Un método en el punto de atención con una herramienta integrada de apoyo a la toma de decisiones para estimar la anemia a nivel poblacional

Resumen

Se carece de un método preciso de estimación de la hemoglobina en el punto de atención y puede obstaculizar los programas basados en la población para el tratamiento de la anemia. Por lo tanto, desarrollamos un método de punto de atención basado en sangre capilar combinada y un analizador automático integrado en una aplicación de software personalizada para categorizar los valores de hemoglobina en diferentes grados de anemia.

Resumen

Se requieren métodos sólidos en el punto de atención para estimar la anemia a nivel poblacional. Los métodos precisos se basan en el laboratorio y no se pueden usar en el punto de atención. Para abordar esta advertencia, se desarrolló un método novedoso basado en sangre capilar combinada y un autoanalizador portátil para la estimación de la Hb. Además, se desarrolló un software personalizado para la integración casi en tiempo real de los valores de Hb desde el analizador automático al servidor. Además, se desarrolló una herramienta de apoyo a la toma de decisiones que puede categorizar inmediatamente a los participantes en diferentes etapas de anemia. La herramienta de apoyo a la toma de decisiones se diseñó con base en el límite de anemia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a nivel poblacional y estaba disponible para todos los grupos de edad y género. Esta herramienta sencilla y fácil de usar podría ser utilizada fácilmente por los trabajadores sanitarios de primera línea que tienen conocimientos técnicos limitados. En general, el método desarrollado podría utilizarse en el punto de atención y es preciso. Este método de alto rendimiento podría utilizarse para el cribado de la anemia a nivel poblacional en todos los grupos de edad y sexo.

Introducción

La anemia es un importante problema de salud pública a nivel mundial, particularmente en la India. Es bien sabido que la anemia tiene un impacto perjudicial en la productividad laboral de la población y en el crecimiento económico del país¹. Para aprovechar los esfuerzos a nivel nacional para reducir la anemia, el último programa de salud pública iniciado en 2018 es el programa Anemia Mukt Bharat (AMB). El AMB identifica las "pruebas" seguidas de un "tratamiento" personalizado como uno de los enfoques más prometedores para reducir la prevalencia de la anemia en los grupos de edad vulnerables². Sin embargo, se necesita una estimación precisa de la hemoglobina (Hb) en el punto de atención (POC) para el diagnóstico de la anemia para implementar la estrategia de "prueba y tratamiento" de la AMB. Además, los métodos robustos son útiles para estimar con precisión la anemia en encuestas comunitarias a gran escala. Los métodos POC actuales incluyen dispositivos no invasivos y mínimamente invasivos, y utilizan muestras de sangre capilar para la estimación de Hb³. Sin embargo, varios factores preanalíticos, como la variación en las dimensiones de los pinchazos en los dedos, el grosor de la piel y la estabilidad de los dispositivos POC en condiciones ambientales, conducen a mediciones imprecisas y dan lugar a grandes diferencias en las estimaciones de prevalencia ^3,4,5. Por lo tanto, es necesario establecer un método de estimación de Hb que sea móvil, tenga un tiempo de respuesta corto (TAT) y sea adecuado para entornos de escasos recursos⁶. Con el fin de abordar estas necesidades, se desarrolló un método de extracción de sangre capilar agrupada utilizando una lanceta activada por el tacto (para garantizar una profundidad y dimensión uniformes del pinchazo) para facilitar la colocación de 6-8 gotas de la muestra de sangre que fluye libremente en tubos de microtaineración de ácido etilendiaminotetraacético de potasio (EDTA). A continuación, se midió la Hb en estas muestras utilizando un analizador automático portátil colocado en un vehículo en el POC equipado con un suministro de energía ininterrumpida o en un centro cercano con electricidad (Anganwadi, clínica de salud, Panchayath o hogar). Un estudio de validación que comparó este método con dos métodos de referencia (muestras de sangre venosa pareadas y método de cianometamoglobina) mostró alta exactitud y precisión ^7,8.

Además de establecer un método POC válido y fiable, es necesario tomar decisiones rápidamente para facilitar la detección y el tratamiento de la anemia a nivel poblacional. En la actualidad, esto no es factible cuando la estimación de la Hb se realiza en el centro de salud y un funcionario médico supervisa directamente la administración de suplementos de hierro y ácido fólico (IFA). Debido a la gran población atendida por los médicos de los centros de atención primaria de la salud, hay un retraso significativo en el inicio de la intervención. Se necesita tecnología que pueda reducir la carga de trabajo del funcionario médico y capacitar a los trabajadores de salud de primera línea para llevar a cabo la intervención sin la participación directa del personal médico. Por lo tanto, el estudio tuvo como objetivo desarrollar una aplicación personalizada (aplicación eSTAR) que pueda transmitir automáticamente los datos de la máquina y un algoritmo incorporado que brinde apoyo a la toma de decisiones a los trabajadores de primera línea sobre la dosis de IFA en función de los valores de Hb, la edad y los grupos de sexo. El software fue diseñado utilizando herramientas de código abierto como PHP: lenguaje de scripting de preprocesador de hipertexto (PHP) y PHP desktop chrome con Visual Studio Code como entorno de desarrollo integrado. En la aplicación para Android se ha integrado un protocolo de tratamiento detallado basado en las directrices de Anemia Mukt Bharat².

