Masif onarılamaz rotator manşet yırtıkları için Dermal allogreft ve Biceps üstün kapsül rekonstrüksiyonu

Özet

Burada, dermal allogreft için modifiye edilmiş bir teknik ve uzun biseps başı tendonu superior kapsül rekonstrüksiyonu için masif onarılamaz rotator manşet yırtıkları tanımlanmıştır.

Özet

Masif onarılamaz rotator manşet yırtıklarının (MIRCT'ler) üstün kapsül rekonstrüksiyonu için otolog fasya lata kullanımından bu yana, teknik, dermal allogreftler, biseps tendonunun uzun başı (LHBT) ve her ikisinin kombinasyonları dahil olmak üzere çeşitli modifikasyonlara dönüşmüştür ve bu makalede tartışılacaktır. Kalan manşetin supraspinatusun anatomik ayak izine geri getirilemeyeceğinden emin olduktan sonra, başlangıçta pazıların uzun başını (LHBT) sabitlemek için bisipital oluğun 5-8 mm arkasına çift yüklü veya üçlü yüklü, dikiş bazlı bir ankraj yerleştirilir. Bisipital oluğun 5 mm gerisinde bir kemik oluğu yapılır. Transvers humerus ligamanın distalinde fiksasyon noktasına tenotomi olmadan tamamen serbest bırakılmasından önce LHBT boyunca bir veya iki kement halkası oluşturulur ve bu da posterior olarak yeniden yönlendirilmiş bir LHBT ile sonuçlanır. Pazıların glenoid taraftaki proksimal bağlanmasının korunması korunur ve doğal bir fiksasyon sağlanır.

Daha sonra, yeniden yönlendirilen LHBT'yi kaplamak, mukavemetini artırmak ve bir gerilme etkisi sağlamak için 2 mm kalınlığında 3 x 3 cm'lik bir dermal allogreft kullanılır. Daha sonra sabitleme için dört ankraj kullanılır: glenoid tarafında iki çift yüklü ankraj ve daha büyük tüberozitede iki yanal sıra ankraj. Dermal allogreftin eklem içine sokulmasını takiben, glenoid ankrajlardan gelen dikişler sabitlenir ve 45° omuz abdüksiyonunda lateral sıra ankrajlarının yerleştirilmesi sırasında allogreftin optimal gerginliği ölçülür. Dermal allogreft, ara parça etkisini artırmak için LHBT'yi kaplayabilir. Medial sıra ankrajları gerekli değildir. Supraspinatus ve infraspinatus'un geri kalan kısımları, stabiliteyi arttırmak için lateral sıra ankrajlarından geçirilen dikişler kullanılarak onarılabilir veya dermal allogreft ile birlikte onarılabilir.

Giriş

Mihata ve ^ark.1, omuzun superior kapsülünü yeniden oluşturmak için otolog fasya lata kullanarak tekniklerini yayınladıklarından, superior kapsül rekonstrüksiyonu (SCR) fikri, masif onarılamaz rotator manşet yırtıklarının (MIRCT'ler) tedavisinde çok popüler hale geldi. Dermal allogreftler ^2,3,4,5, gracilis ve semitendinosus tendonları⁶, pazı tendonunun uzun başı (LHBT)^7,8,9 ve ayrıca dermal allogreftler ve otolog LHBT¹⁰ kombinasyonları dahil olmak üzere SCR'de birçok değişiklik yapılmıştır.

Her tekniğin, ayak izinin kapsamı, greftin kalınlığı ve farklı biyomekanik özellikler ile ilgili artıları ve eksileri vardır. Mihata'nın orijinal makalesi^11'den yola çıkarak, fasya latanın iki veya üç kez katlanması ve kıvrımların kenarına dikilmesiyle 5 mm kalınlığında bir greft oluşturuldu. Buna karşın Denard ve ark. otolog fasya lata yerine 1-3 mm kalınlığında aselüler dermal allogreftler kullanarak %19 kısa dönem revizyon oranı ile %80 başarı oranı elde etmişlerdir.

