The authors wish to thank Aisha Dar, Vanathy Niranjan, and Dr. Umar Dar for technical assistance with rTMS delivery and data collection. The authors also wish to acknowledge the generous support of the Toronto General and Western Hospital Foundation, the Buchan Family Foundation, and the Ontario Brain Institute in funding this work.

Bu çalışma, Üniversite Sağlık Ağı Araştırma Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır. 1. Konu Seçimi <ol><li> Prospektif hasta üzerinde bir ilk değerlendirme yapmak. dahil edilme kriterleri ilaç en az 1 yeterli yargılanma dirençli bir akım depresif atak varlığı ve Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı dahil, Beşinci Baskı, MDD (DSM-5) tanısı değerlendirerek psikiyatrist tarafından kurulan . Standardize Mini Mental Durum Muayenesi (MINI) ile tanıyı doğrulamak. </li><li> Hastalar stabil ilaç kullanıyorsanız veya öncesinde ilk rTMS tedavi seansı için en az 4 hafta boyunca onların ilaç rutin yıkanarak emin olun. Herhangi gözlenen klinik iyileşme veya kötüleşme nedenini disambiguate yardımcı rTMU tedavi boyunca bu ilaç alayı değişiklik yapmayın. </li><li> I rTMS veya MRG için potansiyel bir kontrendikasyon olabilir hastaları hariç tutNCLUDING nöbet öyküsü, kardiyak aritmi, implante veya yabancı cihazlar / metal partiküller, kararsız tıbbi durumlar ya da gebelik. Eşlik eden post-travmatik stres bozukluğu, obsesif-kompulsif bozukluk, diğer anksiyete bozuklukları, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, bulimia nervoza veya tıkınırcasına yeme bozukluğu, ya da ılımlı Küme B kişilik özellikleri olan hastalar da bu tedavi için uygun olan ve göz ardı edilemez gerekmez. Yerine MDB daha çift kutuplu bozukluğu olan hastalar da bu tedavi için uygun olabilir. Psikotik bozukluklar, aktif madde kullanımı, sınırda veya antisosyal kişilik bozukluğu, ya da kalıcı depresif bozukluk (distimia) birincil tanı olan hastalar tedavi için daha az uygun olabilir ve dışlama gerektirebilir. </li></ol> 2. Manyetik Rezonans Görüntüleri Kazanılması <ol><li> Tedavi öncesinde herhangi bir zamanda hastanın MR görüntülerini elde edin. Burada, 8 kanallı faz dizi kafa bobini ile 3 Tesla tarayıcı kullanın (Mat Tablo bakınerials) ya da bir hastanın beynindeki bir 3 boyutlu bir temsilini oluşturulan yeteneğine sahip herhangi bir tarayıcı. </li><li> Yerel sitesi protokole bağlılık, bir T1 ağırlıklı hızlı şımarık gradient-eko anatomik tarama kazanır. Aşağıdaki parametreleri kullanın: TE = 12 msn, TI = 300 msn, çevirme açısı = 20 °, 116 sagital dilimleri, kalınlığı = 1.5 mm, hiçbir boşluk, 256 x 256 matris, FOV 240 mm. Bu tarama motoru eşikleme ve tedavi seansları sırasında gerçek zamanlı rTMS nöronavigasyon için kullanılacaktır. </li></ol> Gerçek zamanlı nöronavigasyon 3. Önişleme Anatomik Taramaları <ol><li> Nöronavigasyon sistemi kullanılarak MRG rehberlik için hazırlayın. Not: Aşağıdaki adımlar Visor 2.0 nöronavigasyon sistemi (Malzeme Tablo bakınız) istihdam, ancak böyle Brainsight TMS Navigasyon, StealthStation, Aimnav ve NBS Sistemi 4 kullanım benzer prosedürler gibi diğer navigasyon sistemleri. </li><li> Onun kafa derisi ve beyin bileşenlerine Segment anatomik MR. Standart stereotacti