Aloinjerto dérmico y reconstrucción de la cápsula superior del bíceps para desgarros masivos e irreparables del manguito rotador

Resumen

Aquí, describimos una técnica modificada para el aloinjerto dérmico y la reconstrucción de la cápsula superior del tendón del bíceps para desgarros masivos irreparables del manguito rotador.

Resumen

Desde el uso de la fascia lata autóloga para la reconstrucción superior de la cápsula de los desgarros masivos irreparables del manguito rotador (MIRCT), la técnica ha evolucionado hacia varias modificaciones, incluyendo aloinjertos dérmicos, cabeza larga del tendón del bíceps (LHBT) y combinaciones de ambos, que se discutirán en este artículo. Después de asegurarse de que el manguito remanente no se puede restaurar a la huella anatómica del supraespinoso, se inserta un anclaje a base de sutura de doble o triple carga 5-8 mm posterior al surco bicipital para asegurar la cabeza larga del bíceps (LHBT) inicialmente. Se hace una artesa ósea 5 mm posterior al surco bicipital. Se crean uno o dos bucles de lazo a través del LHBT antes de la liberación completa del ligamento humeral transverso sin tenotomía del LHBT distal al punto de fijación, lo que resulta en un LHBT desviado posteriormente. Se mantiene la preservación de la inserción proximal del bíceps en el lado glenoideo, asegurando una fijación nativa.

Posteriormente, se utiliza un aloinjerto dérmico de 3 x 3 cm de 2 mm de espesor para cubrir el LHBT redirigido, mejorando su resistencia y proporcionando un efecto de tracción. A continuación, se emplean cuatro anclajes para la fijación: dos anclajes de doble carga en el lado glenoideo y dos anclajes de hilera lateral en la tuberosidad mayor. Tras la introducción del aloinjerto dérmico en la articulación, se aseguran las suturas de los anclajes glenoideos y se mide la tensión óptima del aloinjerto durante la inserción de los anclajes de la fila lateral a una abducción del hombro de 45°. El aloinjerto dérmico puede cubrir el LHBT para aumentar el efecto espaciador. Los anclajes de fila medial no son necesarios. Las porciones restantes del supraespinoso e infraespinoso se pueden reparar mediante suturas pasadas a través de los anclajes laterales de la fila o repararse con el aloinjerto dérmico juntos para mejorar la estabilidad.

Introducción

Desde que Mihata et ^al.1 publicaron su técnica utilizando fascia lata autóloga para reproducir la cápsula superior del hombro, la idea de la reconstrucción de la cápsula superior (SCR) se hizo muy popular en el tratamiento de los desgarros masivos irreparables del manguito rotador (MIRCT). Hubo muchas modificaciones de la SCR, incluyendo el uso de aloinjertos dérmicos ^2,3,4,5, tendones gracilis y semitendinosos⁶, cabeza larga del tendón del bíceps (LHBT)^7,8,9, así como combinaciones de aloinjertos dérmicos y LHBT^{autólogo 10}.

Cada técnica tiene sus pros y sus contras en cuanto a la cobertura de la huella, el grosor del injerto y las diferentes propiedades biomecánicas. Sobre la base del artículo^{original 11} de Mihata, se creó un injerto de 5 mm de espesor doblando la fascia lata dos o tres veces y suturando alrededor del borde de los pliegues. Por el contrario, Denard et al. lograron una tasa de éxito del 80% con una tasa de revisión a corto plazo del 19% utilizando aloinjertos dérmicos acelulares de 1-3 mm de espesor en lugar de fascia lata autóloga.

Barth et al. redirigieron posteriormente los inMIRCTs autólogos de LHBT y descubrieron que podían prevenir los redesgarros del infraespinoso⁷. Kim et al. compararon los resultados de la RSC utilizando LHBT autólogo o aloinjertos dérmicos y no encontraron diferencias entre los dos grupos a los 2 años del postoperatorio, excepto que el autoinjerto era más grueso¹², ya que el grosor promedio fue de 6 mm, similar a la fascia lata autóloga de 6-8 mm utilizada por Mihata et al⁹. En este trabajo se presenta nuestra técnica de combinación de un aloinjerto dérmico de 2 mm de espesor y un LHBT autólogo para el tratamiento de las MIRCT.

