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In questo articolo

  • Riepilogo
  • Abstract
  • Introduzione
  • Protocollo
  • Risultati
  • Discussione
  • Divulgazioni
  • Riconoscimenti
  • Materiali
  • Riferimenti
  • Ristampe e Autorizzazioni

Riepilogo

Descriviamo un algoritmo clinico, basato su decenni di esperienza in prima linea nella diagnosi e nel trattamento chirurgico della spondilodiscite brucellare umana nel più grande centro medico dell'area pastorale cinese dello Xinjiang.

Abstract

La spondilodiscite brucellare (BS) è la presentazione osteoarticolare più diffusa e significativa della brucellosi umana, che si manifesta comunemente nelle comunità pastorali. È difficile diagnosticare in modo differenziato e di solito porta a deficit neurologici irreversibili e deformità spinali. La diagnosi iniziale di BS si basa su risultati clinici e valutazioni radiografiche e la diagnosi confermata deve essere stabilita dall'isolamento delle specie brucella dal sangue e/o dal test di agglutinazione del tubo standard. Viene particolarmente evidenziata la diagnosi differenziale di BS multifocale da malattie degenerative del disco o da tubercolosi. L'approccio chirurgico, endoscopico o aperto, è dimostrato in dettaglio, accompagnato da prove radiografiche di compressione strutturale o grave instabilità. Inoltre, vengono spiegate le fasi chirurgiche cruciali, tra cui la decompressione transforaminale a fase singola, lo sbridio, la fusione tracorpo e la fissazione interna. Inoltre, vengono affrontate anche le cure perioperatorie e la riabilitazione postoperatoria. Nel complesso, questo algoritmo clinico presenta una guida pratica che ha prodotto risultati sostanzialmente soddisfacenti negli ultimi decenni, che possono anche essere introdotti per applicazioni su larga scala per gestire il BS umano, specialmente nelle regioni endemiche.

Introduzione

Con oltre mezzo milione di nuovi casi all'anno, la Brucellosi umana è diventata una preoccupazione per la salute pubblica e rimane un enorme fardello intutto il mondo 1,2,3,4. La BS, come manifestazione osteoarticolare più comune e grave della brucellosi umana, coinvolge più strutture tra cui corpi vertebrali, disco intervertebrale e strutture paraspinali5,6. Si verifica frequentemente nella zona lumbosacrale e deve essere differenziato da altre malattie infettive a causa delle sue caratteristiche cliniche non specifiche7,8. Nonostante i significativi progressi nella ricerca negli ultimi decenni, una diagnosi accurata e tempestiva del BS è ancora una sfida per i medici a causa dei suoi risultati radiologici ad esordio tardivo, del lento tasso di crescita nelle colture ematiche e della complessità della sua sierodiagnosi9. Pertanto, il BS umano rimane clinicamente sottodiagnosato e sottosegnarato. Sebbene gli ultimi decenni abbiano visto progressi sempre più rapidi nell'introduzione e nella diffusione di diverse linee guida terapeutiche, non c'è ancora consenso per una modalità di gestione ottimale10. Frequenti ricadute, fallimenti del trattamento e sequele sono riportati costantemente11.

Naturalmente, BS può essere gravemente debilitante e invalidante anche se raramente è fatale. Se non viene trattato in modo appropriato, potrebbero essere indotte possibili sequele gravi tra cui mal di schiena persistente, carenza neurologica e persino deformità cifotica12,13. La terapia antibiotica è il nucleo nel trattamento del BS e produce risultati generalmente promettenti9. Tuttavia, alcuni pazienti possono richiedere un trattamento chirurgico se si osservano disfunzioni neurologiche, instabilità spinale, formazione di ascessi, dolore intrattabile o una precedente risposta insoddisfacente ai trattamenti conservativi. L'intervento chirurgico rimane controverso. Diverse procedure chirurgiche per la debridazione e la fusione sono state descritte per malattie infettive della colonna lombare tra cui solo anteriore, solo posteriore e approcci combinati14,15,16. Qui sono state presentate linee guida diagnostiche per il BS umano e per il trattamento chirurgico monostadio con decompressione transforaminale, debridement, fusione tracorpo e fissazione interna attraverso un approccio solo posteriore. Di seguito è riportato un protocollo dettagliato di questo metodo.

