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  • Divulgaciones
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  • Materiales
  • Referencias
  • Reimpresiones y Permisos

Resumen

Este estudio presenta un método visualizado a pie de cama para mejorar la colocación de la sonda nasoyeyuno en pacientes de la unidad de cuidados intensivos, mejorando la eficiencia y reduciendo la incomodidad del paciente.

Resumen

La desnutrición es un problema común en pacientes críticamente enfermos, a menudo derivado de una enfermedad, lesión o cirugía. El ayuno prolongado conduce a problemas intestinales, lo que enfatiza la importancia de la nutrición enteral temprana, específicamente a través de la nutrición yeyunal. Si bien la nutrición enteral es crucial, existen complicaciones con las técnicas actuales. Los tubos nasoyeyunales (NJ) se usan comúnmente, con métodos de colocación categorizados como quirúrgicos o no quirúrgicos. Los métodos no quirúrgicos, incluida la guía endoscópica, tienen diferentes tasas de éxito, siendo la colocación asistida endoscópica la más exitosa, pero requiere experiencia y logística especializadas.

Este estudio presenta un método visualizado junto a la cama para la colocación de tubos NJ para mejorar las tasas de éxito y reducir la incomodidad del paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI). En este estudio, con 19 pacientes en la UCI, el método alcanzó una tasa de éxito inicial del 94,74% con un tiempo medio de inserción de 11,2 ± 6,4 min. Este método visualizado demuestra eficiencia y reduce la necesidad de imágenes adicionales, y la introducción de un endoscopio miniaturizado es prometedora, lo que permite una intubación exitosa al lado de la cama y minimiza las molestias del paciente. Los ajustes en la lente de guía y el catéter son necesarios, pero plantean oportunidades para futuros refinamientos.

Introducción

La desnutrición se manifiesta frecuentemente como una complicación común en pacientes críticos, incapacitándolos para consumir o digerir los alimentos con normalidad, principalmente como consecuencia de una enfermedad, lesión o intervenciones quirúrgicas 1,2,3,4. Entre el 30% y el 60% de los pacientes hospitalizados continúan experimentando desnutrición5. Por lo tanto, se considera crucial la provisión de apoyo nutricional enteral temprano6. La implementación de la nutrición yeyunal temprana no solo sirve para mantener la integridad de la función gastrointestinal y salvaguardar la barrera de la mucosa intestinal, sino que también contribuye a mejorar la inmunidad y reducir las complicaciones 7,8. Existe un consenso que afirma la necesidad de apoyo nutricional suplementario, con evidencias que indican su capacidad para mejorar los resultados de los pacientes 9,10. En tales situaciones, la nutrición puede administrarse a través de un tubo insertado en el estómago o en el intestino delgado, lo que se conoce como nutrición enteral (NE). La investigación sobre la eficacia de los dispositivos de acceso enteral y las técnicas de colocación se ha vuelto más crucial.

La inserción de sondas nasogástricas (NG) a ciegas al lado de la cama suele ser exitosa. La alimentación por sonda puede comenzar una vez que una radiografía confirma que la punta de la sonda nasogástrica está correctamente colocada dentro del estómago11. Sin embargo, durante la enfermedad crítica, el vaciamiento gástrico puede retrasarse, lo que lleva a un aumento de los volúmenes residuales gástricos (GRV) durante el parto de NE12. Los GRV altos representan un riesgo de aspiración, lo que lleva a los proveedores de atención médica a suspender la administración de NE12. Como solución, la sonda nasoyeyuno (NJ) es un método comúnmente empleado para administrar nutrición a pacientes críticamente enfermos. En la actualidad, existen numerosos métodos para la colocación de tubos NJ, clasificados principalmente como abordajes quirúrgicos o no quirúrgicos. Existen varios métodos no quirúrgicos para la colocación de una sonda nasoyeyuno (NJ), como la inserción a ciegas, la fluoroscopia de rayos X con trazado electromagnético (p. ej., Cortrak, ENvue), la colocación guiada por ecografía y la guía endoscópica 13,14,15,16.

