The authors wish to thank Aisha Dar, Vanathy Niranjan, and Dr. Umar Dar for technical assistance with rTMS delivery and data collection. The authors also wish to acknowledge the generous support of the Toronto General and Western Hospital Foundation, the Buchan Family Foundation, and the Ontario Brain Institute in funding this work.

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico di ricerca presso la University Health Network. 1. Fatte salve Selezione <ol><li> Condurre una valutazione iniziale su un paziente prospettico. I criteri di inclusione comprendevano la presenza di un episodio depressivo corrente che è resistente ad almeno 1 di sperimentazione sufficiente di farmaci, e un Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, Fifth Edition (DSM-5) diagnosi di MDD come stabilito dallo psichiatra valutando . Confermare la diagnosi con una standard Mini Mental State Examination (MINI). </li><li> Assicurarsi che i pazienti sono su un farmaco stabile o sono sbiaditi della loro routine farmaco per almeno 4 settimane prima del loro primo rTMS sessione di trattamento. Non modificare questo reggimento farmaco durante tutto il trattamento rTMS per aiutare disambiguare la causa di un miglioramento clinico osservato o deterioramento. </li><li> Escludere i pazienti che possono avere un potenziale controindicazione rTMS o RM, including storia convulsioni, aritmie cardiache, dispositivi impiantati o esteri / particolati metallici, malattie instabili, o la gravidanza. I pazienti con comorbidità disturbo post-traumatico da stress, disturbo ossessivo-compulsivo, altri disturbi d&#39;ansia, disturbo da deficit di attenzione e iperattività, bulimia nervosa o binge eating disorder, o caratteristiche di personalità moderate Cluster B sono adatti anche per questo trattamento e non devono essere esclusi. I pazienti con disturbo bipolare anziché MDD possono anche essere adatto per questo trattamento. I pazienti affetti da disturbi psicotici, da uso di sostanze attive, una diagnosi primaria di disturbo di personalità borderline o antisociale, o disturbo depressivo persistente (distimia) può essere meno adatto per il trattamento e possono richiedere l&#39;esclusione. </li></ol> 2. Acquisizione di risonanza magnetica Immagini <ol><li> Acquisire risonanza magnetica dei pazienti in qualsiasi momento prima del trattamento. Qui, utilizzare un Tesla dello scanner 3 con un 8-canali-phased array coil testa (fare riferimento alla tabella di Matiali), o qualsiasi scanner in grado di creato una rappresentazione 3D del cervello di un paziente. </li><li> Aderendo al protocollo sito locale, acquisire una veloce rovinato scansione anatomica T1 pesate gradient-echo. Utilizzare i seguenti parametri: TE = 12 msec, TI = 300 msec, flip angle = 20 °, 116 fette sagittali, spessore = 1,5 mm, assenza di gap, 256 x 256 matrice, FOV 240 mm. Questa scansione sarà utilizzato in tempo reale durante le sessioni rTMS neuronavigazione thresholding motore e trattamento. </li></ol> 3. Pre-elaborazione anatomico Scansioni per tempo reale Neuronavigazione <ol><li> Prepararsi per guida RM utilizzando un sistema neuronavigazione. Nota: Le seguenti operazioni utilizzano il sistema di neuronavigazione Visor 2.0 (vedere la tabella dei materiali), ma altri sistemi di navigazione, come il Brainsight TMS navigazione, StealthStation, Aimnav e NBS System 4 utilizzano procedure simili. </li><li> Risonanza magnetica Segmento anatomiche nelle sue componenti del cuoio capelluto e del cervello. Registrati i due segmenti in stereotacti normaspazio c, come Talairach e Tournoux spazio 19. </li><li> Marcatori Luogo di destinazione selezionando i seguenti punti sulla MRI: Nasion; Orecchio sinistro e destro, mira trago; Commissure anteriore; Commissura posteriore; Punto Interhemispheric (punto tra i due emisferi); il punto più anteriore del cervello; posteriore punto più del cervello; il punto più del cervello superiore; e il diritto più punto del cervello a sinistra e. </li><li> Ricostruire le superfici del cuoio capelluto del paziente e il cervello in uno spazio standard per creare un modello di testa tridimensionale basata sulla superficie - questa immagine verrà utilizzata per identificare cuoio capelluto stereotassica coordinate sovrastante la dmPFC (Talairach e Tournoux X0 coordinare, Y + 60, Z + 60) per il posizionamento ottimale della bobina vertice durante il trattamento. Nota: Questo metodo utilizza popolazione coordinate per identificare il target di stimolazione. Altri metodi per identificare un target di stimolazione, indicato nella discussione, comprendono anatomia singolo soggetto o fMRI ATTIVAZIONE mappe. </li><li> Registrati cervello e del cuoio capelluto coordinate dallo spazio stereotassico allo spazio paziente per il posizionamento della bobina individualizzato. </li></ol> Soglia di valutazione 4. Motor <ol><li> Paziente Seduta sulla sedia