Protocollo

Lo studio è stato approvato dal comitato etico del Primo Ospedale Affiliato della Xinjiang Medical University, Cina17.

1. Consenso informato

  1. Ottenere il consenso informato del paziente dopo aver spiegato i dettagli della procedura chirurgica, la prognosi postoperatoria e le possibili complicanze (infezione, ematoma epidurale, lesione del midollo spinale, insufficienza della fissazione interna e perdita di liquido cerebrospinale).
  2. Spiegare gli altri rischi generalmente associati all'utilizzo di un impianto (ad esempio, sistema di fissazione interno) come risposte allergiche o del sistema immunitario ai materiali impiantati.
  3. Escludere eventuali controindicazioni dei pazienti.

2. Selezione del paziente

  1. Diagnosi di BS
    1. Basare la diagnosi iniziale di BS sulle manifestazioni cliniche e sulle valutazioni radiografiche8.
      1. Cerca manifestazioni cliniche e sintomi come mal di schiena, febbre indebita, malessere, sudorazione notturna abbondante, perdita di peso, poliartralgia e mialgia generalizzata8,18.
      2. Nelle semplici radiografie, cerca osteofiti, sclerosi, osteoporosi del corpo vertebrale e restringimento dello spazio del disco intervertebrale, con elementi posteriori per lo più conservati.
        NOTA: La necrosi centrale per lo più non è presente e il corpo vertebrale è per lo più morfologicamente intatto(Figura 1)18.
      3. Nella tomografia computerizzata (TC), cercare piccole lesioni di distruzione ossea ai bordi vertebrali che si verificano in più aree e lesioni iperplastiche e sclerotiche più prominenti e spesso adiettate(Figura 1)18.
        NOTA: Le caratteristiche della TC sono suddivise in quelle dell'osteolisi vertebrale e della sclerosi iperplastica vertebralefasi 19.
      4. Poiché la risonanza magnetica (MRI) è il miglior strumento di imaging per la diagnosi di BS (Figura 1)20,21,22, cercare risultati caratteristici di risonanza magnetica che possono essere classificati in cinque sottoinsiemi: discite, spondilite, ascesso paraspinale /psoas, appendicite e composto(tabella 1).
    2. Confermare la diagnosi in base alla presenza dei seguenti tre criteri23:
      1. Assicurarsi che il quadro clinico sia compatibile con quello di BS.
      2. Confermare l'assenza di qualsiasi eziologia diversa dalla brucellosi che possa spiegare il coinvolgimento spinale.
      3. Confermare che i risultati del test di agglutinazione a tubo standard rivelano un itetro di anticorpi contro Brucella di ≥ 1/16024.
  2. Indicazioni per l'interventochirurgico 23
    1. Cerca dolore persistente a causa dell'instabilità spinale, causata da gravi distruzioni del disco o / e vertebrali.
    2. Confermare disfunzioni neurologiche gravi o progressive che possono essere attribuite alla compressione delle radici nervose da granuloma infiammatorio o ascessi epidurali.
    3. Confermare che non vi è alcuna risposta alla terapia antibiotica orale (ad esempio, doxiciclina, rifampicina, streptomicina).

3. Procedura preoperatoria

  1. Somministrare un regime di chemioterapia (doxiciclina orale 200 mg/giorno più rifampicina orale 600-900 mg/giorno)25 a tutti i pazienti.
  2. Offri interventi chirurgici ai pazienti che hanno indicazioni chirurgiche dopo due settimane di trattamento antibiotico.

