Adquisición de imágenes mediante ecografía portátil para la gestión de emergencias de las vías respiratorias

Resumen

El ultrasonido en el punto de atención (POCUS) se utiliza cada vez más en el manejo de las vías respiratorias. Aquí se presentan algunas utilidades clínicas de POCUS, incluida la diferenciación de la intubación endotraqueal y esofágica, la identificación de la membrana cricotiroidea en caso de que se requiera una vía aérea quirúrgica y la medición del tejido blando anterior del cuello para predecir el manejo difícil de las vías respiratorias.

Resumen

Con su creciente popularidad y accesibilidad, la ecografía portátil se ha adaptado rápidamente no solo para mejorar la atención perioperatoria de los pacientes, sino también para abordar los beneficios potenciales de emplear el ultrasonido en el manejo de las vías respiratorias. Los beneficios del ultrasonido en el punto de atención (POCUS) incluyen su portabilidad, la velocidad a la que se puede utilizar y su falta de invasividad o exposición del paciente a la radiación de otras modalidades de imágenes.

Dos indicaciones principales para POCUS de las vías respiratorias incluyen la confirmación de la intubación endotraqueal y la identificación de la membrana cricotiroidea en caso de que se requiera una vía aérea quirúrgica. En este artículo, se describe la técnica de uso de ultrasonido para confirmar la intubación endotraqueal y la anatomía relevante, junto con las imágenes ultrasonográficas asociadas. Además, se revisa la identificación de la anatomía de la membrana cricotiroidea y la adquisición ultrasonográfica de imágenes apropiadas para realizar este procedimiento.

Los avances futuros incluyen la utilización de POCUS de las vías respiratorias para identificar las características del paciente que podrían indicar un manejo difícil de las vías respiratorias. Los exámenes clínicos tradicionales de cabecera tienen, en el mejor de los casos, valores predictivos justos. La adición de la evaluación ultrasonográfica de las vías respiratorias tiene el potencial de mejorar esta precisión predictiva. Este artículo describe el uso de POCUS para el tratamiento de las vías respiratorias, y la evidencia inicial sugiere que esto ha mejorado la exactitud diagnóstica de predecir una vía aérea difícil. Dado que una de las limitaciones de POCUS de las vías respiratorias es que requiere un ecografista experto, y el análisis de imágenes puede depender del operador, este documento proporcionará recomendaciones para estandarizar los aspectos técnicos de la ecografía de las vías respiratorias y promover más investigaciones utilizando la ecografía en el manejo de las vías respiratorias. El objetivo de este protocolo es educar a los investigadores y profesionales de la salud médica y avanzar en la investigación en el campo de POCUS de las vías respiratorias.

Introducción

La ecografía portátil tiene una utilidad evidente en el cuidado perioperatorio de los pacientes. Su accesibilidad y falta de invasividad son beneficios que han llevado a la rápida incorporación del ultrasonido en el punto de atención (POCUS) a la atención clínica de los pacientes quirúrgicos ^1,2. A medida que POCUS continúa encontrando nuevas indicaciones en el ámbito perioperatorio, hay varias indicaciones establecidas que tienen claros beneficios sobre los exámenes clínicos tradicionales. En este documento de métodos, revisamos los hallazgos recientes y demostramos cómo integrar POCUS en la práctica clínica o el manejo de las vías respiratorias.

La intubación esofágica no detectada da lugar a morbilidad y mortalidad significativas; Por lo tanto, es fundamental identificar la intubación esofágica inmediatamente y colocar el tubo en una ubicación endotraqueal para evitar un compromiso respiratorio desastroso. La confirmación tradicional de la intubación endotraqueal se basa en exámenes clínicos como la auscultación para ruidos respiratorios bilaterales y el aumento torácico ^3,4. Incluso después de que la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) instituyera el_CO2 espiratorio final como un monitor requerido para identificar la intubación endotraqueal, todavía quedaban casos de intubación esofágica no detectada que conducían a una morbilidad y mortalidad significativas⁵. Uno de los principales beneficios de incorporar la ecografía traqueal en el procedimiento de intubación es que la intubación esofágica se puede reconocer de inmediato y la visualización directa en tiempo real del tubo se puede confirmar en la tráquea. En un metaanálisis reciente, la sensibilidad y la especificidad agrupadas de la confirmación endotraqueal fueron del 98% y 94%, respectivamente, lo que ilustra la precisión diagnóstica superior de esta técnica⁶. En este documento de métodos, se mostrará un ejemplo de video del tubo que se coloca erróneamente en el esófago, el reconocimiento inmediato de esta complicación y la colocación adecuada del tubo en la tráquea. Esto resalta los beneficios visuales en tiempo real que POCUS permite durante un procedimiento de intubación.

