Acquisition d’images à l’aide de l’échographie portable pour la gestion des voies respiratoires d’urgence

Résumé

L’échographie au point de service (POCUS) est de plus en plus utilisée dans la gestion des voies respiratoires. Présentées ici sont quelques utilités cliniques de POCUS, y compris la différenciation endotrachéale et l’intubation œsophagienne, l’identification de la membrane cricothyroïdienne dans le cas où une voie respiratoire chirurgicale est nécessaire et la mesure des tissus mous antérieurs du cou pour prédire une gestion difficile des voies respiratoires.

Résumé

Avec sa popularité et son accessibilité croissantes, l’échographie portable a été rapidement adaptée non seulement pour améliorer les soins périopératoires des patients, mais aussi pour aborder les avantages potentiels de l’utilisation de l’échographie dans la gestion des voies respiratoires. Les avantages de l’échographie au point de service (POCUS) comprennent sa portabilité, la vitesse à laquelle elle peut être utilisée et son absence d’invasivité ou d’exposition du patient au rayonnement d’autres modalités d’imagerie.

Les deux principales indications du POCUS des voies respiratoires comprennent la confirmation de l’intubation endotrachéale et l’identification de la membrane cricothyroïdienne dans le cas où une voie respiratoire chirurgicale est nécessaire. Dans cet article, la technique d’utilisation de l’échographie pour confirmer l’intubation endotrachéale et l’anatomie pertinente sont décrites, ainsi que les images échographiques associées. En outre, l’identification de l’anatomie de la membrane cricothyroïdienne et l’acquisition échographique des images appropriées pour effectuer cette procédure sont examinées.

Les progrès futurs comprennent l’utilisation des POCUS des voies respiratoires pour identifier les caractéristiques des patients qui pourraient indiquer une gestion difficile des voies respiratoires. Les examens cliniques traditionnels au chevet du patient ont, au mieux, des valeurs prédictives équitables. L’ajout de l’évaluation échographique des voies respiratoires a le potentiel d’améliorer cette précision prédictive. Cet article décrit l’utilisation de POCUS pour la gestion des voies respiratoires, et les premières preuves suggèrent que cela a amélioré la précision diagnostique de la prédiction d’une voie respiratoire difficile. Étant donné que l’une des limites du POCUS des voies respiratoires est qu’il nécessite un échographiste qualifié et que l’analyse d’images peut dépendre de l’opérateur, cet article fournira des recommandations pour normaliser les aspects techniques de l’échographie des voies respiratoires et promouvoir d’autres recherches utilisant l’échographie dans la gestion des voies respiratoires. L’objectif de ce protocole est de former les chercheurs et les professionnels de la santé médicale et de faire progresser la recherche dans le domaine des POCUS des voies respiratoires.

Introduction

L’échographie portable a une utilité évidente dans les soins périopératoires des patients. Son accessibilité et son absence d’invasivité sont des avantages qui ont conduit à l’intégration rapide de l’échographie au point de service (POCUS) aux soins cliniques des patients chirurgicaux ^1,2. Alors que POCUS continue de trouver de nouvelles indications dans le domaine périopératoire, il existe plusieurs indications établies qui présentent des avantages évidents par rapport aux examens cliniques traditionnels. Dans cet article sur les méthodes, nous passons en revue les résultats récents et démontrons comment intégrer POCUS dans la pratique clinique ou la gestion des voies respiratoires.