La colocación de una sonda NJ a ciegas junto a la cama ha sido ampliamente estudiada, pero la tasa de éxito de este procedimiento varía ampliamente, oscilando entre el 17% y el 83% en pacientes17,18. En ausencia de la colocación de un tubo guiado, se vuelve difícil saber cuándo el tubo NJ ha pasado con éxito a través del píloro. Además, existe el riesgo de que el catéter ingrese por error a la vía aérea, especialmente en pacientes críticos que están inconscientes. Entre los métodos no quirúrgicos, la colocación de tubos endoscópicos emerge como el más exitoso, con una tasa de éxito que oscila entre el 73,3% y el 97,6%14,19,20. Por lo general, la colocación endoscópica de un tubo NJ generalmente requiere la experiencia de un gastroenterólogo en una sala de endoscopia. Además, el diámetro relativamente grande del endoscopio digestivo puede inducir molestias significativas para el paciente, a menudo exigiendo el uso de anestesia general.

Además, el traslado de los pacientes a la sala de endoscopia digestiva supone un importante reto logístico, especialmente para los pacientes críticos en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Estos pacientes frecuentemente exhiben signos vitales inestables, incluyendo shock e insuficiencia respiratoria grave. Los pacientes en estado crítico tienen un alto riesgo y es probable que experimenten eventos adversos mientras son transportados21. Se han discutido varios métodos para colocar tubos NJ mediante visualización endoscópica directa. Estos métodos han reportado tasas de éxito que oscilan entre el 80% y el 90% en estudios pequeños 22,23,24. Sin embargo, estos procedimientos suelen llevar mucho tiempo, son técnicamente desafiantes y requieren una curva de aprendizaje empinada.

Por lo tanto, en nuestra institución, empleamos un dispositivo de visualización en miniatura para insertar el tubo NJ en pacientes al lado de la cama. Esto asegura que la punta del tubo atraviese el píloro y evite la entrada accidental en la vía aérea, todo ello bajo un control visual continuo. Nuestro objetivo con este método es ofrecer a los profesionales de la salud, especialmente a los que están en la UCI, un nuevo enfoque para mejorar la tasa de éxito de la colocación de tubos NJ en pacientes críticamente enfermos, minimizando en última instancia las molestias del paciente.

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Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital Popular del Condado de Anji. Todos los procedimientos se llevaron a cabo de acuerdo con los protocolos aprobados institucionalmente y con el consentimiento informado de los pacientes.