Este método integrado aborda la demanda cada vez mayor de reducir el tiempo de respuesta de los resultados de las pruebas al tiempo que mantiene la exactitud y la precisión. Además, la capacidad de proporcionar resultados en cuestión de minutos permite una rápida toma de decisiones sobre el inicio del tratamiento y da lugar a una mejor prestación de la intervención⁹. Este método integrado se puede adaptar a cualquier encuesta a nivel de campo o programa de intervención que incluya pruebas de Hb. Además, se puede utilizar en el centro de atención médica como ayuda laboral para que el personal médico decida sobre el tratamiento con IFA.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocolo

El protocolo sigue las directrices de la Junta de Revisión Institucional del ICMR-Instituto Nacional de Nutrición, Hyderabad, India (IRB. No.08/I/2018).

1. Recogida de muestras capilares agrupadas para análisis de Hb mediante analizador de hematología ^10,11

1. Configuración de la impresora y el escáner de códigos de barras
   1. Conecte la impresora de código de barras al sistema de la computadora portátil.
   2. Instale el controlador de la impresora de código de barras en la computadora portátil.
   3. Comparta la impresora en las propiedades de la impresora.
   4. Pruebe la impresión del código de barras en la aplicación para ver si hay errores.
   5. Conecte el escáner de código de barras al analizador automático y se configurará automáticamente.
   6. Haga doble clic en el icono para abrir el software de la aplicación instalado en el ordenador de sobremesa/portátil. Introduzca las credenciales autorizadas en la página de inicio de sesión.
      NOTA: La página de inicio de la aplicación consta de pestañas para cargar resultados de laboratorio, informes de control de calidad (QC) de impresión de códigos de barras y el informe final de hematología.
   7. Para generar códigos de barras, haga clic en la pestaña Impresión de códigos de barras . La lista de participantes aparece automáticamente en la pestaña de impresión del código de barras después de introducir detalles geográficos, como los nombres de las aldeas.
   8. Haga clic en la selección de visualización. Aparece la lista. Haga clic en imprimir código de barras.
2. Recolección de muestras de sangre capilar agrupadas (Figura 1)
   1. Utilice uno de los tres dedos medios de la mano izquierda para la toma de muestras de sangre capilar en un paciente adulto.
   2. Pida al participante que se siente en una posición cómoda, que proporcione al flebotomista acceso al dedo.
   3. Limpie el dedo con una toallita con alcohol (que contenga un 70 % de alcohol isopropílico) y deje que se seque.
   4. Etiquete los microtainers con información relacionada con el participante (código de barras) inmediatamente después de la identificación del participante y antes de la punción cutánea.
   5. Recoger la muestra de sangre con una lanceta de seguridad de un solo uso (lanceta activada por contacto de 2,0 X 1,5 mm). Para recoger la muestra de sangre, perfore la piel aproximadamente a 1 cm de la punta del dedo entre el punto medio y el costado del dedo. La punción debe ser en la superficie de la palma hacia arriba de la yema del dedo medio o anular.
   6. Limpie la primera gota de sangre y recoja las muestras de sangre posteriores en un microtainer.
   7. No masajee el dedo.
   8. Coloque el microtainer verticalmente debajo del sitio de punción para que las gotas de sangre fluyan libremente hacia el tubo sin aplicar presión. Repita hasta que se recojan 4-6 gotas (aproximadamente 200 μL).
   9. Mezcle suavemente el contenido girando e invirtiendo solo después de tapar el recipiente del microtainer.
   10. Una vez que se hayan recolectado 3-4 gotas de sangre, presione un hisopo de algodón en la yema del dedo y haga que el participante se quede quieto. Aplique presión manual para detener el sangrado.
   11. Deseche inmediatamente la lanceta de acuerdo con las pautas de eliminación de desechos biológicos.