A pesar de los avances en las vías respiratorias supraglóticas y la videolaringoscopia, la vía aérea quirúrgica puede seguir siendo una necesidad que salva vidas en un escenario de "no se puede intubar, no se puede oxigenar". Las Guías de Vías Respiratorias Difíciles actualizadas de ASA destacan que en caso de que se requiera una vía aérea invasiva que salve vidas, el procedimiento debe ser realizado lo más rápido posible y por un especialista capacitado⁷. En el caso de que se requiera una cricotirotomía, se requiere la identificación de la anatomía adecuada para prevenir complicaciones adicionales. La utilización de la ecografía para visualizar la anatomía de la membrana cricotiroidea (MCC) es una técnica rápida y efectiva que ahora se sugiere preoperatoriamente si existe alguna preocupación de una vía aérea difícil⁸. Esta técnica se puede enseñar de una manera relativamente rápida, con los estudiantes ganando competencia casi completa después de un breve tutorial de 2 horas y 20 escaneos guiados por expertos⁹. En este documento de métodos, se demostrarán dos técnicas para identificar la CTM con POCUS con la esperanza de educar aún más a los proveedores de atención médica que realizan rutinariamente el manejo de las vías respiratorias.

La evaluación preoperatoria de las vías respiratorias del paciente implica exámenes clínicos tradicionales junto a la cama (p. ej., puntuación de Mallampati, apertura de la boca, rango de movimiento cervical, etc.). Hay varios problemas con estas evaluaciones. El primero y probablemente el más destacado es que no son muy precisos para predecir una situación difícil de las vías respiratorias¹⁰. Además, estas pruebas requieren la participación del paciente, lo que no es posible en todos los escenarios clínicos (como en casos de trauma o estado mental alterado).

Las mediciones ecográficas de la vía aérea preoperatorias han mostrado una mayor precisión en la predicción de la colocación difícil del tubo endotraqueal^11,12. El grosor del tejido blando anterior del cuello a diferentes niveles se ha medido y analizado como una predicción de intubación difícil. La medición ultrasonográfica de la distancia entre la piel y la epiglotis parece tener la mejor precisión diagnóstica identificada hasta la fecha¹³. También se ha demostrado que esta medición mejora considerablemente la capacidad predictiva cuando se agrega a los exámenes tradicionales de cabecera¹⁴. Este documento explica cómo usar POCUS para medir la distancia piel a epiglotis e incorporarla al examen preoperatorio de las vías respiratorias, con el fin de ayudar a los proveedores de atención médica a predecir mejor una situación difícil de las vías respiratorias.

Además, los investigadores han comenzado a identificar estructuras anatómicas que indican una ventilación difícil de la máscara. Una de esas estructuras anatómicas es la pared faríngea lateral, cuyo grosor (LPWT) ha demostrado corresponder a la gravedad de la apnea obstructiva del sueño (AOS) y al índice de apnea-hipopnea¹⁵. Los datos preliminares también sugieren que la medición del LPWT preoperatoria proporciona evidencia de la dificultad de la ventilación de la máscara¹⁶. Este documento de métodos y el video asociado demostrarán cómo adquirir el LPWT con ecografía portátil para evaluar la gravedad de la AOS en un paciente y el potencial de dificultad en la ventilación de la máscara.

Protocolo

Estos estudios fueron aprobados por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad George Washington (IRB # NCR203147). El sujeto del estudio para todos los procedimientos descritos a continuación (y representados en cifras) fue un hombre de 32 años que dio su consentimiento informado completo para el estudio y la publicación de imágenes no identificadas. Los criterios de inclusión incluyen cualquier paciente sometido a tratamiento de las vías respiratorias o atención anestésica (especialmente aquellos que tienen características de una vía aérea difícil) y los criterios de exclusión incluirían a cualquier paciente que no consienta en este procedimiento.

