The authors wish to thank Aisha Dar, Vanathy Niranjan, and Dr. Umar Dar for technical assistance with rTMS delivery and data collection. The authors also wish to acknowledge the generous support of the Toronto General and Western Hospital Foundation, the Buchan Family Foundation, and the Ontario Brain Institute in funding this work.

Este estudio fue aprobado por el Consejo de Ética de la Investigación en la Red de Salud de la Universidad. 1. Sin perjuicio de Selección <ol><li> Llevar a cabo una evaluación inicial sobre un posible paciente. Los criterios de inclusión fueron la presencia de un episodio depresivo actual que es resistente a al menos 1 de prueba suficiente de la medicación, y un Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición, (DSM-5) el diagnóstico de trastorno depresivo mayor según lo establecido por el psiquiatra evaluar . Confirmar el diagnóstico con un Mini Examen del Estado Mental estandarizada (MINI). </li><li> Asegúrese de que los pacientes están en un medicamento estable o se lavan fuera de su rutina de medicamentos durante al menos 4 semanas antes de su primera sesión de tratamiento EMTr. No altere este regimiento medicamento durante todo el tratamiento EMTr para ayudar a eliminar la ambigüedad de la causa de cualquier mejoría clínica observada o deterioro. </li><li> Excluir a los pacientes que pueden tener una contraindicación potencial de EMTr o MRI, ihistoria ncluding convulsiones, arritmia cardiaca, dispositivos implantados o extranjeras / partículas metálicas, condiciones médicas inestables, o el embarazo. Los pacientes con trastorno comórbido de estrés postraumático, trastorno obsesivo-compulsivo, otros trastornos de ansiedad, trastorno de hiperactividad con déficit de atención, la bulimia nerviosa o trastorno por atracón, o las características de la personalidad de clúster B moderados también son adecuados para este tratamiento y no necesitan ser excluidos. Los pacientes con trastorno bipolar en lugar de MDD también pueden ser adecuados para este tratamiento. Los pacientes con trastornos psicóticos, por consumo de sustancias activas, un diagnóstico primario de trastorno de personalidad limítrofe o antisocial, o trastorno depresivo persistente (distimia) pueden ser menos adecuados para el tratamiento y pueden requerir la exclusión. </li></ol> 2. La adquisición de resonancia magnética Imágenes <ol><li> Adquirir imágenes de resonancia magnética de los pacientes en cualquier momento antes del tratamiento. En este caso, utilice un Tesla escáner 3 con una bobina de cabeza-red en fase de 8 canales (consulte la Tabla de Materiales), o cualquier escáner capaz de creado una representación 3D del cerebro de un paciente. </li><li> La adhesión al protocolo de sitio local, adquirir una estropeado rápida exploración anatómica eco de gradiente potenciada en T1. Utilice los siguientes parámetros: TE = 12 ms, TI = 300 ms, ángulo flip = 20 °, 116 rebanadas sagital, espesor = 1,5 mm, sin huecos, 256 x 256 matriz, FOV 240 mm. Esta exploración se utilizará en tiempo real EMTr neuronavegación durante las sesiones de umbrales y tratamiento de motor. </li></ol> 3. Preprocesamiento Anatómico Escanea para Neuronavegación en tiempo real <ol><li> Prepárese para MRI orientación utilizando un sistema neuronavegación. Nota: Los siguientes pasos utilizan el sistema de neuronavegación Visor 2.0 (consulte la Tabla de Materiales), pero otros sistemas de navegación como el Brainsight TMS navegación, StealthStation, Aimnav, y el Sistema de NBS 4 uso de procedimientos similares. </li><li> Resonancias magnéticas anatómicas segmento en sus componentes del cuero cabelludo y el cerebro. Registrar los dos segmentos en stereotacti estándarespacio de c, como Talairach y Tournoux espacio 19. </li><li> Marcadores Lugar de destino mediante la selección de los siguientes puntos de la RM: Nasion; Izquierda y la oreja derecha, apuntando el trago; Comisura anterior; Posterior comisura; Punto interhemisférica (punto entre los dos hemisferios); el punto más anterior del cerebro; el punto más posterior del cerebro; el punto más superior del cerebro; y el derecho más puntos del cerebro izquierdo. </li><li> Reconstruir las superficies de cuero cabelludo del paciente y el cerebro en el espacio estándar para crear un modelo tridimensional cabeza a base de superficie - esta imagen se utiliza para identificar el cuero cabelludo estereotáctica coordenadas que recubre el dmPFC (Talairach y Tournoux coordinar X0, Y + 60, Z + 60) para la óptima colocación vértice de la bobina durante el tratamiento. Nota: Este método utiliza población coordenadas para identificar el objetivo de la estimulación. Otros métodos para identificar un objetivo de la estimulación, se indica en la discusión, incluyen la anatomía de un solo sujeto o RMfI Activación mapas. </li><li> Registrar cerebro y el cuero cabelludo coordina desde el espacio estereotáctica al espacio del paciente para la colocación de la bobina individualizada. </li></ol> Evaluación Umbral 4. Motor <ol><li> Paciente asiento en el