4. Procedure operative per la decompressione transforaminale a stadio singolo, lo sbridio, la fusione tracorpo e la fissazione interna tramite approccio solo posteriore

  1. Posizionare il paziente su una cornice a baldacchino nella posizione prona dopo la somministrazione di anestesia generale con intubazione endotracheale.
  2. Disinfettare l'area chirurgica con l'1% di iodoforo, quindi coprire con asciugamani chirurgici standard (vedi Tabella dei materiali).
  3. Fai un'incisione longitudinale della linea mediana sul processo spinoso della vertebra infetta.
  4. Esporre le strutture spinali posteriori tra cui lamina, articolazioni sfaccettate e processi trasversali.
  5. Posizionare le viti del pedicolo (diametro: 5-7 mm, lunghezza: 20-65 mm) su entrambi i lati della vertebra interessata con l'assistenza della fluoroscopia del braccio C26,27,28 (vedi Tabella dei materiali).
    NOTA: Per ottenere un adeguato debridement, posizionare le viti del pedicolo più vicine alla piastra superiore o inferiore e lontano dalle lesioni da infezione. Fissare le viti ad un'asta temporanea (diametro: 5,5 mm) sul lato meno coinvolto (vedi Tabella dei materiali).
  6. Eseguire la facetectomia a livello coinvolto sul lato in cui le manifestazioni neurologiche e radiologiche sono più gravi29.
  7. Debride l'ascesso epidurale, i tessuti di granulazione, il disco infetto con curette e raschiare le piastre vertebrali. Nel frattempo, proteggere la radice nervosa con un riavvolgitore nervoso (vedi Tabella dei materiali).
    NOTA: Eseguire un dissenzimento contundente per drenare adeguatamente l'ascesso psoas dal posterolaterale nel modo più completo possibile. Analizzare i tessuti e l'ascesso istopatologicamente30,31. L'infiammazione granulomatosa noncaseante con infiltrazione predominante di linfociti e monociti è il tipico ritrovamento istopatologico di BS32. Se il risultato della decompressione e del debridement non è soddisfacente dopo una facetectomia unilaterale, eseguire la stessa procedura sul lato opposto.
  8. Dopo aver rimosso adeguatamente le lesioni e decompresso gli elementi neurali, utilizzare 1000-2000 mL di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% per l'irrigazione dell'area chirurgica per cancellare la lesione brucellare residua (vedi Tabella dei materiali).
  9. Saturare una spugna di gelatina assorbibile (60 mm x 20 mm x 5 mm) con 0,75-1,5 g di streptomicina e utilizzarla sia per l'emostasi che per il trattamento antibiotico locale all'interno dell'area chirurgica (vedi Tabella dei materiali).
  10. Impiantare l'osso autogeno raccolto localmente nello spazio difettoso per la fusione tracorpo con un imbuto di innesto osseo e un spintore osseo (vedi Tabella dei materiali).
  11. Fissare viti pedicle (diametro: 5-7 mm, lunghezza: 20-65 mm) su entrambi i lati alle aste pre-sagomato (diametro: 5,5 mm) sotto una leggeracompressione 33,34 (vedi Tabella dei materiali).
  12. Scolare e chiudere la lesione35 (vedi Tabella dei materiali).

5. Gestione postoperatoria

  1. Somministrare antibiotico endovenoso (cefuroxime sodio, 1,5 g, q12h) per 1-3 giorni postoperatoriamente.
  2. Rimuovere il tubo di drenaggio quando il volume di drenaggio è inferiore a 30 ml al giorno.
  3. Somministrare le suddette terapie antibiotiche con doxiciclina (200 mg/giorno) e rifampicina (600-900 mg/giorno) per almeno 3 mesi (range 3-12 mesi) dopo l'intervento chirurgico.
  4. Assicurarsi che il paziente rimanga a letto per 3-5 giorni postoperatoriamente e consentire la mobilitazione fornendo un supporto efficace con un tutore lumbosacrale.
  5. Eseguire una radiografia semplice prima della dimissione del paziente per valutare la posizione dell'innesto e della strumentazione.
  6. Garantire almeno 2-3 mesi di protezione del tutore.

6. Valutazione di follow-up

  1. Seguire i pazienti a 1, 3 e 6 mesi postoperatoriamente e poi annualmente.
  2. Monitorare l'infezione misurando il tasso di sedimentazione degli etitrociti (ESR) e la proteina C-reattiva (CRP).
  3. Valutare la fusione tra i corpo per radiografia all'ultimo follow-up.
    NOTA: Valutare la fusione dell'innesto con i criteri radiologici di Bridwell36. Eseguire tac in caso di incertezza per quanto riguarda le radiografie semplici.
  4. Utilizzare la scala analogica visiva (VAS) per valutare il mal di schiena.
  5. Valutare la disfunzione correlata al dolore con l'indice di disabilità da oswestry (ODI).
  6. Utilizzare la scala JOA (Japanese Orthopedic Association) per valutare i risultati funzionali.

