Técnicas para la transferencia del trapecio inferior mediante aloinjerto de Aquiles en desgarros irreparables del manguito rotador posterosuperior

Resumen

En este trabajo describimos una técnica modificada para la transferencia del tendón del trapecio inferior utilizando un aloinjerto de Aquiles en el tratamiento de los desgarros masivos del manguito rotador posterosuperior.

Resumen

El tratamiento de los desgarros irreparables del manguito rotador presenta desafíos significativos, particularmente en individuos activos que experimentan limitaciones funcionales, como una elevación hacia adelante reducida y déficits en la rotación externa e interna. La transferencia tradicional del tendón del dorsal ancho (LD) ha demostrado ser eficaz para reducir el dolor asociado con los desgarros del manguito posterosuperior, pero a menudo produce resultados funcionales inconsistentes. Esto se debe en gran medida a la función principal de la LD como rotador interno, lo que limita su capacidad para restaurar la biomecánica normal del hombro. Para hacer frente a estas limitaciones, la transferencia del tendón del trapecio inferior (LT), aumentada con un aloinjerto de Aquiles, ha surgido como una alternativa para mejorar la rotación externa, aprovechando la línea de tracción del LT, que se asemeja mucho a la del músculo infraespinoso.

Este protocolo describe una técnica quirúrgica modificada para la transferencia del tendón LT con aumento del injerto de Aquiles, detallando la posición del paciente, la extracción del tendón, la preparación del injerto, el paso artroscópico y los métodos de fijación. El protocolo hace hincapié en los puntos de referencia anatómicos clave para minimizar la lesión neurovascular y mejorar la integración del injerto. Los cuidados postoperatorios incluyen un período de inmovilización de 3 meses seguido de un programa de rehabilitación estructurado para facilitar la recuperación funcional.

Este procedimiento está indicado para un grupo específico de pacientes que requieren una mejor rotación externa y es biomecánicamente ventajoso sobre la transferencia de LD. Aunque se justifican estudios adicionales para confirmar su eficacia en poblaciones de pacientes más amplias, los primeros resultados clínicos sugieren que la transferencia de LT con aloinjerto de Aquiles podría ofrecer una alineación biomecánica superior y una mejor rotación externa.

Introducción

Los desgarros irreparables del manguito rotador en individuos activos plantean desafíos significativos para el tratamiento debido a las limitaciones funcionales resultantes, incluida la disminución de la elevación hacia adelante y los déficits en la rotación externa e interna ^1,2,3. Si bien las transferencias de tendones se desarrollaron inicialmente para tratar lesiones nerviosas permanentes, desde entonces se han adaptado para el tratamiento de desgarros irreparables del manguito rotador ^4,5.

La transferencia del tendón del dorsal ancho (LD) se utiliza tradicionalmente para reconstruir los desgarros del manguito rotador posterosuperior, proporcionando un alivio sustancial del dolor. Sin embargo, las mejoras funcionales han sido inconsistentes⁶. Dado que el LD funciona como un rotador interno, no restaura completamente la dinámica de fuerza normal de la articulación glenohumeral⁷. Incluso en casos con resultados clínicos exitosos, se ha observado una actividad electromiográfica limitada de la LD durante la abducción del hombro ^8,9,10.

Para hacer frente a estas limitaciones, la transferencia del tendón del trapecio inferior (LT)¹¹ ha surgido como una alternativa, específicamente para mejorar la rotación externa¹². La línea de tracción y el vector de fuerza del músculo LT se asemejan más a los del tendón infraespinoso¹⁰, que a menudo es insuficiente o está ausente en estos pacientes. En 2009, Elhassan et ^al.13 describieron por primera vez el uso de la transferencia de tendón LT, aumentada con un aloinjerto de Aquiles, para mejorar la rotación externa en pacientes con lesión traumática del plexo braquial¹⁴. Desde entonces, esta técnica ha ganado popularidad en el tratamiento de pacientes con desgarros masivos e irreparables del manguito.