sillón de tratamiento, el ajuste de la cámara para obtener una vista sin obstáculos del paciente. </li><li> Coloque la cinta con el clip marcador que se le atribuye en torno a la cabeza del paciente. El clip marcador debe sentarse encima del puente de la nariz. </li><li> Preproceso la exploración anatómica para el paciente como se describe anteriormente en el Paso 3. </li><li> Cargue las exploraciones anatómicas preprocesados ​​al programa neuronavegación y encienda la cámara. </li><li> El uso de un bolígrafo neuronavegación, resalte cada punto de destino el cuero cabelludo del paciente. Los movimientos realizados con la pluma neuronavegación se proyectarán en la pantalla de la televisión en forma de líneas rojas. </li><li> Evalúe los umbrales de motor de los pacientes, la intensidad mínima necesaria para excitar a nivel mundial la vía de motor, antes de EMTr tratament. Para este paso, empezar por tener miembros inferiores del paciente extendidos y apoyados desde abajo, con un taburete o una silla equipada con un reposapiés extensible. </li><li> Para la determinación del umbral motor, bajo neuronavegación, el objetivo de la corteza motora primaria medial. Coloque el vértice bobina sobre la fisura sagital, 0,5-1,0 cm por delante del surco central. Utilice una bobina de ángulo o de doble cono de penetración más profunda de impulsos en las zonas mediales. Utilice estimulador equipado con una bobina de líquido refrigerado, cuyos arrollamientos están un ángulo de 120 ° para permitir una penetración más profunda de los pulsos (consulte la Tabla de Materiales). </li><li> Realizar umbralización motor por separado para los hemisferios izquierdo y derecho. Oriente la bobina lateralmente para dirigir EMTr-evocados flujo de corriente hacia el hemisferio deseada 20. Por ejemplo, para estimular el hemisferio izquierdo, orientar la bobina con el mango apuntando hacia la derecha y la dirección del flujo de corriente hacia el hemisferio izquierdo. Observe el contralateral (derecha) el miembro inferiorpara los movimientos durante este procedimiento. </li><li> Determinar el umbral y el movimiento del motor suscitó visualmente por el músculo halluces longus del dedo gordo del pie. Nota: A diferencia de las pruebas de umbral motor convencional que se dirige el músculo lado, la estimulación de la pared medial de la corteza motora se centrará en el músculo del pie. Motor potenciales evocados (MEPS) también pueden ser utilizados como una determinación más precisa de umbral motor, sin embargo, es un enfoque mucho más largo. <ol><li> Comience estimulando a 55% de la intensidad máxima de la máquina, y luego ajustar hacia arriba o hacia abajo en incrementos de ~ 5% en función de si se observa una respuesta. Reducir el tamaño de incremento constante de ~ 1% como se acercó al umbral motor, como se ha descrito previamente 21. Estimular frecuencia no superior a 0,2 Hz (una vez cada 5 s) para evitar efectos inhibitorios o excitatorios en el tiempo. </li><li> Una vez que se establece un umbral motor, mover el vértice 1-2 cm anterior y posteriormente, en incrementos de exploración de 2-3 mm, para disuadirmina si algún sitio alternativo ofrece un umbral inferior del motor. Utilice el umbral más bajo alcanzado a lo largo de este arco para cada lado. </li></ol></li></ol> 5. EMTr Tratamiento y adaptativa Titulación <ol><li> Realizar un curso de neuronavigated dmPFC-rTMS, utilizando un total de 20-30 sesiones diarias durante 4-6 semanas. Para los tratamientos, utilizar la bobina de 120 ° en ángulo, líquido refrigerado y los parámetros que se enumeran a continuación para dmPFC estimulación en cada sesión de tratamiento (consulte la Tabla de Materiales). </li><li> Sentar al paciente en el sillón de tratamiento, el ajuste de la cámara para obtener una vista sin obstáculos del paciente. </li><li> Coloque una banda para la cabeza con un clip marcador unido a él alrededor de la cabeza del paciente (colocado lateralmente a fin de no bloquear la colocación rTMS bobina sobre el sitio de destino medial) como se describe anteriormente. Utilizando una cámara, el sistema de neuronavegación, detectará el clip marcador y permitirá preprocesamiento y neuronavegación. </li><li> Cargue el ana preprocesadotomical escanea al programa neuronavegación y encender la cámara. </li><li> El uso de un bolígrafo neuronavegación, resalte cada punto de destino el cuero cabelludo del paciente. Los movimientos realizados con la pluma neuronavegación se proyectarán en la pantalla de la televisión en forma de líneas rojas. </li><li> Coloque la bobina sobre el objetivo dmPFC bajo la guía de resonancia magnética utilizando el sistema de neuronavegación. Con fines de verificación, este punto debe estar cerca del 25% de la distancia desde nasión a inion. Lateralmente. Oriente la bobina lateralmente, con el mango apuntando lejos del hemisferio para ser estimulado. Estimular el hemisferio izquierdo, luego re-orientar la bobina de 180 ° para estimular el hemisferio derecho, manteniendo el vértice en el mismo lugar sobre el sitio del