The authors wish to thank Aisha Dar, Vanathy Niranjan, and Dr. Umar Dar for technical assistance with rTMS delivery and data collection. The authors also wish to acknowledge the generous support of the Toronto General and Western Hospital Foundation, the Buchan Family Foundation, and the Ontario Brain Institute in funding this work.

מחקר זה אושר על ידי מחקר האתיקה הדירקטוריון ברשת בריאות האוניברסיטה. בחירת 1. נושא <ol style=";text-align:right;direction:rtl"><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לנהל הערכה ראשונית על מטופל פוטנציאלי. הקריטריונים להכללה כללו נוכחות של אפיזודה דיכאונית נוכחית כי הוא עמיד לפחות 1 משפט נאות של תרופות, ומדריך דיאגנוסטי וסטטיסטי של הפרעות נפשיות, מהדורת חמישית, אבחון (DSM-5) של MDD כפי שנקבעה על ידי פסיכיאטר ההערכה . לאשר את האבחנה עם מיני מדינת בדיקה סטנדרטית נפש (MINI). </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> ודא שמטופלים בתרופה יציבה או נשטפים החוצה משגרת התרופות שלהם לפחות 4 שבועות לפני פגישת טיפול rTMS הראשון שלהם. אין לשנות גדוד תרופה זו במהלך טיפול rTMS לעזור disambiguate הסיבה של כל שיפור קליני שנצפה או הידרדרות. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> תכלול חולים שיש להם הוראה נגדית פוטנציאל rTMS או MRI, אניהיסטורית ncluding תפיסה, הפרעות קצב לב, התקנים מושתלים או זרים / חלקיקי מתכת, מצבים רפואיים לא יציבים, או הריון. חולים עם הפרעה נלווית דחק פוסט טראומטי, הפרעה טורדנית-כפייתית, הפרעות חרדה אחרות, הפרעת קשב וריכוז, בולימיה נרבוזה או הפרעת בולמוסי אכילה, או תכונות אישיות האשכול B מתונות מתאימים גם לטיפול זה ולא צריך להיות שלילי. חולים עם הפרעה דו-קוטבית ולא MDD יכולים להיות גם מתאימים לטיפול זה. חולים עם הפרעות פסיכוטיות, שימוש חומר פעיל, אבחון ראשוני של הפרעה גבולית או אנטי-חברתית אישיות, או הפרעה מתמשכת דיכאון (דיסתימיה) עשויים להיות פחות מתאימים לטיפול ועשויים לדרוש הדרה. </li></ol> 2. רכישת תמונות תהודה מגנטית <ol style=";text-align:right;direction:rtl"><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לרכוש בדיקות MRI של חולים בכל עת לפני הטיפול. הנה, להשתמש בסורק טסלה 3 עם סליל ראש הדרגת מערך 8 ערוצים (עיין בטבלה של מאטerials), או כל סורק מסוגל יצר מצג 3D של המוח של מטופל. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> הקפדה על פרוטוקול אתר מקומי, לרכוש סריקת שיפוע-הד אנטומיים מהיר מפונקת משוקלל T1. השתמש בפרמטרים הבאים: msec 12 זווית TE =, TI = 300 אלפיות שני, להעיף = 20 מעלות, 116 פרוסות sagittal, עובי = 1.5 מ&quot;מ, אין פער, 256 x 256 מטריצה, FOV 240 מ&quot;מ. סריקה זה תשמש לneuronavigation rTMS בזמן אמת במהלך פגישות thresholding המוטורית וטיפול. </li></ol> 3. עיבוד מקדים אנטומי סריקות לNeuronavigation בזמן אמת <ol style=";text-align:right;direction:rtl"><li style=";text-align:right;direction:rtl"> היכונו להדרכת MRI באמצעות מערכת neuronavigation. הערה: השלבים הבאים להעסיק את מערכת neuronavigation Visor 2.0 (ראה טבלה של חומרים), אבל מערכות ניווט אחרות כגון Brainsight TMS הניווט, StealthStation, Aimnav, ומערכת NBS נהלים דומים 4 שימוש. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> בדיקות MRI אנטומיים מגזר למרכיבי הקרקפת והמוח שלה. הרשם שני המגזרים לstereotacti סטנדרטישטח C, כגון Talairach ומרחב Tournoux 19. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> סמני יעד מקום על ידי בחירת הנקודות הבאות על MRI: nasion; שמאל ואוזן ימין, מיקוד הצפיר לעוקץ החיצון; השליך קדמי; אחורי השליך; נקודת המיספרי (נקודה בין שתי ההמיספרות); רוב הנקודה הקדמית של המוח; רוב הנקודה האחורית של המוח; רוב הנקודה מעולה של המוח; וימין ועל שמאל ביותר נקודה של המוח. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לשחזר את המשטחים של הקרקפת של המטופל והמוח בחלל סטנדרטי כדי ליצור מודל ראש מבוסס משטח תלת-ממדי - תמונה זו תשמש לזיהוי קרקפת stereotactic קואורדינטות שמעל dmPFC (Talairach וTournoux לתאם X0, Y 60 +, Z + 60) עבור מיקום קודקוד סליל אופטימלי במהלך טיפול. הערה: שיטה זו משתמשת באוכלוסייה מרכזת לזהות יעד הגירוי. שיטות אחרות לזיהוי יעד גירוי, שתואר בדיון, כוללות אנטומיה חד נושא או FMRאני הפעלת מפות. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> הרשם המוח וקרקפת מרכזת מהחלל stereotactic למרחב מטופל למיקום סליל אישי. </li></ol> הערכת סף 4. מוטורית <ol style=";text-align:right;direction:rtl"><li style=";text-align:right;direction:rtl"> חולה מושב בכיסא הטיפול, התאמת המצלמה לנוף פתוח של המטופל. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> מניחים את סרט עם קליפ הסמן המצורף אליו סביב ראשו של המטופל. קליפ הסמן צריך לשבת מעל גשר האף. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> Preprocess הסריקה אנטומית למטופל כפי שתואר לעיל בשלב 3. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> טען את הסריקות אנטומיים מעובד לתכנית neuronavigation והפעל את המצלמה. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> באמצעות עט neuronavigation, לסמן כל נקודת יעד קרקפת על המטופל. התנועות שנעשו עם עט neuronavigation תהיה מוקרנות על מסך הטלוויזיה בצורה של קווים אדומים. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> להעריך ספים המוטוריים של חולים, העצמה המינימלית הנדרשת לגלובלי להלהיב את המסלול המוטורי, לפני treatm rTMSאף אוזן גרון. בשלב זה, מתחיל בכך שהגפיים התחתונים של המטופל המורחב ונתמכים מלמטה, באמצעות שרפרף או כיסא מצויד בשאר רגל להרחבה. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לקביעת סף מנוע, תחת neuronavigation, למקד את הקורטקס המוטורי הראשוני המדיאלי. מניחים את קודקוד הסליל מעל סדק sagittal, 0.5-1.0 הקדמי סנטימטר למענית המרכזית. השתמש סליל זווית או כפול-קונוס לחדירה עמוקה יותר לדופק אזורים המדיאלי. השתמש ממריץ מצויד בסליל מקורר נוזל, שפיתולים בזווית על 120 מעלות, כדי לאפשר חדירה עמוקה יותר של הקטניות (ראה טבלה של חומרים). </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> בצע thresholding מנוע בנפרד לאונות ימין ועל השמאל. כוון את הסליל רוחבי לכוון rTMS עורר זרימה נוכחית לאונה הרצויה 20. לדוגמא, כדי לעורר את האונה השמאלית, כוון את הסליל עם הידית מצביעה ימינה וכיוון הזרימה נוכחית כלפי האונה השמאלית. שים לב (מימין) בגפיים התחתונים הנגדילתנועות במהלך הליך זה. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לקבוע סף ותנועה מוטורית שהושרו חזותי על ידי שריר longus halluces של הבוהן. הערה: שלא כמו בדיקת סף מנוע קונבנציונלית שמכוונת את יד השריר, מגרה את הקיר המדיאלי של הקורטקס המוטורי ימקד את שריר הבוהן. מנוע פוטנציאלים מעורר (חברי הפרלמנט האירופי) עשוי לשמש גם כקביעה מדויקת יותר של סף מנוע, אולם זה הוא גישה הרבה ממושכת. <ol style=";text-align:right;direction:rtl"><li style=";text-align:right;direction:rtl"> בגין על ידי גירוי בעצמה של 55% מכונה המרבית, ולאחר מכן להתאים כלפי מעלה או כלפי מטה במרווחים של 5% ~ תלוי אם תגובה הוא ציין. להקטין את גודל תוספת בהתמדה ל~ 1% כסף המנוע הוא התקרב, כפי שתואר בעבר 21. לעורר לא בתדירות גבוהה יותר מאשר 0.2 הרץ (פעם אחת לכל 5 שניות), כדי למנוע השפעות מעכבות או מעוררות לאורך זמן. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> ברגע סף מנוע נקבע, הזז את הקודקוד 1-2 סנטימטר anteriorly ובדיעבד, במרווחים של גישוש של 2-3 מ&quot;מ, כדי להרתיעשלי אם כל אתר חלופי מציע סף מנוע נמוך יותר. השתמש בסף הנמוך ביותר שהושג לאורך קשת זה לכל צד. </li></ol></li></ol> 5. כותרות rTMS טיפול ומסתגל <ol style=";text-align:right;direction:rtl"><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לבצע במהלך neuronavigated dmPFC-rTMS, באמצעות כולל של 20-30 מפגשים יומיים על 4-6 שבועות. לטיפולים, להשתמש בסליל 120 מעלות הזווית, מקורר הנוזל והפרמטרים המפורטים להלן לגירוי dmPFC בכל טיפול (ראה טבלה של חומרים). </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> מושב החולה בכיסא הטיפול, התאמת המצלמה לנוף פתוח של המטופל. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> הנח סרט עם קליפ סמן המצורף אליו סביב ראשו של המטופל (להציב רוחבי כדי שלא לחסום את מיקום סליל rTMS מעל אתר היעד המדיאלי) כפי שתואר לעיל. שימוש במערכת neuronavigation מצלמה,, תאתר את סרטון הסמן ויאפשר לעיבוד מקדים וneuronavigation. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> טען את אנה המעובדtomical סורק לתכנית neuronavigation והפעל את המצלמה. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> באמצעות עט neuronavigation, לסמן כל נקודת יעד קרקפת על המטופל. התנועות שנעשו עם עט neuronavigation תהיה מוקרנות על מסך הטלוויזיה בצורה של קווים אדומים. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> מניחים את הסליל מעל יעד dmPFC תחת הדרכת MRI באמצעות מערכת neuronavigation. לשם אימות,, נקודה זו צריכה לשקר קרובה ל -25% מהמרחק מnasion לinion. רוחבי. כוון את הסליל רוחבי, עם הידית פונה אל חצי הכדור להיות מגורה. לעורר את האונה השמאלית, ואז שוב לכוון את הסליל על ידי 180 מעלות כדי לעורר את האונה הימנית, שמירה על הקודקוד באותו מיקום על אתר קרקפת dmPFC. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> ודא שאתר הקרקפת לdmFPC נשאר בקשר הדוק עם הסליל עצמו לאורך כל טיפול. ודא שהמטופל והמפעיל ללבוש אטמי אוזניים או הגנת שמיעה אחרת במהלך טיפול. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> במשך 10 גירוי הרץ,להשתמש מחזור של 5 שניות על, 10 שניות את עבור הסכום כולל של 60 רכבות (3000 פולסים) לאונה בכל הפעלה. לבצע פרוטוקול זה של חצי הכדור ואז ימינה הותיר מכוונת הסליל רוחבי, כפי שתואר בעבר 20. הערה: הפרוטוקול המתואר במשך 10 הרץ rTMS הוא הנחיות בטיחות בינלאומיות מחוץ (רוסי et al, 2009.). יש ראיות ל18,22 הבטיחות שלה. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לגירוי TBS, להשתמש מחזור של 2 שניות על, 8 שניות לסך של 600 פעימות בחצי כדור בכל הפעלה. לבצע פרוטוקול זה של חצי הכדור ואז ימינה הותיר מכוונת הסליל רוחבי, כפי שתואר בעבר 20. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> Adaptively לכיל את עוצמת גירוי rTMS כלפי מעלה מערך ראשוני של 20% עוצמת גירוי מקסימאלי, כדי לאפשר למטופל להרגיל לאי נוחות הכאב וקרקפת קשורה עם rTMS במהלך הפגישות הראשונות 23. תוספת עוצמת הגירוי על ידי 2-5% על כל רכבת של גירוי,כנסבל. <ol style=";text-align:right;direction:rtl"><li style=";text-align:right;direction:rtl"> כדי להעריך סבילות, יש כאב שיעור המטופל בקנה מידה מילולי אנלוגי (VAS) 0-10 (0 = אין כאב, 10 = מגבלה של סבילות ללא מצוקה רגשית) אחרי כל רכבת של גירוי מועברת. </li></ol></li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> תתחיל עם עוצמת גירוי גבוהה יותר על כל פגישה, באמצעות רמה הקשורים סבילות מתונה (VAS 5-6) מהמפגש הקודם, עד שהמטופל מתחיל בעצמת היעד של 120% של מנוחה סף מנוע בכל חצי הכדור. לשמור על סולם אנלוגי מילולי של פחות מ 9 בכל טיפולים במהלך תהליך טיטרציה זו. כותרות הושלמה בדרך כלל ב2-5 ימים. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> צג החולה לתופעות לוואי אחרים במהלך טיפול. הערה: ההשפעה השלילית להפריע הטיפול הנפוצה ביותר היא פרק syncopal, הנובעת במהלך הפגישה הראשונה או שנייה של טיפול ב~ 1% מהחולים. החולה עלול לספר מרגיש סחרחורת, חולשה, או מבולבל, והוא רשאי זמני (~ 10 שניות) והנהתודעת SE. תנועות קבועות, חזרו עוויתיות או בלבול פוסט-פרק שנמשכים יותר מכמה שניות צריכה להיות נעדרות, עם זאת. במקרה של פרק syncopal, הנמך את משענת הראש בכיסא אם אפשר ולעודד את המטופל להישאר עדיין עד התאושש. הפגישה יכולה להמשיך אם החולה התאושש ומוכן ללכת אחרי כמה דקות. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> צג המטופל לתפיסה טונית-קלוני כללי במהלך טיפול. הערה: אירועים אלה הם נדירים, ואנחנו לא נצפו תפיסה ב~ 8,000 פגישות של dmPFC-rTMS על פני&gt; 200 חולים בודדים עד כה. תנועות קבועות, קצביות, נמרצות עוויתיות שנמשכות 10-40 שניות, בתחילה סביב 3 הרץ והופכות בהדרגה פחות מהיר, מלווים בחוסר תגובה, מרמזות על תפיסה ולא סינקופה. עם זאת, שני ייתכן שיהיו קשה להבחין למתבונן לא מאומן. <ol style=";text-align:right;direction:rtl"><li style=";text-align:right;direction:rtl"> השתמש ניטור וידאו במהלך כל הטיפולים, כך שהפרק יכול להיבדק על ידי neurologisלא בהערכה שלאחר מכן, במידת צורך. במקרה של פרק כזה, יחול צעדי עזרה ראשונה התפיסה סטנדרטית, כולל ניקוי השטח של אובייקטים עם הפוטנציאל לגרום לפציעה, הצבת המטופל בשטח אם אפשר או הנמכת כיסא הטיפול למצב האופקי אם לא, הנחת חולה בצד השמאל, אם אפשר, כדי להבטיח בדרכי נשימה ברורות, ולהבטיח שמישהו נשאר עם המטופל עד ההתקף מסתיים והאדם חוזר ערנות מלאה. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> התקשר שירותי חירום אם התפיסה עצמית לא להפסיק אחרי ~ 60 שניות. </li></ol></li></ol> 6. איסוף נתונים קליני <ol style=";text-align:right;direction:rtl"><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לאסוף שאלוני דיווח עצמיים סטנדרטיים בתחילת המחקר, בשבוע לאורך כל טיפול ובמעקב (למשל., 2, 4, 6, 12, ו -26 שבועות לאחר טיפול). לאסוף את הנתונים הבאים דיווח עצמי: מלאי דיכאון בק (BDI-II) 24, ומלאי החרדה בק 25 על בסיס יומי לאורך TReatment. </li><li style=";text-align:right;direction:rtl"> לאסוף עשרות חומרת דיכאון באמצעות 17-פריט סולם המילטון הדירוג מדורג מטפל לדיכאון ציון 26 (hamd 17) בתחילת המחקר, בשבוע במהלך טיפול, ועל 2, 4, 6, 12 ו -26 שבועות לאחר טיפול במעקב. </li></ol>