içine iki segment kaydolörneğin Talairach ve Tournoux alanı 19 c alanı. </li><li> MR&#39;da aşağıdaki noktaları seçerek Yeri hedef belirteçler: nasion; Tragus hedefleyen, sol ve sağ kulak; Anterior komissür; Komissürü Posterior; İnterhemisferik noktası (iki hemisfer arasında noktası); Beynin ön çoğu nokta; beynin posterior çoğu nokta; Beynin üstün çoğu nokta; sol ve beynin sağ en noktasıdır. </li><li> Üç boyutlu bir yüzey tabanlı kafası model oluşturmak için, standart alana hastanın kafa derisi ve beyin yüzeyleri yeniden yapılandırma - Bu resmi, X0 koordinat dmPFC (Talairach ve Tournoux örten Y + 60 koordinatları stereotaktik kafa derisi tanımlamak için kullanılır, Z + 60) tedavi sırasında optimum bobin köşe yerleşim için. Not: Bu yöntem nüfus kullanan stimülasyon hedefini belirlemek için koordinatları. Tartışma özetlenen bir uyarım hedefi tanımlamak için başka yöntemler, Tek denekli anatomi veya FMR dahilBen haritalar aktivasyon. </li><li> Beyin üye ol ve kafa derisi bireyselleştirilmiş bobin yerleştirme için hasta uzaya stereotaktik uzaydan koordine eder. </li></ol> 4. Motor Eşik Değerlendirme <ol><li> Hastanın engelsiz bir görünüm için kamera ayarlayarak tedavi sandalyede Koltuk hasta. </li><li> Hastanın başının etrafında ona bağlı işaretleyici klipsi ile kafa bandı yerleştirin. işaretleyici klip burun köprüsünün üzerinde oturmak gerekir. </li><li> Aşama 3&#39;te tarif edildiği gibi hastanın anatomik tarama Önişlem. </li><li> Nöronavigasyon programına Önişlenmiş anatomik taramaları yükleyin ve fotoğraf makinesini açın. </li><li> Nöronavigasyon kalemini kullanarak, hastaya her kafa derisi hedef noktasını vurgulayın. nöronavigasyon kalem ile yapılan hareketler kırmızı çizgiler şeklinde televizyon ekranında yansıtılacaktır. </li><li> Hastaların motorlu eşikleri değerlendirmek, küresel için gereken minimum yoğunluk öncesinde rTMS suların, motor yolu heyecanlandırmakent. Bu adım için, hastanın alt ekstremite genişletilmiş ve alttan desteklenen sahip bir tabure ya da genişletilebilir bir bacak geri kalanı ile donatılmış bir sandalye kullanarak başlar. </li><li> Motor eşik belirlenmesi için, nöronavigasyon altında, medial primer motor korteks hedef. Merkezi sulkus, sagital fissür üzerinde 0.5-1.0 cm anterior bobin tepe yerleştirin. Medial alanlara derin darbe penetrasyon için açılı veya çift konik bobin kullanın. Kimin sargılar bakliyat derin penetrasyon (Malzeme Tablo bakın) izin 120 ° açılı bir sıvı soğutmalı bobin ile donatılmış uyarıcı kullanın. </li><li> Sol ve sağ hemisfer için ayrı ayrı motorlu eşikleme gerçekleştirin. Yanal bobini yönlendirmek doğrudan istenen yarımkürede 20 akımı rTMU uyarılmış. Örneğin, sol yarımkürede uyaran kolu sağa bakacak şekilde bobin ve sol hemisfer doğru akım yönünü yönlendirmek. Kontralateral (sağda) alt ekstremite gözlemleyinBu işlem sırasında hareketlerin. </li><li> Görsel ayak başparmağı halluces longus kas eşiğini ve ortaya çıkardı motorlu hareketi belirleyin. Not: parmak kas hedefleyecek motor korteksin medial duvar uyarıcı, el kas hedefleyen geleneksel motor eşik testi aksine. Motor ancak çok lengthier yaklaşım, aynı zamanda, motor eşik daha doğru belirlenmesi olarak