cuero cabelludo dmPFC. </li><li> Asegúrese de que el sitio del cuero cabelludo para dmFPC se mantiene en estrecho contacto con la propia bobina durante todo el tratamiento. Asegúrese de que el paciente y el operador usan tapones para los oídos u otro tipo de protección auditiva durante el tratamiento. </li><li> Para 10 Hz estimulación,utilizar un ciclo de trabajo de 5 segundos en 10 segundos apagado para un total de 60 trenes (3000 pulsos) por hemisferio por sesión. Realice este protocolo del hemisferio luego a la derecha a la izquierda por la orientación de la bobina lateralmente, como se describió anteriormente 20. Nota: El protocolo descrito para 10 Hz rTMS es fuera de las directrices internacionales de seguridad (Rossi et al., 2009). Hay evidencia por su 18,22 seguridad. </li><li> Para TBS estimulación, use un ciclo de trabajo de 2 segundos en, 8 seg fuera para un total de 600 pulsos por hemisferio por sesión. Realice este protocolo del hemisferio luego a la derecha a la izquierda por la orientación de la bobina lateralmente, como se describió anteriormente 20. </li><li> Adaptativamente valorar la intensidad rTMS estímulo hacia arriba desde un valor inicial de 20% de intensidad máxima estimulador, para permitir que el paciente habituar a la incomodidad y el cuero cabelludo dolor asociado con rTMS durante las sesiones iniciales 23. Incrementar la intensidad de la estimulación por 2-5% en cada tren de estimulación,según la tolerancia. <ol><li> Para evaluar la tolerabilidad, tienen la tasa de dolor del paciente en una escala verbal análoga (EVA) de 0 a 10 (0 = sin dolor, 10 = límite de tolerancia sin angustia emocional) después de que se entrega cada tren de estimulación. </li></ol></li><li> Comience con una intensidad de estimulación más alta en cada sesión, usando un nivel asociado con tolerabilidad moderado (EVA 5-6) de la sesión anterior, hasta que el paciente es a partir de la intensidad de blanco de 120% de descansar umbral motor en cada hemisferio. Mantener una escala analógica verbal de menos de 9 a lo largo de los tratamientos durante este proceso de titulación. La titulación se completa típicamente en 2-5 días. </li><li> Vigilar al paciente para otros efectos adversos durante el tratamiento. Nota: El efecto adverso más común de tratamiento de interrupción es un episodio sincopal, que surjan durante la primera o segunda sesión de tratamiento en el ~ 1% de los pacientes. El paciente puede referir sensación de mareo, desmayo, o desorientado, y puede transitoriamente (~ 10 seg) loconciencia se. Movimientos regulares, repetidas convulsivas o confusión post-episodio que duran más de unos pocos segundos deben estar ausente, sin embargo. En el caso de un episodio sincopal, baje el reposacabezas en la silla si es posible y animar al paciente a permanecer inmóvil hasta que se recupere. La sesión puede continuar si el paciente se recupera y está dispuesto a seguir después de unos pocos minutos. </li><li> Vigilar al paciente para una convulsión tónico-clónica generalizada durante el tratamiento. Nota: Estos eventos son raros, y no hemos observado una convulsión en ~ 8.000 sesiones de dmPFC-EMTr través de&gt; 200 pacientes individuales hasta la fecha. Movimientos regulares, rítmicos, vigorosos convulsivos que duran 10 a 40 segundos, en un principio alrededor de 3 Hz y convertirse progresivamente menos rápido, acompañado por la falta de respuesta, son sugestivos de convulsiones en lugar de síncope. Sin embargo, los dos pueden ser difíciles de distinguir para un observador inexperto. <ol><li> Utilice el monitoreo de video durante todos los tratamientos por lo que el episodio puede ser revisado por un neurologist en la evaluación posterior, si es necesario. En caso de tal episodio, aplicar medidas incautación de primeros auxilios estándar, incluyendo la limpieza de la zona de objetos con el potencial de causar lesiones, colocar al paciente en el suelo si es posible o bajar la silla de tratamiento a la posición horizontal si no, por la que se la paciente en el lado izquierdo, si es posible, asegurando una vía aérea permeable, y la garantía de que alguien permanezca con el paciente hasta que la convulsión termina y la persona recupera la plena lucidez mental. </li><li> Llame a los servicios de emergencia si la convulsión no auto-terminar después de ~ 60 seg. </li></ol></li></ol> 6. Clinical Data Collection <ol><li> Recoger cuestionarios de auto-reporte estandarizadas al inicio del estudio, semanalmente durante todo el tratamiento y durante el seguimiento (por ejemplo., 2, 4, 6, 12, y 26 semanas después del tratamiento). Recoge los siguientes datos de autoinforme: Beck Depression Inventory (BDI-II) 24, y Beck Anxiety Inventory 25 a diario a lo largo tratamiento. </li><li> Suma las puntuaciones de gravedad a través de la depresión de 17 ítems Hamilton Rating Scale clínico-clasificado para marcar Depresión 26 (Hamd 17) al inicio del estudio, semanal durante el tratamiento, ya los 2, 4, 6, 12 y 26 semanas después del tratamiento en el seguimiento. </li></ol>