Protocolo

Esta técnica fue aprobada por el Comité de Ética de nuestra institución (IRB 20230107080) y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes.

1. Selección de pacientes

1. Seleccionar pacientes para las siguientes indicaciones: MIRCTs menores que la artropatía del manguito rotador grado 2 de Hamada (Figura 1A, B), retracción del tendón del supraespinoso en el estadio III de Patte ( Figura 1C), ausencia de pseudoparesia preoperatoria, infiltración grasa del músculo supraespinoso (IF) igual o superior a la estadio 2 de Goutallier ( Figura 1D) y presencia de LHBT¹³.
2. Establecer los siguientes criterios de exclusión: pacientes con tirantez capsular severa, restricción del movimiento definida como rotación interna o externa pasiva menor de 30°, cirugía ipsilateral previa del hombro, rotura subescapular > Lafosse tipo 3¹⁴, fracturas, patologías relacionadas con infecciones, rotura parcial o completa de la LHBT, artrosis articular glenohumeral grave y deformidad de la cabeza humeral en la radiografía preoperatoria.

2. Procedimiento quirúrgico

1. Coloque al paciente en una posición de silla de playa con un soporte para el brazo.
2. Realice una liberación artroscópica completa del manguito rotador remanente.
3. Definir el desgarro subescapular según la clasificación de Lafosse (Figura 2A)¹⁴ y reparar en consecuencia (Figura 2B).
4. Libere artroscópicamente todas las fibras verticales debajo del supraespinoso.
5. Inserte un anclaje a base de sutura de doble o triple carga 5 mm posterior al surco bicipital para asegurar el LHBT inicialmente (Figura 2C).
6. Cree un bucle de lazo a través del LHBT (Figura 2D).
7. Hacer un canal óseo 5 mm posterior a la arboleda bicipital (Figura 2E).
8. Liberación completa del ligamento humeral transverso.
9. Ate los bucles de lazo pasados a través del LHBT y posteriormente redirija el LHBT por el lazo de lazo recién hecho (Figura 2F).
   NOTA: No realice una tenotomía para preservar la integridad del LHBT.
10. Mantener la inserción proximal del LHBT en el lado glenoideo, asegurando la fijación nativa.
11. Utilice la otra sutura del anclaje para reparar el manguito anterior remanente, proporcionando una mayor cobertura de tejido blando en la parte superior del LHBT desviado (Figura 2G).
12. Inserte dos anclajes basados en suturas de doble carga a través del portal Naviaser en la parte superior de la glenoides, lo que permite cuatro pares de suturas (Figura 2H), y transfiéralos a través del portal anterolateral para su uso posterior.
13. Pase las ocho suturas (cuatro pares de suturas) de los dos anclajes a través de un lado de un aloinjerto dérmico de 3 x 3 cm con un grosor de 2 mm, fuera del hombro.
14. Ate una sutura de cada anclaje para proporcionar una forma de doble polea (Figura 2I). Los otros 2 pares de suturas a través del aloinjerto dérmico funcionan con una sutura de colchón.
15. Utilice una jeringa de 10 mL de medio corte como cánula hecha a mano lo suficientemente larga como para acercarse aproximadamente a la glenoides, facilitando la doble polea y las dos suturas del colchón que fijan el aloinjerto dérmico en la parte superior de la glenoidea medial (Figura 2J).
16. Pase las dos extremidades de las suturas libres o una sutura FiberTape desde el lado lateral del injerto, que se utiliza para la fijación lateral de la fila (Figura 2K).
17. Introducir y fijar el aloinjerto dérmico en la glenoides.
18. Inserte un anclaje en la tuberosidad mayor.
19. Fijar la parte lateral del aloinjerto dérmico con las suturas prepasadas.
20. Cubrir la huella del supraespinoso con el injerto, que se determina por el lugar donde fijar el aloinjerto dérmico mediante el anclaje de la fila lateral.
21. Optimizar la tensión del aloinjerto durante la inserción del anclaje lateral a 45° de abducción del hombro (Figura 2L)¹⁵.
22. Cubra el aloinjerto dérmico en la parte superior del LHBT para aumentar el efecto espaciador.
    NOTA: No hay necesidad de anclajes de fila medial.
23. Realice suturas adicionales de lado a lado entre el aloinjerto dérmico fijo y el infraespinoso (Figura 2M, N).
24. Repare las porciones restantes del supraespinoso e infraespinoso utilizando suturas pasadas a través del anclaje para mejorar la estabilidad.
    NOTA: No se necesita sutura entre el subescapular y el aloinjerto dérmico fijo. Toda la huella expuesta del húmero proximal está cubierta por LHBT, aloinjerto dérmico y manguito rotador remanente (Figura 2O).