Authors Ms. Dunlop and Ms. Gapriellian have no disclosures to report.

כאן, בהדרכה-MRI dmPFC-rTMS יושם לMDD עמיד לטיפול. באופן כללי, rTMS באתר זה נסבל היטב, עם אי נוחות קלה בקרקפת וכאב באתר של גירוי שכראוי מנוהל באמצעות טיטרציה הסתגלות. בניסויי תווית פתוחה וביקורת תרשים, שני 10 הרץ ותטא גירוי פרץ הביאו לשיפור משמעותי בחומרת דיכאון, כפי שנמדדו על ידי h...

גירוי חוזר transcranial המגנטי (rTMS) הוא סוג של גירוי קליפת המוח מוקד עקיף. rTMS מעסיק פולסים קצרים, מוקד אלקטרומגנטית שדה שחודרים את הגולגולת כדי לעורר אזורים במוח היעד. הוא חשב rTMS לעסוק המנגנונים של הגברה לטווח ארוך הסינפטי ודיכאון לטווח ארוך, ובכך להגדיל או להקטין את רגישות קליפת המוח באזור מגורה 1. בדרך כלל, תדירות דופק rTMS קובעת את השפעותיו: גירוי בתדר גבוה נוטה להיות מעורר, בעוד תדר נמוך הוא מעכב. נהלי גירוי בלתי פולשני גם נמצאים בשימוש נרחב כבדיקה סיבתי כדי לגרום ל&#39;נגעי קליפת המוח &quot;זמניים, וליצור קשרים עצביים-התנהגות או אזורים תפקודיים על ידי להשבית באופן זמני את תפקידו של אזור קליפת המוח רצוי 2-4. הטיפולי rTMS כרוך הפעלות גירוי מרובות, מיושמות בדרך כלל פעם אחת דaily על פני כמה שבועות, לטיפול במגוון של הפרעות, כולל הפרעת דיכאון (MDD) 5, הפרעות אכילת 6, והפרעה טורדנית-כפייתית 7. rTMS לMDD הוא אפשרות פוטנציאלית לחולים רפואיים עקשן, ומאפשר למטפל למקד noninvasively ולשנות את הרגישות של אזור קליפת המוח מעורב ישירות עם אטיולוגיה או הפתופיזיולוגיה דיכאון. יעד קליפת המוח הקונבנציונלי לMDD-rTMS הוא קליפת המוח הקדם חזיתית דורסולטרלי (DLPFC) 8. עם זאת, ראיות מתכנסים מהדמייה, נגע, ומחקרי גירוי מזהה את קליפת המוח הקדם חזיתית dorsomedial (dmPFC) כמטרה פוטנציאלית חשובה טיפולית לMDD 9 ומגוון רחב של הפרעות פסיכיאטריות אחרות המאופיינות בגירעונות בהסדרה עצמית של מחשבות, התנהגויות, ורגשית קובע 10. DmPFC הוא אזור של הפעלה עקבית בויסות רגשית 11, רגולציה התנהגות 12,13.dmPFC קשור גם 14 neurochemical, 15 מבניים, והפרעות תפקודיות 16 בMDD שתואר כאן הוא ההליך במשך 20 מפגשים (4 שבועות) של הדמיה בתהודה מגנטית (MRI) מודרכת rTMS לdmPFC דו-צדדי, לטיפול בהפרעת דיכאון. בנוסף לפרוטוקול 10 הרץ קונבנציונלי מיושם מעל 30 דקות, פרוטוקול לסירוגין פרץ תטא גירוי (TBS) נדון, שחל 50 שלישייה הרץ התפרצויות בשעה 5 הרץ על פגישת 6 דקות 17. שני הפרוטוקולים נחשבים מעורר, עם פרוטוקול TBS בעל הפוטנציאל להשיג אפקטים דומים באמצעות פגישה קצרה בהרבה 18. בשני הפרוטוקולים, MRI אנטומיים כמו גם הערכות קליניות שנרכשו לפני rTMS. Neuronavigation משתמש סריקות אנטומיים להסביר שונות האנטומי של dmPFC ולייעל את המיקום של rTMS. סליל 120 ° rTMS מקורר נוזל -angled חדש יחסית היה גם לנואד כדי לעורר מבנים בקליפת המוח קו האמצע עמוק יותר. לבסוף, טיטרציה עוצמת rTMS שימשה במהלך השבוע של מפגשי rTMS הראשון כדי להבטיח שחולים יכולים להרגיל לרמות כאב גבוהות יותר הקשורים לגירוי dmPFC בהשוואה לגירוי DLPFC קונבנציונלי.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0">
	<tbody>
		<tr>
			<td>3T GE Signa HDx Scanner</td>
			<td>GE</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Visor 2.0 Neuronavigation System</td>
			<td>ANT Neuro</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>MagPro R30 Stimulator</td>
			<td>MagVenture</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cool-DB80 Coil</td>
			<td>MagVenture</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

mri-guided dmpfc-rtms as a treatment for treatment-resistant major depressive disorder