Une intubation œsophagienne non détectée entraîne une morbidité et une mortalité importantes; Par conséquent, il est essentiel d’identifier immédiatement l’intubation œsophagienne et de placer le tube dans un emplacement endotrachéal pour éviter une altération respiratoire désastreuse. La confirmation traditionnelle de l’intubation endotrachéale repose sur des examens cliniques tels que l’auscultation pour les bruits respiratoires bilatéraux et l’élévation thoracique ^3,4. Même après que l’American Society of Anesthesiologists (ASA) a institué le CO₂ en fin de marée comme moniteur obligatoire pour identifier l’intubation endotrachéale, il restait encore des cas d’intubation œsophagienne non détectée entraînant une morbidité et une mortalité importantes⁵. L’un des principaux avantages de l’intégration de l’échographie trachéale dans la procédure d’intubation est que l’intubation œsophagienne peut être reconnue immédiatement et que la visualisation directe en temps réel du tube peut être confirmée dans la trachée. Dans une méta-analyse récente, la sensibilité et la spécificité combinées de la confirmation endotrachéale étaient respectivement de 98% et 94%, illustrant la précision diagnostique supérieure de cette technique⁶. Dans cet article sur les méthodes, un exemple vidéo sera montré du tube placé dans l’œsophage par erreur, la reconnaissance immédiate de cette complication et le placement approprié du tube dans la trachée. Cela met en évidence les avantages visuels en temps réel que POCUS permet lors d’une procédure d’intubation.

Malgré les progrès des voies respiratoires supraglottiques et de la vidéolaryngoscopie, les voies respiratoires chirurgicales peuvent rester une nécessité vitale dans un scénario « ne peut pas intuber, ne peut pas oxygéner ». Les lignes directrices actualisées de l’ASA sur les voies respiratoires difficiles soulignent qu’en cas de nécessité d’une voie respiratoire invasive vitale, la procédure doit être effectuée le plus rapidement possible et par un spécialiste qualifié⁷. Dans le cas où une cricothyrotomie est nécessaire, l’identification de l’anatomie appropriée est nécessaire pour prévenir d’autres complications. L’utilisation de l’échographie pour visualiser l’anatomie de la membrane cricothyroïdienne (CTM) est une technique rapide et efficace qui est maintenant suggérée en préopératoire s’il y a la moindre préoccupation d’une voie respiratoire difficile⁸. Cette technique peut être enseignée de manière relativement rapide, les apprenants acquérant une compétence presque complète après un bref tutoriel de 2 heures et 20 scans guidés par des experts⁹. Dans cet article sur les méthodes, deux techniques pour identifier la CTM avec POCUS seront démontrées dans l’espoir d’éduquer davantage les fournisseurs de soins de santé qui effectuent régulièrement la gestion des voies respiratoires.

L’évaluation préopératoire des voies respiratoires du patient implique des examens cliniques traditionnels au chevet du patient (par exemple, score de Mallampati, ouverture de la bouche, amplitude des mouvements cervicaux, etc.). Ces évaluations posent plusieurs problèmes. Le premier et probablement le plus important est qu’ils ne sont pas très précis pour prédire une situation difficile des voies respiratoires¹⁰. De plus, ces tests nécessitent la participation du patient, ce qui n’est pas possible dans tous les scénarios cliniques (comme dans les cas de traumatisme ou d’altération de l’état mental).

Les mesures échographiques préopératoires des voies respiratoires ont montré une précision accrue dans la prédiction de la mise en place difficile d’un tube endotrachéal^11,12. L’épaisseur antérieure des tissus mous du cou à différents niveaux a été mesurée et analysée comme une prédiction d’une intubation difficile. La mesure échographique de la distance entre la peau et l’épiglotte semble avoir la meilleure précision diagnostique identifiée à ce jour¹³. Il a également été démontré que cette mesure améliore considérablement la capacité prédictive lorsqu’elle est ajoutée aux examens traditionnels au chevet^{du patient 14}. Cet article explique comment utiliser POCUS pour mesurer la distance peau-épiglotte et l’intégrer dans l’examen préopératoire des voies respiratoires, afin d’aider les prestataires de soins de santé à mieux prédire une situation difficile des voies respiratoires.