Barth ve ark. otolog LHBT inMIRCT'leri posterior olarak yeniden yönlendirdi ve infraspinatus retearlarını önleyebileceğini buldu⁷. Kim ve ark. otolog LHBT veya dermal allogreftler kullanarak SCR sonuçlarını karşılaştırdılar ve otogreftin¹² daha kalın olması dışında, ortalama kalınlık 6 mm olduğundan, Mihata ve ark.⁹ tarafından kullanılan 6-8 mm'lik otolog fasya lata ile benzer şekilde iki grup arasında fark bulamadılar. Bu yazıda MIRCT'leri tedavi etmek için 2 mm kalınlığında bir dermal allogreft ile otolog LHBT'yi birleştirme tekniğimiz sunulmaktadır.

Protokol

Bu teknik kurumumuz Etik Kurulu (IRB 20230107080) tarafından onaylanmış ve tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

1. Hasta seçimi

1. Aşağıdaki endikasyonlar için hastaları seçin: Hamada derece 2 rotator manşet artropatisinden daha az MIRCT'ler (Şekil 1A, B), Patte evre III'te supraspinatus tendon retraksiyonu ( Şekil 1C), preoperatif psödoparezi yok, supraspinatus kas yağ infiltrasyonu (FI) Goutallier evre 2'ye eşit veya daha fazla (Şekil 1D) ve LHBT¹³ varlığı.
2. Aşağıdaki dışlama kriterlerini ayarlayın: şiddetli kapsül sıkılığı, 30°'den az pasif iç veya dış rotasyon olarak tanımlanan hareket kısıtlılığı, geçirilmiş ipsilateral omuz cerrahisi, subskapularis yırtığı > Lafosse tip 3¹⁴, kırıklar, enfeksiyonla ilişkili patolojiler, LHBT'nin kısmi veya tam yırtılması, şiddetli glenohumeral eklem osteoartriti ve ameliyat öncesi röntgende humerus başının deformitesi.

