The authors wish to thank Aisha Dar, Vanathy Niranjan, and Dr. Umar Dar for technical assistance with rTMS delivery and data collection. The authors also wish to acknowledge the generous support of the Toronto General and Western Hospital Foundation, the Buchan Family Foundation, and the Ontario Brain Institute in funding this work.

이 연구는 대학 건강 네트워크에서 연구 윤리위원회에 의해 승인되었다. 1. 주제 선택 <ol><li> 미래의 환자 초기 평가를 실시한다. 포함 기준은 약물의 최소 1 적절한 시험에 강한 전류 우울 삽화의 존재, 그리고 진단과 정신 장애의 통계 매뉴얼을 포함, 5 판은 MDD의 (DSM-5) 진단 평가 정신과 의사에 의해 설립으로 . 표준화 된 미니 정신 상태 검사 (MINI)로 진단을 확인합니다. </li><li> 환자가 안정된 약물 치료 또는 이전에 첫 RTMS 치료 세션에 최소 4 주 동안 자신의 약물 루틴에서 세척되어 있는지 확인합니다. 어떤 관찰 된 임상 적 개선 또는 악화의 원인을 명확하게하기 위해 RTMS 처리를 통해이 약의 연대를 변경하지 마십시오. </li><li> 나는, RTMS 나 MRI에 잠재적 인 금기가있을 수 있습니다 환자 제외ncluding 발작 역사, 심장 부정맥, 이식 또는 외부 장치 / 금속 미립자, 불안정한 건강 상태, 또는 임신. 동반 외상 후 스트레스 장애, 강박 장애, 다른 불안 장애, 주의력 결핍 과잉 행동 장애, 신경성 폭식증 또는 폭식 섭식 장애, 또는 적당한 클러스터 B 성격 기능을 가진 환자는 또한이 처리에 적합하며 배제 할 필요는 없다. 오히려 우울증보다 양극성 장애 환자는이 치료에 적합 할 수있다. 정신 장애, 활성 물질의 사용, 경계 또는 반사회적 인격 장애, 또는 지속적인 우울 장애 (기분 부전증)의 주요 진단 환자는 치료에 덜 적합 할 수있다과 배제를 요구할 수있다. </li></ol> 2. 자기 공명 이미지 획득 <ol><li> 치료 이전에 언제든지 환자의 자기 공명 영상을 획득. 여기에, 8 채널 위상 어레이 헤드 코일 3 테슬라 스캐너를 사용 (매트의 표를 참조하십시오erials), 또는 환자의 뇌의 3D 표현을 생성 할 수있는 임의의 스캐너. </li><li> 로컬 사이트 프로토콜 준수, T1 강조 빠른 버릇 그라데이션 에코 해부학 적 검사를 취득. 다음 매개 변수를 사용하여 TE = 12 밀리 초, TI = 300 밀리 초, 플립 각도 = 20 °, 116 시상 조각, 두께 = 1.5 mm의 간극없이, 256 X 256 매트릭스, FOV 240mm. 이 검사는 모터 임계 값 및 치료 세션에서 실시간 RTMS의 neuronavigation에 사용됩니다. </li></ol> 실시간 Neuronavigation 3. 전처리 해부 검사 <ol><li> neuronavigation 시스템을 사용하여 자기 공명 영상지도를 준비합니다. 참고 : 다음 단계는 바이저 2.0 neuronavigation 시스템 (재료의 표 참조) 고용 있지만, 이러한 Brainsight TMS 탐색, StealthStation, Aimnav 및 NBS 시스템 4 사용 유사한 절차와 같은 다른 네비게이션 시스템. </li><li> 의 두피와 뇌 구성 요소로 세그먼트 해부학의 자기 공명 영상. 표준 stereotacti에 두 개의 세그먼트를 등록같은 Talairach 및 Tournoux 공간 (19)과 같은 C 공간. </li><li> 자기 공명 영상에 다음과 같은 사항을 선택하여 배치 대상 마커 : Nasion을; tragus을 대상으로, 왼쪽과 오른쪽 귀; 전방 접합면; 접합면을 후방; 반구 점 (두 반구 사이의 점) 뇌의 앞쪽에 가장 포인트; 뇌의 후방 가장 포인트; 뇌의 우수한 대부분의 포인트; 그리고 왼쪽 뇌의 가장 오른쪽 포인트. </li><li> 삼차원 표면 기반 헤드 모델을 생성하는 표준 공간에 환자의 두피와 뇌의 표면을 재구성 -이 이미지는, X0 좌표 dmPFC (Talairach 및 Tournoux 위에 놓인 Y + 60 좌표 정위 두피를 식별하는 데 사용되며, Z + 60) 치료 기간 동안 최적의 코일 정점 배치. 참고 :이 방법은 인구를 사용하면 자극 대상을 식별하기 위해 조정합니다. 