2. Análisis con analizador de hematología

1. Configuración del autoanalizador con el software
   1. Descargue e instale los componentes del servidor FileZilla (127.0.0.1) en la computadora portátil.
      Nota: Deshabilite el firewall de Windows o cualquier firewall de terceros.
   2. Instale el software personalizado en la computadora portátil y copie la ruta de la ubicación del archivo de la Sociedad Americana de Pruebas y Materiales (ASTM) (C / programfiles x86 / carpeta destinada / Web / wb / astmfiles)
   3. En la aplicación de servidor FileZilla, cree el usuario y la contraseña y asigne la ubicación del archivo astm.
   4. En la máquina del analizador automático, configure la misma serie IP (en la configuración principal).
   5. En el analizador automático, cambie la opción de sincronización astm a FTP y proporcione la IP y las credenciales configuradas en la computadora portátil (por ejemplo, 192.168.1.1 y el nombre de usuario y la contraseña de FileZilla configurados).
   6. Reinicie el analizador automático y pruebe el proceso de sincronización de archivos una vez que esté listo.
2. Análisis de las muestras de sangre mediante autoanalizador
   1. Utilice un analizador de hematología que esté totalmente automatizado y sea portátil para que pueda utilizarse en el entorno POC para obtener una medición instantánea de la Hb y otros índices de glóbulos rojos (volumen corpuscular medio [MCV], hemoglobina corpuscular media [MCH], concentración media de hemoglobina corpuscular [MCHC] y ancho de distribución de glóbulos rojos [RDW]).
   2. Compruebe los niveles de disolventes (al menos 1/^{4 del} frasco de reactivo está lleno) y confirme si están presentes en cantidades suficientes.
      NOTA: Los disolventes consisten en una solución enzimática, una solución lisante y una solución isotónica tamponada (Tabla de materiales).
   3. Encienda el instrumento haciendo clic en el interruptor ON/OFF de la máquina. Asegúrese de que el instrumento esté conectado a una computadora portátil a través de un cable de par trenzado (FTP) de aluminio.
   4. Compruebe la pantalla de cristal líquido (LCD) para saber si la temperatura exterior es apta para iniciar el análisis o no. No se aconseja una temperatura >35 °C. Coloque la máquina en un entorno donde la temperatura ambiente sea de <35 °C.
   5. Una vez completada la inicialización, permita que el analizador ejecute un ciclo de arranque automáticamente (la función de arranque automático está activada de forma predeterminada).
   6. Después del ciclo de arranque, verifique la pantalla del instrumento para ver el conteo de piezas en bruto de referencia. Asegúrese de que los recuentos de blancos de referencia no superen los siguientes límites de parámetros: Hb < 0,3 g/dL y < de leucocitos 0,3 x 10³/mm³, RBC < 0,02 x 10⁶/mm³; HCT 0% y PLT < 10 x 10³/mm³. A continuación, pulse el botón √ para validar los resultados en blanco.
   7. Si el analizador no ejecuta automáticamente un ciclo de arranque después de que se complete la fase de inicialización, presione la tecla START-UP en el panel frontal del instrumento para iniciar el ciclo.
   8. Ahora, el analizador mostrará una página de inicio de sesión. Introduzca el nombre de usuario y la contraseña predefinidos. Presione el botón √ para continuar.
   9. Antes del análisis de la muestra, ejecute tres niveles de controles (bajo, normal y alto) para comprobar la precisión del analizador. Guarde el control a 2-8 °C y llévelo a temperatura ambiente (RT) antes de usarlo. Mezcle suavemente los controles varias veces antes de usarlos.
      NOTA: Los controles se adquieren como reactivos listos para usar del fabricante y se cargan tal como están. Los viales se almacenan a 4 °C. La vida útil habitual es de 15 días. Los controles deben ser monitoreados regularmente usando el diagrama de Levey Jenning. Si el valor de control cae por encima o por debajo de 3 SD, realice una limpieza concentrada con la solución de lavado proporcionada por el proveedor.
   10. Una vez que el paso de control de calidad haya concluido con éxito, prepárese para el análisis de la muestra.
   11. Escanee el código de barras pegado al recipiente de la muestra con el escáner conectado al analizador y presione la marca X .
   12. Mencione el género del sujeto (masculino o femenino) y presione el botón √ para continuar.
   13. El instrumento mostrará los detalles del tema junto con un código. Presione X si los detalles ingresados son incorrectos.
   14. Antes de cargar la muestra de sangre en la máquina, mezcle la muestra de sangre suave y completamente.
   15. Retire la tapa con precaución para no permitir el derrame de sangre.
   16. Coloque el tubo debajo de la aguja de muestreo y muévalo hacia arriba hasta que la aguja de muestreo entre en la sangre.
   17. Presione el interruptor Inicio . La aguja de muestreo aspirará 10 μL de sangre. El ciclo de análisis durará aproximadamente 60 s. Al final del ciclo, el resultado se mostrará en el panel LED.
   18. Imprima los resultados haciendo clic en el icono de la impresora .
   19. Haga clic en la flecha hacia atrás para continuar con la segunda muestra.
   20. Una vez realizado el análisis, cargue los resultados de las pruebas de laboratorio.
3. Cargue los datos del analizador en el servidor.
   1. Conecte el sistema a cualquier proveedor de servicios de Internet que proporcione una velocidad mínima de 20 mbps.
   2. Haga doble clic en el icono para abrir el icono del software de la aplicación, que aparece en el escritorio después de la instalación. Introduzca las credenciales autorizadas en la página de inicio de sesión.
      NOTA: La página de inicio de la aplicación consta de pestañas para la carga de resultados de laboratorio, la impresión de códigos de barras, los informes de control de calidad y el informe final de hematología. La página de carga de resultados de pruebas de laboratorio muestra las pruebas completadas. El nombre del archivo consta del ID de la máquina y la fecha de análisis en formato .astm.
   3. Haga clic en el botón Cargar resultados . Una vez que los resultados se cargan con éxito, en el servidor, los archivos .astm se convierten al formato .csv y los archivos convertidos aparecerán en el informe de hematología. Descargue los archivos en formato .astm para los registros.
      NOTA: La página mostrará que los archivos emergentes se cargaron correctamente. Si hay archivos duplicados, se identificarán.
   4. Para los participantes para los que se cargan archivos ASTM, la decisión sobre el estado de anemia (basada en la Tabla 1 y la Tabla 2) se generará como un informe en la aplicación web. Para ver la decisión sobre la anemia, inicie sesión en la aplicación web, haga clic en Informes y luego haga clic en EDSS. Un informe será visible como una tabla para todos los participantes.
   5. Para ver los resultados de las pruebas individuales y las decisiones sobre el estado de anemia, así como el régimen de tratamiento, inicie sesión en la aplicación de seguimiento, busque al participante usando ID o nombre, haga clic en el botón EDSS y vea los resultados.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Resultados