Here we outline the protocol for magnetic resonance imaging (MRI) guided repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the dorsal medial prefrontal cortex (dmPFC) in patients with major depressive disorder (MDD). Technicians used a neuronavigation system to process patient MRIs to generate a 3-dimensional head model. The head model was subsequently used to identify patient-specific stimulatory targets. The dmPFC was stimulated daily for 20 sessions. Stimulation intensity was titrated to address scalp pain associated with rTMS. Weekly assessments were conducted on the patients using the Hamilton Rating Scale for Depression (HamD17) and Beck Depression Index II (BDI-II). Treatment-resistant MDD patients achieved significant improvements on both HAMD and BDI-II. Of note, angled, double-cone coil rTMS at 120% resting motor threshold allows for optimal stimulation of deeper midline prefrontal regions, which results in a possible therapeutic application for MDD. One major limitation of the rTMS field is the heterogeneity of treatment parameters across studies, including duty cycle, number of pulses per session and intensity. Further work should be done to clarify the effect of stimulation parameters on outcome. Future dmPFC-rTMS work should include sham-controlled studies to confirm its clinical efficacy in MDD.

בעבודה קודמת, hamd 17 שימש כמדד לתגובה לטיפול במשך 10 הרץ dmPFC-rTMS. מציג טבלה 1 17 ציונים לפני ואחרי הטיפול-hamd במקרה סדרה שפורסמה בעבר 27. בין כל הנושאים, טיפול מראש ציון hamd 17 היה 21.66.9 שירדו באופן משמעותי על ידי 4331% ל12.58.2 לאחר rTMS (t 22 = 6.54, p &lt;0.00...

Watch this Scientific Journal Video about MRI-guided dmPFC-rTMS as a Treatment for Treatment-resistant Major Depressive Disorder at JoVE.com

MRI-guided dmPFC-rTMS as a Treatment for Treatment-resistant Major Depressive Disorder

Here we outline the procedure for MRI-guided repetitive transcranial magnetic stimulation to the dorsomedial prefrontal cortex as an experimental treatment for major depressive disorder.

MRI מודרך dmPFC-rTMS כטיפול להפרעת דיכאון עמיד לטיפול

Here we outline the protocol for magnetic resonance imaging (MRI) guided repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the dorsal medial ...

mri-guided-dmpfc-rtms-as-treatment-for-treatment-resistant-major

Research

JoVE Journal

Medicine

13.7K Views.  University of Toronto. Here we outline the procedure for MRI-guided repetitive transcranial magnetic stimulation to the dorsomedial prefrontal cortex as an experimental treatment for major depressive disorder.

Video: MRI-guided dmPFC-rTMS as a Treatment for Treatment-resistant Major Depressive Disorder

MRI-guided Disruption of the Blood-brain Barrier using Transcranial Focused Ultrasound in a Rat Model

Focused ultrasound (FUS) disruption of the blood-brain barrier (BBB) is an increasingly investigated technique for circumventing the BBB1-5. The BBB is a significant obstacle to pharmaceutical treatments of brain disorders as it limits the passage of molecules from the vasculature into the brain tissue to molecules less than approximately 500 Da in size6. FUS induced BBB disruption (BBBD) is temporary and reversible4 and has an advantage over chemical means of inducing BBBD by being highly localized. FUS induced BBBD provides a means for investigating the effects of a wide range of therapeutic agents on the brain, which would not otherwise be deliverable to the tissue in sufficient concentration. While a wide range of ultrasound parameters have proven successful at disrupting the BBB2,5,7, there are several critical steps in the experimental procedure to ensure successful disruption with accurate targeting. This protocol outlines how to achieve MRI-guided FUS induced BBBD in a rat model, with a focus on the critical animal preparation and microbubble handling steps of the experiment.

Microbubble-mediated focused ultrasound disruption of the blood-brain barrier (BBB) is a promising technique for non-invasive targeted drug delivery in the brain1-3. This protocol outlines the experimental procedure for MRI-guided transcranial BBB disruption in a rat model.

MRI-מודרך שיבוש של מחסום דם מוח באמצעות אולטרסאונד ממוקד Transcranial מודל עכברים

Focused ultrasound (FUS) disruption of the blood-brain barrier (BBB) is an increasingly investigated technique for circumventing the BBB1-5. The BBB is a ...

