経鼻空腸チューブ留置のための低侵襲で視覚化された方法

要約

この研究では、集中治療室の患者の経鼻空腸チューブの配置を改善し、効率を高め、患者の不快感を軽減するためのベッドサイド視覚化方法を紹介します。

要約

栄養失調は重篤な患者によく見られる問題であり、多くの場合、病気、怪我、または手術に起因します。長期の空腹時は腸の問題を引き起こし、特に空腸栄養による早期経腸栄養の重要性が強調されています。経腸栄養は非常に重要ですが、現在の技術には複雑さが存在します。鼻空腸(NJ)チューブが一般的に使用され、留置方法は外科的または非外科的に分類されます。内視鏡的ガイダンスを含む非外科的方法の成功率はさまざまであり、内視鏡支援留置が最も成功しますが、専門的な専門知識とロジスティクスが必要です。

この研究では、集中治療室 (ICU) での成功率を高め、患者の不快感を軽減するために、NJ チューブ留置のベッドサイドで視覚化された方法を紹介します。19人のICU患者を対象としたこの研究では、この方法は94.74%の初期成功率を達成し、平均挿入時間は11.2±6.4分でした。この視覚化された方法は、効率性を実証し、追加のイメージングの必要性を減らし、小型化された内視鏡の導入は有望であり、ベッドサイドでの挿管を成功させ、患者の不快感を最小限に抑えます。ガイドワイヤーレンズとカテーテルの調整が必要ですが、将来の改良の機会をもたらします。

概要

栄養失調は、重篤な患者によく見られる合併症として現れることが多く、主に病気、怪我、または外科的介入の結果として、食物を正常に摂取または消化できなくします1,2,3,4。入院患者の30%から60%が栄養失調を経験し続けています⁵。その結果、早期の経腸栄養サポートの提供が重要であると考えられています⁶。早期空腸栄養の実施は、胃腸機能の完全性を維持し、腸粘膜バリアを保護するだけでなく、免疫力の向上と合併症の減少にも貢献します^7,8。栄養補助的なサポートの必要性を主張するコンセンサスが存在し、その能力が患者の転帰を向上させる能力を示す証拠があります^9,10。このような状況では、経腸栄養(EN)として知られる胃または小腸のいずれかに挿入されたチューブを介して栄養を投与することができます。経腸アクセス装置と留置技術の有効性に関する研究は、ますます重要になっています。

経鼻胃(NG)チューブをベッドサイドで盲目的に挿入することは、一般的に成功します。X線写真でNGチューブの先端が胃¹¹内に正しく配置されていることが確認されると、チューブ栄養を開始できます。しかし、重篤な疾患が発生すると、胃内容排出が遅れ、EN送達中の胃残存量(GRV)が増加する可能性があります¹²。高GRVは誤嚥のリスクをもたらし、医療提供者はEN投与を中止するように促します¹²。解決策として、鼻空腸(NJ)チューブは、重症患者に栄養を届けるために一般的に使用される方法です。現在、NJチューブの配置には、主に外科的アプローチまたは非外科的アプローチとして分類される多数の方法が存在します。鼻空腸(NJ)チューブの留置には、ブラインド挿入、電磁トレースによるX線透視法(Cortrak、ENvueなど)、超音波ガイド下留置、内視鏡ガイダンス^{13、14、15、16}など、いくつかの非外科的方法があります。

ブラインドベッドサイドニュージャージーチューブの配置は広く研究されてきましたが、この手順の成功率は大きく異なり、患者^17,18では17%から83%の範囲です。ガイドチューブの配置がない場合、NJチューブが幽門をいつ正常に通過したかを知ることは困難になります。さらに、特に意識不明の重篤な患者では、カテーテルが誤って気道に入るリスクがあります。非外科的方法の中で、内視鏡支援チューブ留置が最も成功していると浮上しており、成功率は 73.3% から 97.6% の範囲です14,19,20。通常、NJチューブの内視鏡的埋入には、通常、内視鏡室の消化器内科医の専門知識が必要です。さらに、消化器内視鏡の直径が比較的大きいため、患者に重大な不快感を引き起こす可能性があり、多くの場合、全身麻酔の使用が義務付けられます。