trattamento, regolare la telecamera per una visuale libera del paziente. </li><li> Posizionare la fascia con la clip marcatore collegato ad esso intorno alla testa del paziente. Il clip marcatore dovrebbe sedersi sopra ponte del naso. </li><li> Preprocess la scansione anatomica del paziente come descritto in precedenza nel passaggio 3. </li><li> Caricare le scansioni anatomiche preprocessati al programma neuronavigazione e accendere la fotocamera. </li><li> Con una penna neuronavigazione, evidenziare ogni punto di destinazione del cuoio capelluto del paziente. I movimenti fatti con la penna neuronavigazione saranno proiettate sullo schermo televisivo in forma di linee rosse. </li><li> Valutare soglie motorie dei pazienti, l&#39;intensità minima necessaria per eccitare globalmente il percorso del motore, prima di rTMS trattament. Per questo passaggio, iniziare con gli arti inferiori del paziente estese e sostenute dal basso, con uno sgabello o una sedia dotata di un poggiapiedi estensibile. </li><li> Per la determinazione della soglia del motore, sotto neuronavigazione, indirizzare mediale corteccia motoria primaria. Posizionare il vertice bobina sul fessura sagittale, 0,5-1,0 cm anteriormente al solco centrale. Utilizzare una bobina ad angolo o a doppio cono per una più profonda penetrazione di impulsi in aree mediali. Utilizzare stimolatore dotato di una serpentina a fluido, i cui avvolgimenti sono angolate di 120 ° per consentire una penetrazione più profonda degli impulsi (fare riferimento alla tabella dei materiali). </li><li> Eseguire soglia motore separatamente per gli emisferi destro e sinistro. Orientare la bobina lateralmente per dirigere rTMS-evocato flusso di corrente verso l&#39;emisfero desiderata 20. Ad esempio, per stimolare l&#39;emisfero sinistro, orientare la bobina con il manico rivolto verso destra e la direzione del flusso di corrente verso l&#39;emisfero sinistro. Osservare il controlaterale (destro) degli arti inferioriper i movimenti durante questa procedura. </li><li> Determinare la soglia e movimento del motore hanno suscitato visivamente dal muscolo alluci longus dell&#39;alluce. Nota: A differenza dei tradizionali test soglia motoria che gli obiettivi del muscolo della mano, stimolando la parete mediale della corteccia motoria per obiettivo il muscolo punta. Potenziali evocati motori (MEP) possono essere utilizzati anche come una determinazione più accurata della soglia motoria, ma si tratta di un approccio molto più lunghe. <ol><li> Iniziare stimolando al 55% della massima intensità della macchina, quindi regolare verso l&#39;alto o verso il basso in incrementi di ~ 5% a seconda che la risposta è osservata. Ridurre la dimensione di incremento costante a ~ 1% la soglia del motore si avvicina, come descritto in precedenza 21. Stimolare non più frequentemente di 0,2 Hz (una volta per 5 sec) per evitare effetti inibitori o eccitatori nel tempo. </li><li> Una volta stabilita una soglia motoria, spostare il vertice di 1-2 cm anteriormente e posteriormente, con incrementi esplorative di 2-3 mm, per scoraggiaremia se qualche sito alternativo offre una soglia motoria inferiore. Utilizzare la soglia più basso ottenuto lungo questo arco per ogni lato. </li></ol></li></ol> 5. rTMS Treatment &amp; Adaptive titolazione <ol><li> Eseguire un corso di neuronavigated dmPFC-rTMS, con un totale di 20-30 sedute giornaliere oltre 4-6 settimane. Per i trattamenti, utilizzare il, serpentina a fluido 120 ° ad angolo ed i parametri elencati di seguito per dmPFC stimolazione in ogni seduta di trattamento (vedi tabella dei materiali). </li><li> Posizionare la paziente sulla sedia trattamento, regolare la telecamera per una visuale libera del paziente. </li><li> Inserire una fascia con una clip indicatore associato ad esso intorno alla testa del paziente (posto lateralmente in modo da non bloccare il posizionamento della bobina rTMS sul sito di destinazione mediale) come descritto sopra. Usando una telecamera, il sistema neuronavigazione, rileverà la clip marcatore e consentirà di pre-elaborazione e neuronavigazione. </li><li> Caricare il ana preelaborataanatomica esegue la scansione al programma neuronavigazione e accendere la fotocamera. </li><li> Con una penna neuronavigazione, evidenziare ogni punto di destinazione del cuoio capelluto del paziente. I movimenti fatti con la penna neuronavigazione saranno proiettate sullo schermo televisivo in forma di linee rosse. </li><li> Posizionare la bobina sul bersaglio dmPFC sotto guida RM utilizzando il sistema neuronavigazione. A scopo di verifica, questo punto dovrebbe trovarsi vicino al 25% della distanza da nasion a inion. Lateralmente. Orientare la bobina laterale, con il manico in direzione opposta dell&#39;emisfero da stimolare. Stimolare l&#39;emisfero sinistro, poi ri-orientare la bobina di 180 ° per stimolare l&#39;emisfero destro, mantenendo il vertice nella