Osteopathic Manipulative Treatment as a Useful Adjunctive Tool for Pneumonia

Pneumonia, the inflammatory state of lung tissue primarily due to microbial infection, claimed 52,306 lives in the United States in 20071 and resulted in the hospitalization of 1.1 million patients2. With an average length of in-patient hospital stay of five days2, pneumonia and influenza comprise significant financial burden costing the United States $40.2 billion in 20053. Under the current Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society guidelines, standard-of-care recommendations include the rapid administration of an appropriate antibiotic regiment, fluid replacement, and ventilation (if necessary). Non-standard therapies include the use of corticosteroids and statins; however, these therapies lack conclusive supporting evidence4. (Figure 1)

Osteopathic Manipulative Treatment (OMT) is a cost-effective adjunctive treatment of pneumonia that has been shown to reduce patients&#8217; length of hospital stay, duration of intravenous antibiotics, and incidence of respiratory failure or death when compared to subjects who received conventional care alone5. The use of manual manipulation techniques for pneumonia was first recorded as early as the Spanish influenza pandemic of 1918, when patients treated with standard medical care had an estimated mortality rate of 33%, compared to a 10% mortality rate in patients treated by osteopathic physicians6. When applied to the management of pneumonia, manual manipulation techniques bolster lymphatic flow, respiratory function, and immunological defense by targeting anatomical structures involved in the these systems7,8, 9, 10.

The objective of this review video-article is three-fold: a) summarize the findings of randomized controlled studies on the efficacy of OMT in adult patients with diagnosed pneumonia, b) demonstrate established protocols utilized by osteopathic physicians treating pneumonia, c) elucidate the physiological mechanisms behind manual manipulation of the respiratory and lymphatic systems. Specifically, we will discuss and demonstrate four routine techniques that address autonomics, lymph drainage, and rib cage mobility: 1) Rib Raising, 2) Thoracic Pump, 3) Doming of the Thoracic Diaphragm, and 4) Muscle Energy for Rib 1.5,11

Pneumonia is one of the top ten leading causes of death in the U.S. Osteopathic manipulative techniques (OMT) may be utilized as an adjunctive therapy in the treatment of pneumonia to enhance biomechanical and immune function; and ultimately, to reduce hospital stay, duration of antibiotics, incidence of respiratory failure, and mortality. In this video-article, we will review randomized controlled studies on the use of OMT in pneumonia patients, as well as demonstrate specific hands-on techniques that are routinely practiced by osteopathic physicians when treating pulmonary infections.

מניפולטיבי טיפול אוסטיאופתי ככלי משלים שימושי עבור דלקת ריאות

Pneumonia, the inflammatory state of lung tissue primarily due to microbial infection, claimed 52,306 lives in the United States in 20071 and resulted in ...

Isolated Hepatic Perfusion as a Treatment for Liver Metastases of Uveal Melanoma

Isolated hepatic perfusion (IHP) is a procedure where the liver is surgically isolated and perfused with a high concentration of the chemotherapeutic agent melphalan. Briefly, the procedure starts with the setup of a percutaneous veno-venous bypass from the femoral vein to the external jugular vein. Via a laparotomy, catheters are then inserted into the proper hepatic artery and the caval vein. The portal vein and the caval vein, both supra- and infrahepatically, are then clamped. The arterial and venous catheters are connected to a heart lung machine and the liver is perfused with melphalan (1 mg/kg body weight) for 60 min. This way it is possible to locally perfuse the liver with a high dose of a chemotherapeutic agent, without leakage to the systemic circulation.
In previous studies including patients with isolated liver metastases of uveal melanoma, an overall response rate of 33-100% and a median survival between 9 and 13 months, have been reported. The aim of this protocol is to give a clear description of how to perform the procedure and to discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.

Here, we present a protocol how to perform an isolated liver perfusion (IHP) with melphalan and we also discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.

כבדית זלוף המבודד לטיפול בכבד גרורות של מלנומה של הענביה

Isolated hepatic perfusion (IHP) is a procedure where the liver is surgically isolated and perfused with a high concentration of the chemotherapeutic ...

Evaluation of the Efficacy of the H. pylori Protein HP-NAP as a Therapeutic Tool for Treatment of Bladder Cancer in an Orthotopic Murine Model

Bladder cancer is one of the most common malignancies of the urogenital tract. Intravesical injection of Bacillus Calmette-Gu&#233;rin (BCG) is the gold standard treatment for the high-grade non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC). However, since the treatment-related side effects are relevant, newer biological response modifiers with a better benefit/side effects ratio are needed.
The tumour microenvironment can influence both tumour development and therapy efficacy. In order to obtain a good model, it is desirable to implant tumour cells in the organ from which the cancer originates.
In this protocol, we describe a method for establishing a tumour in the bladder cavity of female mice and subsequent delivery of therapeutic agents; the latter are exemplified by our use of Helicobacter pylori neutrophil activating protein (HP-NAP). A preliminary chemical burn of the mucosa, followed by the injection of mouse urothelial carcinoma cell line MB49 via urethral catheterization, enables the cells to attach to the bladder mucosa. After a period, required to allow an initial proliferation of the cells, mice are treated with HP-NAP, administrated again via catheterization. The anti-tumour activity of HP-NAP is evaluated comparing the tumour volume, the extent of necrosis and the degree of vascularization between vehicle- and HP-NAP-treated animals.

Evaluation of the Efficacy of the H. pylori Protein HP-NAP as a Therapeutic Tool for Treatment of Bladder Cancer in an Orthotopic Murine Model

Here the method to establish a syngeneic mouse model of orthotopic bladder tumour to evaluate the anti-tumour efficacy of the bacterial protein HP-NAP is described.

הערכת היעילות של<em&gt; H. פילורי</em&gt; חלבון HP-NAP ככלי טיפולי לטיפול בסרטן שלפוחית ​​השתן בדגם Murine Orthotopic

Bladder cancer is one of the most common malignancies of the urogenital tract. Intravesical injection of Bacillus Calmette-Gu&#233;rin (BCG) is the gold ...