1. Selección y preparación de pacientes

  1. Elegir a los pacientes en función de los siguientes criterios de inclusión y exclusión.
    1. Establecer los criterios de inclusión como pacientes con disfunción gastrointestinal aguda; los que están sometidos a ventilación mecánica, con alteración de la conciencia o en estado comatoso; aquellos que experimentan dificultad para tragar o masticar; personas que no pueden tolerar la alimentación gástrica o experimentan retención gástrica; pacientes con pancreatitis, estado hipermetabólico o desnutrición; personas propensas al reflujo, como aquellas con lesiones cerebrales traumáticas, sometidas a quimioterapia por tumores, etc.; pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, fístula gastroesofágica o síndrome del intestino corto; personas con otras afecciones, incluidos pacientes que se han sometido a cirugía oral, faríngea o esofágica; y edad mayor de 18 años.
    2. Establecer como criterio de exclusión la hemorragia digestiva alta; edema u obstrucción pilórica; obstrucción intestinal paralítica o mecánica; perforación, necrosis o trastornos de la absorción intestinales; antecedentes de cirugía gastrointestinal; estado de estrés severo o shock; estenosis esofágica o estenosis u obstrucción del cardias; y otras afecciones, como várices esofagogástricas uterinas graves, obstrucción nasal, sinusitis aguda o crónica, etc.
  2. Valoración preoperatoria
    1. Antes del procedimiento, evalúe el estado nutricional, la conciencia, el estado general, la función de deglución, las afecciones orales y nasales, la función gastrointestinal y el nivel de cooperación del paciente.
      1. Para seguir este protocolo, utilice el sistema de puntuación de riesgo nutricional en pacientes críticos (NUTRIC) desarrollado específicamente para pacientes de UCI como herramienta principal de evaluación del riesgo nutricional25. La puntuación NUTRIC incluye los siguientes parámetros: edad, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II26, puntuación de Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)26, número de comorbilidades, días desde el ingreso hospitalario hasta el ingreso en la UCI, niveles de interleucina-6 (si están disponibles). La puntuación total de NUTRIC oscila entre 0 y 10, y las puntuaciones más altas indican un mayor riesgo nutricional. Las puntuaciones de 0 a 4 significan un riesgo nutricional bajo, mientras que las puntuaciones de 5 a 9 denotan un riesgo nutricional alto.
        NOTA: Para obtener información detallada sobre el sistema de puntuación NUTRIC, así como sobre las puntuaciones APACHE II y SOFA, consulte la Tabla complementaria S1.
    2. Antes de su participación, explique a los pacientes el propósito, los riesgos, los beneficios y los derechos de las personas como participantes en el estudio. Obtener el consentimiento informado de los posibles participantes o de sus familias y documentarlo por escrito. Asegurar la disposición del paciente a cooperar durante el procedimiento.
    3. Utilice la Tabla de Puntuación de Nutrición25 de NUTRIC (diseñada específicamente para pacientes críticamente enfermos) para evaluar el estado nutricional del paciente.
    4. Implementar el ayuno preoperatorio durante 6-8 h, con opción de descompresión gastrointestinal.
  3. Preparación de los artículos
    1. Examine la funcionalidad de la unidad principal de colocación de tubos NJ de visualización portátil (Figura 1), verifique la integridad y la fecha de vencimiento del empaque del tubo NJ de visualización desechable, prepare la inyección de clorhidrato de metoclopramida, el gel de lidocaína al 2% y el aceite de parafina líquido estéril según las instrucciones del médico, obtenga toallas estériles, jeringas, solución salina, guantes y cinta adhesiva.
      NOTA: Para obtener información detallada sobre la preparación de los artículos, consulte el Archivo Suplementario 1.

