Techniques de transfert du trapèze inférieur à l’aide de l’allogreffe d’Achille dans les déchirures postérosupérieures irréparables de la coiffe des rotateurs

Résumé

Ici, nous décrivons une technique modifiée pour le transfert du tendon du trapèze inférieur à l’aide d’une allogreffe d’Achille dans le traitement des déchirures massives de la coiffe des rotateurs postéro-supérieures.

Résumé

La prise en charge des déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs présente des défis importants, en particulier chez les personnes actives présentant des limitations fonctionnelles, telles qu’une élévation réduite vers l’avant et des déficits dans la rotation externe et interne. Le transfert traditionnel du tendon du grand dorsal (LD) a montré son efficacité dans la réduction de la douleur associée aux déchirures postérosupérieures de la coiffe, mais donne souvent des résultats fonctionnels incohérents. Cela est dû en grande partie au rôle principal du LD en tant que rotateur interne, ce qui limite sa capacité à restaurer la biomécanique normale de l’épaule. Pour remédier à ces limitations, le transfert du tendon du trapèze inférieur (LT), augmenté par une allogreffe d’Achille, est apparu comme une alternative pour améliorer la rotation externe, en tirant parti de la ligne de traction du LT, qui ressemble beaucoup à celle du muscle infra-épineux.

Ce protocole décrit une technique chirurgicale modifiée pour le transfert du tendon LT avec augmentation de l’allogreffe d’Achille, détaillant le positionnement du patient, le prélèvement du tendon, la préparation du greffon, le passage arthroscopique et les méthodes de fixation. Le protocole met l’accent sur les points de repère anatomiques clés afin de minimiser les lésions neurovasculaires et d’améliorer l’intégration du greffon. Les soins postopératoires comprennent une période d’immobilisation de 3 mois suivie d’un programme de rééducation structuré pour faciliter la récupération fonctionnelle.

Cette procédure est indiquée pour un groupe spécifique de patients nécessitant une meilleure rotation externe et est biomécaniquement avantageuse par rapport au transfert de LD. Bien que des études supplémentaires soient nécessaires pour confirmer son efficacité dans des populations de patients plus larges, les premiers résultats cliniques suggèrent que le transfert LT avec l’allogreffe d’Achille pourrait offrir un alignement biomécanique supérieur et une rotation externe améliorée.

Introduction

Les déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs chez les personnes actives posent des défis de traitement importants en raison des limitations fonctionnelles qui en résultent, notamment une diminution de l’élévation vers l’avant et des déficits de la rotation externe et interne ^1,2,3. Bien que les transferts de tendons aient été initialement développés pour traiter les lésions nerveuses permanentes, ils ont depuis été adaptés pour la prise en charge des déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs ^4,5.

Le transfert du tendon du grand dorsal (LD) est traditionnellement utilisé pour reconstruire les déchirures postérosupérieures de la coiffe des rotateurs, procurant un soulagement substantiel de la douleur. Cependant, les améliorations fonctionnelles ont été incohérentes⁶. Étant donné que le LD fonctionne comme un rotateur interne, il ne rétablit pas complètement la dynamique de force normale de l’articulation gléno-humérale⁷. Même dans les cas où les résultats cliniques sont positifs, une activité électromyographique limitée de la LD a été observée lors de l’abduction de l’épaule ^8,9,10.

Pour remédier à ces limitations, le transfert du tendon du trapèze inférieur (LT)¹¹ est apparu comme une alternative, spécifiquement pour améliorer la rotation externe¹². La ligne de traction et le vecteur de force du muscle LT imitent davantage ceux du tendon infra-épineux¹⁰, souvent insuffisant ou absent chez ces patients. En 2009, Elhassan et ^al.13 ont décrit pour la première fois l’utilisation du transfert du tendon LT, complété par une allogreffe d’Achille, pour améliorer la rotation externe chez les patients atteints d’une lésion traumatique du plexus brachial¹⁴. Depuis lors, cette technique a gagné en popularité dans le traitement des patients souffrant de déchirures massives et irréparables de la coiffe.