Authors Ms. Dunlop and Ms. Gapriellian have no disclosures to report.

Aquí, guiada por RM dmPFC-rTMS se aplica para el tratamiento resistente MDD. En general, la EMTr en este sitio fue bien tolerado, con molestias cuero cabelludo leve y dolor en el sitio de la estimulación que se manejó adecuadamente mediante titulación de adaptación. En ensayos abiertos y una revisión de la historia, tanto en 10 Hz y theta estimulación explosión resultó en mejoras significativas en la severidad depresiva medida por el Hamd 17 y BDI-II. Hay dos pasos críti...

La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) es una forma de estimulación cortical focal indirecta. EMTr emplea breves pulsos de campo, coordinadores electromagnéticas que penetran en el cráneo para estimular regiones del cerebro de destino. rTMS se piensa para enganchar los mecanismos de sináptica potenciación a largo plazo y la depresión a largo plazo, aumento o disminución de la excitabilidad cortical de la región estimulada 1 de ese modo. En general, la frecuencia de impulsos EMTr determina sus efectos: mayor estimulación de frecuencia tiende a ser excitatorio, mientras que la frecuencia más baja es inhibitorio. Estimulantes procedimientos no invasivos son también ampliamente utilizados como una sonda causal para inducir lesiones corticales &#39;&#39; temporales, y establecer relaciones neural-comportamiento o regiones funcionales mediante la desactivación temporal de la función de una región cortical deseado 2 - 4 de. Terapéutico EMTr implica múltiples sesiones de estimulación, por lo general, una vez aplicados daily lo largo de varias semanas, para tratar una variedad de trastornos, incluyendo el trastorno depresivo mayor (MDD) 5, 6 trastornos de comer, y el trastorno obsesivo-compulsivo 7. rTMS para MDD es una opción potencial para los pacientes médicamente refractarios, y permite al médico orientar de forma no invasiva y alterar la excitabilidad de una región cortical directamente involucrado con etiología depresivo o fisiopatología. El objetivo cortical convencional para MDD-EMTr es la corteza prefrontal dorsolateral (córtex prefrontal dorsolateral) 8. Sin embargo, la evidencia convergente de neuroimagen, lesión, y los estudios de estimulación identifica la corteza prefrontal dorsomedial (dmPFC) como un objetivo potencialmente importante terapéutico para MDD 9 y una variedad de otros trastornos psiquiátricos caracterizados por déficits en la auto-regulación de los pensamientos, comportamientos y emocional 10 estados. El dmPFC es una región de activación consistente en la regulación emocional 11, regulación conductual 12,13. LosdmPFC también se asocia con neuroquímico 14, estructural 15, 16 y funcionales anormalidades en MDD Descrito aquí es el procedimiento para 20 sesiones (4 semanas) de imágenes de resonancia magnética (MRI) guiada EMTr a la dmPFC bilateralmente, como tratamiento para el trastorno depresivo mayor. Además de un protocolo de 10 Hz convencional aplicado sobre 30 min, se discute un protocolo de estimulación de ráfaga theta intermitente (TBS), que se aplica 50 Hz triplete ráfagas a 5 Hz durante una sesión de 6 min 17. Ambos protocolos se cree que son excitatorios, con el protocolo de TBS que tiene el potencial para lograr efectos comparables utilizando una sesión mucho más corto 18. En ambos protocolos, resonancias magnéticas anatómicas, así como las evaluaciones clínicas se adquieren antes de la estimulación magnética transcraneal repetitiva. Neuronavegación utiliza las exploraciones anatómicas para tener en cuenta la variabilidad anatómica de dmPFC y optimizar la ubicación de rTMS. Una relativamente nueva bobina de 120 ° EMTr líquido enfriado en ángulo de era también nosed el fin de estimular las estructuras corticales de la línea media más profundo. Finalmente, se utilizó rTMS intensidad de valoración sobre la primera semana de sesiones de rTMS para asegurar que los pacientes podrían habituar a los niveles de dolor más altos asociados con dmPFC estimulación en comparación con la estimulación DLPFC convencional.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0">
	<tbody>
		<tr>
			<td>3T GE Signa HDx Scanner</td>
			<td>GE</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Visor 2.0 Neuronavigation System</td>
			<td>ANT Neuro</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>MagPro R30 Stimulator</td>
			<td>MagVenture</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cool-DB80 Coil</td>
			<td>MagVenture</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

mri-guided dmpfc-rtms as a treatment for treatment-resistant major depressive disorder

Here we outline the protocol for magnetic resonance imaging (MRI) guided repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the dorsal medial prefrontal cortex (dmPFC) in patients with major depressive disorder (MDD). Technicians used a neuronavigation system to process patient MRIs to generate a 3-dimensional head model. The head model was subsequently used to identify patient-specific stimulatory targets. The dmPFC was stimulated daily for 20 sessions. Stimulation intensity was titrated to address scalp pain associated with rTMS. Weekly assessments were conducted on the patients using the Hamilton Rating Scale for Depression (HamD17) and Beck Depression Index II (BDI-II). Treatment-resistant MDD patients achieved significant improvements on both HAMD and BDI-II. Of note, angled, double-cone coil rTMS at 120% resting motor threshold allows for optimal stimulation of deeper midline prefrontal regions, which results in a possible therapeutic application for MDD. One major limitation of the rTMS field is the heterogeneity of treatment parameters across studies, including duty cycle, number of pulses per session and intensity. Further work should be done to clarify the effect of stimulation parameters on outcome. Future dmPFC-rTMS work should include sham-controlled studies to confirm its clinical efficacy in MDD.