stessa posizione sul sito cuoio dmPFC. </li><li> Assicurarsi che il sito cuoio capelluto per dmFPC rimane in stretto contatto con la bobina stessa durante tutto il trattamento. Assicurarsi che il paziente e l&#39;operatore indossare tappi per le orecchie o altre protezioni per l&#39;udito durante il trattamento. </li><li> Per 10 Hz stimolazione,utilizzare un ciclo di 5 secondi su 10 secondi fuori per un totale di 60 treni (3.000 impulsi) per emisfero per sessione. Eseguire questo protocollo della sinistra poi a destra dell&#39;emisfero orientando bobina laterale, come descritto in precedenza 20. Nota: Il protocollo descritto per 10 Hz rTMS è indicazioni esterne di sicurezza internazionali (Rossi et al., 2009). Ci sono prove per il suo 18,22 sicurezza. </li><li> Per la stimolazione TBS, utilizzare un ciclo di 2 secondi su, 8 sec spento per un totale di 600 impulsi al emisfero per sessione. Eseguire questo protocollo della sinistra poi a destra dell&#39;emisfero orientando bobina laterale, come descritto in precedenza 20. </li><li> Adattivo titolare la intensità rTMS stimolo verso l&#39;alto da un valore iniziale del 20% dell&#39;intensità massima stimolatore, per permettere al paziente di abituano al disagio dolore e il cuoio capelluto associato con rTMS durante le sessioni iniziali 23. Incrementare l&#39;intensità della stimolazione del 2-5% su ogni treno di stimolazione,come tollerato. <ol><li> Per valutare la tollerabilità, hanno il dolore tasso paziente su una scala analogica verbale (VAS) da 0 a 10 (0 = nessun dolore, 10 = limite di tollerabilità, senza stress emotivo) dopo ogni treno di stimolazione è consegnato. </li></ol></li><li> Iniziare con una intensità di stimolazione più elevata su ogni sessione, utilizzando un livello associato con moderata tollerabilità (VAS 5-6) dalla sessione precedente, fino a quando il paziente sta iniziando all&#39;intensità obiettivo del 120% di riposo soglia motoria su ciascun emisfero. Mantenere una scala analogica verbale inferiore 9 durante trattamenti durante questo processo di titolazione. La titolazione è tipicamente completato in 2-5 giorni. </li><li> Monitorare il paziente per altri effetti avversi durante il trattamento. Nota: l&#39;effetto più comune trattamento interrompere sfavorevole è un episodio sincopale, verificatosi durante la prima o la seconda sessione di trattamento in ~ 1% dei pazienti. Il paziente può raccontare sensazione di vertigini, debolezza, o disorientato, e può transitoriamente (~ 10 sec) locoscienza se. Regolari, movimenti convulsi ripetute o post-episodio confusione durano più di pochi secondi dovrebbe essere assente, però. In caso di un episodio di sincope, abbassare il poggiatesta sulla sedia se possibile e incoraggiare il paziente di rimanere fermo fino a riduzione. La sessione può avere luogo se il paziente viene recuperato e pronto ad andare avanti, dopo un paio di minuti. </li><li> Monitorare il paziente per una crisi tonico-cloniche generalizzate durante il trattamento. Nota: Questi eventi sono rari, e non abbiamo osservato un sequestro in ~ 8.000 sedute di dmPFC-rTMS tutto&gt; 200 singoli pazienti fino ad oggi. Regolari, ritmici, vigorosi movimenti convulsi della durata di 10-40 secondi, inizialmente di circa 3 Hz e diventano progressivamente meno rapido, accompagnato da insensibilità, sono indicativi di sequestro e non sincope. Tuttavia, i due possono essere difficili da distinguere per un osservatore non addestrato. <ol><li> Utilizzare il monitoraggio video in tutti i trattamenti in modo che l&#39;episodio possa essere rivista da un neurologista successiva valutazione, se necessario. In caso di tale episodio, applicare i passaggi sequestro primo soccorso standard, compreso compensazione la superficie di oggetti con il potenziale di causare lesioni, mettendo il paziente a terra se possibile, o abbassando la sedia di trattamento in posizione orizzontale in caso contrario, la posa paziente sul lato sinistro se possibile, assicurando pervietà delle vie respiratorie, e assicurando che qualcuno rimane con il paziente fino a quando il sequestro termina e la persona riacquista piena prontezza. </li><li> Chiamare i servizi di emergenza, se il sequestro non auto-terminate dopo ~ 60 sec. </li></ol></li></ol> 6. Clinical Data Collection <ol><li> Raccogliere questionari auto-riferito standardizzati al basale, settimanale durante tutto il trattamento e al follow-up (ad es., 2, 4, 6, 12, e 26 settimane dopo il trattamento). Raccogliere i seguenti dati self-report: Beck Depression Inventory (BDI-II) 24, e Beck Anxiety Inventory 25 su base giornaliera per tutta treatment. </li><li> Raccogliere punteggi depressione gravità tramite il-clinico nominale 17 item Hamilton Rating Scale for Depression punteggio 26 (HAMD 17) al basale, settimana durante il trattamento, e al 2, 4, 6, 12 e 26 settimane dopo il trattamento in follow-up. </li></ol>