kullanılabilir potansiyelleri (MEP) uyarılmış. <ol><li> Maksimum makine yoğunluğu% 55 uyarıcı başlayın sonra bir yanıt gözlenmiştir bağlı olarak ~% 5&#39;lik artışlarla yukarı veya aşağı ayarlayın. Motor eşik yaklaştı daha önce 21 açıklandığı gibi, ~% 1 sürekli artış boyutunu azaltın. Zamanla inhibitör veya uyarıcı etkileri önlemek için daha fazla sık (bir kez 5 saniyede) 0.2 Hz daha Canlandıracak. </li><li> Bir motor eşik kurulduktan sonra, caydırmak için, 2-3 mm keşif artışlarla, 1-2 cm anterior ve posterior tepe hareketbenim herhangi bir alternatif site alt motor eşiği sunuyor olmadığını. Her tarafı için bu yay boyunca elde edilen en düşük eşiği kullanın. </li></ol></li></ol> 5. TMU Tedavi ve Adaptive Titrasyon <ol><li> 4-6 hafta boyunca 20-30 günde seans toplam kullanarak, neuronavigated dmPFC-rTMS&#39;nin bir ders gerçekleştirin. Tedaviler için, 120 ° açılı, sıvı soğutmalı bobini ve her tedavi seansında dmPFC stimülasyon (Malzeme Tablo bakınız) için aşağıda listelenen parametreleri kullanın. </li><li> Hastanın engelsiz bir görünüm için kamera ayarlayarak, tedavi sandalyede hastayı Seat. </li><li> Yukarıda açıklandığı gibi hastanın başının etrafında ona bağlı bir işaretleyici klibi ile bir kafa bandı yerleştirin (medial hedef sitesi üzerinden rTMU bobin yerleştirme engellemek şekilde değil yanlamasına yerleştirilen). Bir kamera, nöronavigasyon sistemi kullanılarak işaretleyici klip algılar ve ön işleme ve nöronavigasyon sağlayacaktır. </li><li> Önişlenmiş Adana&#39;&#39;konulu Yüktomical nöronavigasyon programına tarar ve fotoğraf makinesini açın. </li><li> Nöronavigasyon kalemini kullanarak, hastaya her kafa derisi hedef noktasını vurgulayın. nöronavigasyon kalem ile yapılan hareketler kırmızı çizgiler şeklinde televizyon ekranında yansıtılacaktır. </li><li> Nöronavigasyon sistemini kullanarak MR rehberliğinde dmPFC hedefin üzerinde bobin yerleştirin. Doğrulama amacıyla, bu nokta nasion inion olan uzaklığın% 25 yakın durmalıdır. Yanal. Sap teşvik edilmesi için uzağa yarımkürede bakacak, yanal bobin yönlendirin. Sol yarımkürede Canlandıracak, ardından dmPFC kafa derisi sitesi üzerinden aynı yerde köşe koruyarak doğru yarımkürede uyarmak için 180 ° bobin yeniden yönlendirin. </li><li> DmFPC için kafa derisi sitesi tedavi süresince bobin kendisi ile yakın temas içinde kalmasını sağlamak. Hasta ve operatör tedavi sırasında kulaklıklar veya diğer işitme koruması giymek emin olun. </li><li> 10 Hz stimülasyonu için,seans başına yarımkürede başına 60 trenler (3.000 darbeler) olmak üzere toplam kapalı 10 saniye üzerinde 5 saniyelik bir görev döngüsünü kullanın. Daha önce açıklandığı gibi 20, yanal bobin yönlendirilmesiyle sol sonra sağ hemisfer bu protokolü gerçekleştirin. Not: 10 Hz rTMS için açıklanan protokol dışında uluslararası güvenlik kurallarına olduğunu (Rossi ve ark., 2009). Emniyet 18,22 için bir kanıt yoktur. </li><li> TBS stimülasyonu için, seans başına yarımkürede başına 600 bakliyat toplam 8 sn kapalı, 2 sn görev döngüsü kullanın. Daha önce açıklandığı gibi 20, yanal bobin yönlendirilmesiyle sol sonra sağ hemisfer bu protokolü gerçekleştirin. </li><li> Bağdaşık,% 20 maksimum stimülatörü yoğunluğu bir başlangıç ​​değerinden yukarı rTMU uyaran yoğunluğunu titre hasta ilk oturumları sırasında 23 rTMS ile ilişkili ağrı ve kafa derisi rahatsızlık alışmakta izin vermek. Stimülasyon her trende 2-5 göre% uyarma yoğunluğunu artırmak,tolere. <ol><li> Tolerabilitesini değerlendirmek için, stimülasyon her tren teslim edildikten sonra 10 (0 = ağrı yok, duygusal sıkıntı olmadan tolere 10 = sınırı) 0&#39;dan bir sözlü analog skala (VAS) hasta oranı ağrı var. </li></ol></li><li> Hasta her yarımkürede motor eşiği istirahat% 120 hedef yoğunluğu başlayan dek, bir önceki oturumdaki orta tolere (VAS 5-6) ile ilişkili bir düzeyde kullanarak, her oturumda yüksek uyarım yoğunluğu ile başlayın. Bu titrasyon işlemi sırasında tedavileri boyunca az 9 sözel analog skalası koruyun. Titrasyon 2-5 gün içinde tamamlanır. </li><li> Tedavi sırasında diğer olumsuz etkilerin hastayı izleyin. Not: En yaygın tedavi sözünü yan etki hastaların ~% 1 tedavinin birinci veya ikinci oturumu sırasında ortaya çıkan, bir senkop bölümüdür. Hasta, baş dönmesi bayılma veya şaşırmış duygu anlattıklarında ve olabilir geçici (~ 10 sn) lo olabilirse bilinç. Birkaç saniye daha kalıcı, düzenli tekrarlanan sarsıcı hareketler ya da post-bolum karışıklık, ancak eksik olmalıdır. Senkop atağı durumunda, eğer mümkünse sandalyeye tetiyeri düşürmek ve iyileşene kadar hareketsiz kalmasını hastayı teşvik ediyoruz. Hasta iyileşti ve bir kaç dakika sonra üzerine gitmek için istekli olup olmadığını oturumu devam edebilir. </li><li> Tedavi sırasında jeneralize tonik-klonik nöbet için hastayı izleyin. Not: Bu olaylar nadirdir ve biz bugüne kadar&gt; 200 ayrı hastanın karşısında dmPFC-rTMU ~ 8.000 oturumlarında nöbet gözlenen değil. 10-40 sn, başlangıçta yaklaşık 3 Hz kalıcı ve giderek daha az hızlı hale Düzenli, ritmik, dinç çırpınma hareketleri, tepkisizlik eşliğinde nöbet yerine senkop düşündürür. Bununla birlikte, iki eğitimsiz bir gözlemci için ayırt etmek zor olabilir. <ol><li> Bölüm, bir neurologis tarafından incelenecek, böylece tüm tedaviler sırasında video izleme kullanınsonraki değerlendirme, gerekirse de t. Böyle bir bölüm halinde, olası zemin eğer hastayı yerleştirerek veya yatay konuma tedavi sandalye düşürücü değilse, döşeme, yaralanmaya yol açma potansiyeli olan nesnelerin alanı temizleyerek dahil olmak üzere standart nöbet ilk yardım adımlarını uygulamak Sol tarafta mümkünse hasta, net bir havayolu sağlanması ve nöbet sona erer ve kişi tam uyanıklığı kavuşur kadar kimse hasta ile kalmasını sağlamak. </li><li> Nöbet ~ 60 saniye sonra kendiliğinden sona yoksa acil hizmetleri arayın. </li></ol></li></ol> 6. Klinik Veri Toplama <ol><li> Haftalık tedavi süresince ve takipte, başlangıçta standart kendinden bildirilen anketler toplayın (örn., 2, 4, 6, 12 ve 26 haftalık tedavi sonrası). Tr boyunca günlük bazda Beck Depresyon Envanteri (BDI-II) 24 ve Beck Anksiyete Envanteri 25: Aşağıdaki kendini rapor verileri toplayıneatment. </li><li> Depresyon: 26 puan için tedavi sırasında klinisyen puan 17 maddelik Hamilton Değerlendirme Ölçeği aracılığıyla haftalık başlangıçta (HAMD 17), depresyon şiddeti puanları toplayın ve takipte 2, 4, 6, 12 ve 26 haftalarda tedavi sonrası. </li></ol>