さらに、患者を消化管内視鏡室に移送することは、特に集中治療室(ICU)の重症患者にとって、物流上の大きな課題となります。これらの患者は、ショックや重度の呼吸不全など、不安定なバイタルサインを頻繁に示します。重症患者はリスクが高く、搬送中に有害事象を経験する可能性が高い²¹。直接内視鏡的可視化を使用してNJチューブを配置するためのさまざまな方法が議論されています。これらの方法は、小規模な研究で80%から90%の範囲の成功率を報告しています22,23,24。ただし、これらの手順は多くの場合、時間がかかり、技術的に困難であり、急な学習曲線が必要です。

そこで当院では、小型の可視化装置を用いて、ベッドサイドの患者さんにNJチューブを挿入しています。これにより、チューブの先端が幽門を横切り、気道への偶発的な侵入を回避し、すべて継続的な目視監視の下で行われます。この方法の目標は、医療従事者、特にICUの人々に、重症患者におけるNJチューブ留置の成功率を高め、最終的に患者の不快感を最小限に抑えるための新しいアプローチを提供することです。

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プロトコル

この研究は、安吉県人民病院の臨床研究倫理委員会によって承認されました。すべての手順は、施設で承認されたプロトコルに従って、患者のインフォームドコンセントに基づいて実施されました。

1. 患者様の選択と準備

1. 以下の包含基準と除外基準に基づいて患者を選択します。
   1. 急性胃腸機能障害の患者として選択基準を設定します。人工呼吸器を使用している人、意識障害のある人、または昏睡状態にある人。嚥下や咀嚼が困難な方。胃の摂食に耐えられない、または胃の貯留を経験している個人;膵炎、代謝亢進状態、または栄養失調の患者;外傷性脳損傷のある人、腫瘍の化学療法を受けている人など、逆流しやすい個人。炎症性腸疾患、胃食道瘻、または短腸症候群の患者;経口、咽頭、または食道の手術を受けた患者を含む、他の状態の個人。18歳以上の年齢。
   2. 除外基準を上部消化管出血に設定します。幽門浮腫または閉塞;麻痺性または機械的腸閉塞;腸の穿孔、壊死、または吸収障害;-胃腸手術の病歴;重度のストレス状態またはショック。食道狭窄または噴門狭窄または閉塞;重度の食道胃底静脈瘤、鼻閉、急性または慢性副鼻腔炎などの他の状態。
2. 術前評価
   1. 処置の前に、患者の栄養状態、意識、全体的な状態、嚥下機能、口腔および鼻の状態、胃腸機能、および協力レベルを評価します。
      1. このプロトコルに従うには、ICU患者のために特別に開発されたNutrition Risk in the Critically Ill(NUTRIC)スコアリングシステムを主要な栄養リスク評価ツール^{として使用する25}。NUTRIC スコアには、年齢、急性生理学および慢性健康評価 (APACHE) II²⁶、逐次臓器不全評価 (SOFA) スコア²⁶、併存疾患の数、入院から ICU への入院までの日数、インターロイキン 6 レベル (利用可能な場合) が含まれます。合計NUTRICスコアの範囲は0〜10で、スコアが高いほど栄養リスクが高いことを示します。0〜4のスコアは栄養リスクが低いことを意味し、5〜9のスコアは栄養リスクが高いことを示します。
         注:NUTRICスコアリングシステム、およびAPACHE IIおよびSOFAスコアの詳細については、 補足表S1を参照してください。
   2. 参加する前に、研究参加者としての個人の目的、リスク、利益、および権利を患者に説明してください。潜在的な参加者またはその家族からインフォームドコンセントを取得し、それを書面で文書化します。処置中に患者が協力する意欲を確認します。
   3. NUTRIC Nutrition Scoring Table²⁵ (重症患者向けに特別に設計されています)を利用して、患者の栄養状態を評価します。
   4. 術前絶食を6〜8時間実施し、胃腸減圧のオプションも用意しています。
3. アイテムの準備
   1. ポータブル視覚化NJチューブ配置本体の機能を調べ(図1)、使い捨て視覚化NJチューブ包装の完全性と有効期限を確認し、メトクロプラミド塩酸塩注射剤、2%リドカインゲル、および医師の指示に従って滅菌液体パラフィンオイルを準備し、滅菌タオル、注射器、生理食塩水、手袋、粘着テープを入手します。
      注:アイテムの準備の詳細については、 補足ファイル1を参照してください。