En outre, les chercheurs ont commencé à identifier les structures anatomiques qui indiquent une ventilation difficile du masque. L’une de ces structures anatomiques est la paroi pharyngée latérale, dont il a été démontré que l’épaisseur (LPWT) correspond à la gravité de l’apnée obstructive du sommeil (AOS) et de l’indice d’apnée-hypopnée¹⁵. Les données préliminaires suggèrent également que la mesure du TPL avant l’opération fournit des preuves de la difficulté de la ventilation du masque¹⁶. Cet article sur les méthodes et la vidéo associée montreront comment acquérir le LPWT avec une échographie portable pour évaluer la gravité de l’AOS chez un patient et le potentiel de difficulté dans la ventilation du masque.

Protocole

Ces études ont été approuvées par le George Washington University Institutional Review Board (IRB # NCR203147). Le sujet de l’étude pour toutes les procédures décrites ci-dessous (et illustrées en figures) était un homme de 32 ans qui a donné son plein consentement éclairé à l’étude et à la publication d’images anonymisées. Les critères d’inclusion comprennent tout patient subissant une prise en charge des voies respiratoires ou des soins anesthésiques (en particulier ceux qui présentent les caractéristiques d’une voie respiratoire difficile) et les critères d’exclusion incluraient tout patient qui ne consent pas à cette procédure.

1. Différencier l’intubation œsophagienne de l’intubation endotrachéale

1. Avant l’induction de l’anesthésie générale, préparez une sonde à ultrasons linéaire à haute fréquence (voir le tableau des matériaux) en plaçant une seule couche de gel à ultrasons (voir le tableau des matériaux) sur le transducteur de la sonde. Sélectionnez la sonde linéaire dans le menu du transducteur sur l’écran tactile et spécifiez MSK (musculo-squelettique) dans le menu déroulant. Placez l’échographie en mode balayage en appuyant sur le bouton 2D dans le coin inférieur gauche de l’écran tactile. Induire une anesthésie générale comme recommandé par l’anesthésiste traitant.
2. Après l’induction de l’anesthésie générale, placer la sonde en position transversale sur la ligne médiane du cou antérieur du patient, juste céphale à l’encoche suprasternale (Figure 1A). Assurez-vous que le marqueur de sonde se trouve à gauche de l’écran de l’instrument à ultrasons (voir le tableau des matériaux).
3. Identifier la ligne médiane de la trachée et noter l’œsophage rétréci juste à côté de la trachée (figure 1B). Pour une confirmation anatomique plus poussée, scanner latéralement pour identifier l’artère carotide et la veine jugulaire interne si nécessaire.
4. Vérifiez s’il y a un mouvement trachéal évident et un mouvement tissulaire environnant associé à l’intubation lorsque le tube endotrachéal pénètre dans la trachée. Dans le cas où aucun mouvement trachéal n’est observé, tournez légèrement le tube endotrachéal pour tenter de générer du mouvement sur l’image échographique.
   1. De plus, vérifiez que l’aspect postérieur hyperéchogène de la trachée disparaît à cause du tube endotrachéal, laissant une ombre acoustique caractéristique en forme de balle (c’est ce qu’on appelle le « signe balle », illustré à la figure 2). Si, au lieu de cela, il y a une intubation œsophagienne, il y aura un mouvement évident des tissus à gauche de la trachée, et il y aura maintenant deux lumières. C’est ce qu’on appelle le « panneau à double voie », et il y aura deux interfaces air/muqueuse (figure 3).
      REMARQUE: Utilisez cette technique d’échographie dans les intubations en temps réel pour obtenir une rétroaction immédiate quant à savoir si le tube est placé dans la trachée ou l’œsophage. En outre, envisagez d’utiliser cette technique lors de la gestion d’urgence des voies respiratoires, où la confirmation du dioxyde de carbone en fin de marée peut ne pas être fiable en raison d’une mauvaise circulation sanguine pulmonaire¹⁷.