토론에 나와있는 자극의 대상을 식별 할 수있는 다른 방법은 단일 주제 해부학 또는 FMR 포함나는지도를 활성화. </li><li> 뇌를 등록하고 두피는 개별 코일 배치를위한 환자 공간 정위 공간에서 조정합니다. </li></ol> 4. 모터 임계 평가 <ol><li> 환자의 탁 트인 뷰 카메라를 조정 처리 의자 좌석 환자. </li><li> 환자의 머리 주위에 부착 된 마커 클립과 헤드 밴드를 놓습니다. 마커 클립은 코의 다리 위에 앉아해야합니다. </li><li> 단계 3에서 설명한 바와 같이 환자의 해부 검사 사전 프로세스. </li><li> neuronavigation 프로그램으로 사전 처리 된 해부학 적 검사를 넣고 카메라를 켭니다. </li><li> neuronavigation 펜을 사용하여, 각 환자의 두피 대상 점을 강조. neuronavigation 펜으로 만들어진 이동은 적색 라인 형태의 텔레비전 스크린 상에 투사한다. </li><li> 환자의 모터 임계 값을 평가 전역에 필요한 최소 강도가 이전의 RTMS treatm하려면 모터 경로를 여기천만에. 이 단계를 들어, 환자의 낮은 사지 연장 아래로부터지지 갖는 자 또는 확장 다리 받침대를 구비 한 의자를 사용하여 시작한다. </li><li> 모터 임계 값 결정 용, neuronavigation 하에서, 내측 일차 운동 피질 타겟팅. 중앙 고랑에, 시상 균열을 통해 0.5 ~ 1.0 cm의 전방을 코일 정점을 놓습니다. 중간 영역으로 깊은 펄스 침투에 대한 각도 또는 더블 콘 코일을 사용합니다. 그 권선 펄스의 깊은 침투를 (재료의 표 참조) 할 수 있도록 120 °에서 각도되는 유체 냉각 코일 장착 자극기를 사용합니다. </li><li> 왼쪽과 오른쪽 반구에 대해 개별적으로 모터 임계 값을 수행합니다. 측면 코일의 방향을 직접 원하는 반구 (20)에 전류 흐름을 RTMS는-유발. 예를 들어, 좌측 반구를 자극 핸들을 우측으로 가리키는 코일 좌반구 향하는 전류 흐름의 방향을 향하게한다. 반대쪽 (오른쪽) 하체를 관찰이 절차를 수행하는 동안 이동합니다. </li><li> 시각적으로 엄지 발가락의 halluces의 longus 근육에 의해 유발 된 임계 값과 모터의 움직임을 확인합니다. 참고 : 발가락 근육을 대상으로 운동 피질의 내측 벽을 자극, 손 근육을 대상으로 기존의 모터 임계 값 테스트와는 달리. 모터 그러나 그것은 훨씬 더 긴 방식이며, 또한, 모터의 임계치보다 정확한 측정으로서 사용될 수있다 전위 (MEP들)을 불러 일으켰다. <ol><li> 최대 기계 강도의 55 %로 자극함으로써 시작 후 응답이 관측되었는지 여부에 따라 ~ 5 % 씩 상하로 조정한다. 모터 임계 값 접근으로 이전 21 설명 된 바와 같이, ~ 1 %로 꾸준히 증가 크기를 줄입니다. 시간이 지남에 억제 또는 흥분 효과를 방지하기 위해 더 자주 (한 번 5 초 당) 0.2 Hz에서 이상 자극하지 않습니다. </li><li> 모터 임계 값이 설정되면, 억제 할 2-3 mm 인 탐색 단위, 1-2cm 전방 및 후방 정점 이동광산은 대체 할 수있는 다른 사이트는 낮은 모터 임계 값을 제공할지 여부를 지정합니다. 각면이 호를 따라 달성 가장 낮은 임계 값을 사용합니다. </li></ol></li></ol> 5. RTMS 치료 및 적응 적정 <ol><li> 4~6주을 통해 20 ~ 30 일 세션의 총을 사용하여, neuronavigated dmPFC-RTMS의 과정을 수행합니다. 치료를 들면, 120 ° 각도, 유체 냉각 코일과 각 치료 세션에서 dmPFC 자극 (재료의 표 참조) 아래 나열된 매개 변수를 사용합니다. </li><li> 환자의 탁 트인 뷰 카메라를 조정, 치료 의자에 환자 좌석. </li><li> 전술 한 바와 같이 환자의 머리 주위에 부착 된 마커 클립 머리띠를 배치 (내측 목표 부위 위에 RTMS 코일 배치를 차단하지 않도록 횡 방향 배치). 카메라, neuronavigation 시스템을 사용하여 마커 클립을 감지하고 사전 처리 및 neuronavigation을 허용합니다. </li><li> 전처리 아나로드tomical는 neuronavigation 프로그램을 검색하고 카메라의 전원을 켭니다. </li><li> neuronavigation 펜을 사용하여, 각 환자의 두피 대상 점을 강조. neuronavigation 펜으로 만들어진 이동은 적색 라인 형태의 텔레비전 스크린 상에 투사한다. </li><li> neuronavigation 시스템을 사용하여 자기 공명 영상지도하에 dmPFC 대상을 통해 코일을 배치합니다. 