Authors Ms. Dunlop and Ms. Gapriellian have no disclosures to report.

Burada, MR rehberliğinde dmPFC-rTMU, tedaviye dirençli MDD uygulandı. Genel olarak, bu sitede rTMS de yeterince adaptif titrasyon kullanılarak yönetilen stimülasyon yerinde hafif kafa derisi rahatsızlık ve ağrı ile, tolere edilmiştir. Açık etiketli çalışmalarda ve grafik derlemede, hem 10 Hz ve teta patlama stimülasyonu HAMD 17 ve BDI-II ile ölçülen depresif şiddetinde önemli gelişmeler sonuçlandı. Optimum dmPFC stimülasyon için rTMS tedavi prosedüründ...

Tekrarlanan transkranial manyetik stimülasyon (TMU) dolaylı fokal kortikal stimülasyon şeklidir. rTMS hedef beyin bölgelerini uyarmak için kafatası nüfuz kısa, fokal elektromanyetik alan bakliyat kullanır. TMU ve böylece artan ya da bölgenin kortikal uyarılma 1 uyarılan azalma, sinaptik Uzun süreli potansiyasyon ve uzun süreli depresyon mekanizmaları meşgul olduğu düşünülmektedir. Genel olarak, TMU darbe frekansı etkisini belirler: yüksek frekans uyarımı daha düşük frekanslı inhibitör ise, uyarıcı olma eğilimindedir. 4 - Non-invaziv uyarıcı işlemler de yaygın geçici &#39;kortikal lezyonlar&#39; neden ve geçici bir arzu kortikal bölgenin 2 işlevini devre dışı bırakarak nöral-davranış ilişkileri veya fonksiyonel bölgeleri kurmak için bir nedensel prob olarak kullanılır. Terapötik rTMS genellikle d kez uygulanan çoklu stimülasyon oturumları, içerirünlük birkaç hafta içinde, majör depresif bozukluk (MDB) 5, 6 bozuklukları yeme ve obsesif-kompulsif bozukluk 7 de dahil olmak üzere, çeşitli hastalıkları tedavi etmek için. MDB için rTMS ilaca dirençli hastalar için potansiyel bir seçenektir ve klinisyen noninvaziv hedef ve doğrudan depresif etiyolojisi veya patofizyolojisi ile ilgili bir kortikal bölgenin heyecanlanma değiştirebilme imkanı sağlar. MDD-rTMU geleneksel kortikal hedef dorsolateral prefrontal korteks (DLPFK) 8. Ancak, beyin görüntüleme, lezyonun ve stimülasyon çalışmalarından elde yakınsak kanıtlar MDD 9 için önemli bir potansiyel tedavi hedefi ve düşünceler, davranışlar kendini yönetmelikte açıkları ile karakterize edilen diğer psikiyatrik bozuklukların çeşitli ve duygusal olarak dorsomedial prefrontal korteks (dmPFC) tanımlar 10 belirtmektedir. dmPFC duygusal yönetmelik 11, davranışsal yönetmelik 12,13 tutarlı aktivasyon bir bölgedir.dmPFC yapısal 15, nörokimyasal 14 ile bağlantılı ve MDB fonksiyonel 16 anormallikleri olan Majör depresif bozukluk için bir tedavi olarak iki taraflı dmPFC için shamı güdümlü manyetik rezonans görüntüleme (MRG) 20 seans (4 hafta) prosedürü, burada açıklanmıştır. 30 dakika boyunca uygulanan geleneksel bir 10 Hz protokole ek olarak, kesintili bir teta kayma stimülasyon protokolü (TBS) 6 dakikalık bir süre üzerinde 17 5 Hz 50 Hz üçlü çoğuşmasından sonra uygulandığı, tartışılmıştır. Her iki protokol TBS protokolü çok daha kısa bir oturum 18 ile benzer etkiler elde etmek için bir potansiyele sahip olan, uyarıcı olduğu düşünülmektedir. Her iki protokollerde, anatomik MRI yanı sıra klinik değerlendirmeler rTMU öncesinde elde edilir. Nöronavigasyon dmPFC anatomik değişkenliği için hesap ve rTMU yerini optimize etmek için anatomik taramaları kullanır. Nispeten yeni 120 ° -angled sıvı soğutmalı rTMU bobin da bize olduderin orta hat kortikal yapıları teşvik etmek amacıyla ed. Son olarak, TMU yoğunluğu titrasyonu bilinen ASK uyarımı ile karşılaştırıldığında hasta dmPFC uyarım ile ilgili yüksek ağrı seviyelerine alıştırarak olabilir sağlamak için TMU oturumların ilk hafta içinde kullanıldı.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0">
	<tbody>
		<tr>
			<td>3T GE Signa HDx Scanner</td>
			<td>GE</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Visor 2.0 Neuronavigation System</td>
			<td>ANT Neuro</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>MagPro R30 Stimulator</td>
			<td>MagVenture</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cool-DB80 Coil</td>
			<td>MagVenture</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