Cet article présente des techniques modifiées pour effectuer un transfert de tendon LT à l’aide d’une allogreffe d’Achille. Cette approche offre une méthode fiable qui a le potentiel d’améliorer les résultats chez un groupe sélectionné de patients, en particulier ceux nécessitant une rotation externe améliorée.

Protocole

Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique de notre établissement et le consentement éclairé de tous les patients a été obtenu.

1. Positionnement du patient et préparation chirurgicale (Figure 1)

1. Positionnez le patient en position de chaise de plage avec une inclinaison de 40 à 60°.
2. Positionnez le patient près du bord du lit pour optimiser l’accès au bord médial de l’omoplate¹⁴.
3. Drapez un large champ chirurgical pour assurer une bonne exposition de l’épaule et de la région de l’omoplate.
4. Appliquez un support de bras pour fournir une force de traction distale afin d’ouvrir l’articulation de l’épaule pour une meilleure visualisation.

2. Récoltez le tendon du trapèze inférieur ( Figure 2)

1. Faites une incision horizontale du bord médial de l’omoplate jusqu’au point médian de la colonne scapulaire. Utilisez la palpation de la colonne scapulaire pour un guidage précis. La plaie mesure 5 cm de long et 1 cm sous le rachis scapulaire.
2. Utilisez l’électrocautérisation pour séparer directement les fibres musculaires du trapèze moyen (inséré à la surface supérieure de la colonne scapulaire) et LT (insérées au niveau du dos de la colonne scapulaire) le long de la colonne scapulaire.
3. À mi-chemin le long de la colonne scapulaire, faites une incision verticale vers le bas et retournez les tissus mous pour révéler la partie tendineuse du LT.
4. Étiquetez les deux extrémités des parties tendineuses du LT avec deux sutures non résorbables #5 dans un motif de point de Krackow.
5. Effectuez une dissection digitale entre le LT et l’infra-épineux de la partie latérale à la partie médiale pour permettre la mobilisation du tendon et préserver le nerf accessoire spinal^{sous-jacent 15}.
   REMARQUE : Maintenez une distance d’environ 58 mm entre l’insertion du tendon et le nerf accessoire de la colonne vertébrale pour minimiser le risque de blessure¹⁶.
6. Contrôlez les saignements mineurs en rinçant avec de la gaze imbibée de peroxyde d’hydrogène.

3. Préparation de l’allogreffe d’Achille (Figure 3)

1. Choisissez une allogreffe de tendon d’Achille sans os pour la préparation de la greffe.
   REMARQUE : Si l’allogreffe d’Achille n’est pas disponible, envisagez une autogreffe semi-tendinosus comme alternative ^9,17.
2. Fixez les deux parties tendineuses de l’allogreffe à l’aide de deux sutures tressées en point de Krackow, créant quatre brins pour une fixation sûre.
3. Évaluez le greffon pour tout signe de dommage ou d’imperfections avant de procéder afin d’assurer une résistance optimale.
   ATTENTION : Utilisez des gants et des techniques stériles pour manipuler le greffon afin d’éviter la contamination et l’infection^18,19.

4. Préparation des portails arthroscopiques (Figure 4)

1. Établissez un portail de visualisation postérieur standard pour évaluer l’articulation gléno-humérale.
2. Créez un portail antérolatéral pour le passage de l’allogreffe et un portail latéral pour la visualisation et la mise en place de l’ancrage.
3. Relâchez l’intervalle du rotateur pour améliorer la mobilité et prévenir les raideurs articulaires^{futures 20}.
4. Relâcher les tendons sus-épineux et infra-épineux pour évaluer la faisabilité d’une réparation latérale avec l’allogreffe²¹. La libération du nerf supra-scapulaire peut également être envisagée^22,23.
   REMARQUE : La réalisation d’une reconstruction capsulaire supérieure à l’aide du tendon du biceps est facultative.