확인을 위해,이 점에서 nasion inion까지의 거리의 25 % 가까이에 놓여 야. 옆으로. 핸들을 자극 멀리 반구에서 가리키는, 측면 코일의 방향. 좌반구 자극 후 dmPFC 두피 부위 위에 같은 위치에 정점을 유지, 우반구를 자극하는 180도 코일을 다시 향하게. </li><li> dmFPC의 두피 사이트가 치료를 통해 코일 자체에 밀착 남아 있는지 확인합니다. 환자와 운영자가 치료 중 귀마개 또는 기타 청력 보호구를 착용했는지 확인하십시오. </li><li> 10 Hz에서 자극,세션 당 반구 60 기차 (3000 펄스)의 총시 10 초에서 5 초, 듀티 사이클을 사용한다. 이전 20 설명 된 바와 같이, 측면 코일을 향하게하여 왼쪽 마우스 오른쪽 반구의이 프로토콜을 수행합니다. 참고 : 10 Hz에서 RTMS에 대한 설명 프로토콜은 외부의 국제 안전 지침이다 (로시 등 2009 년.). 그것의 안전 18, 22에 대한 증거가있다. </li><li> TBS 자극 들어, 세션마다 반구 당 600 펄스의 총 8 초 Off, 2 초간의 듀티 사이클을 사용한다. 이전 20 설명 된 바와 같이, 측면 코일을 향하게하여 왼쪽 마우스 오른쪽 반구의이 프로토콜을 수행합니다. </li><li> 적응 적으로 20 %의 최대 자극 강도의 초기 값으로부터 위쪽 RTMS 자극 강도를 적정 환자가 초기 세션 (23) 동안 RTMS와 관련된 통증과 두피 불편 길들 있도록. 자극의 각 열차 2-5 %의 자극 강도를 증가,용인있다. <ol><li> 내약성을 평가하기 위해, 자극의 각 기차가 전달 된 후 10 (0 = 고통, 정신적 고통없이 내약성 10 = 제한) 0에서 구두 상사 척도 (VAS)에 환자 비율 통증이있다. </li></ol></li><li> 환자가 각 반구 모터 임계 휴식의 120 %의 목표 강도 출발 할 때까지, 이전 세션 중간 내약성 (VAS 5-6)와 연관된 레벨을 사용하여, 각각의 세션에 높은 자극 강도와 함께 시작한다. 이 적정 과정에서 처리 전반에 걸쳐보다 9 구두 아날로그 스케일을 유지한다. 적정은 일반적으로 2-5일에 완료됩니다. </li><li> 치료 기간 동안 다른 부작용에 ​​대해 환자를 모니터링합니다. 주 : 가장 일반적인 치료 중단 악영향 환자 ~ 1 %에서 치료의 첫 번째 또는 두 번째 세션 중에 발생하는, 실신 에피소드. 환자는, 현기증 희미한, 또는 혼동을 느끼고 재 계산, 월 일시적으로 (~ 10 초) LO 수 있습니다SE 의식. 몇 초 이상 지속되는 정기, 반복 경련 운동 또는 사후 에피소드 혼란하지만, 존재해야한다. 실신 에피소드의 경우, 가능하면 의자에 머리 받침을 낮추고 복구 될 때까지 여전히 남아 환자 바랍니다. 환자가 회복하고 몇 분 후에 갈 의향이 경우 세션이 진행될 수있다. </li><li> 치료 기간 동안 전신 강직 - 간 대성 발작의 환자를 모니터링합니다. 참고 : 이러한 이벤트가 드문, 우리는 현재까지&gt; (200) 개별 환자에 걸쳐 dmPFC-RTMS의 ~ 8,000 세션에서 발작이 관찰되지 않았다. 10 ~ 40 초, 초기에 약 3 Hz의 지속과 점진적으로 적은 빠른되는 정기, 리듬, 격렬한 경련 운동, 무 반응과 함께, 발작보다는 실신의 암시이다. 그러나, 두 훈련되지 않은 관찰자에 대해 구별하기 어려울 수있다. <ol><li> 에피소드가 neurologis 검토 할 수 있도록 모든 치료를하는 동안 비디오 모니터링을 사용하여후속 평가, 필요한 경우에 t. 이러한 에피소드의 경우, 가능한 접지 경우에 환자를 배치 또는 수평 위치에 처치 자 저하 아니라면, 누워 상해를 일으킬 가능성이있는 오브젝트의 영역을 클리어 포함한 표준 발작 응급 조치를 적용 왼쪽 가능한 경우에 환자, 명확한기도를 확보하고, 압류가 종료되고 사람이 전체 경보를 회복 할 때까지 누군가가 환자로 될 수 있도록 보장. </li><li> 발작 ~ 60 초 후 자동 종료하지 않는 경우 응급 서비스를 호출합니다. </li></ol></li></ol> 6. 임상 데이터 수집 <ol><li> 주간에 걸쳐 치료 및 후속에서 기준선에서 표준화 된 자기보고 설문지를 수집 (예., 2, 4, 6, 12, 26주 후 처리). TR에 걸쳐 매일 벡 우울증 재고 (BDI-II) (24), 및 벡 불안 재고 (25) 다음 자기보고 데이터를 수집eatment. </li><li> 우울증 26 득점 치료시 임상 등급 17 항목 해밀턴 평가 척도를 통해 주간 기준에서 (HamD 17), 우울증의 심각도 점수를 수집하고 추적 관찰에서 2, 4, 6, 12, 26 주째 후 처리. </li></ol>