2. Identification de la membrane cricothyroïdienne en préparation d’une cricothyrotomie

REMARQUE : Pour la prise en charge d’urgence des voies respiratoires, une cricothyrotomie peut être une étape nécessaire si le fournisseur est confronté à un scénario « ne peut pas intuber, ne peut pas oxygéner ». Dans le cas où une situation difficile des voies respiratoires est suspectée, le fournisseur peut choisir d’identifier la CTM avant l’induction de l’anesthésie, au cas où il pourrait être nécessaire d’effectuer une cricothyrotomie.

1. Effectuer l’identification CTM avec le patient couché en décubitus dorsal et le cou étendu. Préparez la sonde à ultrasons comme décrit à l’étape 1.1. Comme la CTM est peu profonde dans le cou, placez la sonde à une profondeur d’environ 1,5-2 cm sur la base d’un patient de taille moyenne.
   REMARQUE: Il existe deux méthodes pour utiliser les ultrasons pour localiser la CTM.
2. Exécutez la première méthode pour localiser la marque communautaire comme décrit ci-dessous.
   1. Placez une sonde linéaire à haute fréquence dans le plan sagittal du cou du patient, juste en queue avec le cartilage thyroïdien (Figure 4A). Le cartilage thyroïdien apparaît comme la structure superficielle et hypoéchogène du côté crânien de la scintigraphie et projette une ombre acoustique (Figure 4B).
   2. Ensuite, localisez le cartilage cricoïde, qui se trouve dans une position caudale et semble hypoéchogénique. Identifier la MCT située entre ces deux structures à l’aide de l’interface air-muqueuse sous-jacente, qui apparaît comme une ligne hyperéchogène qui s’étend sur toute la longueur de la trachée.
   3. Pour plus de confirmation, scannez la caudale pour localiser les anneaux trachéaux, qui apparaîtront comme une « chaîne de perles » ^{hyperéchogènes18}.
      NOTE: La deuxième technique d’identification de la CTM (étape 2.5 à étape 2.8) consiste à utiliser une orientation de balayage transversal sur le cou antérieur. Cette technique est parfois appelée approche thyroïde-compagnie aérienne-cricoïde (TACA)¹⁹.
3. Effectuez la deuxième technique pour localiser la marque communautaire comme décrit ci-dessous.
   1. Commencez par placer une sonde linéaire à haute fréquence dans le plan transversal au niveau du cartilage thyroïdien, qui apparaît comme hyperéchogène et projette une ombre acoustique - un triangle noir dont la pointe est la plus superficielle (Figure 5).
   2. Scanner dans une direction caudale jusqu’à ce que le triangle noir disparaisse lorsque le cartilage thyroïdien se termine et que la MTC commence. Identifiez-le comme l’interface air-muqueuse qui apparaît comme une ligne blanche brillante avec des effets de réverbération (Figure 5).
   3. Continuez à scanner dans une direction caudale jusqu’à ce que la MCT se termine et que le cartilage cricoïde apparaisse. Le cartilage cricoïde apparaîtra comme une bande hypoéchogène entourant la trachée (Figure 5). Une fois le cricoïde identifié, l’échographiste aura localisé la bordure inférieure de la MCT.
   4. Pour vous assurer que l’anatomie appropriée a été identifiée, inversez ces étapes et scannez dans une direction céphalade, en identifiant à nouveau la CTM et le cartilage thyroïdien. Une fois ces points de repère identifiés, marquez l’emplacement de la marque communautaire sur le patient. Une fois que la MTC a été marquée, procéder à l’induction de l’anesthésie et à la gestion des voies respiratoires comme prévu, sachant que la MTC est correctement identifiée dans les rares cas où une voie respiratoire chirurgicale est nécessaire.

3. Acquisition de paramètres pour la prévision d’une gestion difficile des voies respiratoires

REMARQUE : Pour la prédiction d’une gestion difficile des voies respiratoires, la distance entre la peau et l’épiglotte et la TPL sont mesurées. Ces étapes doivent être effectuées avant l’induction de l’anesthésie.