1. Diferenciar la intubación esofágica de la endotraqueal

1. Antes de la inducción de la anestesia general, prepare una sonda de ultrasonido lineal de alta frecuencia (consulte la Tabla de materiales) colocando una sola capa de gel de ultrasonido (consulte la Tabla de materiales) en el transductor de la sonda. Seleccione la sonda lineal en el menú del transductor de la pantalla táctil y especifique MSK (musculoesquelético) en el menú desplegable. Coloque el ultrasonido en modo de escaneo presionando el botón 2D en la esquina inferior izquierda de la pantalla táctil. Inducir anestesia general según lo recomendado por el anestesiólogo tratante.
2. Después de la inducción de anestesia general, coloque la sonda en la posición transversal en la línea media del cuello anterior del paciente justo la cefalada hasta la muesca supraesternal (Figura 1A). Asegúrese de que el marcador de la sonda esté a la izquierda de la pantalla en el instrumento de ultrasonido (consulte la Tabla de materiales).
3. Identifique la línea media de la tráquea y observe el esófago constreñido justo lateral a la tráquea (Figura 1B). Para una confirmación anatómica adicional, escanee lateralmente para identificar la arteria carótida y la vena yugular interna si es necesario.
4. Verifique el movimiento traqueal y del tejido circundante obvio asociado con la intubación a medida que el tubo endotraqueal se mueve hacia la tráquea. En el caso de que no se observe movimiento traqueal, gire ligeramente el tubo endotraqueal para intentar generar movimiento en la imagen de ultrasonido.
   1. Además, verifique que la cara posterior hiperecoica de la tráquea desaparezca debido al tubo endotraqueal, dejando un sombreado acústico característico que tiene forma de bala (esto se llama el "signo de bala", que se muestra en la Figura 2). Si, en cambio, hay una intubación esofágica, habrá un movimiento obvio del tejido a la izquierda de la tráquea, y ahora habrá dos lúmenes. Esto se llama "señal de doble vía" y habrá dos interfaces aire/mucosa (Figura 3).
      NOTA: Utilice esta técnica de ultrasonido en intubaciones en tiempo real para obtener información inmediata sobre si el tubo se está colocando en la tráquea o en el esófago. Además, considere el uso de esta técnica durante el manejo de emergencia de las vías respiratorias, donde la confirmación de dióxido de carbono al final de la espiración puede no ser confiable debido al flujo sanguíneo pulmonar deficiente¹⁷.

2. Identificación de la membrana cricotiroidea en preparación para una cricotirotomía

NOTA: Para el manejo de emergencia de las vías respiratorias, una cricotirotomía podría ser un paso necesario si el proveedor encuentra un escenario de "no puede intubar, no puede oxigenar". En caso de que se sospeche una situación difícil de las vías respiratorias, el proveedor puede optar por identificar la MC antes de la inducción de la anestesia, en caso de que sea necesario realizar una cricotirotomía.

1. Realizar la identificación de la MCT con el paciente acostado en posición supina y el cuello extendido. Prepare la sonda de ultrasonido como se describe en el paso 1.1. Como la CTM es poco profunda en el cuello, coloque la sonda a una profundidad de aproximadamente 1.5-2 cm según un paciente de tamaño promedio.
   NOTA: Hay dos métodos para utilizar el ultrasonido para localizar la marca comunitaria.
2. Realice el primer método para localizar la marca comunitaria como se describe a continuación.
   1. Coloque una sonda lineal de alta frecuencia en el plano sagital del cuello del paciente justo caudal al cartílago tiroides (Figura 4A). El cartílago tiroides aparece como la estructura superficial hipoecoica en el lado craneal de la exploración y proyecta una sombra acústica (Figura 4B).
   2. A continuación, localice el cartílago cricoides, que se encuentra en una ubicación caudal y parece hipoecoico. Identifique la marca comunitaria que se encuentra entre estas dos estructuras utilizando la interfaz aire-mucosa subyacente, que aparece como una línea hiperecoica que corre a lo largo de la tráquea.
   3. Para una mayor confirmación, escanee caudal para localizar los anillos traqueales, que aparecerán como una "cadena de cuentas" ^{hiperecoica18}.
      NOTA: La segunda técnica para identificar la marca comunitaria (paso 2.5 a paso 2.8) consiste en utilizar una orientación transversal de exploración en la parte anterior del cuello. Esta técnica a veces se denomina enfoque tiroideo-aerolínea-cricoideo (TACA)¹⁹.
3. Realice la segunda técnica para localizar la marca comunitaria como se describe a continuación.
   1. Comience colocando una sonda lineal de alta frecuencia en el plano transversal a nivel del cartílago tiroides, que aparece como hiperecoico y proyecta una sombra acústica: un triángulo negro con la punta más superficial (Figura 5).
   2. Escanee en dirección caudal hasta que el triángulo negro desaparezca a medida que termina el cartílago tiroides y comienza la CTM. Identifique esto como la interfaz aire-mucosa que aparece como una línea blanca brillante con efectos de reverberación (Figura 5).
   3. Continúe escaneando en dirección caudal hasta que finalice la marca comunitaria y aparezca el cartílago cricoides. El cartílago cricoides aparecerá como una banda hipoecoica que rodea la tráquea (Figura 5). Una vez identificado el cricoides, el ecografista habrá localizado el borde inferior de la marca comunitaria.
   4. Para asegurarse de que se ha identificado la anatomía adecuada, invierta estos pasos y escanee en dirección cefálica, identificando nuevamente el CTM y el cartílago tiroides. Una vez que se hayan identificado estos puntos de referencia, marque la ubicación de CTM en el paciente. Una vez que se haya marcado la CTM, proceda a la inducción de la anestesia y al manejo de las vías respiratorias según lo planeado, sabiendo que la CTM se identifica correctamente en el raro caso de que se requiera una vía aérea quirúrgica.