Authors Ms. Dunlop and Ms. Gapriellian have no disclosures to report.

여기에, 자기 공명 영상 유도 dmPFC-RTMS 치료 저항성 우울증에 적용되었다. 일반적으로,이 사이트에서 RTMS 잘 적절하게 적응 적정를 사용하여 관리 된 자극의 사이트에있는 가벼운 두피 불편과 고통, 허용했다. 오픈 라벨 임상 시험 및 차트 리뷰에서 모두 10 Hz의 세타 버스트 자극 HamD 17 BDI-II로 측정 한 우울 정도 크게 향상의 결과. 최적의 dmPFC 자극에 대한 RTMS 처리 절차...

반복 경 두개 자기 자극 (RTMS)는 간접 초점 대뇌 피질 자극의 한 형태이다. RTMS 대상 뇌 영역을 자극하는 두개골을 관통 짧은 초점 전자기장 펄스를 사용한다. RTMS함으로써 증가 또는 영역의 피질 흥분성 1 자극 감소 시냅스 장기 강화 및 장기 억압의 메커니즘과 결합하는 것으로 생각된다. 일반적으로, RTMS 펄스 주파수는 그 효과를 결정 고주파 자극 낮은 주파수가 억제되는 동안, 흥분성지는 경향이있다. 4 - 비 침습적 자극 절차도 널리 임시 &#39;대뇌 피질의 병변을&#39;유도하고, 일시적으로 원하는 대뇌 피질의 영역 (2)의 기능을 비활성화하여 신경 - 행동 관계 또는 기능 영역을 설정하는 인과 프로브로 사용된다. 치료 RTMS는 일반적으로 D 일단 적용 여러 자극 세션을 포함aily 몇 주 동안, 주요 우울 장애 (MDD) 5, 장애 6 식사를하고, 강박 장애 (7)를 포함하여, 다양한 질환을 치료합니다. MDD에 대한 RTMS는 의학적으로 내화 환자에 대한 잠재적 인 옵션이며, 임상의는 비 침습적 대상으로 직접 우울증 원인이나 병태 생리와 관련된 피질 영역의 흥분을 변경할 수 있습니다. MDD-RTMS에 대한 기존의 대뇌 피질의 목표는 전전두엽 피질 (DLPFC) 8입니다. 그러나 뇌 영상, 병변, 자극 연구에서 수렴 증거는 MDD 9 잠재적으로 중요한 치료 표적과 생각, 행동의 자기 조절에 적자 특징으로 다른 정신 장애의 다양한 정서적으로 dorsomedial 전두엽 피질 (dmPFC을) 식별 (10)을 말한다. dmPFC 감정 조절 (11), 행동 규제 12, 13 일관성 활성화의 영역이다.dmPFC 또한 구조 (15), 신경 화학적 (14)와 연관 MDD에서 기능 16 이상입니다 주요 우울 장애에 대한 치료로서 양측에 dmPFC RTMS 안내 자기 공명 영상 (MRI)의 20 회의 (4 주)에 대한 절차가 여기에 설명한다. 30 분에 걸쳐 적용한 종래의 10 Hz의 프로토콜에 추가하여, 간헐 세타 버스트 자극 프로토콜 (TBS)는 6 분 세션 동안 5 개의 17 Hz에서 50 Hz에서 삼중 버스트 적용되는 논의된다. 두 프로토콜은 TBS 프로토콜이 훨씬 짧은 세션 (18)을 사용하여 유사한 효과를 달성 할 가능성을 가지는, 흥분성 것으로 생각된다. 두 프로토콜에서, 해부학 자기 공명 영상뿐만 아니라 임상 적 평가는 RTMS 이전에 취득. Neuronavigation는 dmPFC의 해부학 적 변화를 설명하고 RTMS의 위치를​​ 최적화하기 위해 해부학 적 검사를 사용합니다. 비교적 새로운 120 ° -angled 유체 냉각 RTMS 코일은 또한 우리를했습니다깊은 중간 선 대뇌 피질의 구조를 자극하기 위해 에디션. 마지막으로, RTMS 강도 적정 종래 DLPFC 자극에 비해 환자 dmPFC 자극과 관련된 더 높은 수준으로 고통 길들 수 있도록 RTMS 세션의 첫 주 동안 사용 하였다.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0">
	<tbody>
		<tr>
			<td>3T GE Signa HDx Scanner</td>
			<td>GE</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Visor 2.0 Neuronavigation System</td>
			<td>ANT Neuro</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>MagPro R30 Stimulator</td>
			<td>MagVenture</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cool-DB80 Coil</td>
			<td>MagVenture</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

mri-guided dmpfc-rtms as a treatment for treatment-resistant major depressive disorder