Este artículo presenta técnicas modificadas para realizar la transferencia de tendón LT utilizando un aloinjerto de Aquiles. Este enfoque ofrece un método confiable con el potencial de mejorar los resultados en un grupo selecto de pacientes, particularmente aquellos que requieren una rotación externa mejorada.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de nuestra institución y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes.

1. Posicionamiento del paciente y preparación quirúrgica (Figura 1)

1. Coloque al paciente en la posición de silla de playa con una inclinación de 40-60°.
2. Coloque al paciente cerca del borde de la cama para optimizar el acceso al borde medial de la escápula¹⁴.
3. Cubra un campo quirúrgico amplio para asegurar una exposición adecuada del hombro y la región de la escápula.
4. Aplique un soporte para el brazo para proporcionar una fuerza de tracción distal para abrir la articulación del hombro para una mejor visualización.

2. Cosechar el tendón del trapecio inferior (Figura 2)

1. Haga una incisión horizontal desde el borde medial de la escápula hasta el punto medio de la columna escapular. Utilice la palpación de la columna escapular para obtener una guía precisa. La herida mide 5 cm de largo y 1 cm por debajo de la espina escapular.
2. Utilice la electrocauterización para separar las fibras musculares del trapecio medio (insertado en la superficie superior de la columna escapular) y LT (insertado en el dorso de la columna escapular) a lo largo de la columna escapular directamente.
3. A mitad de camino a lo largo de la columna escapular, haga una incisión vertical hacia abajo y voltee el tejido blando para revelar la parte tendinosa de la LT.
4. Etiquete ambos extremos de las partes del tendón del LT con dos suturas no absorbibles # 5 en un patrón de puntada Krackow.
5. Realizar una disección del dedo entre el LT y el infraespinoso desde la parte lateral hasta la medial para permitir la movilización del tendón y preservar el nervio accesorio espinal subyacente¹⁵.
   NOTA: Mantenga una distancia de aproximadamente 58 mm desde la inserción del tendón hasta el nervio accesorio espinal para minimizar el riesgo de lesiones¹⁶.
6. Controle el sangrado leve enjuagando con una gasa empapada en peróxido de hidrógeno.

3. Preparación del aloinjerto de Aquiles (Figura 3)

1. Seleccione un aloinjerto de tendón de Aquiles sin hueso para la preparación del injerto.
   NOTA: Si el aloinjerto de Aquiles no está disponible, considere un autoinjerto de semitendinoso como alternativa ^9,17.
2. Asegure ambas partes del tendón del aloinjerto con dos suturas trenzadas en un patrón de punto Krackow, creando cuatro hebras para una fijación segura.
3. Evalúe el injerto en busca de signos de daño o imperfecciones antes de proceder para garantizar una resistencia óptima.
   PRECAUCIÓN: Utilice guantes y técnicas estériles para manipular el injerto a fin de prevenir la contaminación y la infección^18,19.

4. Preparación de los portales artroscópicos (Figura 4)

1. Establecer un portal de visualización posterior estándar para evaluar la articulación glenohumeral.
2. Cree un portal anterolateral para pasar el aloinjerto y un portal lateral para la visualización y la colocación del anclaje.
3. Libere el intervalo del rotador para mejorar la movilidad y prevenir futuras rigideces articulares²⁰.
4. Liberar los tendones supraespinoso e infraespinoso para evaluar la factibilidad de una reparación de lado a lado con el aloinjerto²¹. También se puede considerar la liberación del nervio supraescapular^22,23.
   NOTA: La realización de una reconstrucción capsular superior utilizando el tendón del bíceps es opcional.