Authors Ms. Dunlop and Ms. Gapriellian have no disclosures to report.

Qui, MRI-guidata dmPFC-rTMS è stato applicato per il trattamento resistente MDD. In generale, rTMS in questo sito è stato ben tollerato, con lieve disagio del cuoio capelluto e dolore nel sito di stimolazione che è stato gestito adeguatamente con la titolazione di adattamento. Negli studi in aperto e una revisione delle cartelle, sia 10 Hz e theta stimolazione scoppiare determinato miglioramenti significativi nella gravità depressivo come misurato dal Hamd 17 e BDI-II. Ci sono...

Ripetitiva stimolazione magnetica transcranica (rTMS) è una forma di stimolazione corticale focale indiretta. rTMS impiega brevi focali impulsi di campo elettromagnetico, che penetrano il cranio per stimolare regioni cerebrali bersaglio. rTMS è pensato per impegnare i meccanismi di sinaptica potenziamento a lungo termine e depressione a lungo termine, aumentando o diminuendo l&#39;eccitabilità corticale della regione stimolata 1. In generale, la frequenza degli impulsi rTMS determina i suoi effetti: stimolazione maggiore frequenza tende ad essere eccitatorio, mentre la frequenza più bassa è inibitorio. Procedure di stimolazione non invasivi sono anche ampiamente utilizzati come sonda di causalità per indurre temporanei lesioni corticali &quot;, e stabilire relazioni neurale di comportamento o regioni funzionali disattivando temporaneamente la funzione di una regione corticale desiderato 2-4. Terapeutico rTMS coinvolge molteplici sedute di stimolazione, applicati di solito una volta dAily per diverse settimane, per il trattamento di una serie di disturbi, tra cui il disturbo depressivo maggiore (MDD) 5, disturbi alimentari 6, e il disturbo ossessivo-compulsivo 7. rTMS per MDD è un potenziale opzione per i pazienti medicalmente refrattari, e consente al medico di indirizzare in modo non invasivo e alterare l&#39;eccitabilità di una regione corticale direttamente coinvolto con eziologia depressivo o fisiopatologia. Il target corticale convenzionale per MDD-rTMS è la corteccia prefrontale dorsolaterale (DLPFC) 8. Tuttavia, le prove convergenti da neuroimaging, lesioni, e gli studi di stimolazione identifica la corteccia prefrontale dorsomediale (dmPFC) come potenzialmente importante obiettivo terapeutico per MDD 9 e una varietà di altri disturbi psichiatrici caratterizzati da deficit di autoregolamentazione di pensieri, comportamenti, ed emozionale afferma 10. Il dmPFC è una regione di attivazione coerente nella regolazione emozionale 11, regolazione del comportamento 12,13. IldmPFC è anche associato con neurochimico 14, 15 strutturale e funzionali 16 anomalie nella MDD Descritto qui è la procedura per 20 sessioni (4 settimane) di risonanza magnetica (MRI) guidato rTMS al dmPFC bilateralmente, come trattamento per il disturbo depressivo maggiore. Oltre a un protocollo 10 Hz convenzionale applicato sopra 30 min, un protocollo di stimolazione theta raffica intermittente (TBS) è discusso, che applica 50 Hz tripletta raffica a 5 Hz in un 6 min sessione di 17. Entrambi i protocolli sono pensati per essere eccitatoria, con il protocollo TBS avere il potenziale per raggiungere effetti comparabili con una sessione molto più breve 18. In entrambi i protocolli, risonanza magnetica anatomiche e valutazioni cliniche vengono acquisiti prima di rTMS. Neuronavigazione utilizza le scansioni anatomiche per spiegare la variabilità anatomica di dmPFC e ottimizzare la posizione di rTMS. Una relativamente nuova bobina 120 ° rTMS liquido raffreddato -angled era anche noied al fine di stimolare strutture corticali più profonda della linea mediana. Infine, rTMS intensità titolazione è stata utilizzata nel corso della prima settimana di sessioni rTMS al fine di garantire che i pazienti potrebbero abituarsi ai livelli di dolore più elevati associati con la stimolazione dmPFC rispetto alla stimolazione DLPFC convenzionale.

<table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0">
	<tbody>
		<tr>
			<td>3T GE Signa HDx Scanner</td>
			<td>GE</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Visor 2.0 Neuronavigation System</td>
			<td>ANT Neuro</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>MagPro R30 Stimulator</td>
			<td>MagVenture</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Cool-DB80 Coil</td>
			<td>MagVenture</td>
			<td>n/a</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

mri-guided dmpfc-rtms as a treatment for treatment-resistant major depressive disorder

Here we outline the protocol for magnetic resonance imaging (MRI) guided repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the dorsal medial prefrontal cortex (dmPFC) in patients with major depressive disorder (MDD). Technicians used a neuronavigation system to process patient MRIs to generate a 3-dimensional head model. The head model was subsequently used to identify patient-specific stimulatory targets. The dmPFC was stimulated daily for 20 sessions. Stimulation intensity was titrated to address scalp pain associated with rTMS. Weekly assessments were conducted on the patients using the Hamilton Rating Scale for Depression (HamD17) and Beck Depression Index II (BDI-II). Treatment-resistant MDD patients achieved significant improvements on both HAMD and BDI-II. Of note, angled, double-cone coil rTMS at 120% resting motor threshold allows for optimal stimulation of deeper midline prefrontal regions, which results in a possible therapeutic application for MDD. One major limitation of the rTMS field is the heterogeneity of treatment parameters across studies, including duty cycle, number of pulses per session and intensity. Further work should be done to clarify the effect of stimulation parameters on outcome. Future dmPFC-rTMS work should include sham-controlled studies to confirm its clinical efficacy in MDD.