Resultados

Un total de 39 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión; Se excluyeron cuatro, quedando 8 hombres y 27 mujeres para el estudio. Los datos demográficos de los pacientes se enumeran en la Tabla 1. No hubo cambios significativos en cuanto a la amplitud de movimiento (ROM) activa del hombro y la distancia acromiohumeral (AHD) antes y después de la cirugía (Tabla 2). Hubo una mejora significativa en las escalas de dolor y en los resultados funcionales a los 2 años de seguimiento. La puntuación visual análoga (EVA) mostró mejoras sustanciales, disminuyendo de 8,2 ± 0,6 a 1,3 ± 0,6, el valor subjetivo del hombro (SSV) mejoró de 23,1 ± 9 a 79,3 ± 11,6, la puntuación de Constant-Murley (CMS) de 37 ± 7,6 a 81,1 ± 8,1, y las puntuaciones de los cirujanos estadounidenses de hombro y codo (ASES) de 38,7 ± 10,6 a 80,7 ± 5,3 en el seguimiento final (todos P < 0,001) (Tabla 2). Treinta y tres pacientes demostraron un aloinjerto dérmico curado en la huella supraespinosa durante el examen de resonancia magnética de seguimiento de 1 año (Figura 3). Dos pacientes (5,7%) presentaron un redesgarro del lado humeral. Ambos se sometieron a una artroplastia total inversa de hombro (RSA) durante la cirugía de revisión, lo que llevó a una recuperación sin incidentes.

Figura 1: Valoración radiológica preoperatoria. (A,B) Los pacientes que se someten a esta técnica deben tener menos de Hamada grado 2 de artropatía por desgarro del manguito rotador. (C) Retracción del tendón del supraespinoso en el estadio III de Patte, y (D) Infiltración grasa del músculo supraespinoso igual o superior al estadio 2 de Goutallier. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 2: Hombro derecho, visto desde el portal lateral en posición de silla de playa. (A,B) Cualquier desgarro subescapular se define y se repana. (C) Se inserta un anclaje a base de sutura de doble o triple carga 5 mm después del surco bicipital. (D) Se utiliza un lazo de lazo para asegurar el LHBT. (E) Se hace una artesa ósea 5 mm posterior a la arboleda bicipital. (F) Después de la liberación completa del ligamento humeral transverso, el lazo que pasa a través del LHBT se ata y el LHBT se redirige posteriormente. No se realiza ninguna tenotomía distal para preservar la integridad del LHBT. (G) La otra sutura se puede usar para reparar el manguito anterior remanente si es necesario, proporcionando más cobertura de tejido blando en la parte superior del LHBT redirigido. (H) Se insertan dos anclajes basados en suturas de doble carga en la parte superior de la glenoides, lo que permite cuatro suturas. (I) Un par de suturas de cada anclaje glenoideo se pasa a través de un lado de un aloinjerto dérmico de 3 x 3 cm con un espesor de 2 mm, proporcionando una forma de doble polea. Los otros dos pares de suturas se pasan a través del aloinjerto dérmico en forma de colchón. (J) Una jeringa de 10 mL de medio corte se puede utilizar como cánula hecha a mano el tiempo suficiente para acercarse aproximadamente a la glenoides, facilitando la doble polea y las dos suturas del colchón fijando el aloinjerto dérmico en la parte superior de la glenoidea medial. (K) Se pasan dos extremidades de suturas libres o suturas desde el lado lateral del injerto, que se utiliza para la fijación lateral de la fila. (L) Al insertar un anclaje de fila lateral en la tuberosidad mayor, la parte lateral del aloinjerto dérmico se fija con las suturas prepasadas. (M, N) Las suturas adicionales de lado a lado se pueden realizar entre el aloinjerto dérmico fijo y el infraespinoso. (O) Finalmente, toda la huella expuesta del húmero proximal está cubierta por LHBT, aloinjerto dérmico y manguito rotador remanente. Los asteriscos indican LHBT; Las puntas de flecha negras apuntan al aloinjerto dérmico. Abreviaturas: SSC = subescapular; FP = huella; LHBT = cabeza larga del bíceps; GL = glenoides; SSP = supraespinoso; ISP = infraespinoso. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura 3: Imágenes preoperatorias y postoperatorias de un paciente que recibe esta técnica. (A) Una paciente de 70 años con una reparación del manguito rotador previamente fallida presentó artropatía del manguito rotador tipo 1 de Hamada. La radiografía anteroposterior reveló una distancia acromiohumeral de más de 7 mm, (B) y una retracción del manguito rotador estadio III de Patte. (C) La infiltración grasa del músculo supraespinoso fue estadio 2 de Goutallier. (D) La radiografía anteroposterior postoperatoria se presentó con una distancia acromiohumeral conservada. (E,F) La resonancia magnética coronal y sagital reveló un aloinjerto dérmico curado en la huella supraespinosa en el examen de resonancia magnética de seguimiento de 1 año. La punta de flecha apunta al aloinjerto dérmico. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