En trabajos anteriores, Hamd 17 fue utilizado como una medida de la respuesta al tratamiento para 10 Hz dmPFC-EMTr. La tabla 1 muestra los pre y post-tratamiento Hamd 17 puntajes en una serie de casos publicados previamente 27. Entre todos los temas, pretratamiento Hamd 17 marcador era 21.66.9 que disminuyó significativamente en 4331% a 12.58.2 post-EMTr (t 22 = 6,54, p &lt;0,0001) 27. El uso de un criterio de remisión de Hamd 17</...

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MRI-guided dmPFC-rTMS as a Treatment for Treatment-resistant Major Depressive Disorder

Here we outline the procedure for MRI-guided repetitive transcranial magnetic stimulation to the dorsomedial prefrontal cortex as an experimental treatment for major depressive disorder.

RM guiada dmPFC-rTMS como tratamiento para el trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento

Here we outline the protocol for magnetic resonance imaging (MRI) guided repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the dorsal medial ...

mri-guided-dmpfc-rtms-as-treatment-for-treatment-resistant-major

Research

JoVE Journal

Medicine

13.7K vistas.  University of Toronto. Here we outline the procedure for MRI-guided repetitive transcranial magnetic stimulation to the dorsomedial prefrontal cortex as an experimental treatment for major depressive disorder.

Video: MRI-guided dmPFC-rTMS as a Treatment for Treatment-resistant Major Depressive Disorder

MRI-guided Disruption of the Blood-brain Barrier using Transcranial Focused Ultrasound in a Rat Model

Focused ultrasound (FUS) disruption of the blood-brain barrier (BBB) is an increasingly investigated technique for circumventing the BBB1-5. The BBB is a significant obstacle to pharmaceutical treatments of brain disorders as it limits the passage of molecules from the vasculature into the brain tissue to molecules less than approximately 500 Da in size6. FUS induced BBB disruption (BBBD) is temporary and reversible4 and has an advantage over chemical means of inducing BBBD by being highly localized. FUS induced BBBD provides a means for investigating the effects of a wide range of therapeutic agents on the brain, which would not otherwise be deliverable to the tissue in sufficient concentration. While a wide range of ultrasound parameters have proven successful at disrupting the BBB2,5,7, there are several critical steps in the experimental procedure to ensure successful disruption with accurate targeting. This protocol outlines how to achieve MRI-guided FUS induced BBBD in a rat model, with a focus on the critical animal preparation and microbubble handling steps of the experiment.

Microbubble-mediated focused ultrasound disruption of the blood-brain barrier (BBB) is a promising technique for non-invasive targeted drug delivery in the brain1-3. This protocol outlines the experimental procedure for MRI-guided transcranial BBB disruption in a rat model.

Resonancia magnética guiada por disrupción de la barrera sangre-cerebro con ultrasonido transcraneal Enfocado en un modelo de rata

Focused ultrasound (FUS) disruption of the blood-brain barrier (BBB) is an increasingly investigated technique for circumventing the BBB1-5. The BBB is a ...

Investigación

Medicina

Osteopathic Manipulative Treatment as a Useful Adjunctive Tool for Pneumonia

Pneumonia, the inflammatory state of lung tissue primarily due to microbial infection, claimed 52,306 lives in the United States in 20071 and resulted in the hospitalization of 1.1 million patients2. With an average length of in-patient hospital stay of five days2, pneumonia and influenza comprise significant financial burden costing the United States $40.2 billion in 20053. Under the current Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society guidelines, standard-of-care recommendations include the rapid administration of an appropriate antibiotic regiment, fluid replacement, and ventilation (if necessary). Non-standard therapies include the use of corticosteroids and statins; however, these therapies lack conclusive supporting evidence4. (Figure 1)

Osteopathic Manipulative Treatment (OMT) is a cost-effective adjunctive treatment of pneumonia that has been shown to reduce patients&#8217; length of hospital stay, duration of intravenous antibiotics, and incidence of respiratory failure or death when compared to subjects who received conventional care alone5. The use of manual manipulation techniques for pneumonia was first recorded as early as the Spanish influenza pandemic of 1918, when patients treated with standard medical care had an estimated mortality rate of 33%, compared to a 10% mortality rate in patients treated by osteopathic physicians6. When applied to the management of pneumonia, manual manipulation techniques bolster lymphatic flow, respiratory function, and immunological defense by targeting anatomical structures involved in the these systems7,8, 9, 10.