In un lavoro precedente, HAMD 17 è stato utilizzato come misura della risposta al trattamento per La Tabella 1 mostra 10 Hz dmPFC-rTMS. I pre e post-trattamento Hamd 17 colonne in una serie di casi in precedenza pubblicato 27. Tra tutti i soggetti, pretrattamento Hamd 17 punteggio 21.66.9 che significativamente diminuita del 4.331% al 12.58.2 post-rTMS (t 22 = 6.54, p &lt;0,0001) 27. Utilizzando un criterio di remissione di Hamd 17<...

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MRI-guided dmPFC-rTMS as a Treatment for Treatment-resistant Major Depressive Disorder

Here we outline the procedure for MRI-guided repetitive transcranial magnetic stimulation to the dorsomedial prefrontal cortex as an experimental treatment for major depressive disorder.

MRI-guidata dmPFC-rTMS come Trattamento di trattamento resistente Disturbo Depressivo Maggiore

Here we outline the protocol for magnetic resonance imaging (MRI) guided repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) to the dorsal medial ...

mri-guided-dmpfc-rtms-as-treatment-for-treatment-resistant-major

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13.7K Views.  University of Toronto. Here we outline the procedure for MRI-guided repetitive transcranial magnetic stimulation to the dorsomedial prefrontal cortex as an experimental treatment for major depressive disorder.

Video: MRI-guided dmPFC-rTMS as a Treatment for Treatment-resistant Major Depressive Disorder

MRI-guided Disruption of the Blood-brain Barrier using Transcranial Focused Ultrasound in a Rat Model

Focused ultrasound (FUS) disruption of the blood-brain barrier (BBB) is an increasingly investigated technique for circumventing the BBB1-5. The BBB is a significant obstacle to pharmaceutical treatments of brain disorders as it limits the passage of molecules from the vasculature into the brain tissue to molecules less than approximately 500 Da in size6. FUS induced BBB disruption (BBBD) is temporary and reversible4 and has an advantage over chemical means of inducing BBBD by being highly localized. FUS induced BBBD provides a means for investigating the effects of a wide range of therapeutic agents on the brain, which would not otherwise be deliverable to the tissue in sufficient concentration. While a wide range of ultrasound parameters have proven successful at disrupting the BBB2,5,7, there are several critical steps in the experimental procedure to ensure successful disruption with accurate targeting. This protocol outlines how to achieve MRI-guided FUS induced BBBD in a rat model, with a focus on the critical animal preparation and microbubble handling steps of the experiment.

Microbubble-mediated focused ultrasound disruption of the blood-brain barrier (BBB) is a promising technique for non-invasive targeted drug delivery in the brain1-3. This protocol outlines the experimental procedure for MRI-guided transcranial BBB disruption in a rat model.

MRI-guidato Interruzione della barriera emato-encefalica transcranica con ultrasuoni focalizzati in un modello murino

Focused ultrasound (FUS) disruption of the blood-brain barrier (BBB) is an increasingly investigated technique for circumventing the BBB1-5. The BBB is a ...

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Medicina

Osteopathic Manipulative Treatment as a Useful Adjunctive Tool for Pneumonia

Pneumonia, the inflammatory state of lung tissue primarily due to microbial infection, claimed 52,306 lives in the United States in 20071 and resulted in the hospitalization of 1.1 million patients2. With an average length of in-patient hospital stay of five days2, pneumonia and influenza comprise significant financial burden costing the United States $40.2 billion in 20053. Under the current Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society guidelines, standard-of-care recommendations include the rapid administration of an appropriate antibiotic regiment, fluid replacement, and ventilation (if necessary). Non-standard therapies include the use of corticosteroids and statins; however, these therapies lack conclusive supporting evidence4. (Figure 1)

Osteopathic Manipulative Treatment (OMT) is a cost-effective adjunctive treatment of pneumonia that has been shown to reduce patients&#8217; length of hospital stay, duration of intravenous antibiotics, and incidence of respiratory failure or death when compared to subjects who received conventional care alone5. The use of manual manipulation techniques for pneumonia was first recorded as early as the Spanish influenza pandemic of 1918, when patients treated with standard medical care had an estimated mortality rate of 33%, compared to a 10% mortality rate in patients treated by osteopathic physicians6. When applied to the management of pneumonia, manual manipulation techniques bolster lymphatic flow, respiratory function, and immunological defense by targeting anatomical structures involved in the these systems7,8, 9, 10.