No. del paciente	35
Edad (año)	63,8 ± 7,7
Masculino /femenino	8 / 27
Índice de masa corporal (kg/m2)	24,2 ± 4,4
Duración del seguimiento (meses)	24,2 ± 5,3
Lado de la cirugía, derecho/izquierdo	14 / 21
Enfermedad sistemática, (diabetes, hipertensión), n/%	22, 9%
Radiografía preoperatoria
AHD (mm)	7,8 ± 2,2
Resonancia magnética preoperatoria
Retracción SSP Clasificación Patte
(I/II/III, n)	0 / 0 / 35
Grado de cambio graso (0 / 1 / 2 / 3 / 4)
SSC	18 / 13 / 3 / 1 / 0
SSP	0 / 0 / 2 / 23 /10
ISP (en inglés)	4 / 23 / 8 / 0 / 0
Preoperatorio, hombro Active ROM
FF (°)	132,9 ± 34,6
ER 1 (°)	56,3 ± 15,2
IR (1~18)	11,4 ± 3,4

Tabla 1: Características de los pacientes. Abreviaturas: ROM = rango de movimiento; AHD = distancia acromiohumeral; SSC = subescapular; SSP = supraespinoso; ISP = infraespinoso; FF = elevación hacia adelante; ER1 = rotación externa; IR = rotación interna.

	Preoperatorio	Postoperatorio	Valor P
Radiografía
AHD (mm)	7,8 ± 2,2	7,2 ± 2,5	0.296
ROM activa
FF (°)	132,9 ± 34,6	148,6 ± 19,4	0.022
ER 1(°)	56,3 ± 15,2	60.3 ± 12	0.225
IR	11,4 ± 3,4	10,7 ± 3,2	0.43
Intensidad del dolor
VAS	8,2 ± 0,6	1,3 ± 0,6	<0,001
Puntuación funcional
SSV	23.1 ± 9	79,3 ± 11,6	<0,001
CMS	37 ± 7.6	81.1 ± 8.1	<0,001
ASES	38,7 ± 10,6	80,7 ± 5,3	<0,001

Tabla 2: Resultados postoperatorios. Abreviaturas: ROM = rango de movimiento; AHD = distancia acromiohumeral; FF = flexión hacia adelante, ER = rotación externa; IR = rotación interna; EVA = escala analógica visual; SSV = Valor subjetivo del hombro; ASES = Cirujanos americanos de hombro y codo; CMS = Puntuación de Murley constante.

Discusión

El paso crítico en este protocolo es que no insertamos anclajes de fila medial como en la técnica convencional de SCR propuesta por Mihata et ^al.11 De acuerdo con la técnica original, es importante una medición precisa del tamaño del injerto para proporcionar una tensión adecuada. En su lugar, trasladamos la sutura Fibertape de un anclaje Swivelock para hacer una sutura de colchón inversa en el lado lateral del aloinjerto dérmico, que se utiliza para fijar el injerto en la huella cuando el anclaje Swivelock se inserta en la tuberosidad mayor a una abducción del hombro de 45°. El ángulo de fijación de la abducción del hombro de 45° mantiene la tensión adecuada a los 90° de la abducción del hombro y evita los desgarros del injerto a 0° de la abducción del hombro¹¹. De esta manera, se puede lograr la tensión máxima al apretar durante la inserción del anclaje Swivelock, y no se verá afectada por la posición del anclaje de la fila medial.