The objective of this review video-article is three-fold: a) summarize the findings of randomized controlled studies on the efficacy of OMT in adult patients with diagnosed pneumonia, b) demonstrate established protocols utilized by osteopathic physicians treating pneumonia, c) elucidate the physiological mechanisms behind manual manipulation of the respiratory and lymphatic systems. Specifically, we will discuss and demonstrate four routine techniques that address autonomics, lymph drainage, and rib cage mobility: 1) Rib Raising, 2) Thoracic Pump, 3) Doming of the Thoracic Diaphragm, and 4) Muscle Energy for Rib 1.5,11

Pneumonia is one of the top ten leading causes of death in the U.S. Osteopathic manipulative techniques (OMT) may be utilized as an adjunctive therapy in the treatment of pneumonia to enhance biomechanical and immune function; and ultimately, to reduce hospital stay, duration of antibiotics, incidence of respiratory failure, and mortality. In this video-article, we will review randomized controlled studies on the use of OMT in pneumonia patients, as well as demonstrate specific hands-on techniques that are routinely practiced by osteopathic physicians when treating pulmonary infections.

Manipulación Osteopática como herramienta complementaria útil para la Neumonía

Pneumonia, the inflammatory state of lung tissue primarily due to microbial infection, claimed 52,306 lives in the United States in 20071 and resulted in ...

Isolated Hepatic Perfusion as a Treatment for Liver Metastases of Uveal Melanoma

Isolated hepatic perfusion (IHP) is a procedure where the liver is surgically isolated and perfused with a high concentration of the chemotherapeutic agent melphalan. Briefly, the procedure starts with the setup of a percutaneous veno-venous bypass from the femoral vein to the external jugular vein. Via a laparotomy, catheters are then inserted into the proper hepatic artery and the caval vein. The portal vein and the caval vein, both supra- and infrahepatically, are then clamped. The arterial and venous catheters are connected to a heart lung machine and the liver is perfused with melphalan (1 mg/kg body weight) for 60 min. This way it is possible to locally perfuse the liver with a high dose of a chemotherapeutic agent, without leakage to the systemic circulation.
In previous studies including patients with isolated liver metastases of uveal melanoma, an overall response rate of 33-100% and a median survival between 9 and 13 months, have been reported. The aim of this protocol is to give a clear description of how to perform the procedure and to discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.

Here, we present a protocol how to perform an isolated liver perfusion (IHP) with melphalan and we also discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.

Aislado hepática de perfusión como un tratamiento para las metástasis hepáticas de melanoma uveal

Isolated hepatic perfusion (IHP) is a procedure where the liver is surgically isolated and perfused with a high concentration of the chemotherapeutic ...

Evaluation of the Efficacy of the H. pylori Protein HP-NAP as a Therapeutic Tool for Treatment of Bladder Cancer in an Orthotopic Murine Model

Bladder cancer is one of the most common malignancies of the urogenital tract. Intravesical injection of Bacillus Calmette-Gu&#233;rin (BCG) is the gold standard treatment for the high-grade non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC). However, since the treatment-related side effects are relevant, newer biological response modifiers with a better benefit/side effects ratio are needed.
The tumour microenvironment can influence both tumour development and therapy efficacy. In order to obtain a good model, it is desirable to implant tumour cells in the organ from which the cancer originates.
In this protocol, we describe a method for establishing a tumour in the bladder cavity of female mice and subsequent delivery of therapeutic agents; the latter are exemplified by our use of Helicobacter pylori neutrophil activating protein (HP-NAP). A preliminary chemical burn of the mucosa, followed by the injection of mouse urothelial carcinoma cell line MB49 via urethral catheterization, enables the cells to attach to the bladder mucosa. After a period, required to allow an initial proliferation of the cells, mice are treated with HP-NAP, administrated again via catheterization. The anti-tumour activity of HP-NAP is evaluated comparing the tumour volume, the extent of necrosis and the degree of vascularization between vehicle- and HP-NAP-treated animals.

Evaluation of the Efficacy of the H. pylori Protein HP-NAP as a Therapeutic Tool for Treatment of Bladder Cancer in an Orthotopic Murine Model

Here the method to establish a syngeneic mouse model of orthotopic bladder tumour to evaluate the anti-tumour efficacy of the bacterial protein HP-NAP is described.

Evaluación de la eficacia de la<em&gt; H. pylori</em&gt; Proteína HP-PAN como herramienta terapéutica para el tratamiento de cáncer de vejiga en un modelo murino ortotópico

Bladder cancer is one of the most common malignancies of the urogenital tract. Intravesical injection of Bacillus Calmette-Gu&#233;rin (BCG) is the gold ...