The objective of this review video-article is three-fold: a) summarize the findings of randomized controlled studies on the efficacy of OMT in adult patients with diagnosed pneumonia, b) demonstrate established protocols utilized by osteopathic physicians treating pneumonia, c) elucidate the physiological mechanisms behind manual manipulation of the respiratory and lymphatic systems. Specifically, we will discuss and demonstrate four routine techniques that address autonomics, lymph drainage, and rib cage mobility: 1) Rib Raising, 2) Thoracic Pump, 3) Doming of the Thoracic Diaphragm, and 4) Muscle Energy for Rib 1.5,11

Pneumonia is one of the top ten leading causes of death in the U.S. Osteopathic manipulative techniques (OMT) may be utilized as an adjunctive therapy in the treatment of pneumonia to enhance biomechanical and immune function; and ultimately, to reduce hospital stay, duration of antibiotics, incidence of respiratory failure, and mortality. In this video-article, we will review randomized controlled studies on the use of OMT in pneumonia patients, as well as demonstrate specific hands-on techniques that are routinely practiced by osteopathic physicians when treating pulmonary infections.

Trattamento manipolativo osteopatico come strumento aggiuntiva Utile per polmonite

Pneumonia, the inflammatory state of lung tissue primarily due to microbial infection, claimed 52,306 lives in the United States in 20071 and resulted in ...

Isolated Hepatic Perfusion as a Treatment for Liver Metastases of Uveal Melanoma

Isolated hepatic perfusion (IHP) is a procedure where the liver is surgically isolated and perfused with a high concentration of the chemotherapeutic agent melphalan. Briefly, the procedure starts with the setup of a percutaneous veno-venous bypass from the femoral vein to the external jugular vein. Via a laparotomy, catheters are then inserted into the proper hepatic artery and the caval vein. The portal vein and the caval vein, both supra- and infrahepatically, are then clamped. The arterial and venous catheters are connected to a heart lung machine and the liver is perfused with melphalan (1 mg/kg body weight) for 60 min. This way it is possible to locally perfuse the liver with a high dose of a chemotherapeutic agent, without leakage to the systemic circulation.
In previous studies including patients with isolated liver metastases of uveal melanoma, an overall response rate of 33-100% and a median survival between 9 and 13 months, have been reported. The aim of this protocol is to give a clear description of how to perform the procedure and to discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.

Here, we present a protocol how to perform an isolated liver perfusion (IHP) with melphalan and we also discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.

Isolata epatica perfusione come Trattamento di metastasi epatiche di melanoma uveale

Isolated hepatic perfusion (IHP) is a procedure where the liver is surgically isolated and perfused with a high concentration of the chemotherapeutic ...

Evaluation of the Efficacy of the H. pylori Protein HP-NAP as a Therapeutic Tool for Treatment of Bladder Cancer in an Orthotopic Murine Model

Bladder cancer is one of the most common malignancies of the urogenital tract. Intravesical injection of Bacillus Calmette-Gu&#233;rin (BCG) is the gold standard treatment for the high-grade non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC). However, since the treatment-related side effects are relevant, newer biological response modifiers with a better benefit/side effects ratio are needed.
The tumour microenvironment can influence both tumour development and therapy efficacy. In order to obtain a good model, it is desirable to implant tumour cells in the organ from which the cancer originates.
In this protocol, we describe a method for establishing a tumour in the bladder cavity of female mice and subsequent delivery of therapeutic agents; the latter are exemplified by our use of Helicobacter pylori neutrophil activating protein (HP-NAP). A preliminary chemical burn of the mucosa, followed by the injection of mouse urothelial carcinoma cell line MB49 via urethral catheterization, enables the cells to attach to the bladder mucosa. After a period, required to allow an initial proliferation of the cells, mice are treated with HP-NAP, administrated again via catheterization. The anti-tumour activity of HP-NAP is evaluated comparing the tumour volume, the extent of necrosis and the degree of vascularization between vehicle- and HP-NAP-treated animals.

Evaluation of the Efficacy of the H. pylori Protein HP-NAP as a Therapeutic Tool for Treatment of Bladder Cancer in an Orthotopic Murine Model

Here the method to establish a syngeneic mouse model of orthotopic bladder tumour to evaluate the anti-tumour efficacy of the bacterial protein HP-NAP is described.

Valutazione dell&#39;efficacia della<em&gt; H. pylori</em&gt; Proteine ​​HP-NAP come strumento terapeutico per il trattamento del cancro della vescica in un ortotopico Modello murino

Bladder cancer is one of the most common malignancies of the urogenital tract. Intravesical injection of Bacillus Calmette-Gu&#233;rin (BCG) is the gold ...