Percutaneous Hepatic Perfusion (PHP) with Melphalan as a Treatment for Unresectable Metastases Confined to the Liver

Unresectable liver metastases of colorectal cancer can be treated with systemic chemotherapy, aiming to limit the disease, extend survival or turn unresectable metastases into resectable ones. Some patients however, suffer from side effects or progression under systemic treatment. For patients with metastasized uveal melanoma there are no standard systemic therapy options. For patients without extrahepatic disease, isolated liver perfusion (IHP) may enable local disease control with limited systemic side effects. Previously, this was performed during open surgery with satisfying results, but morbidity and mortality related to the open procedure, prohibited a widespread application. Therefore, percutaneous hepatic perfusion (PHP) with simultaneous chemofiltration was developed. Besides decreasing morbidity and mortality, this procedure can be repeated, hopefully leading to a higher response rate and improved survival (by local control of disease). During PHP, catheters are placed in the proper hepatic artery, to infuse the chemotherapeutic agent, and in the inferior caval vein to aspirate the chemosaturated blood returning through the hepatic veins. The caval vein catheter is a double balloon catheter that prohibits leakage into the systemic circulation. The blood returning from the hepatic veins is aspirated through the catheter fenestrations and then perfused through an extra-corporeal filtration system. After filtration, the blood is returned to the patient by a third catheter in the right internal jugular vein. During PHP a high dose of melphalan is infused into the liver, which is toxic and would lead to life threatening complications when administered systemically. Because of the significant hemodynamic instability resulting from the combination of caval vein occlusion and chemofiltration, hemodynamic monitoring and hemodynamic support is of paramount importance during this complex procedure.

Percutaneous Hepatic Perfusion PHP with Melphalan as a Treatment for Unresectable Metastases Confined to the Liver

In this manuscript, we describe percutaneous isolated hepatic perfusion with simultaneous chemofiltration as treatment for unresectable liver metastases. This procedure is performed under general anaesthesia in the angiosuite by an experienced team, consisting of an interventional radiologist, a clinical perfusionist and anaesthesiologist.

Percutaneous כבדית זלוף (PHP) עם תרופה כטיפול גרורות נתיחות המרותק אל הכבד

Unresectable liver metastases of colorectal cancer can be treated with systemic chemotherapy, aiming to limit the disease, extend survival or turn ...

Network Analysis of Foramen Ovale Electrode Recordings in Drug-resistant Temporal Lobe Epilepsy Patients

Approximately 30% of epilepsy patients are refractory to antiepileptic drugs. In these cases, surgery is the only alternative to eliminate/control seizures. However, a significant minority of patients continues to exhibit post-operative seizures, even in those cases in which the suspected source of seizures has been correctly localized and resected. The protocol presented here combines a clinical procedure routinely employed during the pre-operative evaluation of temporal lobe epilepsy (TLE) patients with a novel technique for network analysis. The method allows for the evaluation of the temporal evolution of mesial network parameters. The bilateral insertion of foramen ovale electrodes (FOE) into the ambient cistern simultaneously records electrocortical activity at several mesial areas in the temporal lobe. Furthermore, network methodology applied to the recorded time series tracks the temporal evolution of the mesial networks both interictally and during the seizures. In this way, the presented protocol offers a unique way to visualize and quantify measures that considers the relationships between several mesial areas instead of a single area.

This protocol describes a procedure to track the evolution of mesial network measures in temporal lobe epilepsy (TLE) patients. It is based on the combination of intracranial recordings with a novel numerical technique for data analysis. Specifically, we present a protocol for network analyses of foramen ovale recordings.

ניתוח רשת של הקלטות אלקטרודה foramen ovale בחולים עמידים בפני תרופות Temporal Lobe אפילפסיה

Approximately 30% of epilepsy patients are refractory to antiepileptic drugs. In these cases, surgery is the only alternative to eliminate/control ...

MRI-guided Focused Ultrasound Thalamotomy for Patients with Medically-refractory Essential Tremor

Essential tremor (ET) is the most common type of tremor in adults. While ET does not result in decreased life expectancy, the disabilities associated with ET can have a significant impact on quality of life, mood, functional activities, and socialization. Patients suffering from ET not sufficiently treated with first line medications may be eligible for alternative strategies such as deep brain stimulation, radiofrequency ablation, and MRI guided focused ultrasound (MRgFUS). High-intensity MRgFUS is an emerging modality to treat ET, its attraction for patients being that it is noninvasive and associated with short recovery time, as patients are home the day after treatment. While MRgFUS centers are still limited, it will become important for clinicians to consider MRgFUS as a treatment alternative, particularly in the case of a patient for whom open surgery is contraindicated. This article outlines the steps of patient selection, equipment setup, sonication, and post-treatment follow-up, as well as critical steps to be aware of when performing a MRgFUS procedure.

High-intensity MRI guided focused ultrasound is an emerging noninvasive technique to precisely ablate brain tissue. It has been shown to be safe and effective in treating medically-refractory essential tremor. This article describes the protocol for thalamotomy from patient selection to equipment setup to post-treatment follow-up.

סאונד ממוקד מונחה MRI Thalamotomy בחולים עם רעד חיוני מבחינה רפואית חסיני אש

Essential tremor (ET) is the most common type of tremor in adults. While ET does not result in decreased life expectancy, the disabilities associated with ...