2. Procedimiento de colocación de la sonda NJ

  1. Antes del procedimiento de colocación del tubo, vuelva a verificar el nombre del paciente, el número de hospital y el nombre del procedimiento para garantizar la precisión.
  2. Conecte la fuente de alimentación (220 V, 60 Hz) a la unidad principal de colocación de tubos NJ visualizada y enciéndala presionando el botón START .
  3. Abra el empaque del tubo de visualización NJ y sumerja el tubo en una curva de tratamiento estéril. Enjuague el lumen del tubo con 2 x 20 ml de solución salina estéril.
  4. Inserte el endoscopio de alambre guía en la cavidad del tubo NJ, conecte el balón y el saco de agua, y ajuste la lente visual para una visualización adecuada. Aplique parafina líquida estéril en el exterior del tubo NJ para garantizar una lubricación adecuada.
  5. Si el paciente está consciente, aplique una cantidad adecuada de gel de lidocaína al 2% en un hisopo de algodón y luego aplíquelo en la mucosa nasal del paciente para lograr la anestesia de superficie.
  6. Coloque al paciente en posición supina con la cama elevada en un ángulo de 30-45° (Figura 2A).
  7. Insertar el tubo a través de la fosa nasal del paciente, bajo observación visual, avanzando lentamente el tubo aproximadamente 1-2 cm a la vez (Figura 2A). Cuando la punta de la trompa llegue a la orofaringe, si el paciente está consciente, indíquele que trague voluntariamente. Para los pacientes en coma consciente, incline la cabeza y la barbilla hacia abajo para enderezar la columna cervical y facilitar la entrada al esófago. Observe continuamente visualmente para evitar el extravío en la tráquea.
    NOTA: Preste atención a la permeabilidad de las fosas nasales del paciente. Si surgen dificultades debido a problemas como el tabique nasal desviado, se recomienda intentar la fosa nasal opuesta.
  8. Tenga cuidado de notar cualquier resistencia mientras avanza lentamente el tubo hacia el esófago para evitar posibles daños en la mucosa esofágica. Una vez en el esófago, observar la mucosa de color rosa pálido con pliegues longitudinales.
  9. Durante el paso a través de los puntos estrechos del esófago, emplee la observación visual dinámica girando suavemente el tubo para su inserción. Absténgase de acciones forzadas, navegue con cuidado a través de los tres puntos estrechos, inyecte aire o solución salina según sea necesario y asegúrese de la limpieza de la lente de alambre guía en el extremo frontal del tubo NJ visualizado para obtener una imagen clara.
    NOTA: Hay tres puntos estrechos en el esófago normal. El primer estrechamiento se encuentra al comienzo del esófago, el segundo donde cruza por detrás del bronquio principal izquierdo y el tercero en el hiato esofágico donde pasa a través del diafragma. La mucosa del esófago normal es húmeda, lisa y rosada, mientras que la mucosa del esófago inferior es de color gris claro. Hay de 7 a 10 pliegues verticales en la membrana mucosa y la cavidad parece convexa.
  10. Continúe avanzando lentamente el tubo bajo observación visual con los movimientos respiratorios del paciente, aproximadamente 1-2 cm a la vez.
  11. A medida que la sonda pasa a través de la unión gastroesofágica (la línea Z) y entra en la cavidad gástrica, observe la mucosa gástrica de color rosa oscuro y el peristaltismo. La superficie de la membrana mucosa suele presentar arrugas y depresiones irregulares (Figura 2B).
    NOTA: La unión gastroesofágica (la línea Z) es un punto anatómico que delinea el desplazamiento de la mucosa esofágica a la mucosa gástrica. Bajo observación endoscópica, se puede ver la transición de una mucosa esofágica de color rosa pálido o rosado a una mucosa gástrica de color rojo más oscuro o amarillo anaranjado. La presencia de una cantidad significativa de contenido gástrico puede afectar la colocación de la sonda. Se recomienda aplicar un período de ayuno preoperatorio de 6-8 h y considerar la descompresión gastrointestinal continua antes del procedimiento.
  12. Si la vista del interior del estómago parece poco clara, inyecte solución salina (10-20 ml cada vez) en el tubo NJ para eliminar cualquier obstrucción que cubra la lente de alambre guía frontal.
  13. Si el tubo se enrosca o se dobla dentro del estómago, retraiga el tubo NJ a una longitud de 55-65 cm y retírelo suavemente mientras avanza simultáneamente el alambre guía visualizado hasta que se mueva suavemente.
    NOTA: Detectamos el enrollamiento durante el procedimiento observando meticulosamente la trayectoria y el movimiento del tubo utilizando técnicas de visualización en tiempo real, como la vista retrofleja, para detectar el enrollamiento. Esto implica monitorear el progreso del tubo a través del tracto gastrointestinal y anotar cualquier desviación o bucle que pueda indicar un enroscamiento. Si es necesario, también podemos confirmar la presencia de curling a través de radiografías abdominales.
  14. Bajo observación visual dinámica continua, continúe lentamente la inserción de la sonda, adaptándose al peristaltismo gástrico, y busque el píloro.
  15. Si no se encuentra el píloro, retire temporalmente el alambre guía del endoscopio visualizado y ajuste la longitud del tubo NJ a 55-65 cm. Ayude al paciente a colocarse en una posición lateral derecha, inyecte aproximadamente 100-200 ml de solución salina/aire y vuelva a insertar el alambre guía del endoscopio visualizado. Identifique la posición a través de la mucosa gastrointestinal, realice los ajustes adecuados e inserte lentamente.
  16. Una vez confirmado el píloro, gire el mango para ajustar la orientación del tubo y facilitar su paso a través del píloro con mayor precisión. Asegure la observación continua de la posición y dirección del tubo durante el avance lento, realizando los ajustes necesarios para una navegación óptima.
  17. Después de que el tubo pasa a través del píloro y entra en el duodeno, observe las vellosidades típicas en forma de dedo de la mucosa duodenal (Figura 2C). Gire suavemente y retraiga parcialmente el alambre guía del endoscopio visualizado, instilando agua simultáneamente (aproximadamente 20 mL) mientras avanza el tubo (para evitar que se retuerza) e insértelo lentamente.
    NOTA: El método de instilación de agua facilita el vaciado intestinal, obteniendo una imagen nítida. Identificar la posición a través de la mucosa duodenal para prevenir daños en la mucosa.
  18. Continúe insertando el catéter lentamente, progresando a través del bulbo duodenal, las porciones descendentes, transversales y ascendentes del duodeno en secuencia. Coloque la cabeza del tubo dentro del yeyuno.
  19. Una vez completada la colocación del tubo, retraiga lentamente la lente del cable guía.
  20. Otros métodos para verificar la colocación de la sonda
    1. Aspire el líquido digestivo con una jeringa, observe el color y el volumen, y mida el valor del pH. Si la punta del tubo está en la luz intestinal, espere <10 ml de líquido con un color amarillo dorado y un pH > 7.0. Si la punta del tubo está en el estómago, espere >20 ml de líquido, que puede aparecer de color verde claro, transparente, incoloro o marrón, con un pH < 5.0.
      NOTA: Este método no es esencial durante el proceso de colocación. Además, el pH del líquido aspirado puede verse influenciado por factores como medicamentos o soluciones nutricionales.
    2. Realice una prueba de vacío inyectando aire suavemente y aspire para crear presión negativa. La inyección de 10 mL de aire y la aspiración de <5 mL sugieren que el tubo ha pasado a través del píloro.
      NOTA: El contacto de la punta con la pared puede afectar los resultados.
    3. Radiografía abdominal: haga que el paciente se acueste y tome una radiografía al lado de la cama. Si la radiografía revela el curso del tubo en forma de "C" en sentido contrario a las agujas del reloj, la punta del tubo está en la cavidad duodenal.
  21. Fijación de la sonda
    1. Cuando la piel nasal del paciente esté intacta, use el método en zigzag con una plataforma de alta elevación. Cuando haya daño cutáneo en la piel nasal, realice el método de fijación de mariposa con una plataforma de alta elevación.
      NOTA: Para obtener información detallada sobre la fijación de la sonda y los detalles de los cuidados de enfermería para la sonda NJ, consulte el Archivo Suplementario 1.