2. ニュージャージー管の埋入手順

1. チューブ留置手順の前に、患者の名前、病院番号、および手順名を再確認して、正確性を確認してください。
2. 可視化されたNJ管配置本体に電源(220V、60Hz)を接続し、 START ボタンを押して電源を入れます。
3. 視覚化されたNJチューブのパッケージを開き、チューブを滅菌処理ベンドに浸します。チューブ内腔を2 x 20 mLの滅菌生理食塩水ですすいでください。
4. ガイドワイヤー内視鏡をNJチューブの空洞に挿入し、バルーンと水嚢を接続し、視覚レンズを調整して適切に視覚化します。滅菌液体パラフィンをNJチューブの外側に塗布して、適切な潤滑を確保します。
5. 患者が意識がある場合は、適切な量の2%リドカインゲルを綿棒に塗布し、次に患者の鼻粘膜に塗布して表面麻酔を実現します。.
6. ベッドを30〜45°の角度で持ち上げた状態で、患者を仰臥位に置きます(図2A)。
7. 目視観察の下で、患者の鼻孔からチューブを挿入し、一度に約1〜2 cmゆっくりとチューブを進めます(図2A)。チューブの先端が中咽頭に到達したとき、患者が意識がある場合は、自発的に飲み込むように指示します。意識のある昏睡状態の患者さんは、頭とあごを下に傾けて頸椎をまっすぐにし、食道への侵入を促進します。気管への誤配置を避けるために、目視で観察し続けてください。
   注:患者の鼻腔の開存性に注意してください。鼻中隔の逸脱などの問題により困難が生じた場合は、反対側の鼻孔を試すことをお勧めします。
8. 食道粘膜への潜在的な損傷を避けるために、チューブをゆっくりと食道に向かって進めながら、抵抗に注意するように注意してください。食道に入ったら、縦方向のひだのある淡いピンク色の粘膜を観察します。
9. 食道の狭い部分を通過する際には、チューブをゆっくりと回転させて挿入することで、ダイナミックな視認を行います。無理な行動は控え、3つの狭いポイントを慎重にナビゲートし、必要に応じて空気または生理食塩水を注入し、視覚化されたNJチューブの前端にあるガイドワイヤーレンズの清浄度を確保して、鮮明な画像を実現します。
   注:正常な食道には3つの狭い点があります。最初の狭窄は食道の始まりにあり、2番目は左主気管支の後ろを横切るところにあり、3番目は横隔膜を通過する食道裂孔にあります。正常な食道の粘膜はしっとりと滑らかでピンク色ですが、下部の食道粘膜はわずかに薄い灰色です。粘膜には7〜10個の垂直のひだがあり、空洞は凸状に見えます。
10. 患者の呼吸運動を目視で観察しながら、一度に約1〜2cmずつチューブをゆっくりと前進させ続けます。
11. チューブが胃食道接合部(Z線)を通過して胃腔に入ると、濃いピンク色の胃粘膜と蠕動運動を観察します。粘膜表面は通常、不規則なしわやくぼみを示します(図2B)。
    注:胃食道接合部(Z線)は、食道粘膜から胃粘膜へのシフトを示す解剖学的点です。内視鏡観察では、淡いピンク色またはピンクがかった食道粘膜から、濃い赤色またはオレンジイエローの胃粘膜への移行を見ることができます。かなりの量の胃内容物の存在は、チューブの配置に影響を与える可能性があります。術前に6〜8時間の絶食期間を強制し、手順の前に継続的な胃腸減圧を検討することをお勧めします。
12. 胃の中が見えない場合は、生理食塩水(毎回10〜20 mL)をNJチューブに注入して、フロントエンドガイドワイヤーレンズを覆っている障害物を取り除きます。
13. チューブが胃の中でカールまたは曲がる場合は、NJチューブを55〜65 cmの長さに引っ込め、視覚化されたガイドワイヤーをスムーズに動くまで進めると同時に、ゆっくりと引き抜きます。
    注:レトロフレックスビューなどのリアルタイム視覚化技術を使用してチューブの軌道と動きを細心の注意を払って観察し、コイリングを検出することにより、手順中のカールを検出します。これには、胃腸管を通るチューブの進行状況を監視し、カールを示す可能性のある逸脱やループに注意することが含まれます。必要に応じて、腹部のX線写真でカーリングの存在を確認することもできます。
14. 連続的な動的視認下で、胃の蠕動運動に適応しながらゆっくりとチューブ挿入を続け、幽門を探します。
15. 幽門が見つからない場合は、視覚化された内視鏡ガイドワイヤーを一時的に引き抜き、NJチューブの長さを55〜65cmに調整します。患者を正しい横向きの位置に補助し、約100〜200mLの生理食塩水/空気を注入し、視覚化された内視鏡ガイドワイヤーを再挿入します。消化管粘膜を通して位置を特定し、適切な調整を行い、ゆっくりと挿入します。
16. 幽門を確認したら、ハンドルを回転させてチューブの向きを調整し、幽門をより正確に通過させます。ゆっくりと進行している間は、チューブの位置と方向を継続的に観察し、最適なナビゲーションのために必要に応じて必要な調整を行います。
17. 管が幽門を通過して十二指腸に入った後、十二指腸粘膜の典型的な指のような絨毛を観察します(図2C)。可視化された内視鏡ガイドワイヤーをゆっくりと回転させ、部分的に引っ込め、チューブを前進させながら同時に水(約20mL)を点滴し(ねじれ防止のため)、ゆっくりと挿入します。
    注:水点滴法は腸内容排出を容易にし、鮮明な画像を得ることができます。十二指腸粘膜を通して位置を特定し、粘膜の損傷を防ぎます。
18. カテーテルの挿入をゆっくりと続け、十二指腸球を通って進行し、十二指腸の下行部分、横行部分、上行部分を順番に進めます。チューブヘッドを空腸の内側に配置します。
19. チューブの留置が完了したら、ガイドワイヤーレンズをゆっくりと引っ込めます。
20. チューブの配置を確認するための他の方法
    1. シリンジで消化液を吸引し、色や量を観察し、pH値を測定します。チューブの先端が腸管腔内にある場合は、黄金色でpH>7.0の<10mLの液体を期待してください。チューブの先端が胃にある場合は、pH < 5.0で、薄緑色、透明、無色、または茶色に見える>20 mLの液体を期待してください。
       注意: この方法は、配置プロセス中に必須ではありません。さらに、吸引液のpHは、薬物や栄養溶液などの要因の影響を受ける可能性があります。
    2. スムーズに空気を注入して真空試験を行い、吸引して負圧を発生させます。10mLの空気を注入し、<5mLを吸引すると、チューブが幽門を通過したことが示唆されます。
       注意: 先端が壁に接触すると、結果に影響を与える可能性があります。
    3. 腹部X線:患者を横にして、ベッドサイドでX線を撮ります。X線がチューブのコースを反時計回りの「C」字型で明らかにした場合、チューブの先端は十二指腸腔内にあります。
21. チューブ固定
    1. 患者の鼻の皮膚が損傷していない場合は、ハイリフトプラットフォームでジグザグ法を使用します。鼻の皮膚に皮膚の損傷がある場合は、ハイリフトプラットフォームでバタフライ固定法を行います。
       注:NJチューブのチューブ固定や介護の詳細については、 補足ファイル1を参照してください。