Percutaneous Hepatic Perfusion (PHP) with Melphalan as a Treatment for Unresectable Metastases Confined to the Liver

Unresectable liver metastases of colorectal cancer can be treated with systemic chemotherapy, aiming to limit the disease, extend survival or turn unresectable metastases into resectable ones. Some patients however, suffer from side effects or progression under systemic treatment. For patients with metastasized uveal melanoma there are no standard systemic therapy options. For patients without extrahepatic disease, isolated liver perfusion (IHP) may enable local disease control with limited systemic side effects. Previously, this was performed during open surgery with satisfying results, but morbidity and mortality related to the open procedure, prohibited a widespread application. Therefore, percutaneous hepatic perfusion (PHP) with simultaneous chemofiltration was developed. Besides decreasing morbidity and mortality, this procedure can be repeated, hopefully leading to a higher response rate and improved survival (by local control of disease). During PHP, catheters are placed in the proper hepatic artery, to infuse the chemotherapeutic agent, and in the inferior caval vein to aspirate the chemosaturated blood returning through the hepatic veins. The caval vein catheter is a double balloon catheter that prohibits leakage into the systemic circulation. The blood returning from the hepatic veins is aspirated through the catheter fenestrations and then perfused through an extra-corporeal filtration system. After filtration, the blood is returned to the patient by a third catheter in the right internal jugular vein. During PHP a high dose of melphalan is infused into the liver, which is toxic and would lead to life threatening complications when administered systemically. Because of the significant hemodynamic instability resulting from the combination of caval vein occlusion and chemofiltration, hemodynamic monitoring and hemodynamic support is of paramount importance during this complex procedure.

Percutaneous Hepatic Perfusion PHP with Melphalan as a Treatment for Unresectable Metastases Confined to the Liver

In this manuscript, we describe percutaneous isolated hepatic perfusion with simultaneous chemofiltration as treatment for unresectable liver metastases. This procedure is performed under general anaesthesia in the angiosuite by an experienced team, consisting of an interventional radiologist, a clinical perfusionist and anaesthesiologist.

Percutanea epatica Perfusione (PHP) con melfalan come trattamento per non resecabili metastasi confinata al fegato

Unresectable liver metastases of colorectal cancer can be treated with systemic chemotherapy, aiming to limit the disease, extend survival or turn ...

Network Analysis of Foramen Ovale Electrode Recordings in Drug-resistant Temporal Lobe Epilepsy Patients

Approximately 30% of epilepsy patients are refractory to antiepileptic drugs. In these cases, surgery is the only alternative to eliminate/control seizures. However, a significant minority of patients continues to exhibit post-operative seizures, even in those cases in which the suspected source of seizures has been correctly localized and resected. The protocol presented here combines a clinical procedure routinely employed during the pre-operative evaluation of temporal lobe epilepsy (TLE) patients with a novel technique for network analysis. The method allows for the evaluation of the temporal evolution of mesial network parameters. The bilateral insertion of foramen ovale electrodes (FOE) into the ambient cistern simultaneously records electrocortical activity at several mesial areas in the temporal lobe. Furthermore, network methodology applied to the recorded time series tracks the temporal evolution of the mesial networks both interictally and during the seizures. In this way, the presented protocol offers a unique way to visualize and quantify measures that considers the relationships between several mesial areas instead of a single area.

This protocol describes a procedure to track the evolution of mesial network measures in temporal lobe epilepsy (TLE) patients. It is based on the combination of intracranial recordings with a novel numerical technique for data analysis. Specifically, we present a protocol for network analyses of foramen ovale recordings.

Network Analysis di forame ovale elettrodi Recordings in farmaco-resistenti epilessia del lobo temporale pazienti

Approximately 30% of epilepsy patients are refractory to antiepileptic drugs. In these cases, surgery is the only alternative to eliminate/control ...

MRI-guided Focused Ultrasound Thalamotomy for Patients with Medically-refractory Essential Tremor

Essential tremor (ET) is the most common type of tremor in adults. While ET does not result in decreased life expectancy, the disabilities associated with ET can have a significant impact on quality of life, mood, functional activities, and socialization. Patients suffering from ET not sufficiently treated with first line medications may be eligible for alternative strategies such as deep brain stimulation, radiofrequency ablation, and MRI guided focused ultrasound (MRgFUS). High-intensity MRgFUS is an emerging modality to treat ET, its attraction for patients being that it is noninvasive and associated with short recovery time, as patients are home the day after treatment. While MRgFUS centers are still limited, it will become important for clinicians to consider MRgFUS as a treatment alternative, particularly in the case of a patient for whom open surgery is contraindicated. This article outlines the steps of patient selection, equipment setup, sonication, and post-treatment follow-up, as well as critical steps to be aware of when performing a MRgFUS procedure.

High-intensity MRI guided focused ultrasound is an emerging noninvasive technique to precisely ablate brain tissue. It has been shown to be safe and effective in treating medically-refractory essential tremor. This article describes the protocol for thalamotomy from patient selection to equipment setup to post-treatment follow-up.

Thalamotomy MRI-guida ultrasuono messo a fuoco per i pazienti con tremore essenziale medicamente refrattaria

Essential tremor (ET) is the most common type of tremor in adults. While ET does not result in decreased life expectancy, the disabilities associated with ...