Risultati

Questo documento descrive uno studio prospettico, non randomizzato e controllato di 32 pazienti affetti da BS consecutivi che sono stati trattati da una decompressione transforaminale a singolo stadio, debridement, fusione tracorpo e fissazione interna attraverso un approccio solo posteriore nel Dipartimento di Chirurgia della Colonna Vertebrale, Primo ospedale affiliato dell'Università medica dello Xinjiang, Urumqi, Cina. La figura 1 mostra un caso tipico d...

Discussione

L'attuale linea guida per la diagnosi e il trattamento chirurgico del BS umano con un protocollo dettagliato e prove cliniche soddisfacenti da coorti rappresentative mostra efficacia clinica ed è proposta per un'applicazione su larga scala per gestire il BS umano, specialmente nelle regioni endemiche. Il primo passo critico nel trattamento del BS è fare la diagnosi corretta. La diagnosi di BS deve essere differenziata dalla tubercolosi spinale rispetto alla quale il BS è relativamente meno distruttivo per le ossa e di...

Divulgazioni

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Riconoscimenti

Il Dr. Xiaoyu Cai riconosce il sostegno finanziario del China Scholarship Council. Questo lavoro è stato finanziato dalla Fondazione di Scienze Naturali della Provincia dello Xinjiang, P. R. China (n. 2016B03047-3).

Materiali

NameCompanyCatalog NumberComments
Absorbable gelatin spongeChuhe Medical Devices Co., Ltd.AWZ-035-XSMJHM-AD.60 mm x 20 mm x 5 mm
Box curette Rudischhauser GmbHR16-BD2310-STWidth: 7.5 mm; height: 5.9 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm
Bone graft funnel Rudischhauser GmbHR19-K00000-FUWorking length: 246.5 mm; End diameter: 42 mm; shaft: 6.4 mm (diameter)
Bone pusher Rudischhauser GmbHR19-EK4110-00Working length: 220 mm; shaft: 6.0 mm (diameter)
Bone rongeurVet Direct & VETiscoEC-RG-BO-180Length: 180 mm
Iodophor (1%)Beijing SanYao Science & Technology Development Co.14975IVolume: 500 mL
Nerve retractorRudischhauser GmbHR16-HD1710-00Width: 10 mm; length: 145 mm; shaft: 5.0 mm (diameter)
Osteotome 1Rudischhauser GmbHR16-CD2310-08Width: 8 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm
Osteotome 2Rudischhauser GmbHR16-CD2310-10Width: 10 mm; height: 3 mm; shaft: 6.0 mm (diameter); working length: 223 mm
Pedicle screwDePuy Synthes Companies199723540Length: 40 mm; diameter: 5.0 mm
DePuy Synthes Companies199723545Length: 45 mm; diameter: 5.0 mm
DePuy Synthes Companies199723550Length: 50 mm; diameter: 5.0 mm
DePuy Synthes Companies199723640Length: 40 mm; diameter: 6.0 mm
DePuy Synthes Companies199723645Length: 45 mm; diameter: 6.0 mm
DePuy Synthes Companies199723650Length: 50 mm; diameter: 6.0 mm
DePuy Synthes Companies199723740Length: 40 mm; diameter: 7.0 mm
DePuy Synthes Companies199723745Length: 45 mm; diameter: 7.0 mm
DePuy Synthes Companies199723750Length: 50 mm; diameter: 7.0 mm
Securo DrainDispomedica GmbH1.33578Size: 7 mm; Length of perforation: 15 cm; Total length: 80 cm; Reservior size: 150 ml
Sterile 0.9% Sodium Chloride SolutionBeijing SanYao Science & Technology Development Co.15935SVolume: 500 mL
Straight rodDePuy Synthes Companies1797-62-480Length: 480 mm; diameter: 5.5 mm
Streptomycin sulfate, PowderBeijing SanYao Science & Technology Development Co.P06-11025PSize: 1 g

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