y la complejidad de su serodiagnóstico9. Por lo tanto, el SMC humano permanece clínicamente subdiagnosticado y subinforme. Aunque en las últimas décadas se han producido avances cada vez más rápidos en la introducción y popularización de varias directrices terapéuticas, todavía no hay consenso para una modalidad de gestión óptima10. Las recaídas frecuentes, la falla de tratamiento y las secuelas se notifican constantemente11.

Cabe destacar que el SMC puede ser gravemente debilitante e incapacitante incluso si rara vez es mortal. Si no se trata adecuadamente, es posible que se induje posibles secuelas graves, como dolor de espalda persistente, deficiencia neurológica e incluso deformidad cifótica12,13. La terapia antibiótica es el núcleo en el tratamiento del SMC y produce resultados generalmente prometedores9. Sin embargo, ciertos pacientes pueden requerir tratamiento quirúrgico si se observan disfunción neurológica, inestabilidad espinal, formación de absceso, dolor intratable o una respuesta insatisfactoria previa a los tratamientos conservadores. La intervención quirúrgica sigue siendo controvertida. Se han descrito diferentes procedimientos quirúrgicos para el desbridamiento y la fusión para enfermedades infecciosas de la columna lumbar, incluidos los enfoques anteriores, sólo posteriores y combinados14,15,16. Aquí se han presentado directrices diagnósticas para el SMC humano y para el tratamiento quirúrgico en una sola etapa con descompresión transforaminal, desbridamiento, fusión intercuerpo y fijación interna a través de un enfoque de solo posterior. A continuación se indica un protocolo detallado de este método.

Protocolo

El estudio fue aprobado por el comité ético del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Xinjiang, China17.

1. Consentimiento informado

  1. Obtenga el consentimiento informado del paciente después de explicar los detalles del procedimiento quirúrgico, pronóstico postoperatorio y posibles complicaciones (infección, hematoma epidural, lesión de la médula espinal, fallo de fijación interna y fuga de líquido cefalorraquídeo).
  2. Explicar los otros riesgos generalmente asociados con el uso de un implante (por ejemplo, sistema de fijación interna) como respuestas alérgicas o del sistema inmune a los materiales implantados.
  3. Descartar cualquier contraindicación de los pacientes.

2. Selección del paciente

  1. Diagnóstico de las EEB
    1. Base el diagnóstico inicial de BS en las manifestaciones clínicas y evaluaciones radiográficas8.
      1. Busque manifestaciones clínicas y síntomas como dolor de espalda, fiebre no adulterada, malestar, sudoración nocturna profusa, pérdida de peso, poliarthralgia y mialgias generalizadas8,18.
      2. En radiografías simples, busque osteofitos, esclerosis, osteoporosis del cuerpo vertebral y estrechamiento del espacio del disco intervertebral, con elementos posteriores que se conservan principalmente.
        NOTA: La necrosis central no está presente en su mayoría, y el cuerpo vertebral está mayormente morfológicamente intacto(Figura 1)18.
      3. En la tomografía computarizada (TC), busque pequeñas lesiones de destrucción ósea en los bordes vertebrales que se producen en múltiples áreas, y para lesiones hiperplásticas y escleróticas que sean más prominentes y a menudo admixed (Figura 1)18.
        NOTA: Las características de la TC se dividen en las de osteolisis vertebral y esclerosis hiperplástica vertebral etapas19.
      4. Como la resonancia magnética (RM) es la mejor herramienta de diagnóstico por imágenes para el diagnóstico de BS (Figura 1)20,21,22, busque hallazgos de RMN característicos que se pueden clasificar en cinco subconjuntos: discitis, espondilitis, absceso paraspinal/psoas, apendicitis y compuesto ( Tabla1).
    2. Confirme el diagnóstico de acuerdo con la presencia de los tres criteriossiguientes 23:
      1. Asegúrese de que el cuadro clínico sea compatible con el de BS.
      2. Confirme la ausencia de cualquier etiología que no sea brucelosis que pueda explicar la afectación espinal.
      3. Confirme que los resultados de la prueba estándar de aglutinación del tubo revelan un titer de anticuerpos contra Brucella de ≥ 1/16024.
  2. Indicaciones para la cirugía23
    1. Busque dolor persistente debido a la inestabilidad espinal, que es causada por la destrucción severa del disco o/y vertebral.
    2. Confirme la disfunción neurológica grave o progresiva que puede atribuirse a la compresión de la raíz nerviosa por granuloma inflamatorio o abscesos epidurales.
    3. Confirme que no hay respuesta a la terapia antibiótica oral (por ejemplo, doxiciclina, rifampicina, estreptomicina).