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Resultados

Resultados clínicos
En este estudio, un total de 19 pacientes críticos en la UCI se sometieron a la colocación de una sonda NJ bajo guía de visualización. Entre los sujetos del estudio, había 12 hombres (63,16%) y 7 mujeres (36,84%), con una edad promedio de 64,47 ± 13,43 años. Los diagnósticos incluyeron neumonía grave (n = 6, 31,58 %), sepsis (n = 1, 5,26 %), reanimación con paro cardíaco exitoso (n = 1, 5,26 %), pancreatitis aguda (n = 1, 5,26 %), exace...

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Discusión

Utilizamos una pequeña herramienta de visualización para insertar tubos NJ al lado de la cama del paciente. Mediante el empleo de métodos de visualización y el ajuste de la posición del paciente, logramos una tasa de éxito del 94,47% para la colocación inicial del tubo. El tiempo medio de inserción del tubo fue de solo 11,21 ± 6,44 min (Tabla 2). Un paciente inicialmente fracasó en la intubación, pero fue intubado con éxito después de recibir una inyección ...

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Divulgaciones

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

El estudio contó con el apoyo de varios colegas del Departamento de Medicina de Cuidados Críticos y del Departamento de Ortopedia del hospital. Esta investigación recibió financiación externa del Programa de Ciencia y Tecnología Médica y de la Salud de la Provincia de Zhejiang (2019RC170) y del proyecto de investigación científica general del Departamento de Educación de la Provincia de Zhejiang (Y201941857).

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Materiales

NameCompanyCatalog NumberComments
Disposable nasogastrointestinal tubeJiangSu Jianzhiyuan Medical Instrument Technology Co., Ltd.Wfigure-materials-137-4.7-1400mmThe outer diameter of the guide tube is 4.7 mm.
Lidocaine Hydrochloride GelManufacturers are not limitedFor local anaesthesia
Medical Endoscopy Image ProcessorJiangSu Jianzhiyuan Medical Instrument Technology Co., Ltd.HD1080The diameter of the guide wire lens is 2 mm.
Metoclopramide Dihydrochloride InjectionManufacturers are not limitedPromote gastric motility
SPSS 20.0 softwareInternational Business Machines CorporationStatistical analysis
Sterile liquid paraffin oilManufacturers are not limitedFor catheter lubrication

Referencias

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