2. Cerrahi prosedür

1. Hastayı bir kol tutucu ile plaj sandalyesi pozisyonuna getirin.
2. Kalan rotator manşetin kapsamlı bir artroskopik serbest bırakılmasını gerçekleştirin.
3. Subskapularis yırtığını Lafosse sınıflamasına göre tanımlayın (Şekil 2A)¹⁴ ve buna göre onarın (Şekil 2B).
4. Supraspinatusun altındaki tüm dikey lifleri artroskopik olarak serbest bırakın.
5. Başlangıçta LHBT'yi sabitlemek için bisipital oluğun 5 mm arkasına çift yüklü veya üçlü yüklü, sütür bazlı bir ankraj yerleştirin (Şekil 2C).
6. LHBT boyunca bir kement döngüsü oluşturun (Şekil 2D).
7. Bisipital korunuzun 5 mm arkasında bir kemik oluğu yapın (Şekil 2E).
8. Transvers humerus ligamanın tamamen serbest bırakılması.
9. LHBT'den geçen kement halkalarını bağlayın ve LHBT'yi yeni yapılan kement halkası ile arkaya doğru yeniden yönlendirin (Şekil 2F).
   NOT: LHBT'nin bütünlüğünü korumak için tenotomi yapmayın.
10. LHBT'nin glenoid tarafında proksimal bağlantısını koruyun ve doğal fiksasyonu sağlayın.
11. Kalan ön manşeti onarmak için ankrajdan gelen diğer sütürü kullanın ve yeniden yönlendirilen LHBT'nin üzerinde daha fazla yumuşak doku kaplaması sağlayın (Şekil 2G).
12. Glenoidin üst kısmındaki Naviaser portalından iki adet çift yüklü sütür bazlı ankraj yerleştirin, bu da dört çift sütüre izin verir (Şekil 2H) ve daha fazla kullanım için bunları anterolateral portaldan geçirin.
13. İki ankrajdan gelen sekiz sütürün tümünü (dört çift dikiş) omuz dışında, 2 mm kalınlığında 3 x 3 cm'lik bir dermal allogreftin bir tarafından geçirin.
14. Çift kasnak şekli sağlamak için her ankrajdan bir sütürü birbirine bağlayın (Şekil 2I). Dermal allogreft yoluyla geçen diğer 2 çift sütür, yatak sütürü modası ile çalışır.
15. Yaklaşık olarak glenoide yaklaşacak kadar uzun süre el yapımı bir kanül olarak yarı kesilmiş 10 mL'lik bir şırınga kullanın, çift kasnağı ve dermal allogrefti medial glenoidin üzerine sabitleyen iki yatak sütürünü kolaylaştırın (Şekil 2J).
16. Lateral sıra fiksasyonu için kullanılan greftin lateral tarafından serbest sütürlerin veya bir FiberTape süürünün iki uzvunu geçirin (Şekil 2K).
17. Dermal allogrefti glenoid üzerine yerleştirin ve sabitleyin.
18. Daha büyük tüberoziteye bir ankraj yerleştirin.
19. Dermal allogreftin lateral kısmını önceden geçirilen dikişlerle sabitleyin.
20. Supraspinatus ayak izini, dermal allogreftin lateral sıra ankrajı ile nereye sabitleneceğine göre belirlenen greft ile örtün.
21. 45 ° omuz abdüksiyonunda lateral ankrajın yerleştirilmesi sırasında allogreftin gerginliğini optimize edin (Şekil 2L)¹⁵.
22. Ara parça etkisini artırmak için dermal allogrefti LHBT'nin üzerine örtün.
    NOT: Medial sıra ankrajlarına gerek yoktur.
23. Sabit dermal allogreft ve infraspinatus arasına yan yana ek dikişler yapın (Şekil 2M, N).
24. Stabiliteyi artırmak için ankrajdan geçen dikişleri kullanarak supraspinatus ve infraspinatus'un kalan kısımlarını onarın.
    NOT: Subskapularis ile sabit dermal allogreft arasında dikiş atılmasına gerek yoktur. Proksimal humerusun açıkta kalan ayak izinin tamamı LHBT, dermal allogreft ve rezidüel rotator manşet ile kaplıdır (Şekil 2O).

Sonuçlar

Toplam 39 hasta dahil edilme kriterlerini karşıladı; dördü dışlandı ve çalışma için 8 erkek ve 27 kadın kaldı. Hastaların demografik özellikleri Tablo 1'de listelenmiştir. Ameliyat öncesi ve sonrası aktif omuz eklem hareket açıklığı (ROM) ve akromiohumeral mesafe (AHD) açısından anlamlı bir değişiklik olmadı (Tablo 2). 2 yıllık takipte ağrı skalalarında ve fonksiyonel sonuçlarda anlamlı bir iyileşme oldu. Görsel analog skor (VAS) 8.2'den 0.6'± 1.3'e düşerek ± 0.6'ya, subjektif omuz değeri (SSV) 23.1'den 9'± 79.3'± 11.6'ya, Constant-Murley skoru (CMS) 37'den 7.6'± 81.1'± 8.1'e ve Amerikan omuz ve dirsek cerrahları (ASES) skorları son takipte 38.7'±den 10.6'± 80.7' 5.3'e düşerek önemli iyileşmeler gösterdi (tüm P < 0.001) (Tablo 2). Otuz üç hastada 1 yıllık takip MRG incelemesi sırasında supraspinatus ayak izi üzerinde iyileşmiş bir dermal allogreft görüldü (Şekil 3). İki (%5.7) hastada humerus tarafında yırtılma görüldü. Her ikisine de revizyon cerrahisi sırasında ters total omuz artroplastisi (RSA) uygulandı ve bu da sorunsuz bir iyileşme sağladı.