Vagus Nerve Stimulation As an Adjunctive Neurostimulation Tool in Treatment-resistant Depression

Vagus nerve stimulation (VNS) is an approved neurostimulation therapy. The purpose of the method is to treat patients with therapy-resistant depression (TRD). VNS exhibits antidepressive and stabilizing effects. This method is particularly useful as a long-term treatment, in which up to two-thirds of patients respond. The vagus nerve stimulator is positioned on the left vagus nerve during a surgical procedure and is activated telemetrically by a wand connected to a handheld computerized device. The treating physician can perform various adjustments of the vagus nerve stimulator during in-office visits (e.g., by modifying stimulation intensity or stimulation frequency) to achieve maximum therapeutic effects with low side effects. Set-up of the device usually takes several months. Typical side effects include wound infection, temporary salivation, coughing, paralysis of the vocal cords, bradycardia, or even asystole. The patient can stop the VNS by placing a magnet over the generator. The current protocol describes delivery of the specific stimulation tool and methods for adjusting the tuning parameters to achieve the best remission rates in patients with TRD.

Vagus nerve stimulation (VNS) has been shown to be effective as an adjunct treatment for treatment-resistant depression (TRD). VNS leads to antidepressive and antisuicidal effects and quality of life improvements. This protocol offers a step-by-step guide to managing and adjusting a vagus nerve stimulator for efficient treatment of TRD.

קוצב וגאלי ככלי בגירוי ניהולה עמיד לטיפול בדיכאון

Vagus nerve stimulation (VNS) is an approved neurostimulation therapy. The purpose of the method is to treat patients with therapy-resistant depression ...

Involving Individuals with Developmental Language Disorder and Their Parents/Carers in Research Priority Setting

A protocol for involving individuals presenting with developmental language disorder (DLD) (iDLD) and their parents/carers (iDLDPC) in a research priority setting exercise is presented.
iDLD have difficulties with communication skills, such as understanding language, word-finding and discourse. Such difficulties mean existing research priority setting protocols are difficult for iDLD to access, since they require sophisticated communication skills. Thus, a novel protocol for involving iDLD in these exercises is warranted. The same protocol is recommended for use with iDLDPC, to ensure accessibility.
The protocol is presented in 4 steps. Step 1 describes a program of activities delivered by trained, specialist DLD speech and language therapists (SLTs) that prepares iDLD/iDLDPC for involvement. Step 2 outlines an approach to elicit iDLD/iDLDPC&#8217;s opinions on research priorities. Steps 3 and 4 describe methods to analyze and integrate this data at multiple stages of the research priority setting process.
9 trained specialist DLD SLTs delivered steps 1 and 2. 17 iDLDs and 25 iDLDPCs consented to involvement. Opinions from all participants were elicited, and this data was used to influence the process and output of the exercise.
An advantage of this protocol is its accommodation of the heterogeneity in support needs of iDLD/iDLDPC, through a menu of options, whilst also providing a structured framework. Due to the novelty of the protocol, the methods for data integration were developed by the research group. These are potential limitations of the protocol, and may bring the reliability and validity under scrutiny, which are yet to be tested.
This protocol enables meaningful involvement of iDLD/iDLDPC in&#160;research priority setting and could be utilized for people with other kinds of speech, language or communication needs. Further research should evaluate the effectiveness of the protocol and whether it can be adapted for involvement of such populations in other research studies.

A protocol to enable individuals with developmental language disorder (DLD) and their parents/carers to meaningfully participate in a research priority setting exercise is established. The protocol includes a defined program of activities for data collection, and methods to incorporate this data into the broader research priority setting process.

שיתוף אנשים עם לקות שפה התפתחותית והוריהם / מטפליהם בקביעת עדיפות מחקרית

A protocol for involving individuals presenting with developmental language disorder (DLD) (iDLD) and their parents/carers (iDLDPC) in a research priority ...

The Miniature Pig: A Large Animal Model for Cochlear Implant Research

Cochlear implants (CI) are the most effective method to treat people with severe-to-profound sensorineural hearing loss. Although CIs are used worldwide, no standard model exists for investigating the electrophysiology and histopathology in patients or animal models with a CI or for evaluating new models of electrode arrays. A large animal model with cochlea characteristics similar to those of humans may provide a research and evaluation platform for advanced and modified arrays before their use in humans. 
To this end, we established standard CI methods with Bama mini-pigs, whose inner ear anatomy is highly similar to that of humans. Arrays designed for human use were implanted into the mini pig cochlea through a round window membrane, and a surgical approach followed that was similar to that used for human CI recipients. Array insertion was followed by evoked compound action potential (ECAP) measurements to evaluate the function of the auditory nerve. This study describes the preparation of the animal, surgical steps, array insertion, and intraoperative electrophysiological measurements. 
The results indicated that the same CI used for humans could be easily implanted in mini-pigs via a standardized surgical approach and yielded similar electrophysiological outcomes as measured in human CI recipients. Mini-pigs could be a valuable animal model to provide initial evidence of the safety and potential performance of novel electrode arrays and surgical approaches before applying them to human beings.

Miniature pigs (mini-pigs) are an ideal large animal model for research into cochlear implants. Cochlear implantation surgery in mini-pigs can be utilized to provide initial evidence of the safety and potential performance of novel electrode arrays and surgical approaches in a living system similar to human beings.

החזיר המיניאטורי: מודל חייתי גדול לחקר שתל שבלול

Cochlear implants (CI) are the most effective method to treat people with severe-to-profound sensorineural hearing loss. Although CIs are used worldwide, ...