mri-guided dmpfc-rtms as a treatment for treatment-resistant major depressive disorder

Here we outline the protocol for magnetic resonance imaging (MRI) guided repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the dorsal medial prefrontal cortex (dmPFC) in patients with major depressive disorder (MDD). Technicians used a neuronavigation system to process patient MRIs to generate a 3-dimensional head model. The head model was subsequently used to identify patient-specific stimulatory targets. The dmPFC was stimulated daily for 20 sessions. Stimulation intensity was titrated to address scalp pain associated with rTMS. Weekly assessments were conducted on the patients using the Hamilton Rating Scale for Depression (HamD17) and Beck Depression Index II (BDI-II). Treatment-resistant MDD patients achieved significant improvements on both HAMD and BDI-II. Of note, angled, double-cone coil rTMS at 120% resting motor threshold allows for optimal stimulation of deeper midline prefrontal regions, which results in a possible therapeutic application for MDD. One major limitation of the rTMS field is the heterogeneity of treatment parameters across studies, including duty cycle, number of pulses per session and intensity. Further work should be done to clarify the effect of stimulation parameters on outcome. Future dmPFC-rTMS work should include sham-controlled studies to confirm its clinical efficacy in MDD.

Bir önceki çalışmada, HAMD 17 10 Hz dmPFC-rTMU. Tablo 1 görüntüler önceden yayınlanmış vaka serileri 27 öncesi ve tedavi sonrası HAMD 17 skorları tedavi yanıtının bir ölçüsü olarak kullanılmıştır. Tüm konular arasında, tedavi öncesi HAMD 17 puanı anlamlı 12.58.2 sonrası rTMS (t 22 = 6,54, p &lt;0.0001) 27 4331% azaldığı 21.66.9 oldu. Aşağıdaki HAMD 17 ≤7, bir remisyon kriterini 23 denek 8 ...

Watch this Scientific Journal Video about MRI-guided dmPFC-rTMS as a Treatment for Treatment-resistant Major Depressive Disorder at JoVE.com

MRI-guided dmPFC-rTMS as a Treatment for Treatment-resistant Major Depressive Disorder

Here we outline the procedure for MRI-guided repetitive transcranial magnetic stimulation to the dorsomedial prefrontal cortex as an experimental treatment for major depressive disorder.

Tedaviye dirençli Majör Depresif Bozukluk için bir tedavi olarak dmPFC-shamı MRI kılavuzluğunda

Here we outline the protocol for magnetic resonance imaging (MRI) guided repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the dorsal medial ...

mri-guided-dmpfc-rtms-as-treatment-for-treatment-resistant-major

Research

JoVE Journal

Medicine

13.7K Görüntüleme.  University of Toronto. Here we outline the procedure for MRI-guided repetitive transcranial magnetic stimulation to the dorsomedial prefrontal cortex as an experimental treatment for major depressive disorder.