Şekil 1: Preoperatif radyolojik değerlendirme. (A,B) Bu tekniği uygulayan hastalarda Hamada grade 2 rotator manşet yırtığı artropatisinden daha az olmalıdır. (C) Patte evre III'te supraspinatus tendon retraksiyonu ve (D) Supraspinatus kas yağ infiltrasyonu Goutallier evre 2'ye eşit veya daha fazla. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Sağ omuz, plaj sandalyesi pozisyonunda yanal portaldan görünüm. (A,B) Herhangi bir subskapularis yırtığı tanımlanır ve onarılır. (C) Çift yüklü veya üçlü yüklü, dikiş bazlı bir ankraj, bisipital oluğun 5 mm arkasına yerleştirilir. (D) LHBT'yi sabitlemek için bir kement halkası kullanılır. (E) Bisipital korunun 5 mm gerisinde bir kemik oluğu yapılır. (F) Transvers humerus ligamanın tamamen serbest bırakılmasından sonra, LHBT'den geçen kement halkası bağlanır ve LHBT posterior olarak yeniden yönlendirilir. LHBT'nin bütünlüğünü korumak için distal tenotomi yapılmaz. (G) Diğer sütür, gerekirse kalan ön manşeti onarmak için kullanılabilir ve yeniden yönlendirilmiş LHBT'nin üzerinde daha fazla yumuşak doku kaplaması sağlar. (H) Glenoidin üst kısmına iki adet çift yüklü sütür bazlı ankraj yerleştirilir ve dört sütür elde edilir. (I) Her bir glenoid ankrajın bir çift sütürü, 2 mm kalınlığında 3 x 3 cm'lik bir dermal allogreftin bir tarafından geçirilir ve çift kasnak şekli sağlanır. Diğer iki çift sütür ise dermal allogreftten şilte şeklinde geçirilir. (J) Yarı kesilmiş 10 mL'lik bir şırınga, yaklaşık olarak glenoide yaklaşacak kadar uzun süre el yapımı bir kanül olarak kullanılabilir, bu da çift kasnağı ve dermal allogrefti medial glenoidin üstüne sabitleyen iki yatak süttürünü kolaylaştırır. (K) Lateral sıra fiksasyonu için kullanılan greftin lateral tarafından iki adet serbest sütür veya sütür geçirilir. (L) Daha büyük tüberoziteye bir lateral sıra ankraj yerleştirilerek, dermal allogreftin lateral kısmı önceden geçirilen sütürlerle sabitlenir. (M, N) Ek yan yana sütürler sabit dermal allogreft ve infraspinatus arasında yapılabilir. (O) Son olarak, proksimal humerusun açıkta kalan tüm ayak izi LHBT, dermal allogreft ve kalan rotator manşet ile kaplıdır. Yıldız işaretleri LHBT'yi gösterir; Siyah ok uçları dermal allogrefti gösterir. Kısaltmalar: SSC = subscapularis; FP = ayak izi; LHBT = pazıların uzun başı; GL = glenoid; SSP = supraspinatus; ISP = infraspinatus. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Bu tekniği alan bir hastanın ameliyat öncesi ve sonrası görüntüleri. (A) Daha önce rotator manşet tamiri başarısız olan 70 yaşında bir kadın hasta Hamada tip 1 rotator manşet artropatisi ile başvurdu. Anteroposterior röntgende 7 mm'den fazla akromiohumeral mesafe (B) ve Patte evre III rotator manşet retraksiyonu saptandı. (C) Supraspinatus kas yağ infiltrasyonu Goutallier evre 2 idi. (D) Postoperatif anteroposterior röntgen, korunmuş bir akromiohumeral mesafe ile sunuldu. (E,F) Koronal ve sagital görünümde MRG'de 1 yıllık takip MRG incelemesinde supraspinatus ayak izinde iyileşmiş dermal allogreft tespit edildi. Ok ucu dermal allogrefti gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Hayır. Hasta	35
Yaş (yıl)	63,8 ± 7,7
Erkek / kadın	8 / 27
Vücut kitle indeksi (kg/m2)	24.2 ± 4.4
Takip süresi (ay)	24.2 ± 5.3
Ameliyatın tarafı, sağ/sol	14 / 21
Sistematik hastalık, (diyabet, hipertansiyon), n /%	22, 9%
Ameliyat öncesi röntgen
AHD (mm)	7.8 ± 2.2
Ameliyat Öncesi MRG
SSP retraksiyon Patte sınıflandırması
(I/II/III, n)	0 / 0 / 35
Yağ değişim derecesi (0 / 1 / 2 / 3 / 4)
SSC	18 / 13 / 3 / 1 / 0
SSP	0 / 0 / 2 / 23 /10
ISS	4 / 23 / 8 / 0 / 0
Preoperatif, omuz Aktif ROM
FF (°)	132,9 ± 34,6
ER 1 (°)	56,3 ± 15,2
IR (1 ~ 18)	11.4 ± 3.4