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結果

臨床アウトカム
この研究では、ICU の合計 19 人の重症患者が、視覚化ガイダンスの下で NJ チューブ留置を受けました。被験者のうち、男性12人(63.16%)、女性7人(36.84%)で、平均年齢は64.47歳±13.43歳でした。診断には、重度の肺炎(n = 6、31.58%)、敗血症(n = 1、5.26%)、心停止蘇生成功(n = 1、5.26%)、急性膵炎(n = 1、5.26%)、慢性閉塞性肺疾患の急性増悪(n = 3、15.79%)...

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ディスカッション

小さな視覚化ツールを利用して、患者のベッドサイドにNJチューブを挿入しました。可視化法を採用し、患者のポジショニングを調整することで、最初のチューブ留置の成功率は94.47%を達成しました。チューブを挿入する平均時間はわずか11.21±6.44分でした(表2)。1人の患者は最初は挿管に失敗しましたが、2回目の試みの20分前にメトクロプラミドの10mgの?...

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資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Disposable nasogastrointestinal tube	JiangSu Jianzhiyuan Medical Instrument Technology Co., Ltd.	W-4.7-1400mm	The outer diameter of the guide tube is 4.7 mm.
Lidocaine Hydrochloride Gel	Manufacturers are not limited		For local anaesthesia
Medical Endoscopy Image Processor	JiangSu Jianzhiyuan Medical Instrument Technology Co., Ltd.	HD1080	The diameter of the guide wire lens is 2 mm.
Metoclopramide Dihydrochloride Injection	Manufacturers are not limited		Promote gastric motility
SPSS 20.0 software	International Business Machines Corporation		Statistical analysis
Sterile liquid paraffin oil	Manufacturers are not limited		For catheter lubrication