Here we outline the protocol for magnetic resonance imaging (MRI) guided repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the dorsal medial prefrontal cortex (dmPFC) in patients with major depressive disorder (MDD). Technicians used a neuronavigation system to process patient MRIs to generate a 3-dimensional head model. The head model was subsequently used to identify patient-specific stimulatory targets. The dmPFC was stimulated daily for 20 sessions. Stimulation intensity was titrated to address scalp pain associated with rTMS. Weekly assessments were conducted on the patients using the Hamilton Rating Scale for Depression (HamD17) and Beck Depression Index II (BDI-II). Treatment-resistant MDD patients achieved significant improvements on both HAMD and BDI-II. Of note, angled, double-cone coil rTMS at 120% resting motor threshold allows for optimal stimulation of deeper midline prefrontal regions, which results in a possible therapeutic application for MDD. One major limitation of the rTMS field is the heterogeneity of treatment parameters across studies, including duty cycle, number of pulses per session and intensity. Further work should be done to clarify the effect of stimulation parameters on outcome. Future dmPFC-rTMS work should include sham-controlled studies to confirm its clinical efficacy in MDD.

이전의 연구에서, HamD (17)는 10 Hz의 dmPFC-RTMS. 표 1 표시 이전에 발행 된 경우 시리즈 (27)의 사전 및 사후 처리 HamD 17 점수에 대한 치료 반응의 척도로 사용되었다. 모든 주제 중 전처리 HamD 17 점수는 크게 12.58.2 후 RTMS (t (22) = 6.54, P &lt;0.0001) 27 4천3백31% 감소하는 21.66.9했다. 다음 HamD 17 ≤7의 면제 기준을 23 과목 (8) 송금 사용하여 치...

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MRI-guided dmPFC-rTMS as a Treatment for Treatment-resistant Major Depressive Disorder

Here we outline the procedure for MRI-guided repetitive transcranial magnetic stimulation to the dorsomedial prefrontal cortex as an experimental treatment for major depressive disorder.

치료 저항성 주요 우울 장애에 대한 치료로 dmPFC-RTMS를 자기 공명 영상 유도

Here we outline the protocol for magnetic resonance imaging (MRI) guided repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the dorsal medial ...

mri-guided-dmpfc-rtms-as-treatment-for-treatment-resistant-major

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