Tablo 1: Hastaların özellikleri. Kısaltmalar: ROM = hareket aralığı; AHD = akromiohumeral mesafe; SSC = subskapularis; SSP = supraspinatus; ISP = infraspinatus; FF = ileri yükseklik; ER1 = dış rotasyon; IR = iç dönüş.

	Preoperatif	Ameliyat sonrası	P değeri
X ışını
AHD (mm)	7.8 ± 2.2	7.2 ± 2.5	0.296
Aktif ROM
FF (°)	132,9 ± 34,6	148,6 ± 19,4	0.022
ER 1(°)	56,3 ± 15,2	60,3 ± 12	0.225
IR	11.4 ± 3.4	10.7 ± 3.2	0.43
Ağrı yoğunluğu
VAS	8.2 ± 0.6	1.3 ± 0.6	<0.001
İşlevsel puan
SSV (Türkçe)	23.1 ± 9	79,3 ± 11,6	<0.001
CMS	37 ± 7,6	81.1 ± 8.1	<0.001
ASES (ASES)	38,7 ± 10,6	80,7 ± 5,3	<0.001

Tablo 2: Ameliyat sonrası sonuçlar. Kısaltmalar: ROM = hareket aralığı; AHD = akromiohumeral mesafe; FF = ileri fleksiyon, ER = Dış rotasyon; IR = iç rotasyon; VAS = görsel analog ölçek; SSV = Subjektif Omuz değeri; ASES = Amerikan omuz ve dirsek cerrahları; CMS = Constant-Murley Puanı.

Tartışmalar

Bu protokoldeki kritik adım, Mihata ve arkadaşları tarafından önerilen konvansiyonel SCR tekniğinde olduğu gibi medial sıra ankrajları ^{yerleştirmememizdir.11} Orijinal tekniğe göre, greft boyutunun hassas bir şekilde ölçülmesi, yeterli gerginliği sağlamak için önemlidir. Bunun yerine, Swivelock ankrajı 45° omuz abdüksiyonunda daha büyük tüberozitede yerleştirildiğinde grefti ayak izine sabitlemek için kullanılan dermal allogreftin lateral tarafında bir ters yatak ipliği yapmak için Fibertape sütürünü bir Swivelock ankrajından geçiriyoruz. 45° omuz abdüksiyonunun fiksasyon açısı, omuz abdüksiyonunun 90°'sinde uygun gerginliği korur ve omuz abdüksiyonunun 0°'sinde greft yırtılmasını önler¹¹. Bu şekilde, Swivelock ankraj yerleştirme sırasında sıkma sırasında maksimum gerginlik elde edilebilir ve medial sıra ankrajının konumundan etkilenmez.