Comprobación de la validez del método
La validez de este método se estableció comparándolo con el estándar de oro, que era el método basado en el autoanalizador de sangre venosa. El estudio de validación se ha descrito en detalle en otro lugar⁸. Brevemente, 748 voluntarios aparentemente sanos proporcionaron una muestra venosa y una muestra capilar consecutivamente el mismo día. Los análisis se llevaron a cabo en el POC. Los participantes tenían un amplio rango de val...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discusión

El presente artículo describe un método de punto de atención que utiliza una muestra de sangre capilar combinada y un analizador automático. El método se integró con un software personalizado, que podía cargar los resultados del analizador automáticamente en el servidor y generar decisiones sobre la anemia. Además, podría proporcionar las dosis de tratamiento de IFA según el protocolo del Programa Nacional².

El software personalizado fue diseñado para integr...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
ABX Miniclean	Horiba Ltd, Japan	23-450-004	Enzymatic solution
ABX Minidil LMG	Horiba Ltd, Japan	23-450-008	Buffered isotonic solution for RBC/PLT dilution, sleeving and cleaning
ABX Minilyse	Horiba Ltd, Japan	23-450-006	Hb measurement; lysing solution
ABX Minocal	Horiba Ltd, Japan	2032002	Calibrator
ABX Minoclair	Horiba Ltd, Japan	23-450-003	Cleaning reagent
ABX Minotrol 16 - 2H	Horiba Ltd, Japan	2042209	Blood control
ABX Minotrol 16 - 2L	Horiba Ltd, Japan	2042208	Blood control
ABX Minotrol 16 - 2N	Horiba Ltd, Japan	2042202	Blood control
Autoanalyzer	Horiba Ltd, Japan	ABX Micros ES 60	The FTP port should be functional
Barcode printer	Technology service corporation, USA	TSC Model TE 244	400 Mhz 32 bit RISC processor with 16 MB SDRAM, 8 MB Flash memory
Barcode Scanner	Retsol	LS-450	Any company which can provide a scanner with the following specifications: 32 bit CPU fast decode ability, IP 54 rated, Light source – visible laser diode 650 nm, Single scan pattern with scan rate of 100scans/second, Scan width of 200 mm & precision of 4 mil, Scan angle – YAW 65 Deg, Rotation 30 Deg & Pitch 55 Deg, Scan indication – buzzer, light indicator, Scan mode both manual & continue scanning
BD needles holder	Becton, Dickinson and company Ltd, Dublin, Ireland	364879
Contact activated lancet	Becton, Dickinson and company Ltd, Dublin, Ireland	366594, 366593	For children below 1 year, venous blood sample has been collected.
Custom software	Kavin Corporation, Bangalore	N/A
K2-EDTA Microtainer-5 mL	Becton, Dickinson and company Ltd, Dublin, Ireland	363706	EDTA tube for blood profile analysis with 1.0 mg K2 EDTA, dimensions 13 x 75 mm
Labels	G-Technologies, Secunderabad, telangana	N/A
Laptop	Any	N/A	Intel Core I3-1005G1,  8GB DDR4, 1TB HDD, 15.6 FHD LED, WIN 11 HOME  and MS OFFICE H&S