Esta técnica modificada proporciona flexibilidad en la fijación del aloinjerto dérmico porque la posición real de la fijación del aloinjerto dérmico depende de la posición para cubrir la parte más expuesta de la huella, determinada por la posición insertada de los anclajes laterales. Si el infraespinoso se puede reducir a su posición anatómica, el aloinjerto dérmico se puede fijar más anteriormente, encima de la LHBT posterior redirigida para crear un mayor efecto espaciador, ya que la parte anterosuperior de la cápsula anatómica es más gruesa, con una media de 2,3 mm. Al fin y al cabo, incluye el ligamento glenohumeral superior¹⁶. Si el infraespinoso no se puede tirar hacia atrás para cubrir su huella, el autor fijará el aloinjerto más posteriormente, cubriendo la huella más expuesta. Como informaron Mirzayan et al., un desgarro del injerto que deja la tuberosidad cubierta tiene menor dolor y puntuaciones funcionales más altas que aquellos en quienes el injerto desgarrado deja la tuberosidad al descubierto¹⁷. Por lo tanto, cubrir la mayor cantidad de espacio podría ser tan importante como proporcionar un fuerte efecto espaciador. Además, las porciones restantes del supraespinoso e infraespinoso se pueden reparar utilizando suturas pasadas a través del anclaje Swivelock para mejorar la estabilidad. El aloinjerto dérmico también puede servir como puente biológico cuando se suturan con él los restos de supraespinoso e infraespinoso.

Esta técnica tiene dos limitaciones. En primer lugar, la calidad de la LHBT no se puede controlar antes de la operación. Solo se excluyeron los pacientes en los que la LHBT estaba ausente antes de la cirugía. Si el LHBT estaba presente, se consideró un aumento biológico y se realizó la técnica de bio-SCR independientemente del tamaño o calidad del tendón del bíceps, según lo reportado por McClatchy et ^al.18. En segundo lugar, no tenemos ningún grupo control, como la reparación parcial del manguito rotador o la SCR del bíceps solamente, ya que se trata de un informe para un protocolo quirúrgico.

La importancia del método es que combina las ventajas del bíceps y la SCR dérmica y evita la complicación de la cosecha de fascia lata. Además, esta técnica permite la cobertura de la huella sin utilizar anclajes de fila medial, lo que puede conducir a un procedimiento más rentable. No cortamos la parte proximal del LHBT que ya está asegurada al glenoideo a través del sitio de anclaje nativo, lo que obvia la necesidad de fijación del anclaje y otra interfaz para una posible falla. Tampoco cortamos la parte distal del LHBT, sino que hacemos un nuevo canal como Kim et ^al.19 propusieron para asegurar el LHBT desviado posteriormente, dejando el LHBT intacto para proporcionar un efecto espacial.

Esta técnica puede aplicarse potencialmente a todos los MIRCT cuando el LHBT está presente y el paciente no tiene retraso de rotación externa. Todavía existe un debate entre la biomecánica de la SCR y la transferencia del trapecio inferior (LTT) para los MIRCT. Si bien tanto la SCR como la LTT disminuyen la traslación superior glenohumeral y la presión de contacto en comparación con las condiciones de MIRCT posterosuperiores, la LTT fue superior a la SCR en términos de traslación superior de la cabeza humeral a un ángulo de abducción del hombro más alto. Por el contrario, el SCR mostró características de contacto subacromial más ventajosas en comparación con el LTT²⁰. Los estudios posteriores deben centrarse en la posición correcta de la fijación del injerto y el grosor del injerto. En resumen, la técnica combinada de SCR que utiliza un aloinjerto dérmico de 2 mm y LHBT autólogo para MIRCT mejora significativamente los resultados informados por los pacientes.

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
3 x 3 cm dermal allograft of 2 mm thickness	Megaderm; L&C BIO Inc., Seongnam, Korea
BioComposite SwiveLock C anchor	Arthrex, Naples, FL		anchor
FiberTape	Arthrex, Naples, FL		suture