Vagus Nerve Stimulation As an Adjunctive Neurostimulation Tool in Treatment-resistant Depression

Vagus nerve stimulation (VNS) is an approved neurostimulation therapy. The purpose of the method is to treat patients with therapy-resistant depression (TRD). VNS exhibits antidepressive and stabilizing effects. This method is particularly useful as a long-term treatment, in which up to two-thirds of patients respond. The vagus nerve stimulator is positioned on the left vagus nerve during a surgical procedure and is activated telemetrically by a wand connected to a handheld computerized device. The treating physician can perform various adjustments of the vagus nerve stimulator during in-office visits (e.g., by modifying stimulation intensity or stimulation frequency) to achieve maximum therapeutic effects with low side effects. Set-up of the device usually takes several months. Typical side effects include wound infection, temporary salivation, coughing, paralysis of the vocal cords, bradycardia, or even asystole. The patient can stop the VNS by placing a magnet over the generator. The current protocol describes delivery of the specific stimulation tool and methods for adjusting the tuning parameters to achieve the best remission rates in patients with TRD.

Vagus nerve stimulation (VNS) has been shown to be effective as an adjunct treatment for treatment-resistant depression (TRD). VNS leads to antidepressive and antisuicidal effects and quality of life improvements. This protocol offers a step-by-step guide to managing and adjusting a vagus nerve stimulator for efficient treatment of TRD.

Stimolazione del nervo vago come un attrezzo di neurostimolazione Adjunctive nella depressione trattamento-resistente

Vagus nerve stimulation (VNS) is an approved neurostimulation therapy. The purpose of the method is to treat patients with therapy-resistant depression ...

Involving Individuals with Developmental Language Disorder and Their Parents/Carers in Research Priority Setting

A protocol for involving individuals presenting with developmental language disorder (DLD) (iDLD) and their parents/carers (iDLDPC) in a research priority setting exercise is presented.
iDLD have difficulties with communication skills, such as understanding language, word-finding and discourse. Such difficulties mean existing research priority setting protocols are difficult for iDLD to access, since they require sophisticated communication skills. Thus, a novel protocol for involving iDLD in these exercises is warranted. The same protocol is recommended for use with iDLDPC, to ensure accessibility.
The protocol is presented in 4 steps. Step 1 describes a program of activities delivered by trained, specialist DLD speech and language therapists (SLTs) that prepares iDLD/iDLDPC for involvement. Step 2 outlines an approach to elicit iDLD/iDLDPC&#8217;s opinions on research priorities. Steps 3 and 4 describe methods to analyze and integrate this data at multiple stages of the research priority setting process.
9 trained specialist DLD SLTs delivered steps 1 and 2. 17 iDLDs and 25 iDLDPCs consented to involvement. Opinions from all participants were elicited, and this data was used to influence the process and output of the exercise.
An advantage of this protocol is its accommodation of the heterogeneity in support needs of iDLD/iDLDPC, through a menu of options, whilst also providing a structured framework. Due to the novelty of the protocol, the methods for data integration were developed by the research group. These are potential limitations of the protocol, and may bring the reliability and validity under scrutiny, which are yet to be tested.
This protocol enables meaningful involvement of iDLD/iDLDPC in&#160;research priority setting and could be utilized for people with other kinds of speech, language or communication needs. Further research should evaluate the effectiveness of the protocol and whether it can be adapted for involvement of such populations in other research studies.

A protocol to enable individuals with developmental language disorder (DLD) and their parents/carers to meaningfully participate in a research priority setting exercise is established. The protocol includes a defined program of activities for data collection, and methods to incorporate this data into the broader research priority setting process.

Coinvolgere le persone con disturbo dello sviluppo del linguaggio e i loro genitori / tutori nella definizione delle priorità di ricerca

A protocol for involving individuals presenting with developmental language disorder (DLD) (iDLD) and their parents/carers (iDLDPC) in a research priority ...

The Miniature Pig: A Large Animal Model for Cochlear Implant Research

Cochlear implants (CI) are the most effective method to treat people with severe-to-profound sensorineural hearing loss. Although CIs are used worldwide, no standard model exists for investigating the electrophysiology and histopathology in patients or animal models with a CI or for evaluating new models of electrode arrays. A large animal model with cochlea characteristics similar to those of humans may provide a research and evaluation platform for advanced and modified arrays before their use in humans. 
To this end, we established standard CI methods with Bama mini-pigs, whose inner ear anatomy is highly similar to that of humans. Arrays designed for human use were implanted into the mini pig cochlea through a round window membrane, and a surgical approach followed that was similar to that used for human CI recipients. Array insertion was followed by evoked compound action potential (ECAP) measurements to evaluate the function of the auditory nerve. This study describes the preparation of the animal, surgical steps, array insertion, and intraoperative electrophysiological measurements. 
The results indicated that the same CI used for humans could be easily implanted in mini-pigs via a standardized surgical approach and yielded similar electrophysiological outcomes as measured in human CI recipients. Mini-pigs could be a valuable animal model to provide initial evidence of the safety and potential performance of novel electrode arrays and surgical approaches before applying them to human beings.

Miniature pigs (mini-pigs) are an ideal large animal model for research into cochlear implants. Cochlear implantation surgery in mini-pigs can be utilized to provide initial evidence of the safety and potential performance of novel electrode arrays and surgical approaches in a living system similar to human beings.

Il maiale in miniatura: un grande modello animale per la ricerca sugli impianti cocleari

Cochlear implants (CI) are the most effective method to treat people with severe-to-profound sensorineural hearing loss. Although CIs are used worldwide, ...