5. Passage et fixation du greffon (Figure 5)

1. Étendez le bout d’un doigt de la plaie du dos vers l’articulation gléno-humérale entre le fascia infra-épineux et la colonne scapulaire pour assurer un passage dégagé pour la navette tendineuse (Figure 5A).
2. Faites la navette entre une suture non résorbable #5 de la porte antérolatérale jusqu’à la plaie ouverte dans le dos, juste en arrière de la colonne scapulaire (Figure 5B).
3. Attachez les deux sutures tressées fixant l’allogreffe d’Achille avec la suture non résorbable #5 qui vient de passer à travers l’articulation de l’épaule, et faites-la glisser à l’intérieur de l’articulation (Figure 5C,D).
4. Insérez une ancre de rangée latérale (ancres de suture PEEK sans nœuds) au niveau de la bosquet bicipital (Figure 5E) et une ancre de rangée latérale au niveau de la plus grande tubérosité. Maximiser la couverture du greffon de l’ensemble de l’empreinte du sus-épineux et de l’infra-épineux (Figure 5F)^24,25 .
5. Réparer l’allogreffe d’Achille avec le reste de l’infra-épineux (Figure 5G) à l’aide de deux ancres de la rangée médiane (Ti 5.0) (point rouge) (Figure 5H). Les deux ancrages de rangée latérale qui viennent d’être insérés (point jaune) sont également illustrés à la figure 5H. Effectuez quatre sutures sur matelas et attachez-les au niveau des deux sutures de la rangée médiale.
6. Testez le greffon en tournant le bras vers l’intérieur et l’extérieur, en confirmant l’excursion et la tension le long de la face médiale de l’allogreffe d’Achille.
7. Tissez solidement le tendon LT avec l’allogreffe d’Achille à l’aide des sutures Pulvertaft à 45° d’abduction et de rotation externe de 45°, en assurant une intégration ferme²⁶.

6. Protocole postopératoire

1. Immobiliser le patient dans une attelle de pistolero pendant 6 semaines à 45°, abduction de l’épaule et rotation neutre pour éviter la tension du greffon.
2. Amorcez des exercices d’amplitude de mouvement passive 6 semaines après la chirurgie, en prenant des précautions contre la rotation interne et les mouvements croisés.
3. Commencez les exercices de mouvement actif 12 semaines après la chirurgie, en progressant progressivement vers des exercices de renforcement au 4e mois.

7. Suivi préopératoire et d’image à un an

1. Obtenir des radiographies antéropostérieures préopératoires et des images IRM (Figure 6A-C) pour les patients recevant un transfert de trapèze inférieur par allogreffe d’Achille.
2. Obtenir un suivi d’un an des radiographies antéropostérieures et des images IRM (Figure 6D, E) pour les patients recevant un transfert de trapèze inférieur par allogreffe d’Achille.

Résultats

Le transfert du tendon LT avec allogreffe d’Achille vise à restaurer la rotation externe et à améliorer la fonction de l’épaule chez les patients présentant des déchirures irréparables de la coiffe des rotateurs^14,21. Les critères de jugement représentatifs comprennent des améliorations de la force de rotation externe, de l’amplitude des mouvements et du soulagement de la douleur après la chirurgie, avec des mesu...

Discussion

Dans ce protocole, quelques étapes critiques ont été identifiées pour optimiser l’efficacité et la sécurité du transfert du tendon LT inférieur. Tout d’abord, mettez le patient en position de chaise de plage avec un support de tête, en fixant la tête en légère flexion du cou. Le positionnement du patient près du bord du lit permet un accès optimal au bord médial de l’omoplate, facilitant l’exposition nécessaire pour une dissection précise et un placement sécuris...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Flexigraft; Achilles allograft	LifeNet Health, Virginia Beach, VA		Fresh-frozen grafts, Tendon Length 160-260 mm
Footprint knotless PEEK suture anchors	Smith & Nephew, Andover, MA		4.5 mm anchor for lateral row fixation
TwinFix Ti suture anchors	Smith & Nephew, Andover, MA		5.0 mm anchor for medial row fixation
Ultrabraid sutures	Smith & Nephew, Andover, MA		braided sutures