3. Adquisición de parámetros para la predicción de la gestión difícil de la vía aérea

NOTA: Para la predicción del manejo difícil de las vías respiratorias, se mide la distancia de la piel a la epiglotis y el LPWT. Estos pasos deben realizarse antes de la inducción de la anestesia.

1. Para medir la distancia piel a epiglotis, coloque al paciente en posición supina con el cuello en posición neutral y prepare la sonda y la ecografía como se describe en el paso 1.1.
   1. Coloque una sonda lineal de alta frecuencia en la posición transversal en el cuello anterior a nivel de la membrana tirohioidea (Figura 6A).
   2. Identificar la epiglotis, que aparece como la estructura hipoecoica a medio camino entre el hueso hioides y el cartílago tiroides (Figura 6B). La superficie laríngea de la epiglotis forma una línea hiperecoica, que representa la interfaz aire-mucosa. Incline la sonda en cualquier dirección si el borde anterior de la epiglotis no está claramente definido.
   3. Nótese un espacio preepiglótico ecogénico (lleno de grasa)²⁰.
   4. Para medir la distancia entre la piel y la epiglotis, congele la imagen tocando el botón grande Congelar en la parte inferior de la pantalla táctil. A continuación, seleccione el botón azul Distancia en el lado derecho de la pantalla. Use un dedo para arrastrar un cursor a la superficie superficial de la epiglotis, y mueva el otro cursor a la superficie anterior del cuello (piel). La distancia entre la piel y la epiglotis se mostrará en el cuadro gris en la parte superior izquierda de la pantalla.
      NOTA: Con base en esta medición, es posible predecir la intubación difícil. Una distancia piel-epiglotis superior a 2,7 cm indica que se puede encontrar una puntuación de Cormacke-Lehane de 3 o 4 en la laringoscopia directa²¹.
2. Para medir el LPWT, coloque al paciente en posición supina con el cuello en orientación neutral.
   1. Coloque una sonda curvilínea de baja frecuencia en la orientación coronal debajo de la apófisis mastoidea y en línea con la arteria carótida (Figura 7A).
   2. Utilice el flujo Doppler para identificar la arteria carótida. Para lograr esto, presione el botón C en la parte inferior izquierda de la pantalla. Con un dedo en la pantalla táctil, mueva la caja amarilla sobre la vasculatura carotídea. Identifique la arteria carótida observando el flujo vascular pulsátil.
   3. Para medir el LPWT, congele la imagen (Figura 7B) presionando el botón Congelar en la parte inferior de la pantalla. Luego presione el botón azul Distancia en el lado derecho de la pantalla. Coloque un cursor en el borde inferior de la arteria carótida y el segundo cursor en la cara anterior de la vía aérea. El LPWT se mostrará en el cuadro gris en la parte superior izquierda de la pantalla.
      NOTA: En el caso de un escenario de emergencia de las vías respiratorias que requiera una inducción de secuencia rápida, se puede omitir el paso 3.2, ya que es probable que no sea necesaria la ventilación de la máscara, y en aras del tiempo.

Resultados

Al utilizar la visualización de la sonda de ultrasonido en tiempo real de la tráquea, las instrucciones en el paso 1 del protocolo permiten al administrador de las vías respiratorias asegurar las vías respiratorias de manera rápida y segura. El tubo endotraqueal se reconoce rápidamente y se retira del esófago siguiendo los pasos para colocarlo en la posición endotraqueal adecuada bajo visualización de ultrasonido (Figura 1, Figura 2 y ...

Discusión

En 2018, el liderazgo de la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares hizo un llamado a la acción para "Entrenamiento de ultrasonido perioperatorio en anestesiología"²³. En particular, estos líderes destacaron que la educación POCUS debería convertirse en un componente esencial de los programas de capacitación en anestesiología. Más recientemente, expertos en anestesiología explicaron con más detalle la utilidad y necesidad de POCUS en todos los aspectos de la atención perioperatoria...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08