3. Procedimiento preoperatorio

  1. Administrar un régimen de quimioterapia (doxiciclina oral 200 mg/día más rifampicina oral 600-900 mg/día)25 a todos los pacientes.
  2. Ofrezca intervenciones quirúrgicas a pacientes que tengan indicaciones quirúrgicas después de dos semanas de tratamiento antibiótico.

4. Procedimientos operativos para la descompresión transforaminal de una sola etapa, desbridamiento, fusión entre intercuerpos y fijación interna a través de un enfoque de solo posterior

  1. Coloque al paciente en un marco de cuatro carteles en la posición propensa después de la administración de anestesia general con intubación endotraqueal.
  2. Desinfectar el área quirúrgica con un 1% de iodoforo, y luego cubrir con toallas quirúrgicas estándar (ver Tabla de Materiales).
  3. Haga una incisión longitudinal de línea media sobre el proceso espinoso de la vértebra infectada.
  4. Exponga las estructuras espinales posteriores, incluidas lamina, las articulaciones facetas y los procesos transversales.
  5. Coloque los tornillos de pediclo (diámetro: 5-7 mm, longitud: 20-65 mm) en ambos lados de la vértebra afectada con la ayuda de fluoroscopia C-brazo26,27,28 (ver Tabla de Materiales).
    NOTA: Para lograr un desbridamiento adecuado, coloque los tornillos de pediclo más cercanos al endplate superior o inferior y lejos de las lesiones de infección. Fije los tornillos a una varilla temporal (diámetro: 5,5 mm) en el lado menos implicado (consulte Tabla de materiales).
  6. Realizar la facetectomía a nivel involucrado en el lado donde las manifestaciones neurológicas y radiológicas son más graves29.
  7. Desbrida el absceso epidural, los tejidos de granulación, el disco infectado con curettes y raspa las placas vertebrales. Mientras tanto, proteja la raíz nerviosa con un retractor nervioso (ver Tabla de materiales).
    NOTA: Realizar una disidencia contundente para drenar adecuadamente el absceso psoas del posterolateral lo más a fondo posible. Analizar los tejidos y absceso histopatológicamente30,31. Inflamación granulomatosa nocaseante con linfocitos predominantes y infiltración monocitos es el hallazgo histopatológico típico de BS32. Si el resultado de la descompresión y el desbridamiento no es satisfactorio después de una facetectomía unilateral, realice el mismo procedimiento en el lado opuesto.
  8. Después de eliminar adecuadamente las lesiones y descomprimir los elementos neuronales, utilice 1000-2000 ml de solución de cloruro sódico al 0,9% para el riego del área quirúrgica para eliminar la lesión brucelar residual (ver Tabla de materiales).
  9. Saturar una esponja de gelatina absorbible (60 mm x 20 mm x 5 mm) con 0,75-1,5 g de estreptomicina, y utilícela tanto para el tratamiento de hemostasia como para antibióticos locales dentro del área quirúrgica (ver Tabla de Materiales).
  10. Implantar el hueso autógeno cosechado localmente en el espacio infectado para la fusión entre anticuerpos con un embudo de injerto óseo y un empujador óseo (ver Tabla de Materiales).
  11. Fijar tornillos de pedicle (diámetro: 5-7 mm, longitud: 20-65 mm) en ambos lados a las varillas pre-contorneadas (diámetro: 5,5 mm) bajo una ligera compresión33,34 (ver Tabla de Materiales).
  12. Escurrir y cerrar la lesión35 (ver Tabla de Materiales).

5. Gestión postoperatoria

  1. Administrar antibióticos intravenosos (cefuroxime sódico, 1,5 g, q12h) durante 1-3 días postoperatorios.
  2. Retire el tubo de drenaje cuando el volumen de drenaje sea inferior a 30 ml por día.
  3. Administrar las terapias antibióticas antes mencionadas con doxiciclina (200 mg/día) y rifampicina (600-900 mg/día) durante al menos 3 meses (rango 3-12 meses) después de la cirugía.
  4. Asegúrese de que el paciente permanezca en la cama durante 3-5 días postoperatorios, y permita la movilización proporcionando un apoyo eficaz con un aparato de lumbosacral.
  5. Realice radiografías sencillas antes de la descarga del paciente para evaluar la ubicación del injerto y la instrumentación.
  6. Asegúrese de al menos 2-3 meses de protección contra llaves.