Percutaneous Hepatic Perfusion (PHP) with Melphalan as a Treatment for Unresectable Metastases Confined to the Liver

Unresectable liver metastases of colorectal cancer can be treated with systemic chemotherapy, aiming to limit the disease, extend survival or turn unresectable metastases into resectable ones. Some patients however, suffer from side effects or progression under systemic treatment. For patients with metastasized uveal melanoma there are no standard systemic therapy options. For patients without extrahepatic disease, isolated liver perfusion (IHP) may enable local disease control with limited systemic side effects. Previously, this was performed during open surgery with satisfying results, but morbidity and mortality related to the open procedure, prohibited a widespread application. Therefore, percutaneous hepatic perfusion (PHP) with simultaneous chemofiltration was developed. Besides decreasing morbidity and mortality, this procedure can be repeated, hopefully leading to a higher response rate and improved survival (by local control of disease). During PHP, catheters are placed in the proper hepatic artery, to infuse the chemotherapeutic agent, and in the inferior caval vein to aspirate the chemosaturated blood returning through the hepatic veins. The caval vein catheter is a double balloon catheter that prohibits leakage into the systemic circulation. The blood returning from the hepatic veins is aspirated through the catheter fenestrations and then perfused through an extra-corporeal filtration system. After filtration, the blood is returned to the patient by a third catheter in the right internal jugular vein. During PHP a high dose of melphalan is infused into the liver, which is toxic and would lead to life threatening complications when administered systemically. Because of the significant hemodynamic instability resulting from the combination of caval vein occlusion and chemofiltration, hemodynamic monitoring and hemodynamic support is of paramount importance during this complex procedure.

Percutaneous Hepatic Perfusion PHP with Melphalan as a Treatment for Unresectable Metastases Confined to the Liver

In this manuscript, we describe percutaneous isolated hepatic perfusion with simultaneous chemofiltration as treatment for unresectable liver metastases. This procedure is performed under general anaesthesia in the angiosuite by an experienced team, consisting of an interventional radiologist, a clinical perfusionist and anaesthesiologist.

Percutánea hepática perfusión (PHP) con melfalán como un tratamiento para la metástasis no resecables limitado al hígado

Unresectable liver metastases of colorectal cancer can be treated with systemic chemotherapy, aiming to limit the disease, extend survival or turn ...

Network Analysis of Foramen Ovale Electrode Recordings in Drug-resistant Temporal Lobe Epilepsy Patients

Approximately 30% of epilepsy patients are refractory to antiepileptic drugs. In these cases, surgery is the only alternative to eliminate/control seizures. However, a significant minority of patients continues to exhibit post-operative seizures, even in those cases in which the suspected source of seizures has been correctly localized and resected. The protocol presented here combines a clinical procedure routinely employed during the pre-operative evaluation of temporal lobe epilepsy (TLE) patients with a novel technique for network analysis. The method allows for the evaluation of the temporal evolution of mesial network parameters. The bilateral insertion of foramen ovale electrodes (FOE) into the ambient cistern simultaneously records electrocortical activity at several mesial areas in the temporal lobe. Furthermore, network methodology applied to the recorded time series tracks the temporal evolution of the mesial networks both interictally and during the seizures. In this way, the presented protocol offers a unique way to visualize and quantify measures that considers the relationships between several mesial areas instead of a single area.

This protocol describes a procedure to track the evolution of mesial network measures in temporal lobe epilepsy (TLE) patients. It is based on the combination of intracranial recordings with a novel numerical technique for data analysis. Specifically, we present a protocol for network analyses of foramen ovale recordings.

Análisis de la red de foramen oval de electrodos Grabaciones en epilepsia del lóbulo temporal pacientes resistentes a los medicamentos

Approximately 30% of epilepsy patients are refractory to antiepileptic drugs. In these cases, surgery is the only alternative to eliminate/control ...

MRI-guided Focused Ultrasound Thalamotomy for Patients with Medically-refractory Essential Tremor

Essential tremor (ET) is the most common type of tremor in adults. While ET does not result in decreased life expectancy, the disabilities associated with ET can have a significant impact on quality of life, mood, functional activities, and socialization. Patients suffering from ET not sufficiently treated with first line medications may be eligible for alternative strategies such as deep brain stimulation, radiofrequency ablation, and MRI guided focused ultrasound (MRgFUS). High-intensity MRgFUS is an emerging modality to treat ET, its attraction for patients being that it is noninvasive and associated with short recovery time, as patients are home the day after treatment. While MRgFUS centers are still limited, it will become important for clinicians to consider MRgFUS as a treatment alternative, particularly in the case of a patient for whom open surgery is contraindicated. This article outlines the steps of patient selection, equipment setup, sonication, and post-treatment follow-up, as well as critical steps to be aware of when performing a MRgFUS procedure.

High-intensity MRI guided focused ultrasound is an emerging noninvasive technique to precisely ablate brain tissue. It has been shown to be safe and effective in treating medically-refractory essential tremor. This article describes the protocol for thalamotomy from patient selection to equipment setup to post-treatment follow-up.

Thalamotomy ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnética para los pacientes con temblor esencial médicamente refractarios

Essential tremor (ET) is the most common type of tremor in adults. While ET does not result in decreased life expectancy, the disabilities associated with ...