5. Paso y fijación del injerto (Figura 5)

1. Extienda la punta de un dedo desde la herida en la espalda hasta la articulación glenohumeral entre la fascia infraespinosa y la columna escapular para asegurar un paso despejado para el desplazamiento del tendón (Figura 5A).
2. Traslade una sutura no absorbible #5 desde el portal anterolateral hasta la herida abierta en la espalda, justo después de la columna escapular (Figura 5B).
3. Ate las dos suturas trenzadas que fijan el aloinjerto de Aquiles con la sutura no absorbible #5 que acaba de pasar a través de la articulación del hombro y colóquela dentro de la articulación (Figura 5C, D).
4. Inserte un anclaje de fila lateral (anclajes de sutura de PEEK sin nudos) en la ranura bicipital (Figura 5E) y un anclaje de fila lateral en la tuberosidad mayor. Maximizar la cobertura del injerto de toda la huella del supraespinoso e infraespinoso (Figura 5F)^24,25 .
5. Repare el aloinjerto de Aquiles con el infraespinoso remanente (Figura 5G) utilizando dos anclajes de fila medial (Ti 5.0) (punto rojo) (Figura 5H). Los dos anclajes de fila laterales que se acaban de insertar (punto amarillo) también se muestran en la Figura 5H. Realice cuatro suturas de colchón y átelas en las dos suturas de la fila medial.
6. Pruebe el injerto rotando interna y externamente el brazo, confirmando la excursión y la tensión a lo largo del lado medial del aloinjerto de Aquiles.
7. Tejer de forma segura el tendón LT con el aloinjerto de Aquiles utilizando suturas Pulvertaft a 45° de abducción y 45° de rotación externa, asegurando una integración firme²⁶.

6. Protocolo postoperatorio

1. Inmovilizar al paciente con un aparato ortopédico para pistolero durante 6 semanas con una abducción del hombro de 45° y rotación neutra para evitar la tensión del injerto.
2. Inicie ejercicios pasivos de rango de movimiento 6 semanas después de la cirugía, con precauciones contra la rotación interna y los movimientos cruzados.
3. Comience los ejercicios de movimiento activo a las 12 semanas después de la cirugía, avanzando progresivamente a ejercicios de fortalecimiento para el mes 4.

7. Seguimiento preoperatorio y de imagen a un año

1. Obtener radiografías y resonancias magnéticas anteroposteriores preoperatorias (Figura 6A-C) de pacientes que reciben transferencia de trapecio inferior con aloinjerto de Aquiles.
2. Obtener un seguimiento de un año de radiografía y resonancia magnética anteroposterior (Figura 6D, E) de los pacientes que reciben transferencia de trapecio inferior mediante aloinjerto de Aquiles.

Resultados

La transferencia de tendón LT con aloinjerto de Aquiles tiene como objetivo restaurar la rotación externa y mejorar la función del hombro en pacientes con desgarros irreparables del manguito rotador^14,21. Los resultados representativos incluyen mejoras en la fuerza de rotación externa, el rango de movimiento y el alivio del dolor después de la cirugía, con mediciones objetivas tomadas durante el seguimiento clínico

Discusión

En este protocolo, se han identificado algunos pasos críticos para optimizar la eficacia y la seguridad de la transferencia del tendón LT inferior. Primero, coloque al paciente en la posición de silla de playa con un soporte para la cabeza, fijando la cabeza en una ligera flexión del cuello. La posición del paciente cerca del borde de la cama permite un acceso óptimo al borde medial de la escápula, lo que facilita la exposición necesaria para una disección precisa y una colocaci...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Flexigraft; Achilles allograft	LifeNet Health, Virginia Beach, VA		Fresh-frozen grafts, Tendon Length 160-260 mm
Footprint knotless PEEK suture anchors	Smith & Nephew, Andover, MA		4.5 mm anchor for lateral row fixation
TwinFix Ti suture anchors	Smith & Nephew, Andover, MA		5.0 mm anchor for medial row fixation
Ultrabraid sutures	Smith & Nephew, Andover, MA		braided sutures