Bu modifiye teknik, dermal allogreft fiksasyonunda esneklik sağlar, çünkü dermal allogreft fiksasyonunun gerçek pozisyonu, lateral ankrajların yerleştirilen pozisyonu tarafından belirlenen ayak izinin en açıkta kalan kısmını örtme pozisyonuna bağlıdır. İnfraspinatus anatomik pozisyonuna indirgenebilirse, dermal allogreft daha öne, daha büyük bir aralayıcı etki yaratmak için posterior yeniden yönlendirilmiş LHBT'nin üzerine daha önde sabitlenebilir, çünkü anatomik kapsülün anterosuperior kısmı daha kalındır ve ortalama 2.3 mm'dir. Sonuçta, superior glenohumeral ligament^16'yı içerir. İnfraspinatus, ayak izini örtmek için geri çekilemezse, yazar allogrefti daha arkaya doğru sabitleyerek en çok maruz kalan ayak izini kaplayacak şekilde düzeltecektir. Mirzayan ve ark.'nın bildirdiği gibi, tüberoziteyi kapalı bırakan bir greft yırtığı, yırtık greftin tüberoziteyi açıkta bıraktığı greftlere göre daha düşük ağrı ve daha yüksek fonksiyonel skorlara sahiptir¹⁷. Bu nedenle, mümkün olduğunca çok yer kaplamak, güçlü bir ara parça etkisi sağlamak kadar önemli olabilir. Ayrıca, supraspinatus ve infraspinatusun kalan kısımları, stabiliteyi artırmak için Swivelock ankrajından geçirilen dikişler kullanılarak onarılabilir. Dermal allogreft, kalan supraspinatus ve infraspinatus onunla dikildiğinde biyolojik bir köprü görevi de görebilir.

Bu tekniğin iki sınırlaması vardır. Birincisi, LHBT'nin kalitesi ameliyat öncesi kontrol edilemez. Sadece ameliyat öncesi LHBT olmayan hastaları çalışma dışı bıraktık. LHBT mevcutsa, bunu biyolojik bir ogmentasyon olarak kabul ettik ve McClatchy ve ^ark.18 tarafından bildirildiği gibi, biseps tendon boyutu veya kalitesinden bağımsız olarak biyo-SCR tekniğini uyguladık. İkincisi, rotator manşetin kısmi onarımı veya tek başına biseps SCR gibi bir kontrol grubumuz yok, çünkü bu bir cerrahi protokol için bir rapor.

Yöntemin önemi, biseps ve dermal SCR'nin avantajlarını birleştirmesi ve fasya lata hasadının komplikasyonunu önlemesidir. Ayrıca, bu teknik, medial sıra ankrajları kullanmadan ayak izi kaplamasına izin verir ve bu da daha uygun maliyetli bir prosedüre yol açabilir. LHBT'nin doğal ankraj bölgesi aracılığıyla glenoide zaten sabitlenmiş olan proksimal kısmını kesmiyoruz, bu da ankraj fiksasyonu ve olası arıza için başka bir arayüz ihtiyacını ortadan kaldırıyor. Ayrıca LHBT'nin distal kısmını kesmiyoruz, ancak Kim ve ^ark.19'un posterior olarak yeniden yönlendirilmiş LHBT'yi sabitlemek için önerdiği gibi yeni bir çukur yapıyoruz ve sağlam LHBT'yi bir boşluk etkisi sağlamak için bırakıyoruz.

Bu teknik, LHBT mevcut olduğunda ve hastada eksternal rotasyon gecikmesi olmadığında potansiyel olarak tüm MIRCT'lere uygulanabilir. SCR'nin biyomekaniği ile MIRCT'ler için alt trapez transferi (LTT) arasında hala tartışmalar vardır. Hem SCR hem de LTT, posterosuperior MIRCT koşullarına kıyasla glenohumeral superior translasyon ve temas basıncını azaltırken, LTT, daha yüksek omuz abdüksiyon açısında humerus başının superior translasyonu açısından SCR'ye üstündü. Buna karşılık, SCR, LTT²⁰ ile karşılaştırıldığında daha avantajlı subakromiyal temas özellikleri gösterdi. Daha fazla çalışma, greft ekinin doğru pozisyonuna ve greftin kalınlığına odaklanmalıdır. Özetle, MIRCT'ler için 2 mm dermal allogreft ve otolog LHBT kullanan kombine SCR tekniği, hasta tarafından bildirilen sonuçları önemli ölçüde iyileştirir.

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
3 x 3 cm dermal allograft of 2 mm thickness	Megaderm; L&C BIO Inc., Seongnam, Korea
BioComposite SwiveLock C anchor	Arthrex, Naples, FL		anchor
FiberTape	Arthrex, Naples, FL		suture