Vagus Nerve Stimulation As an Adjunctive Neurostimulation Tool in Treatment-resistant Depression

Vagus nerve stimulation (VNS) is an approved neurostimulation therapy. The purpose of the method is to treat patients with therapy-resistant depression (TRD). VNS exhibits antidepressive and stabilizing effects. This method is particularly useful as a long-term treatment, in which up to two-thirds of patients respond. The vagus nerve stimulator is positioned on the left vagus nerve during a surgical procedure and is activated telemetrically by a wand connected to a handheld computerized device. The treating physician can perform various adjustments of the vagus nerve stimulator during in-office visits (e.g., by modifying stimulation intensity or stimulation frequency) to achieve maximum therapeutic effects with low side effects. Set-up of the device usually takes several months. Typical side effects include wound infection, temporary salivation, coughing, paralysis of the vocal cords, bradycardia, or even asystole. The patient can stop the VNS by placing a magnet over the generator. The current protocol describes delivery of the specific stimulation tool and methods for adjusting the tuning parameters to achieve the best remission rates in patients with TRD.

Vagus nerve stimulation (VNS) has been shown to be effective as an adjunct treatment for treatment-resistant depression (TRD). VNS leads to antidepressive and antisuicidal effects and quality of life improvements. This protocol offers a step-by-step guide to managing and adjusting a vagus nerve stimulator for efficient treatment of TRD.

Estimulación del nervio vago como instrumento complementario de neuroestimulación en la depresión tratamiento-resistente

Vagus nerve stimulation (VNS) is an approved neurostimulation therapy. The purpose of the method is to treat patients with therapy-resistant depression ...

Involving Individuals with Developmental Language Disorder and Their Parents/Carers in Research Priority Setting

A protocol for involving individuals presenting with developmental language disorder (DLD) (iDLD) and their parents/carers (iDLDPC) in a research priority setting exercise is presented.
iDLD have difficulties with communication skills, such as understanding language, word-finding and discourse. Such difficulties mean existing research priority setting protocols are difficult for iDLD to access, since they require sophisticated communication skills. Thus, a novel protocol for involving iDLD in these exercises is warranted. The same protocol is recommended for use with iDLDPC, to ensure accessibility.
The protocol is presented in 4 steps. Step 1 describes a program of activities delivered by trained, specialist DLD speech and language therapists (SLTs) that prepares iDLD/iDLDPC for involvement. Step 2 outlines an approach to elicit iDLD/iDLDPC&#8217;s opinions on research priorities. Steps 3 and 4 describe methods to analyze and integrate this data at multiple stages of the research priority setting process.
9 trained specialist DLD SLTs delivered steps 1 and 2. 17 iDLDs and 25 iDLDPCs consented to involvement. Opinions from all participants were elicited, and this data was used to influence the process and output of the exercise.
An advantage of this protocol is its accommodation of the heterogeneity in support needs of iDLD/iDLDPC, through a menu of options, whilst also providing a structured framework. Due to the novelty of the protocol, the methods for data integration were developed by the research group. These are potential limitations of the protocol, and may bring the reliability and validity under scrutiny, which are yet to be tested.
This protocol enables meaningful involvement of iDLD/iDLDPC in&#160;research priority setting and could be utilized for people with other kinds of speech, language or communication needs. Further research should evaluate the effectiveness of the protocol and whether it can be adapted for involvement of such populations in other research studies.

A protocol to enable individuals with developmental language disorder (DLD) and their parents/carers to meaningfully participate in a research priority setting exercise is established. The protocol includes a defined program of activities for data collection, and methods to incorporate this data into the broader research priority setting process.

Involucrar a las personas con trastorno del desarrollo del lenguaje y sus padres/cuidadores en el establecimiento de prioridades de investigación

A protocol for involving individuals presenting with developmental language disorder (DLD) (iDLD) and their parents/carers (iDLDPC) in a research priority ...

The Miniature Pig: A Large Animal Model for Cochlear Implant Research

Cochlear implants (CI) are the most effective method to treat people with severe-to-profound sensorineural hearing loss. Although CIs are used worldwide, no standard model exists for investigating the electrophysiology and histopathology in patients or animal models with a CI or for evaluating new models of electrode arrays. A large animal model with cochlea characteristics similar to those of humans may provide a research and evaluation platform for advanced and modified arrays before their use in humans. 
To this end, we established standard CI methods with Bama mini-pigs, whose inner ear anatomy is highly similar to that of humans. Arrays designed for human use were implanted into the mini pig cochlea through a round window membrane, and a surgical approach followed that was similar to that used for human CI recipients. Array insertion was followed by evoked compound action potential (ECAP) measurements to evaluate the function of the auditory nerve. This study describes the preparation of the animal, surgical steps, array insertion, and intraoperative electrophysiological measurements. 
The results indicated that the same CI used for humans could be easily implanted in mini-pigs via a standardized surgical approach and yielded similar electrophysiological outcomes as measured in human CI recipients. Mini-pigs could be a valuable animal model to provide initial evidence of the safety and potential performance of novel electrode arrays and surgical approaches before applying them to human beings.

Miniature pigs (mini-pigs) are an ideal large animal model for research into cochlear implants. Cochlear implantation surgery in mini-pigs can be utilized to provide initial evidence of the safety and potential performance of novel electrode arrays and surgical approaches in a living system similar to human beings.

El cerdo miniatura: un modelo animal grande para la investigación de implantes cocleares

Cochlear implants (CI) are the most effective method to treat people with severe-to-profound sensorineural hearing loss. Although CIs are used worldwide, ...