1. Pour mesurer la distance entre la peau et l’épiglotte, placez le patient en décubitus dorsal avec le cou en position neutre et préparez la sonde et l’échographie comme décrit à l’étape 1.1.
   1. Placer une sonde linéaire à haute fréquence en position transversale sur le col antérieur au niveau de la membrane thyrohyoïde (Figure 6A).
   2. Identifier l’épiglotte, qui apparaît comme la structure hypoéchogène à mi-chemin entre l’os hyoïde et le cartilage thyroïdien (Figure 6B). La surface laryngée de l’épiglotte forme une ligne hyperéchogène qui représente l’interface air-muqueuse. Inclinez la sonde dans les deux sens si le bord antérieur de l’épiglotte n’est pas clairement défini.
   3. Notez un espace pré-épiglotique échogène (rempli de graisse)²⁰.
   4. Pour mesurer la distance entre la peau et l’épiglotte, figez l’image en appuyant sur le gros bouton de figation situé en bas de l’écran tactile. Ensuite, sélectionnez le bouton bleu Distance sur le côté droit de l’écran. Utilisez un doigt pour faire glisser un curseur sur la surface superficielle de l’épiglotte et déplacez l’autre curseur sur la surface antérieure du cou (peau). La distance entre la peau et l’épiglotte sera affichée dans la case grise en haut à gauche de l’écran.
      NOTE: Sur la base de cette mesure, il est possible de prédire une intubation difficile. Une distance peau/épiglotte supérieure à 2,7 cm indique qu’un score de Cormacke-Lehane de 3 ou 4 peut être rencontré sur la laryngoscopie directe²¹.
2. Pour mesurer le LPWT, placez le patient en décubitus dorsal avec le cou en orientation neutre.
   1. Placez une sonde curviligne à basse fréquence dans l’orientation coronale sous le processus mastoïdien et dans l’alignement avec l’artère carotide (Figure 7A).
   2. Utilisez le débit Doppler pour identifier l’artère carotide. Pour ce faire, appuyez sur le bouton C en bas à gauche de l’écran. À l’aide d’un doigt sur l’écran tactile, déplacez la boîte jaune sur le système vasculaire carotidien. Identifier l’artère carotide en notant le flux vasculaire pulsatile.
   3. Pour mesurer le LPWT, figez l’image (Figure 7B) en appuyant sur le bouton Freeze situé au bas de l’écran. Appuyez ensuite sur le bouton bleu Distance sur le côté droit de l’écran. Placez un curseur sur le bord inférieur de l’artère carotide et le deuxième curseur sur la face antérieure des voies respiratoires. Le LPWT sera alors affiché dans la case grise en haut à gauche de l’écran.
      REMARQUE : Dans le cas d’un scénario d’urgence des voies respiratoires nécessitant une induction rapide de la séquence, l’étape 3.2 peut être ignorée, car la ventilation du masque n’est probablement pas nécessaire, et pour gagner du temps.

Résultats

En utilisant la visualisation par sonde échographique en temps réel de la trachée, les instructions de l’étape 1 du protocole permettent au gestionnaire des voies respiratoires de sécuriser les voies respiratoires rapidement et en toute sécurité. Le tube endotrachéal est rapidement reconnu et retiré de l’œsophage en suivant les étapes de mise en place dans la bonne position endotrachéale sous la visualisation échographique (Figure 1, Figure

Discussion

En 2018, la direction de la Society of Cardiovascular Anesthesiologists a lancé un appel à l’action pour une « formation en échographie périopératoire en anesthésiologie »²³. Ces dirigeants ont notamment souligné que l’éducation POCUS devrait devenir une composante essentielle des programmes de formation en anesthésiologie. Plus récemment, des experts en anesthésiologie ont expliqué davantage l’utilité et la nécessité de POCUS dans tous les aspects des soins périopératoire...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08