6. Evaluación de seguimiento

  1. Seguimiento con los pacientes a 1, 3 y 6 meses postoperatorios y luego anualmente.
  2. Monitoree la infección midiendo la tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR) y la proteína C reactiva (CRP).
  3. Evaluar la fusión entre anticuerpos mediante radiografía en el último seguimiento.
    NOTA: Evaluar la fusión del injerto con los criterios radiológicos de Bridwell36. Realice tomografías computarizadas si hay alguna incertidumbre con respecto a las radiografías simples.
  4. Utilice la escala analógica visual (VAS) para evaluar el dolor de espalda.
  5. Evaluar la disfunción relacionada con el dolor con el Índice de Discapacidad Oswestry (ODI).
  6. Utilice la escala de la Asociación Ortopédica Japonesa (JOA) para evaluar los resultados funcionales.

Resultados

Este trabajo describe un estudio prospectivo, no aleatorizado y controlado de 32 pacientes con SMC consecutivos que fueron tratados por una descompresión transforaminal de una sola etapa, desbridamiento, fusión entre intercuernos y fijación interna a través de un enfoque de solo posterior en el Departamento de Cirugía de Columna Vertebral, Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Xinjiang, Urumqi, China. La Figura 1 muestra un caso típico e...

Discusión

La actual guía de diagnóstico y tratamiento quirúrgico del ISR humano con un protocolo detallado y evidencia clínica satisfactoria de cohortes representativas muestra eficacia clínica y se propone para aplicaciones a gran escala para el manejo de la EEB humana, especialmente en regiones endémicas. El primer paso crítico en el tratamiento de la EEB es hacer el diagnóstico correcto. El diagnóstico de EEB debe diferenciarse de la tuberculosis espinal en comparación con la cual el SMC es relativamente menos destruc...

Divulgaciones

Los autores no tienen nada que revelar.

Agradecimientos

El Dr. Xiaoyu Cai reconoce el apoyo financiero del Consejo de Becas de China. Este trabajo fue financiado por la Fundación de Ciencias Naturales de la Provincia de Xinjiang, P. R. China (nº 2016B03047-3).

Materiales

NameCompanyCatalog NumberComments
Absorbable gelatin spongeChuhe Medical Devices Co., Ltd.AWZ-035-XSMJHM-AD.60 mm x 20 mm x 5 mm
Box curette Rudischhauser GmbHR16-BD2310-STWidth: 7.5 mm; height: 5.9 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm
Bone graft funnel Rudischhauser GmbHR19-K00000-FUWorking length: 246.5 mm; End diameter: 42 mm; shaft: 6.4 mm (diameter)
Bone pusher Rudischhauser GmbHR19-EK4110-00Working length: 220 mm; shaft: 6.0 mm (diameter)
Bone rongeurVet Direct & VETiscoEC-RG-BO-180Length: 180 mm
Iodophor (1%)Beijing SanYao Science & Technology Development Co.14975IVolume: 500 mL
Nerve retractorRudischhauser GmbHR16-HD1710-00Width: 10 mm; length: 145 mm; shaft: 5.0 mm (diameter)
Osteotome 1Rudischhauser GmbHR16-CD2310-08Width: 8 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm
Osteotome 2Rudischhauser GmbHR16-CD2310-10Width: 10 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm
Pedicle screwDePuy Synthes Companies199723540Length: 40 mm; diameter: 5.0 mm
DePuy Synthes Companies199723545Length: 45 mm; diameter: 5.0 mm
DePuy Synthes Companies199723550Length: 50 mm; diameter: 5.0 mm
DePuy Synthes Companies199723640Length: 40 mm; diameter: 6.0 mm
DePuy Synthes Companies199723645Length: 45 mm; diameter: 6.0 mm
DePuy Synthes Companies199723650Length: 50 mm; diameter: 6.0 mm
DePuy Synthes Companies199723740Length: 40 mm; diameter: 7.0 mm
DePuy Synthes Companies199723745Length: 45 mm; diameter: 7.0 mm
DePuy Synthes Companies199723750Length: 50 mm; diameter: 7.0 mm
Securo DrainDispomedica GmbH1.33578Size: 7 mm; Length of perforation: 15 cm; Total length: 80 cm; Reservior size: 150 ml
Sterile 0.9% Sodium Chloride SolutionBeijing SanYao Science & Technology Development Co.15935SVolume: 500 mL
Straight rodDePuy Synthes Companies1797-62-480Length: 480 mm; diameter: 5.5 mm
Streptomycin sulfate, PowderBeijing SanYao Science & Technology Development Co.P06-11025PSize: 1 g

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